Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới tính 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80-89
Nam 0 0 0 0 0 0
Nữ 11 19 30 9 5 1
Nhận xét:
- UTBM tuyến chỉ gặp ở nữ giới (chiếm 100%), phân bố ở các nhóm tuổi với tỷ lệ khác nhau.
Trên thế giới, UTV xuất hiện ở nam giới với tỷ lệ rất thấp, chỉ khoảng 1%. Tại Việt Nam cũng đã ghi nhận có người mắc bệnh. Tuy nhiên, khi bệnh nhân nam mắc UTV rất nguy hiểm, bởi tuyến vú của nam giới không phát triển, sự chi phối của các hormon đến tuyến vú không nhiều. Vì thế, các trường hợp nam giới mắc UTV thường do sự khuếch đại của các gen, nên các tế bào ung thư dễ xâm lấn vào gan, phổi, xương và quá trình tiến triển của bệnh diễn ra nhanh hơn [29], [48].
Như vậy, UTV xuất hiện phổ biến ở giới nữ. Điều này có thể lý giải, do ở nữ giới, số lượng tuyến vú rất phát triển và có cấu trúc phức tạp, hoạt động của tuyến vú liên quan tới hoạt động nội tiết tố ER, PR, gây ra sự mất cân bằng nồng độ estrogen và progesterone nội sinh. Các nhân tố progesterone và estrogen thường hiện diện ở các tế bào biểu mô và ở các tế bào ung thư vú, tương tác với yếu tố hoạt hóa tăng trưởng như nhân tố chuyển hóa tăng trưởng α, nhân tố tăng trưởng tiểu cầu, nhân tố tăng trưởng nguyên bào sợi dẫn tới sự phát sinh UTV ở nữ giới cao hơn ở nam giới.
3.1.3. Phân bố vị trí khối u trên cơ thể
Bảng 3.3 Phân bố vị trí u trên cơ thể
Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)
Phải 35 46,7
Trái 40 53,3
P 0,13
Nhận xét: UTV nguyên phát từ vú trái có tỷ lệ cao hơn UTV nguyên phát từ vú phải (40/75; 53,3% và 35/75; 46,7%).
Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo vị trí u
Kết quả nghiên cứu cho thấy, khối u xuất hiện ở vú trái (53,3%) cao hơn vú phải (46,7%). Trong nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung và cs (2007), khối u của UTV xuất hiện ở vú trái (52,5%) cao hơn vú phải (46,2%). Trường hợp tổn thương ở cả hai vú rất thấp, chỉ khoảng 1,3% [21]. Một số tác giả không phân loại bệnh nhân theo vị trí khối u bởi vị trí tổn thương UTV không được xem là yếu tố tiên lượng lâm sàng kinh điển cho tiên lượng và điều trị UTV (Lê Đình Roanh và cs (2004), Nguyễn Đăng Đức (1998) [6], [10].
3.1.4. Kích thước khối u
Kích thước u nguyên phát được đo bằng đường kính lớn nhất của khối u. Nhiều nghiên cứu khi phân tích mối tương quan đa yếu tố cho thấy, kích thước u tỷ lệ nghịch với thời gian sống còn và tỷ lệ thuận với số lượng hạch di căn. Do đó, đây cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. Vì vậy chúng tôi tiếp tục đánh giá kích thước khối u. Kết quả được thể hiện ở bảng 3.4:
Bảng 3.4 Kích thước khối u nguyên phát
Kích thước khối u Số lượng Tỉ lệ (%)
T < 2cm 14 18,67
2cm < T < 3cm 19 25,33
3cm < T < 4cm 26 34,67
4cm < T < 5cm 10 13,33
T > 5cm 1 1,33
Không rõ thông tin 5 6,67
Tổng 75 100
Nhận xét: Kiểm tra kích thước khối u sau phẫu thuật (bảng 3.4) cho thấy:
- U có kích thước T < 2 cm chiếm tỷ lệ thấp. (14/75; 18,67%).
- U có kích thước 2 cm < T < 5 cm chiếm tỷ lệ cao (55/75; 73,33%). Trong đó
khối u có kích thước từ 3 cm < T < 4 cm là chủ yếu (26/75; 34,67%).
- U có kích thước T > 5 cm chỉ gặp 1 trường hợp (1,33%).
Trong nghiên cứu này của chúng tôi thấy, u có kích thước 2 cm < T < 5 cm
chiếm đa số. Kết quả này tương tự với một số tác giả khác trong nước (Trần Hoà (2001) cho kết quả 73%; Đặng Công Thuận (2007) là 61,3%, Đặng Công Thuận (2011) là 57,4%) [14], [16], [18].
