Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong nghiên cứu ung thư vú tại bệnh viện ung bướu nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH TRẦN THỊ TUYỂN ỨNG DỤNG HĨA MƠ MIỄN DỊCH TRONG NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC Nghệ An-2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH TRẦN THỊ TUYỂN ỨNG DỤNG HĨA MƠ MIỄN DỊCH TRONG NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Chuyên ngành : Sinh học thực nghiệm Mã số : 60 42 01 14 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC TS NGUYÊN THỊ GIANG AN TS NGUYỄN QUANG TRUNG Nghệ An-2014 : LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp chương trình đào tạo Thạc sĩ khóa học 2012- 2014, tơi xin gửi lời cám ơn chân thành tới thầy, cô, anh chị em bên cạnh, tận tình bảo tơi suốt thời gian qua Trước hết, xin gửi lời cám ơn tới thầy, cô khoa Sinh học định hướng truyền đạt cho kiến thức quý báu cho sau Xin gửi đến lòng biết ơn kính trọng tới người thầy TS.BS Nguyễn Quang Trung- GĐ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An người cô TS Nguyễn Thị Giang An trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho thời gian làm đề tài Xin gửi lời cảm ơn tới Ths Bs Trần Đức Hùng anh, chị em Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào tạo điều kiện giúp đỡ thời gian thực tập Cám ơn thầy cô Trung tâm Thực hành- Đại học Vinh bạn học viên bên cạnh động viên Tôi xin chân thành cảm ơn! Nghệ An, tháng 10 năm 2014 Tác giả Trần Thị Tuyển MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH MỞ ĐẦU Chương TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu ung thư vú giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Sơ lược giải phẫu, mô học sinh lý tuyến vú 1.3 Dịch tế học, yếu tố nguy ung thư vú 1.2.1 Khái niệm ung thư 1.2.2 Dịch tễ học ung thư vú 1.2.3 Các yếu tố nguy 10 1.4 Đặc điểm sinh học phân tử ung thư vú 12 1.4.1 Protooncogen 12 1.4.2 Các yếu tố thụ thể nội tiết progesterone estrogen 13 1.4.3 Gene sinh ung thư Her2/neu (ERB_B2) 14 1.5 Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú 17 1.3.1 Phân loại TNM ung thư biểu mô tuyến vú 17 1.3.2 Phân loại mô học ung thư biểu mô vú theo WHO năm 2003 19 1.6 Đặc điểm số loại ung thư biểu mô tuyến vú thường gặp 21 1.4.1 Ung thư không xâm nhập (bao gồm bệnh Paget) 21 1.4.2 Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập 22 1.4.3 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập 22 1.4.4 Ung thư biểu mô ống nhỏ 22 1.4.5 Ung thư biểu mô thể tủy 22 1.4.6 Ung thư biểu mô thể nhầy 23 1.7 Đặc điểm độ mô học ung thư vú 23 1.8 Phân loại nhóm phân tử ung thư vú 24 1.9 Hóa mơ miễn dịch 26 1.7.1 Lược sử phát triển 26 1.7.2 Nguyên lý phương pháp HMMD 27 1.7.3 Các kỹ thuật nhuộm miễn dịch men 29 1.7.4 Yêu cầu 29 1.7.5 Ý nghĩa 29 1.7.6 Vai trị HMMD chẩn đốn ung thư vú 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.1 Đối tượng 31 2.1.2 Thời gian 31 2.1.3 Địa điểm 31 2.2 Vật liệu nghiên cứu 31 2.2.1 Các kháng thể, dung dịch đệm rửa, bộc lộ kháng nguyên hệ thống phát hãng Dako Cytomation( Đan Mạch) 31 2.2.2 Dụng cụ thiết bị sử dụng 32 2.2.3 Hóa chất 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 33 2.3.3.Phương pháp mô học 33 2.3.4 Phương pháp hố mơ miễn dịch (DAKO, 2003) 34 2.3.5 Xử lý số liệu 38 Chương KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 39 3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung 39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 41 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u 41 3.1.4 Kích thước u 42 3.1.5 Tình trạng di hạch 43 3.1.6 Chẩn đốn xác định mơ typ bệnh học 45 3.1.7 Độ mô học khối ung thư biểu mô vú xâm nhập 49 3.2 Hóamơ miễn dịch 50 3.2.1 Đặc điểm biểu marker ER, PR Her-2/neu 50 3.2.2 Sự biểu ER, PR, Her 2/neu với yếu tố lâm sàng 54 3.2.3 Phân tuýp ung thư vú dựa vào biểu marker phân tử 63 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT (-) : Âm tính (+) : Dương tính BN BP : : Bệnh nhân Bệnh phẩm ER GPB : : Estrogen Receptor Giải phẫu bệnh H.E HER2/NEU HMMD : : : Nhuộm Hematoxylin Eosin Human Epiderman growth factor receptor Hóa mơ miễn dịch KN : Kháng nguyên KT MBH NST PR SL : : : : : Kháng thể Mô bệnh học Nhiễm sắc thể Progesteron receptor Số lượng TL TV UTBM UTV : : : : Tỉ lệ Tuyến vú Ung thư biểu mô Ung thư vú WHO : World Health Orinization DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU Bảng 1.1 Tỷ lệ nữ mắc UTV Hà Nội giai đoạn 1996 – 1999 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng phân loại TNM giai đoạn UTV Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (2003) Bảng 2.1 Bảng 2.2 Các loại kháng thể sử dụng Các thiết bị dụng cụ sử dụng nghiên cứu Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Phân bố bệnh nhân theo giới tính Phân bố vị trí u thể Bảng 3.4 Kích thước khối u nguyên phát Bảng 3.5 Sự tương quan kích thước khối u tình trạng di hạch Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân ung thư vú theo loại mô học mối liên quan với độ tuổi Bảng 3.7 Độ mô học UTBM TV xâm nhập Bảng 3.8 Biểu ER, PR, Her-2/neu Bảng 3.9 Kết nhuộm ER(+), PR(+) số tác giả nước Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Tỷ lệ Her-2/neu (+) tác giả nước Sự biểu củaER, PR, Her-2/neu theo tuổi Sự biểu củaER, PR, Her-2/neu theo loại mô học Sự biểu củaER, PR, Her-2/neu theo độ mô học Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Sự biểu củaER, PR, Her-2/neu theo với trạng di hạch Sự biểu ER, PR, Her-2/neu theo kích thước khối u Phân loại ung thư vú dựa vào biểu ER, PR, Her-2/neu Mối tương quan đa biến marker phân tử đặc điểm lâm sàng DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH Hình1.1 Cấu tạo vú khỏe mạnh người trưởng thành Hình 1.2 Cấu trúc vi thể mơ vú bình thường Hình 1.3 UTBM tuyến vú chỗ (DICS) UTBM tuyến vú xâm nhập Hình1.4 Cấu trúc khơng gian thụ thể Her2và kết cặp thành viên thuộc họ thụ thể Her2 Hình 1.5 Yếu tố tăng trưởng thượng bì (EGFR) thụ thể Her2 tế bào Hình 1.6 Sơ đồCác phân nhóm phân tử ung thư vú Hình 1.7 Nguyên lý phương pháp HMMD Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 3.1 Hình 3.2 Sơ đồ mơ tả quy trình nhuộm HMMD Thang điểm đánh giá ER, PR theo Alldred Đánh giá Her-2/neu theo tiêu chuẩn Dako Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo vị trí u Hình 3.3 Hình 3.4 Hình 3.5 Hình 3.6 Biểu đồ phân bố loại mô học theo độ tuổi Một số loại UTBM tuyến vú Phân độ mô học UTBM tuyến vú thể ống xâm nhập Kiêu hình phân nhóm ER/PR(+), Her-2/neu(+) Hình 3.7 Kiểu hình phân nhóm ER/PR(+), Her-2/neu(-) Hình 3.8 Kiểu hình phân nhóm ER/PR(-), Her-2/neu(+) Hình 3.9 Kiểu hình phân nhóm ER/PR(-), Her-2/neu(-) MỞ ĐẦU I LÍ DO CHỌN ĐỀ TÀI Ung thư vú (UTV) ung thư thường gặp phụ nữ Việt Nam giới Ở Châu Âu, năm 2006 có khoảng 3,2 triệu người chẩn đoán ung thư 1,7 triệu người tử vong ung thư Trong đó, ung thư vú chiếm tỷ lệ cao (13,5%) [71] Ở Việt Nam, tỷ lệ ung thư vú có xu hướng ngày tăng dần: Theo Nguyễn Bá Đức, Hà nội năm 1998 có 20,3/100.000 phụ nữ mắc bệnh, vào năm 2001- 2004 tăng lên 29,7/100.000 Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Chấn Hùng, tỷ lệ tăng từ 11,7/100.000 (1997); đến 19,4/100.000 (2003) Ung thư vú từ vị trí thứ hai sau ung thư cổ tử cung vào năm cuối kỷ trước, năm 2003 đến trở thành loại ung thư thường gặp [15] Ung thư vú ngày phổ biến để lại hậu nghiêm trọng phần lớn bệnh phát vào giai đoạn muộn Ung thư vú loại ung thư nguyên phát, phát sớm, hội điều trị khỏi bệnh cao Việc chẩn đốn ung thư vú dựa vào dấu lâm sàng hình thể, kích thước, bề mặt vú thay đổi, xuất khối u, hạch nách…hoặc dựa kết cận lâm sàng siêu âm, chụp X - quang nhũ ảnh, chụp cắt lớp vi tính (chụp CT), kỹ thuật chụp xạ hình cắt lớp (PET – CT), kỹ thuật chọc hút kim nhỏ (FNA) Một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư sinh thiết tế bào mơ bệnh học Ung thư vú khơng phải có dạng đơn mà có nhiều phân typ khác đặc điểm lâm sàng, giải phẫu sinh học phân tử, gây khó khăn việc điều trị tiên lượng [25] Do vậy, việc phát sớm chẩn đốn xác phân loại ung thư vú có ý nghĩa quan trọng việc định hướng điều trị tiên lượng mức độ tiến triển bệnh Một phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đốn phân typ ung thư kỹ thuật hóa mơ miễn dịch Hóa mơ miễn dịch biết đến năm 1941 đến sử dụng công cụ hữu hiệu công nghệ y sinh đặc biệt chẩn đoán ung thư Kỹ thuật cho phép quan sát diện kháng nguyên lát cắt mô giúp nhà bệnh học quan sát đánh giá hai phương diện hình thái học phenotype miễn dịch mơ hay tế bào.Theo đó, phân loại xác nguồn gốc tế bào ung thư [45] Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An bênh viện địa bàn tỉnh Nghệ An chuyên sâu việc chẩn đoán điều trị bệnh bệnh