Một người phụ nữ từ khi sinh ra đến khi về già, trải qua các giai đoạn phát triển sinh lý rõ rệt liên quan tới hormone nội tiết tố estrogen và progesterone: dậy thì (13-18 tuổi), trưởng thành (18-45 tuổi), tiền mãn kinh và mãn kinh (từ 45-55 tuổi). Vú là cơ quan đích của hormon nội tiết tố nữ. Mô vú bình thường, estrogen được vận chuyển qua màng tế bào vào trong nhân, gắn kết với thụ thể estrogen (ER) tạo phức hợp estrogen-ER hoạt hoá những đoạn đặc hiệu của DNA trên nhiễm sắc thể để khởi động quá trình sao chép từ DNA sang mRNA, tăng tổng hợp protein trong đó có progesterone. Dưới tác động của estrogen và progesterone, các tiểu thùy và các nang chế tiết phát triển và hoàn thiện chức năng. Sự có mặt của các thụ thể ER, PR có ý nghĩa trong sự phát triển của cả mô tuyến vú bình thường và ung thư [49].
Thụ thể Her-2/neu cùng với Her-1/neu, Her-3/neu, Her-4/neu Her-2/neu thuộc họ thụ thể của yếu tố phát triển thượng bì (EGFR- epidermal growth factor receptor), được tổng hợp từ proto-oncogen Her-2/neu nằm tại vị trí 21 trên nhánh dài nhiễm sắc thể 17 (ký hiệu 17q21). EGF (epidermal growth factor) và thụ thể của nó được tìm thấy trong mô tuyến vú. Bên cạnh chức năng là một thụ thể của yếu tố phát triển thượng bì, Her-2/neu còn có vai trò quan trọng trong các cơ chế biệt hoá
tế bào, sự kết dính và di chuyển của tế bào, vì vậy có thể góp phần vào khả năng xâm lấn và di căn của tế bào ung thư [66], [69].
Việc xem xét các yếu tố liên quan tới khả năng tiến triển của khối u như tuổi, kích thước, tình trạng di căn hạch, loại mô học, độ mô học với sự có mặt hay không của các thụ thể ER, PR, Her-2/neu có trên tế bào u có giá trị tiên đoán và hỗ trợ điều trị bằng hóa chất, kháng nội tiết hay điều trị trúng đích bằng kháng thể đơn dòng Her2/neu. Như vậy, trong rất nhiều marker được dùng trong ung thư vú thì ER, PR, Her-2/neu được xem là “bộ ba marker cơ bản” được xác định trước hết cho những bệnh nhân được làm xét nghiệm HMMD ung thư vú.
3.2.2.1. Sự biểu hiện của các marker ER, PR, Her 2/neu theo tuổi.
Sự xuất hiện ung thư vú có liên quan tới sự thay đổi nồng độ hormon nội sinh có trong máu và sự bền vững của hệ gen trong đó có Her-2/neu. Sau độ tuổi 40, nội tiết tố nữ thay đổi, các gen dễ bị tác động bởi các yếu tố môi trường được tích lũy trong quá trình sống, các prooncogen dễ chuyển sang trạng thái oncogen, khuếch đại, hình thành các khối u phát triển. Vì vậy, chúng tôi đánh giá sự biểu hiện của các marker theo tuổi. Kết quả được thể hiện ở bảng 3.11:
Bảng 3.11. Sự biểu hiện của ER, PR, Her-2/neu theo tuổi.
Nhóm tuổi Mức độ biểu hiện ER PR Her 2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính 30-39 (n=11) Số lượng 6 5 4 7 9 2 Tỉ lệ % 54,5 45,5 36,4 63,6 81,8 18,2 40-49 (n=19) Số lượng 12 7 5 14 10 9 Tỉ lệ % 63,2 36,8 26,3 73,7 52,6 47,4 50-59 (n=30) Số lượng 18 12 10 20 21 9 Tỉ lệ % 60,0 40,0 33,3 66,7 70,0 30,0 > 60 (n=15) Số lượng 10 5 6 9 11 4 Tỉ lệ % 66,7 33,3 40,0 60,0 73,3 26,6 2(df= 3) 0,443 0,775 3,297 P 0,931 0,856 0,351
- Ở độ tuổi 30-39, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ER là 45,5% (5/11), PR là 63,6% (7/11) và Her 2/neu 18,2 % (2/11).