Kích thước khối u là một chỉ số phản ánh sự tăng sinh của của các tế bào biểu mô để tạo ra các khối u lành hoặc ác tính. Tốc độ tăng sinh của các tế bào này có thể liên quan tới yếu tố cơ địa (hàm lượng estradiol nội sinh) để tạo các khối u có kích thước khác nhau. Trong trạng thái bình thường hormone progesterone và estrogen kiểm soát số lượng và hoạt động của các tế bào gốc vú. Do vậy, sự tăng kích thước của khối u đôi khi còn phục thuộc vào sự tác động của hai hormone này. Chính vì thế, kích thước khối u trong UTV chỉ là một yếu tham khảo để tiên lượng mức độ phát triển và kết quả điều cần có sự tham chiếu với tình trạng di căn sang các hạch xung quanh.
3.1.5. Tình trạng di căn hạch
Ung thư vú thường là ung thư nguyên phát (các tế bào ung thư được hình thành tại đây). Các tế bào ung thư khi phát triển đến một mức độ nhất định sẽ có xu thế bung ra khỏi khối u và di căn xa. Một trong những điểm đầu tiên là sự xuất hiện các tế bào ung thư tại các hạch lympho. Vì vậy, để đánh giá tình trạng bệnh cần tiếp tục xác định sự xuất hiện các tế bào ung thư ở các hạch. Kết quả thể hiện ở bảng 3.5:
Bảng 3.5. Sự tương quan giữa kích thước khối u và tình trạng di căn hạch
Kích thước khối u Số
lượng
Tỉ lệ (%)
Tình trạng di căn hạch
Không di căn Di căn hạch (n=36) 1-2 hạch ≥ 3 hạch SL % SL % SL % (n=31) (n=11) (n=25) T < 2cm 14 18,67 8 10,67 1 1,33 4 5,33 2cm < T < 3cm 19 25,33 8 10,67 1 1,33 6 8,0 3cm < T < 4cm 26 34,67 8 10,67 5 6,67 10 13,33 4cm < T < 5cm 10 13,33 3 4,0 2 2,67 5 6,67 T > 5cm 1 1,33 1 1,33 0 0 0 0
Không rõ thông tin 5 6,67 3 4,0 2 2,67 0 0
r 0,146
Nhận xét: Nghiên cứu về tình trạng di căn hạch và mối liên quan với kích thước u (bảng 3.5) cho thấy:
- Tỷ lệ số bệnh nhân không có di căn hạch chiếm tỷ lệ 41,3% (31/75).
- Tỷ lệ số bệnh nhân có di căn hạch chiếm tỷ lệ 48,0% (36/75). Trong đó, tỷ lệ số bệnh nhân có di căn trên 3 hạch chiếm chủ yếu (25/75; 33,3%), có 8 bệnh nhân không rõ tình trạng di căn (10,7%).
- Bệnh nhân có khối u kích thước T < 2 cm, có tỷ lệ không di căn hạch (8/75; 10,67%) cao hơn bệnh nhân có di căn hạch (5/75; 6,67%).
- Bệnh nhân có khối u kích thước 2cm < T < 5 cm, tỷ lệ số bệnh nhân có di căn hạch cao (29/75; 38,67%). Tỷ lệ số bệnh nhân không có di căn hạch thấp hơn (19/75; 25,33%). Đặc biệt, bệnh nhân có u kích thước 3 cm < T < 4 cm có tỷ lệ di căn hạch cao nhất (15/75; 20,0%).
- Bệnh nhân có u kích thước T > 5 cm chỉ gặp 1 trường hợp (1,33%) nhưng không có sự di căn hạch.
Phân tích mối mối tương quan giữa tình trạng di căn và số lượng hạch có sự di căn của tế bào ung thư cho thấy, đây là yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến tỷ lệ tái phát bệnh và nguy cơ tử vong. Với bệnh nhân không có di căn hạch nách, tỷ lệ tái phát trong 10 năm là 24% và 76% đối với bệnh nhân có di căn hạch. Nghiên cứu của Osborne và cs năm 2000 cho thấy, số lượng hạch di căn càng tăng, tiên lượng bệnh càng xấu. Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở những bệnh nhân không di căn hạch là 82,8%, tỷ lệ này giảm xuống còn 80,1% nếu có 1 hạch di căn, 70% nếu có 2 hạch di căn; 64,6% nếu có 3 hạch di căn; 54,1% nếu có 4-6 hạch di căn, 50% nếu có 7-12 hạch di căn và 28,4% nếu có trên 13 hạch di căn [34]. Như vậy, sự xuất hiện hạch nách càng nhiều tỷ lệ sống sót càng thấp. Nghiên cứu kích thước khối u cho thấy chúng có sự liên quan với sự di căn các tế bào ung thư sang hạch nách. Các tế bào ung thư khi bung ra khỏi các khối u, chúng sẽ theo mạch máu hoặc tĩnh mạch bạch huyết di căn sang các vị trí khác. Trong đó, hạch lympho là điểm đến gần nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giữa hai yếu tố này có mối tương quan thuận với nhau nhưng chưa chặt chẽ (0 < r = 0,146 < 0,25; p > 0,05; bảng 3.17). Điều này có thể do số lượng mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, chưa đủ để đánh giá chính xác mối liên quan này. Các tế bào u trong UTV còn có thể diễn tiến xa hơn tới nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể như xương, phổi, gan...Thời gian xuất hiện di căn xa phụ cũng phụ thuộc vào kích thước khối u và giai đoạn phát hiện ung thư. U có kích thước càng nhỏ, di căn xa xuất hiện càng muộn hơn và ngược lại,
kích thước khối u từ 8 cm trở lên, thời gian trung bình xuất hiện di căn xa khoảng 4 tháng [59].