ung thư với 72 Về hướng điều trị, nghiên cứu Adedayo A Onitilo so sánh hiệu điều trị liệu pháp Trong đó, điều trị nội tiết cho tỷ lệ đáp ứng thấp, đạt 16,5%, xạ trị đạt 68,9% cao đáp ứng với hóa trị đạt 73,7% [25] Do vậy, ba âm tính này, khơng thể điều trị nội tiết tố liệu pháp trúng đích mà lựa chọn kết hợp phẫu thuật, xạ hóa trị liệu Trong đó, hóa trị liệu cho đáp ứng tốt Phác đồ điều trị CMF (gồm Cyclophosphamide, Methotrexat, 5-Fluorouracil) có hiệu tốt Có thể thực hóa trị trước phẫu thuật [29], [32] 3.2.3.5 Nghiên cứu mối tương quan đa biến ung thư vú Một người phụ nữ từ sinh đến già, trải qua giai đoạn phát triển sinh lý rõ rệt liên quan tới hormone nội tiết tố estrogen progesterone: dậy (1318 tuổi), trưởng thành (18-45 tuổi), tiền mãn kinh mãn kinh (từ 45-55 tuổi) Vú quan đích hormon nội tiết tố nữ Sự rối loạn hormone nội tiết khuếch đại gene tổng hợp họ thụ thể yếu tố phát triển thượng bì (epidermal growth factor receptor gene) có Her-2/neu tế bào biểu mơ tuyến vú, nguyên nhân gây tăng sinh bất thường, hình thành khối u, khả biệt hóa, kết dính di chuyển tế bào gây di Do vậy, bệnh nhân ung thư vú, việc xác định dấu hiệu lâm sàng: tuổi, kích thước u, tình trạng di hạch chẩn đốn loại mơ học xét nghiệm HMMD với “bộ ba marker bản” ER, PR, Her-2/neu xem xét mối quan hệ yếu tố cần thiết Qua đó, giúp bác sĩ định hướng điều trị dự hậu cho bệnh nhân ung thư vú Trong nghiên cứu này, chúng tơi phân tích mối quan hệ tuyến tính dựa vào hệ số tương quan Pearson (r) giá trị p để đánh giá mối tương quan Trong đó, r mang trị số âm thể mối tương quan nghịch, mang trị số dương thể mối tương quan thuận Nếu r < 0,25 tương đương với tương quan yếu khơng có tương quan với 0,25 < r < 0,5 tương đương với tương quan trung bình 0,5 < r < 0,75 tương đương với tương quan 0,75 < r < tương đương với tương quan chặt [11] Kết thể bảng 3.17 73 Bảng 3.17 Mối tương quan đa biến marker với với yếu tố lâm sàng Yếu tố ER PR Her2 Tuổi Kích thước u Di hạch Loại mơ học Độ mơ học Kích Di Loại mô hạch học Độ mô học ER PR Her2 Tuổi R 0,445” -0,16 0,02 -0,120 0,21 -0,067 0,083 P 0,000 0,000 0,889 0,989 0,323 0,869 0,659 0,545 R 0,445” 1,121 0,05 -0,116 -0,102 -0,121 0,147 P 0,00 0,00 0,3 0,658 0,338 0,412 0,300 0,284 R -0,016 0,121 -0,08 0,015 0,241’ -0,053 0,145 P 0,889 0,300 0,000 0,473 0,342 0,049 0,653 0,292 R 0,02 0,05 -0,08 0,14 0,032 -0,55 0,005 p 0,989 0,658 0,473 0,000 0,231 0,786 0,643 0,969 r -0,120 -0,116 0,015 0,14 0,146 0,00 0,040 p 0,323 0,338 0,342 0,231 0,00 0,210 1,00 0,732 r 0,21 -0,102 0,241’ 0,032 0,146 -0,212 -0,191 p 0,869 0,412 0,049 0,786 0,210 0,00 0,067 0,101 r -0,067 -0,121 -0,053 -0,55 0,00 -0,212 -0,615’’ p 0,659 0,300 0,653 0,643 1,00 0,067 0,000 0,000 r 0,083 0,147 0,145 0,005 0,040 -0,191 -0,615’’ p 0,545 0,284 0,292 0,969 0,732 0,101 0,000 0,000 thước u Tương quan biểu marker phân tử: - Estrogene progesterone có mối tương quan thuận vừa với ( 0< r=0,445 < 0,5; p < 0,05) - ER có liên quan thuận nghịch với Her-2/neu (r = -0,016) Her-2/neu biểu với tỷ lệ cao u có ER (-) biểu với tỉ lệ thấp u có ER (+) - PR có liên quan thuận yếu với Her-2/neu Tuy nhiên khơng có ý nghĩa mặt thống kê (p > 0.05) Sự biểu ER(+)/PR(+), ER(+)/PR(-), ER(-)/PR(+) có giá trị tiên đốn đáp ứng với liệu pháp nội tiết Trong đó, khả đáp ứng với Tamoxifen cao Bệnh nhân chưa có di hạch, điều trị nội tiết xem lựa chọn ưu tiên Bệnh nhân có ER (+) kèm theo di hạch, đáp ứng với thuốc độc tố tế bào cytotoxin cao Tuy nhiên, cần cân nhắc sử dụng thuốc độc tố cao thời gian tác dụng sau ngưng thuốc ngắn Bệnh nhân có ER(-), có hiệu với thuốc độc tố tế bào 74 Sự biểu mức Her-2/neu có liên quan tới tình trạng ER, PR âm tính Kích thích tố estrogen progesterone gây ức chế biểu Her-2/neu Do vậy, khối u có thụ thể nội tiết có khả biểu Her-2/neu Điều giải thích lý nhiều khối u có biểu Her-2/neu không đáp ứng với điều trị nội tiết [45] Tương quan biểu marker phân tử với yếu tố lâm sàng: Nhiều nghiên cứu khẳng định mối tương quan biểu ER, PR, Her-2/neu với tuổi, độ mô học tình trạng di hạch Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, có Her-2/neu có mối tương quan thuận với tình trạng di hạch (0 < r= 0,241 < 0,5, p < 0,05) Điều số lượng mẫu nghiên cứu hạn chế để khẳng định mối tương quan Như vậy, yếu tố tiên lượng kinh điển tuổi, kích thước u nguyên