- Ở độ tuổi 40-49 tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ER là 36,8%(7/19), PR là 73,7% (14/19) và Her 2/neu 47,4%(9/19).
- Ở độ tuổi 50-59 tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ER là 40,0% (12/30), PR là 66,7% (20/30) và Her-2/neu 30,0% (9/20).
- Ở độ tuổi trên 60 tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ER là 33,3%,(5/15), PR là 60,0% (9/15) và Her 2/neu 26,6% (4/15).
Như vậy: Tỷ lệ ER cao nhất (45,5%) ở nhóm tuổi 30-39 và thấp nhất ở nhóm tuổi trên 60. Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê (p > 0,05)
- Tỷ lệ PR ở các nhóm tuổi đều đạt trên 60%. Đạt cao nhất ở độ tuổi 40-49 (73,7%). Không có sự khác biệt thống kê (p > 0,05).
Ở phụ nữ, hàm lượng hormone nội tiết thay đổi, phụ thuộc vào hoạt động của buồng trứng qua các giai đoạn khác nhau. Khi bước sang độ tuổi 40, đặc biệt thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh (40-59 tuổi), chức năng buồng trứng có dấu hiệu suy giảm, ảnh hưởng tới lượng estrogen được tiết ra. Theo y văn, phân tích giữa tuổi và ER có ý mối liên quan với nhau giữa 2 nhóm tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh. Trong bảng 3.11 tỷ lệ ER(+) ở nhóm tuổi 30-39 cao nhất. Kết quả này biểu hiện sớm hơn các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Sào Trung, 2004 (cao nhất ở độ tuổi trên 50) và Đặng Công Thuận và Nguyễn Phúc Duy Quang, 2011 (cao nhất ở độ tuổi trên 40). Như vậy, có thể thấy tuổi biểu hiện của ER ngày càng diễn ra sớm hơn, điều này có thể liên quan đến sự tiền mãn kinh sớm ở phụ nữ Việt Nam.
Bên cạnh sự biểu hiện ER, PR là một protein được tổng hợp theo sự điều hoà thuận chiều của ER. Hormon này được tiết ra do sự thoái hoá của thể vàng trong quá trình rụng trứng. PR có xu hướng biểu hiện cao ở độ tuổi 40-49 (73,7%). Tuy nhiên, khi kiểm tra tính độc lập và phân tích mối tương quan tuyến tính giữa hai sự biểu hiện của hai yếu tố này cho thấy không có mối quan hệ giữa tuổi bệnh nhân với sự biểu hiện của hai thụ thể nội tiết (0 < r ER = 0,02< 0,5; 0 < r PR = 0,05< 0,5; p > 0,05 (bảng 3.11 và bảng 3.17)). Nhận xét về mối tương quan này, có nhiều ý kiến trái chiều. Nghiên cứu của Nguyễn Diệu Linh và cs (2003) cũng cho thấy ở độ tuổi dưới 36 tỷ lệ ER (+) cao hơn ở độ tuổi trên 36 (64,7% và 54,43%). Trong nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung và cs (2004), khẳng định nhóm tuổi càng trẻ, tỷ lệ dương tính với ER càng thấp. Nhóm tuổi < 35 có 30% ER (+). Nhóm tuổi > 50, ER (+) 60% PR (+) [9], [19]. Tuy nhiên, Đặng Công Thuận và cs (2007; 2011) cho rằng
sự biểu hiện của ER, PR không liên quan tới độ tuổi. Điều này có thể do các nghiên cứu có sự khác nhau về số lượng bệnh nhân, cách chia nhóm tuổi không thống nhất tạo ra những ý kiến khác nhau về mối tương quan này.