3.1.6. Chẩn đoán và xác định mô tuýp bệnh học
Ngày nay, đã có rất nhiều nhà khoa học nghiên cứu phân loại mô bệnh học của UTV dựa trên bảng phân loại của Tổ chức Y tế thể giới. Trong đề tài này, chúng tôi đã sử dụng bảng phân loại mô học của Tố chức Y tế thế giới năm 2003 đồng thời đánh giá sự phân bố các tuýp mô bệnh học theo độ tuổi. Kết quả được thể hiện bảng 3.6.
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân ung thư vú theo loại mô bệnh học và mối liên quan với độ tuổi.
Tuýp mô bệnh học Tổng Nhóm tuổi SL Tỷ lệ 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 SL % SL % SL % SL % SL % SL % Thể ống xâm nhập 55 73,3 8 10,7 15 20,0 21 28.0 6 8,0 5 6,7 0 0 Thể ống nhỏ 1 1,3 1 1,3 1 1,3 7 9,3 1 1,3 0 0 1 1,3 Thể nội ống 2 1,3 0 0 1 1,3 0 0 1 1,3 0 0 0 0 Thể trứng cá 1 1,3 0 0 1 1,3 0 0 0 0 0 0 0 0
Tiểu thùy xâm nhập 1 1,3 1 1,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Thể tiểu thùy 1 1,3 0 0 0 0 1 1,3 0 0 0 0 0 0
Thể tủy 1 1,3 1 1,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Thể nhày 1 1,3 0 0 0 0 1 1,3 0 0 0 0 0 0
Thể nhú 1 1,3 0 0 0 0 0 0 1 1,3 0 0 0 0
Hình 3.3 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi của UTBM thể ống xâm nhập và thể ống nhỏ
Nhận xét: Kết quả sự phân bố bệnh nhân theo loại mô học cho thấy: - UTV dạng carcinoma thể ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao nhất (55/75; 73,3%). - UTV dạng carcinoma thể ống nhỏ chiếm tỷ lệ (11/55; 14,7%),
- UTV dạng carcinoma không xâm nhập gồm hai loại: thể nội ống chiếm tỷ lệ (2.7%), và carcinoma thể trứng cá (1/75; 1.3%).
- UTV dạng carcinoma thể tiểu thùy chiếm 1,3%; UTV dạng carcinoma tiểu thùy xâm nhập và các loại đặc biệt khác tỷ lệ thấp (chỉ chiếm 1,3 %).
Như vậy, UTBMTV phân bố tương đối đa dạng nhưng trong đó thể ống xâm nhập được xem là dạng phổ biến nhất (chiếm 73,3%), tiếp đến là UTBMTV thể ống nhỏ thấp hơn (14,7%). Các trường hợp khác chiếm tỷ lệ rất thấp. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu trước đây. Theo Lê Đình Roanh và cs (2004), ung thư biểu mô ống xâm nhập chiếm 81,3%, theo Nguyễn Diệu Linh và cs (2003), ung thư biểu mô ống xâm nhập chiếm tỷ lệ 83,0% [9], [10]. Sự ra đời của bảng phân loại UTV của WHO 2003 đã đáp ứng cơ bản nhu cầu xác định chẩn đoán, nhằm định hướng cho việc điều trị. Song việc áp dụng vào thực tiễn điều trị, tiên lượng tiến triển của bệnh gặp nhiều khó khăn. Đặc biệt trong việc áp dụng các thuốc điều trị đúng đích cho bệnh nhân bằng kháng thể đơn dòng.