phát, hạch di độ mô học Việc sử dụng marker phân tử có ý nghĩa tiên lượng lựa chọn điều trị Sự biểu mức Her-2/neu có tiên lượng xấu cân nhắc lựa chon phác đồ điều trị CAF (gồm Cyclophosphamide, Doxorubixin, 5-Flourouracil), hay điều trị trúng đích Trastuzomab kết hợp với Paclitaxel, Cisplatin Doxorubixin 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu 75 bệnh nhân mắc UTV từ tháng 4/2013 đến tháng 6/2014 bệnh viện Ung bướu Nghệ An thu kết sau: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi mắc bệnh: Độ tuổi mắc bệnh phổ biến 40-59 tuổi chiếm 65,3% Trong độ tuổi 50-59 có tỷ lệ mắc bệnh cao (40,0%) UTV chủ yếu gặp nữ giới Khối u có kích thước từ cm < T < cm chiếm đa số (73,33%) Bệnh nhân có di hạch chiếm tỷ lệ cao (48,0%) UTBM tuyến vú đa dạng loại mô bệnh học Trong đó, UTBM TV thể ống xâm nhập có tỷ lệ cao (73,3%) UTBM TV thể ống nhỏ (14,7%) Các loại UTBM TV khác gặp (chiếm 1,3%) UTBM TV thể ống xâm nhập có độ mơ học II chiếm tỷ lệ cao (72,7%); độ mô học I (26,3%) Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch Tỷ lệ biểu marker phân tử ER (+), Her2/neu (+), PR (+) là: 38,7%; 66,7%; 32,0% Tuy nhiên xét mối tương quan yếu tố với yếu tố lâm lâm sàng tuổi, kích thước u đại thể, tình trạng di hạch nách, loại mô học, độ mô học (p > 0,05) chưa tìm thấy mối tương quan chặt chẽ Biểu ER, PR có mối tương quan thuận vừa với (0,25 < r = 0,445 < 0,5; p < 0,05) ER có mối tương quan nghịch yếu với Her2/neu (r = -0,016) PR có mối tương quan thuận yếu với Her2/neu Tuy nhiên chưa có ý nghĩa mặt thống kê ( p > 0,05) Phân nhóm ER/PR(+)Her-2/neu (-) chiếm tỷ lệ cao (45,3%) Phân nhóm ER/PR (+)Her-2/neu(+) chiếm 24%; phân nhóm ER/PR(-) Her-2/neu(-) chiếm 22,7% thấp phân nhóm ER/PR(-) Her-2/neu(+) chiếm 8% Việc phân nhóm giúp bênh nhân hưởng lợi ích từ liêu pháp điều trị nội tiết điều trị đích, đồng thời có ý nghĩa việc tiên lượng diễn biến bệnh KIẾN NGHỊ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An bệnh viện địa bàn tỉnh sớm ứng dụng thành tựu công nghệ y sinh thông qua marker theo ngun lý hóa mơ miễn 76 dịch để chẩn đốn, phân loại bệnh ung thư nói chung UTBM TV nói riêng nhằm định hướng điều trị bệnh Đề tài thể nhìn tổng quan UTV HMMD, đánh giá mối quan hệ yêu tố lâm sàng, mô học với marker phân tử ER, PR, Her2/neu Đề tài xem nghiên cứu bước đầu cung cấp liệu phân tử UTV thơng qua hóa mơ miễn dịch với mong muốn hỗ trợ cho điều trị cho bệnh nhân ngày tốt hơn Tuy nhiên, bước đầu triển khai kỹ thuật nên số lượng bệnh nhân thu thập phục vụ cho nghiên cứu chưa thực đủ lớn (n = 75) để đánh giá xác, đại diện cho quần thể bệnh ung thư vú Hy vọng có nghiên cứu dài hơn, với cỡ mẫu lớn thực bệnh viện Ung bướu Nghệ An với hướng: - Đánh giá thêm vai trò marker ER, PR, Her2/neu mối tương quan chúng với yếu tố liên quan khác Đồng thời mở rộng nghiên cứu thêm số marker khác như: marker liên quan tới phân bào Ki 67, PCNA; marker liên quan tới xâm lấn mạch máu D2-40; marker liên quan tới đột biến gen p53, thay đổi nồng độ CA 15-3 máu với đáp ứng điều trị - Tiếp tục phân loại phân tử UTV dựa vào biểu marker phân tử theo dõi đáp ứng bệnh nhân với liệu pháp điều trị như diễn tiến bệnh nhằm cung cấp thêm thông tin yếu tố nguy cơ tái phát, di căn, đáp ứng điều trị 77 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Thị Giang An, Trần Thị Tuyển, Phạm Thị Như Quỳnh, Lê Thị Ánh Tuyết, Trần Đức Hùng, Nguyễn Quang Trung, 2014 “Ứng dụng kĩ thuật hóa mơ miễn dịch chẩn đốn, phân loại ung thư vú định hướng điều trị” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 421, số đặc biệt/2014, pp 137-142 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học, 2010 Kỹ thuật y học chuyên ngành giải phẫu bệnh-tế bào bệnh học Hà Nội Vũ Triệu An, Văn Đinh Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh, Phan Thị Thu Anh, Phan Thị Phi Phi, Trần Thị Chính, Vũ Dương Quý Phạm Mạnh Hùng, 2006 Miễn dịch học Nhà xuất Y học, Hà Nội Đái Duy Ban, Đinh Duy Kháng, Trương Nam Hải, Lê Thị Minh Chính Lê Thanh Hòa, 2006 Sinh học phân tử ung thư vú Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ, Lê Đình Roanh Phạm Thị Luyền, 2000 “Nghiên cứu thụ thể estrogen progesteron ung thư biểu mô tuyến vú nhuộm hố mơ miễn dịch”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (4), tr 30-34 Nguyễn Thế Dân, Đặng Văn Lai, Nguyễn Ngọc Hùng Lê