Bảng 3.11 cũng cho thấy tỷ lệ Her-2/neu (+) đạt cao nhất ở độ tuổi 40-49 (47,4%). Theo kết quả này tuổi càng cao, tỷ lệ Her-2/neu(+) càng giảm. Tuy nhiên, khi phân tích tính độc lập và mối tương quan tuyến tính giữa hai yếu tố này, chúng tôi chưa thấy mối quan hệ giữa hai yếu tố này (r = - 0,08; p > 0,05 (bảng 3.17)). Một số tác giả khác cũng khẳng định không có mối liên quan giữa tuổi và biểu hiện Her-2/neu [10], [14], [16]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung và cs (2004) cho thấy mối quan nghịch giữa mức độ biểu hiện thụ thể Her-2/neu và nhóm tuổi. Tế bào u ở nhóm trên 50 tuổi có tỷ lệ Her-2/neu(+) 18,3%, trong khi tế bào u của nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi có tỉ lệ Her-2/neu (+) 51,6% [19].
3.1.2.2. Sự biểu hiện của ER, PR, Her 2/neu theo loại mô học
Sử dụng mô bệnh học giúp các nhà GPB ghi nhận hình thái tổng thể các tế bào biểu mô bao gồm bào tương, chất nhân, khả năng bắt màu của nhân và bào tương và sự sắp xếp của chúng trên tổ chức mô tuyến vú để phân loại UTBM TV thành các loại mô học khác nhau nhằm mục đích tiên lượng và định hướng điều trị. Tuy nhiên, việc phân loại này sẽ có giá trị hơn khi kết hợp với việc đánh giá sự có mặt của các thụ thể trên bề mặt bào tương và nhân của tế bào bằng HMMD. Kết quả được thể hiện ở bảng 3.12:
Bảng 3.12. Sự biểu hiện của ER, PR, Her 2/neu theo loại mô học
Marker Ống XN Ống nhỏ Nội ống Trứng cá Tiểu thùy Thùy XN Tủy Nhày Nhú Vi nhú XN ER (-) SL 33 6 2 0 1 1 1 0 1 1 % 60,0 54,5 100 0 100 100 100 0 100 100 (+) L 22 5 0 1 0 0 0 1 0 0 % 40,0 45,5 0 100 0 0 0 100 0 0 2(df= 9) 7,84 P 0,550 PR (-) SL 16 7 0 0 1 1 0 0 0 0 % 9,1 63,3 0 0 100 100 0 0 0 0 (+) SL 39 4 2 1 0 0 1 1 1 1 % 70,9 36,7 100 100 0 0 100 100 100 100
2(df= 9) 12,491 P 0,187 Her- 2/neu (-) SL 38 9 1 0 1 1 1 0 1 0 % 69,1 1,8 100 0 100 100 100 100 100 100 (+) SL 17 2 1 1 0 0 0 1 0 1 % 30,9 18,2 100 100 0 0 0 100 0 100 2(df= 9) 13,503 P 0,141
Nhận xét: Sự biểu hiện của ER, PR và Her 2/neu theo loại mô học được thể
hiện ở bảng 3.12:
- Ung thư BMTV thể ống xâm nhập có tỷ lệ ER(+) chiếm 40,0% (22/55); PR(+): 70,9% (39/55); Her2/neu (+) 30,9% (17/55).
- Ung thư BMTV thể ống nhỏ có có tỷ lệ ER(+) chiếm 45,5% (5/11); PR(+): 36,7% (4/11); Her2/neu (+) 18,2% (2/11).
- Các thể ung thu khác gặp với tỷ lệ thấp. Trong đó, thể tiểu thuỳ và tiểu thuỳ xâm nhập đều thể hiện sự âm tính với 3 loại marker này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy các loại mô học có sự tiên lượng tốt như thể nội ống, thể trứng cá, thể tủy, thể nhày, thể nhú đều có biểu biểu hiện các thụ thể nội tiết. UTBM thể ống xâm nhập phức tạp bởi mức độ hình thành các lòng ống, sự đa dạng hình thái tế bào u ác tính và mức độ phân chia tế bào cao hơn UTBM thể ống nhỏ. Tuy nhiên, khi xét tính độc lập và mức độ tương quan thì chúng tôi chưa đủ đánh giá được sự biểu hiện của các thụ thể nội tiết trên các loại mô học khác nhau. Theo tác giả Nguyễn Sào Trung và cs (2004), các loại mô học có biểu hiện cao với các thụ thể estrogen như: dạng nhầy (90%), dạng nhú (75%) và dạng tiểu thùy có ER(+) với tỷ lệ cao hơn ( p < 0,05), những loại này thường có tiên lượng tốt trong quá trình điều trị [19].