UTBM TV thể ống xâm nhập là loại phổ biến nhất, loại này có xu hướng tăng dần theo tuổi từ 40-59 và giảm mạnh ở độ tuổi ngoài 60. Sự tác động của các
hormone nội tiết như estrogen, progesterone, ocxytocxin và prolactin có ảnh hưởng tới sự tăng về số lượng và kích thước của các ống chế tiết sữa trong thời kỳ dậy thì và thời kỳ mang thai hoặc sự rối loạn của các hormone này trong thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh đã tác động đến các tế bào trong tuyến sữa. Bên cạnh đó, các ổ viêm hình thành trong thời kỳ cho con bú do tắc nang, ống tiết sữa và sự rối loạn hormone sau độ tuổi 40 trở đi không những gây ra sự tăng sinh của các tế bào biểu mô gây tăng độ biệt hóa và xâm lấn của các tế bào này. Những yếu tố nêu trên có thể là nguyên nhân gây nên sự phổ biến của UTBM thể ống xâm nhập
Hình 3.4 Một số loại UTBM tuyến vú
A: A4497 UTBM thể nội ống: Các tế bào u chưa xâm nhập khỏi lớp màng đáy.
B: A4354 UTBM thể trứng cá: Hình thành các ổ hoại tử trong lòng ống
C: A2221 UTBM thể ống nhỏ: Nhiều cấu trúc ống nhỏ, các tế bào nhỏ, đồng nhất.
D: A3414 UTBM thể ống xâm nhập: Không rõ cấu trúc ống, nhân tế bào đa dạng về hình thái, kích thước
E: A4045 UTBM thể nhày: Các tế bào tập hợp thành đám “bơi” trong bể chất nhày
3.1.7. Độ mô học của các khối ung thư biểu mô vú xâm nhập
Cùng với sự đánh giá kích thước khối u, tình trạng di căn của hạch, các nhà giải phẫu khi quan sát trên tiêu bản mô học còn đánh giá được mức độ hình thành lòng ống thứ phát, sự đa hình thái nhân tế bào cũng như số lượng các tế bào đang phân chia để phân độ mô học. Khối u có độ mô học càng cao, các tế bào biệt hóa càng kém, tiên lượng bệnh càng xấu. Vì thế, trong nghiên cứu này chúng tôi tiếp tục xác định độ mô học của khối u. Kết quả được thể hiện ở bảng 3.7:
Bảng 3.7. Độ mô học của UTBMTV xâm nhập
Độ mô học Số lượng Tỉ lệ
Độ I 15 27,3
Độ II 40 72,7
Độ III 0 0
Tổng 55 100
Nhận xét: Phân tích 55 trường hợp UTBM TV thể ống xâm nhập cho thấy:
- Độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất (40/55; 72,7%). - Độ mô học I thấp hơn (15/55; 27,3%).
- Chưa gặp trường hợp bệnh nhân có độ III.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ mô học II chiếm ưu thế. Điều này có thể do đa số bệnh nhân đến khám khi ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nên phân độ mô học thường cao. Kết quả nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự với một số nghiên cứu khác trong nước [9], [10], [14], [16]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Đặng Công Thuận, 2007 tỷ lệ độ III chiếm ưu thế (50%), độ II chiếm 44,3%. Việc phân độ mô học của các tác giả đa số được đánh giá theo hệ thống thang cho điểm của Richardson-Bloom và cải biên bởi Ellis (1991). Tuy nhiên, đánh giá này còn mang tính chủ quan của các nhà giải phẫu bệnh. Thêm vào đó là việc điều trị trước phẫu thuật cắt vú ảnh hưởng đến tính chính xác trong xác định phân độ mô học do tác động đến cấu trúc ống tuyến và thay đổi số lượng tế bào u đang phân chia.
Hình 3.5 Phân độ mô học của UTBM thể ống xâm nhập
A: A3028UTBM thể ống xâm nhập độ I: Hình thành nhiều ống nhỏ ( > 75%). Nhân tế bào u nhỏ, đồng nhất.
B: A3414 UTBM thể ống xâm nhập độ II: Mức độ hình thành lòng ống thấp (<10%). Nhân tế bào u lớn, đa hình thái.
3.2. Biểu hiện của marker ER, PR và Her 2/new trên tiêu bản hoá mô miễn dịch
3.2.1. Đặc điểm biểu hiện của marker ER, PR và Her 2/new
Sự thay đổi hàm lượng hormon estrogen và progesterone và sự khuếch đại gen Her-2/neu có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp tới sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến vú bình thường và tế bào ung thư thông qua các thụ thể trên bề mặt màng tế bào của chúng. Vì vậy, khi nghiên cứu về HMMD ung thư vú, việc ưu tiên khảo sát biểu hiện yếu tố thụ thể nội tiết Estrogene (ER) và Progesterone (PR) và Her2/neu là cần thiết. Theo thang điểm đánh giá của Allred, năm 1998 mức độ biểu