Huynh, 2004 Giải phẫu bệnh đại cương Giáo trình giảng dạy đại học Nhà xuất quân đội nhân dân, Hà Nội Nguyễn Đăng Đức, 1998 “Nghiên cứu mơ học, hóa mơ miễn dịch siêu cấu trúc ung thư biểu mô vú” Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Hứa Thị Ngọc Hà, Đoàn Thị Phương Thảo Lê Quốc Sử, 2004 “Nghiên cứu biểu gen sinh u HER-2Neu ung thư vú kĩ thuật hóa mơ miễn dịch”, Y Học TP Hồ Chí Minh, (1), tr 8-15 Hội Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh học Việt Nam, 2013 Hướng dẫn xét nghiệm Her2 ung thư vú ung thư dày Nhà xuất y học Hà Nội Nguyễn Diệu Linh, 2003 Nghiên cứu giá trị sinh thiết kim chẩn đoán thụ thể nội tiết bệnh nhân ung thư vú Luận văn thạc sĩ Y học Hà Nội 10 Lê Đình Roanh, Tạ Văn Tờ, Nguyễn Phi Hùng, Trần Văn Hợp, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Hưng, Trần Đức Hưởng, Lê Trung Thọ Nguyễn Thúy Hương, (2004) “Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật hóa mơ miễn dịch chẩn đoán số bệnh ung thư” Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 Đỗ Anh Tài, 2008 Giáo trình phân tích số liệu thống kê Trường đại học kinh tế quản trị kinh doanh Thái Nguyên Nhà xuất thống kê, Hà Nội 12 Đoàn Thị Phương Thảo, 2011 “Nghiên cứu gen Her -2/neu phân loại phân tử ung thư vú” Luận án tiến sĩ y học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 13 Đồn Thị Phương Thảo, Hứa Thị Ngọc Hà, Phan Đặng Anh Thư, Nguyễn Thị Hồng Nguyệt, Lý Thanh Thiện, Đặng Hoàng Minh Nguyễn Sào Trung, 2011 Phân loại phân tử ung thư vú dựa vào dấu ấn hóa mơ miễn dịch lai chỗ huỳnh quang Y học TP Hồ Chí Minh, 15(4), tr 182- 188 14 Đặng Cơng Thuận, Trần Văn Hợp Lê Đình Roanh, 2007 “Nghiên cứu bộc lộ số dấu ấn hóa mơ miễn dịch liên quan chúng với yếu tố tiên lượng ung thư vú”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 11 (3), tr 110-117 15 Đặng Cơng Thuận, 2009 Những thông tin cần thiết ung thư vú Trường đại học Y Dược Huế Http://www.huemeduni.edu.vn/printer.php?cat_id=46&id=268 16 Đặng Công Thuận Nguyễn Phúc Duy Quang, 2011 “Nghiên cứu bộc lộ ER, PR, HER2 nồng độ CA 15-3 ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 15 (2), tr 107-113 17 Tạ Văn Tờ, Đặng Thế Căn, Lê Đình Roanh Nguyễn Phi Hùng, 2001 “Nghiên cứu thụ thể yếu tô phát triển biểu mô ung thư biểu mô tuyến vú nhuộm hố mơ miễn dịch” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(4), tr 48-52 18 Nguyễn Sào Trung, Hoàng Xuân Kháng, Ðặng Thế Căn, Lê Văn Xuân Trần Hoà , 2001 “Một số đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư tuyến vú khu vực đà nẵng- Quảng Nam năm (1996-2000)” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(4), tr 51-64 19 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Quốc Sử, Đoàn Thị Phương Thảo, Âu Nguyệt Diệu, 2004 “ Nghiên cứu áp dụng hóa mơ miễn dịch để xác định dấu chứng sinh học có giá trị tiên lượng điều trị ung thư vú ER, PR, HER2/NEU, Ki67, P53, PCNA” Đề tài nghiên cứu cấp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 20 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Đoàn Thị Phương Thảo Lê Quốc Sử 2005 “Mối tương quan ER, PR Her-2/neu ung thư vú” Y học TP Hồ Chí Minh, (4), tr 42-49 21 Nguyễn Sào Trung, 2007 Nghiên cứu chuẩn đoán điều trị ung thư vú giai đoạn I-III phụ nữ bệnh viện Đa khoa Cần Thơ Luận án Tiến sĩ Y học Đề tài nghiên cứu cấp Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 22 Nguyễn Vượng, Vũ Cơng Hịe, Vi Huyền Trác, Trịnh Quang Huy Lê Đình Roanh, 2005 Giải phẫu bệnh học Nhà xuất Y học, Hà Nội 23 Http://vi.wikipedia.org/wiki/Ung_th%C6%B0_v%C3%BA 24 Http://ungthubachmai.com.vn/kin-thc-y-khoa/item/391-d%E1%BB%8Bcht% E1%BA%BF-h%E1BB%8Dc-v%C3%A0-c%C3%A1cy%E1%BA%BFu%t%E1%BB%91-nguy_c%C5%A1-g%C3%A2y-ung-th%C6%B0-v%C3%BA.html Tiếng Anh 25 Adedayo A Onitilo, Jessica M Engel, Robert T Greenlee and Bickol N Mukesh, 2009 “Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and Her2 Expression: Comparison of Clinicopathologic Features and Survival” Clinical Medicine & Research, Volume 7, 1(2), pp 4-13 26 Allred D.C and Clark G.M., 1998 “Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis”, Modem Pathology, 11(2), pp 155-168 27 Anthony L Mescher, 2009 Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas, 12th Edition The McGraw-Hill Companies, Inc 28 Atholi R.Weiss, Kirsten B Moysich and Helen Swede, 2005 “Epidemiology