UTBM thể ống nhỏ có tỷ lệ Her-2/neu(+) thấp (18,2%). Trong khi đó, tỷ lệ này ở UTBM ống xâm lấn lại có tỷ lệ khá cao (30,9%). Kết quả này phù hợp với ghi nhận y văn có khoảng 20-30% các trường hợp UTBM xâm lấn có sự biểu hiện quá mức của Her-2/neu [35]. Đây là loại mô học có tính chất ác tính cao bởi sự tăng sản quá mức của tế bào u và mức độ xâm lấn mạch máu mạnh của các tế bào u có thể là nguyên nhân cho sự biểu hiện Her-2/neu cao ở loại mô học này.
3.1.2.3. Sự biểu hiện của ER, PR, Her - 2/neu theo độ mô học
Kết quả nghiên cứu thể hiện trên bảng 3.6 cho thấy trong các loại UTV thường gặp thì UTBM thể ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, UTBM thể ống nhỏ đặc trưng bởi sự hình thành các lòng ống thứ phát, các tế bào có nhân tương đối đều nhau và mức độ tế bào u phân chia thấp (các tế bào có sự biệt hóa rất cao) và có tiên lượng tốt hơn, không phức tạp như UTBM thể ống xâm nhập. Do vậy, cần xét độ mô học của loại UTBM thể ống xâm nhập với các marker phân tử để xem xét khả năng bộc lộ và mối liên quan giữa chúng. Kết quả thể hiện ở bảng 3.13:
Bảng 3.13 Sự biểu hiện của ER, PR và Her 2/neu theo độ mô học
Độ mô học
Mức độ biểu hiện (55 TH loại thể ống xâm nhập)
ER PR Her-2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính I Số lượng 10 5 6 9 12 3 Tỉ lệ % 66,7 33,3 40,0 60,0 80,0 20,0 II Số lượng 23 17 10 30 26 14 Tỉ lệ % 57,5 42,5 25,0 75,0 65,0 35,0 2(df= 1) 0,144 1,725 0,790 P 0,705 0,189 0,374
Nhận xét : Sự phát triển của mô tuyến vú chịu ảnh hưởng bởi nhiều hormone
và các nhân tố tăng trưởng, nhưng ER rất cần thiết, thúc đẩy sự phát triển của mô tuyến vú bình thường và mô tuyến vú ung thư. ER giữ vai trò như một yếu tố sống sót của tế bào có ER(+) và là yếu tố điều hòa sự biệt hóa của tế bào. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp bệnh nhân UTBM thể ống xâm nhập có độ I và độ II. Trong đó, cho thấy độ mô học II có biểu hiện ER cao hơn so với độ mô học I. Khi phân tích mối tương quan giữa độ mô học với sự biểu hiện của ER, PR chưa thấy mối quan hệ này ( 0< r = 0,083 < 0,25, p > 0,05 (bảng 3.17)). Điều này có thể do, trong 75 trường hợp, chúng tôi chỉ xét độ mô học của 55 trường hợp UTBM thể ống xâm nhập do vậy số lượng mẫu tương đối ít. Hoặc cũng có thể do các bệnh nhân này được phát hiện ở giai đoạn khi các tế bào ung thư đã phát triển mạnh. Vì vậy, dẫn đến tỷ lệ tổ chức khối u có độ mô học cao.
Theo Nguyễn Sào Trung và cs (2004), Đặng Công Thuận và cs (2011) đều kết luận ER dương tính liên quan rất rõ tới độ mô học, độ mô học càng thấp thì tỷ lệ ER(+) càng cao và ngược lại [16], [19].