of Male Breast Cancer”, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 14, pp 20-26 29 Baselga J., Norton L., Albanell J., Kim Y.M., Mendelsohn J., (1998), “Recombinant humanized anti-HER2 antibody (Herceptin) enhances the antitumor activity of paclitaxel and doxorubicin against HER-2/Neu overexpressing human breast cancer xenografts”, Cancer Research, 58, pp 2825-2831 30 Blamey R W ,Nichoson R., Miller W., Lonning P E., Rutqvist L., Jakesz R., Goldrirshch A and Baum M., 2002 “Position paper: Guidelines on endocrine therapy of breast cancer” European Journal of Cancer, (38), pp 615-634 31 Bloom H.J and Richardson W.W., 1957 "Histological grading and prognosis in breast cancer; A study of 1409 cases of which 359 have been followed for 15 years", British Journal of Cancer, 11 (3), pp 359–377 32 Brurstein HJ, Harris LN, Gelman R, Lester SC, Nunes RA, Kaelin CM, Parker LM, Ellisen LW, Kuter I, Gadd M, Christian RL, Kenedy PR, Borges VF, Bunell CA, Younger J, Smith BL, Winer EP, 2003 “Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin/cyclophosphamide for Her-2 overexpressing stage II or III breast cancer: a pilot study”, Journal of Clinical Oncology, 21(1), pp 46-53 33 Castagnetta L., Traina A and Carruba G., 1992 “The prognosis of breast cancer patients in relation to the oestrogen receptor status of primary disease and involved nodes”, Cancer, 66, pp 167-170 34 Chang J., Powles T.J., Aìlred D.C., Ashley S.E., Clark G.M., Makris A., Assersohn L., Gregory R.K., Osborne C.K., and Dowsett M., 1999 “Biologic markers as predictors of clinical outcome from systemic therapy for primary operable breast cancer”, Joumal of Clinicaỉ Oncology, 17, pp 3058-3063 35 Couturier J Salomon A.V., Nicolas A., Beuzeboc P., Mouret E., Zafrani B., Garau X.G., 2000 “Strong correlation between results of Fluorescent In Situ Hybridization and Immunohistochemistry for the Assessment of the c-erbB-2 Gene status in Breast Carcinoma”, Modern Pathology, 13, pp 1238-1243 36 Dako, ER/PR pharmDxTM Interpretation Manual Pathology 37 Dako, HercepTestTM Interpretation Manual - Breast Cancer Pathology 38 David Dabbs, 2010 “Diagnostic Immunohistochemistry theranostic and genomic applications” Saunders, Elsevier 39 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), 2005 “Effect of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurence and 15-year survival: an overview of the radomised trials”, Lancet, 365, pp 1687-1717 40 Elston C.W and Ellis I.O., 1991 “Pathologic prognostic factors in breast cancer The value of histological grades in breast cancer Experience from a large study with long-term follow-up”, Histopathology, 19, pp.403-410 41 Elston C.W., 1992 “Grading of invasive carcinoma of the breast” In Page D L., Anderson T J Diagnostic histopathology of the breast Churchill Livingston 42 Ferlay J, Bray F, Sankila R and Parkin DM., 1998 EUCAN: Cancer Incidence Mortality and Prevalence in the European Union Lyon IACR Press 43 Fiona M Blows, Kristy E Driver equal contributor,Marjanka K Schmidt,Annegien Broeks,Flora E van Leeuwen, Jelle Wesseling, Maggie C Cheang, Karen Gelmon, 2010 “Subtyping of Breast Cancer by Immunohistochemistry to Investigate a Relationship between Subtype and Short and Long Term Survival: A Collaborative Analysis of Data for 10159 Cases from 12 Studies”, PLoS Med, 7(5) DOI: 10.1371/journal.pmed.1000279 44 Gamel J W., Meyer J S., Feuer E and Miller B.A., 1996 “The impact of stage and histology on the long term clinical course of 163.808 patients with breast carcinoma”, Cancer, 77(8), pp 1459 – 1464 45 Jones A., 2003 “Combining trastuzumab (Herceptin) with hormonal therapy in breast cancer: what can be expected and why?”, Ann Onc, 14(12), pp.1697-1704 46 Jules M.E., 1990 Immunohistopathology –A Pratical approach to diagnosis ASCP Press, New York 47 Konecny G.E., Meng, Y.G., Untch M., 2004 “Association between HER2/neu and vascular endothelial growth factor expression predicts clinical outcome in primary breast cancer patients” Clin Cancer Res, 10, pp.1706–1716 48 Love, Bosch, Gill, Hamilton, Hossfeld and Sherman,1994 Manual of Clinical Oncology UICC International Union Against Cancer, Springer-verlag 49 Mark Clemons and Paul Goss , 2001 “Estrogen and the Risk of Breast Cancer” , N Engl J Med , 344, pp 