Bảng 3.13 cho thấy, bệnh nhân UTV có độ mô học càng cao thì mức độ biểu
hiện Her-2/neu càng cao. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về thống kê (p= 0,374 > 0,05). Kết quả này cũng tương tự như một số tác giả khác trong nước
như: Nguyễn Sào Trung và cs (2004). Điều này có thể giải thích, do sự khuếch đại quá mức của gen Her 2/neu do vậy, dẫn đến sự tổng hợp quá mức thụ thể Her-2/ neu trong tế bào u có thể nhiều hơn tế bào bình thường hàng trăm lần. Kết quả này chủ yếu là do sự khuếch đại gen dẫn đến tăng tổng hợp mRNA và hệ quả là tăng tổng hợp protein Her-2/ neu và một số ít là do rối loạn sao chép. Sự tăng mức độ phân bào cũng có thể là nguyên nhân gây ra sự biểu hiện quá mức protein c-erbB2 làm cho sự bộc lộ của marker này trên bề mặt tế bào với mật độ cao hơn [62], [17].
3.1.2.4. Sự biểu hiện của ER, PR, Her-2/neu với tình trạng di căn hạch.
Tình trạng hạch phản ánh mức độ nguy hiểm trong giai đoạn phát triển UTV. Việc dự đoán khả năng xuất hiện di căn không chỉ giúp bác sĩ lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp mà còn đem lại ý nghĩa sống còn với bệnh nhân. Bởi ER, PR, Her- 2/neu đóng vai trò trong việc hình thành, duy trì sự sống sót và khả năng xâm lấn sang các tổ chức bên cạnh. Do vậy, việc đánh giá sự biểu hiện của các marker này với tình trạng di căn hạch điều cần thiết.
Bảng 3.14. Sự biểu hiện của ER, PR, Her - 2/neu với tình trạng di căn hạch.
Tình trạng di căn hạch Mức độ biểu hiện ER PR Her-2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Không di căn SL 20 11 9 22 24 7 % 64,5 35,5 29,0 71,0 77,4 22,6 1-2 hạch SL 4 7 3 8 8 3 % 36,4 63,6 27,3 72,7 72,7 27,3 >3 hạch SL 16 9 10 15 13 12 % 64,0 36,0 40,0 60,0 52,0 48,0 Không rõ thông tin SL 6 2 3 5 6 2 % 75,0 25,0 37,5 62,5 75,0 25,0 (df=3) 3,729 1,002 4,498 P 0,292 0,801 0, 212
- Nhóm bệnh nhân không di căn hạch, tỷ lệ ER(+) chiếm 35,5% (11/31); PR(+) chiếm 71,0% (22/31); và Her-2/neu chiếm 22,6% (7/31).
- Nhóm bệnh nhân di căn hạch 1-2 hạch, tỷ lệ ER(+) chiếm 63,6% (7/11); PR(+) chiếm 72,7% (8/11) và Her-2/neu chiếm 27,3% (3/11).
- Nhóm bệnh nhân di căn hạch trên 3 hạch, tỷ lệ ER(+) chiếm 36,0% (9/25); PR(+) chiếm 60,0% (15/25) và Her-2/neu chiếm 48,0% (12/25).
- Không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân.
Tỷ lệ ER(+), PR(+) đạt cao nhất ở nhóm bệnh nhân có di căn từ 1-2 hạch. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính với ER giữa các nhóm không có sự khác biệt. Khi phân tích mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và sự biểu hiện các thụ thể nội tiết, chúng
tôi chưa thấy sự tương quan giữa hai yếu tố này ( 0 < r ER = 0,21 < 0,25; 0 < r PR = -0,102 < 0,25; p > 0,05 (bảng 3.17). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của một số tác giả khác [10], [14], [16].
Một số nghiên cứu còn khảo sát tình trạng ER tại các vị trí di căn. Khoảng 20% số trường hợp dương tính với ER trên u nguyên phát nhưng âm tính tại vị trí di căn. Số bệnh nhân dương tính với ER tại hạch và âm tính với ER tại u nguyên phát