276-285 50 Mason B.H., Holdaway I.M., Mullins P.R., 1983 “Progesterone and estrogen receptors as prognostic variables in breast cancer” Cancer Res, 43, pp 2985 51 Ménard S., Valagussa P., Pilotti S., Gianni L., Biganzoli E., Boracchi P., Tomasic G., Casalini P., Marubini E., Colnaghi M.I., Cascinelli N., and Bonadona G., 2001 “Response to cyclophosphamide, methotrexate, and florouracil in lymph node-positive breast cancer according to HER2 overexpression and other tumor biologic variables”, Joumal of Clinical Oncology, 19, pp 329-335 52 Mezzelani A., Alasio L., Bartoli c., Bonora M.G., Pierotti M.A and Rilke F., 1999 “C-erbB2/neu gene and chromosome 17 analysis in breast cancer by FISH on archival cytological fine-needle aspirates”, Bristish Joumal of Cancer, 80, pp 519-525 53 National Breast and Ovarian Cancer Center, 2009 Breast cancer risk factorsa review of the evidence 54 National Institute of Environmental Health Sciences Breast Cancer Risk and EnvironmentalFactors.Https://www.niehs.nih.gov/health/assets/docs_a_e/enviro nmental_factors_and_breast_cancer_risk_508.pdf 55 Paik S., Bryant J., Park C., Fisher B., Tan-Chiu E.and Hyams D., 1998 “erbB-2 and response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive, hormone receptor-negative breast c ancer”, Joumal of the National Cancer Institute, 90, pp 1361-1370 56 Pegram M., Lipton A., Hayes D., Weber B.L., Baselga J.M and Tripathy D., 1998 “Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-pl85HER/neu monoclonal antibody plus cisplatin in patients with HER-2/Neuoverexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment”, Journal of Clinical Oncology, 16, pp 2659-2671 57 Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR, Ross DT, Johnsen H and Akslen LA, 2000 “Molecular portraits of human breast tumours”, Nature, 406(6797), pp 747-752 58 Pertschuk L.P and Kim D.S., 1990 “Immunohistochemical estrogen and progestin receptor assays in breast cancer with monoclonal antibodies Histopathologic, demographic and biochemical correlations and relationship to endocrine response and survival”, Cancer, 66, pp 1663-1670 59 Rivadeneira D.E., Simmons R.M., Christos P.J., Hanna K and Daly J.M., Osborne M.P., 2000 “Predictive factors associated with axillary lymph node metastasis in T1a and T b breast carcinomas: analysis in more than 900 patients” J Am Coll Surg, 191(1), pp 1-6 60 Robert A Weinberg, 2013 The biology of cancer Second ediction GS Garland Science, New York and London 61 Robert Weir, Peter Day, Wasan Ali, 2007 “Risk factors for breast cancer in women.A systematic review of the literature”, New Zealand Health Technology Assessment, 10 (2), pp 1-328 62 Ross J.S andFletcher J.A., 1998 “The HER-2/Neu Oncogene in Breast Cancer: Prognostic Factor, Predictive Factor, and Target for Therapy”, The Oncologist, 3, pp 237-252 63 Seshadri R, Firgaira FA and Horsfall DJ, 1993 “ Clinical significance of Her2/neu oncogene amplication in primary breast cancer”, J Clin Oncol, 11, pp.1936-1942 64 Sheehan D.C , Hrapchak B.B., 1980 Theory and Practice of Histotechnology, 2nd ed The C V Mosby Company, St Louis 65 Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G., 1987 “Human breast cancer: correlation of relapse and survival with the amplification of the HER2/neu oncogene”,Science, 235, pp.177-182 66 Tomasi S., Paradiso A., Mangia A., Barletta A., Simone G., Slamon D.J.,et al., 1991 “Biological correlation between Her-2/neu and proliferative activeity in human breast cancer”, Anti Cancer Research, 11, pp 1395-1400 67 Vilcoq J.R., Asselain B., Campana F., Scholl S.M and Fenton J., 1993 “Age as a prognostic factor in premenopausal breast cancer”, The Lancet, 341, pp 1039-1043 68 Westerberg H., Gustafson S.A., Nordenskjold B., et al., (1980), “Estrogen receptor level and other factors in early recurrence of breast cancer”, International Joumal of Cancer, 26, pp 429-433 69 Wetch D.R., 1998 “Genetic and epigenetic regulation of human breast cancer progession and metastasis”, Endocrinology related Cancer, 5, pp 175-220 70 William L McGuire, M.D, Gary M Clark, PhD, 1986 “Role of progesterone receptors in breast cancer”, CA- Cancer Journal for Clinican, 36(5), pp.302-309 71 World Health Organization Classification of Tumors, 2003 Pathology and Genetics: Tumours of the breast and Female Genital Organs Edit by Tavassoli F.A and devilee P IARCPress, Lyon 72 World Health OrganizationInternational Agency for Research on Cancer, 2007 New European cancer figures - World Cancer Agency says major efforts needed toward prevention centre/pr/2007/pr174.html 73 http://www.breastcancer.org in Europe Http://www.iarc.fr/en/media- Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN UTBM TV ĐƯỢC XÉT NGHIỆM HĨA MƠ MIỄN DỊCH TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN ( / 2013 - 6/ 2014 ) S TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Mã số 2036 2075 1832 2175 2211 2223 906 1152 2341 2354 2383 1134 2456 886 1486 2607 1841 1606 1491 1348 2006 1612 1750 1497 2787 1449 2949 1804 1765 3028 3124 3163 3151 3270 3229 3155 Họ tên Lương Thị T Đinh Thị H Đinh Thị V Vi Thị T Trương Thị Bích D Tguyễn Thị C Nguyễn Thị K Mai Thị H Đặng Thị X Nguyễn Thị M Nguyễn T Hồng V Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị D Nguyễn Thị N Hoàng Thị T Đinh Thị N Phạm Thị C Phùng Thị V Lê Thị D Đặng THị H Nguyễn Thị Hải L Nguyễn Thị B Nguyễn Thị L Nguyễn THị L Trần Thị B Nguyễn Thị N Phạm thị H Nguyễn Thị Q Nguyễn Thị D Lê Thị V Hồ Thị S Cao Thị L Lo Thị P Lê Thị M Ngô Thị L Hồ Thị Thu H Tuổi 43 34 66 57 57 52 74 46 63 38 53 39 46 34 68 43 45 41 53 51 67 37 51 51 59 51 58 59 52 37 54 62 54 38 89 36 Quê quán Con cuông Hà Tĩnh Yên Thành Con Cuông Quỳ Hợp Yên Thành Quỳnh Lưu Nghi Lộc Diễn Châu Đô lương Vinh Diễn Châu Tân Kì Nam Đàn Thái Hịa Nghĩa Đàn Thanh Chương Nam Đàn Diễn Châu Diễn Châu Nghĩa Đàn Tân Kì Nam Đàn Anh Sơn Vinh Tân Kì Đơ Lương Vinh Đơ Lương Diễn Châu Hà Tĩnh Vinh Quỳ Hợp Quỳ Hợp Diễn Châu Quỳ Hợp 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 3414 3402 3371 3482 3451 3578 1906 3654 3696 3877 3896 4045 4152 4116 2979 2463 4351 4347 4497 4354 4616 4608 4679 4652 4745 4940 4883 5100 5097 5163 5185 5298 5305 5484 1479 5539 1708 1906 4265 Trần Thị P Xã Thị B Nguyễn Thị T Hoàng Thị L Phạm Thị H Đặng Thị H Nguyễn Thị D Lê Thị T Tạ Thị N Hồ Thị S Tạ Thị C Trần Thị T Hoàng Thị L Phan Thị N Nguyễn Thị B Đặng Thị M Nguyễn Thị T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị N Hồ Thị Đ Trịnh Thị N L Thị C Lê Thị L Đồng Thị T Phạm Thị H Lê Thị A Dương Thị T Nguyễn Thị C Phạm Thị L Nguyễn Thị N Phan Thị X Nguyễn Thị S Trần Thị C Nguyễn Thị B Ngô Thị Thu H Phạm Thị N Nguyễn Thị T Nguyễn Thị D Đặng Thị H 51 42 53 42 59 52 42 52 61 61 35 58 47 79 45 55 45 40 60 43 67 50 59 52 78 30 77 46 45 58 51 52 33 46 45 54 73 42 55 Diễn Châu Kỳ Sơn Nam đàn Diễn Châu Hưng Nguyên Vinh Nam Đàn Nam Đàn Yên Thành Hà Tĩnh Yên Thành Hà Hĩnh Nam Đàn Đô Lương Diễn Châu Anh Sơn Nghi Lộc Yên Thành Hà Tĩnh Diễn Châu Vinh Tân Kì Diễn Châu Đơ Lương Quỳnh Lưu Diễn Châu Diễn Châu Đô Lương Nghĩa Đàn Vinh Nghi Lộc Nghi Lộc Hà Tĩnh Đơ Lương Đơ Lương Cửa Lị Diễn Châu Nam Đàn Vinh Phụ lục MẪU PHIẾU NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Họ tên: …….…………………………………………………………… Tuổi:………………………………………………………………………… Giới tính: Nam……………… Nữ……………… Số hồ sơ………………………………………………………………… Mã số GPB………………………………………………………… Vị trí khối u: Trái…………… Phải…………… Nạo vét hạch kèm theo Có………………… Hai bên……… Khơng……………… Chuẩn đốn tiêu nhuộm HE - Xác định typ mô bệnh học: UTBM thể ống xâm nhập………………….UTBM thể ống nhỏ………….… UTBM thể tiểu thùy xâm nhập…………….UTBM thể tiểu thùy…………… UTBM thể vi nhú xâm nhập……………….UTBM thể nhầy……………… UTBM thể nội ống…………………….……UTBM thể trứng cá…………… UTBM thể tủy………………………… ….UTBM thể trứng cá…………… Khác ……………………………………… - Di hạch: Có ……………………… Khơng…………………… Số lượng hạch di căn…………………………………………………… Chẩn đoán tiêu nhuộm HMMD ER………………….PR………………… Her-2/neu…………… ... lựa chọn đề tài nghiên cứu: ? ?Ứng dụng hóa mơ miễn dịch nghiên cứu ung thư vú bệnh viện Ung bướu Nghệ An? ?? II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá biểu marker phân tử thơng qua hóa mơ miễn dịch để hỗ trợ... hạch nách - Xác đinh loại mô bệnh học độ mô học ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch - Quy trình kĩ thuật hóa mơ miễn dịch bệnh viện Ung bướu Nghệ An - Đánh giá biểu marker... loại ung thư biểu mô tuyến vú, nhằm tiên lượng định hướng điều trị cho bệnh nhân ung thư vú III NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm chung ung thư vú - Tuổi mắc bệnh, giới, vị trí u, kích thư? ??c