Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả ngắn hạn của kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT BƠM HEMOSPRAY ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Hồ Lê Minh Quốc*, Mai Viễn Phương**, Trần Thái Ngọc Huy***, Vũ Quang Hưng****, Lê Đình Quang*****, Phạm Minh Hải***, Lê Quang Nhân** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ngắn hạn kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng thu thập phân tích số liệu từ 11 trường hợp nội soi can thiệp xuất huyết tiêu hóa có sử dụng Hemospray® cầm máu thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 5/2018 khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kết quả: Từ tháng 11/2016 đến tháng 5/2018, có 11 bệnh nhân (tuổi trung bình 71,6 tuổi, từ 37 tuổi đến 92 tuổi, có bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam) xuất huyết tiêu hóa điều trị với Hemospray®, số lần sử dụng 15 lần Tỉ lệ thành công ngắn hạn 9/11 bệnh nhân (82%) Kết qua theo dõi khơng thấy có tai biến biến chứng Kết luận: Nội soi bơm Hemospray® nhiều phương pháp nội soi điều trị hiệu trường hợp xuất huyết tiêu hóa Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi cầm máu, Hemospray® ABSTRACT EFFICACY OF HEMOSPRAY IN TREATMENT OF NONVARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING Ho Le Minh Quoc, Mai Vien Phuong, Tran Thai Ngoc Huy, Vu Quang Hung, Le Đinh Quang, Pham Minh Hai, Le Quang Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 143-147 Objectives: To assess the short-term success of Hemospray® in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Method: This is an observation study of 11 patients These patients were treated by emergency endoscopy in whom the use of Hemospray® was deemed necessary for achieving successful hemostasis from Nov 2016 to May 2018 in the endoscopy department, University Medical Center at Ho Chi Minh City Results: There were males and females with mean age 71.6 (from 37 years old to 93 years old) who treatment by Hemospray®, there were 15 times that Hemospray® were used The success rate of Hemospray® is 82% The overall results were no complications of Hemospray® in this study Conclusion: Endoscopic treatment by using hemospray is one of the effective endoscopic treatments for upper GI bleeding Keywords: Hemospray®, endoscopy, endoscopic hemostasis *Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh **Khoa Nội soi, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ****BM Ngoại, Khoa Y, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh *****BM Nội, Khoa Y, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶT VẤNĐỀ Cầm máu phương pháp nội soi chấp nhận rộng rãi lựa chọn điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng vỡ dãn tĩnh mạch Sử dụng kết hợp phương pháp tiêm cầm máu, nhiệt, học có hiệu cao, với tỉ lệ thành công từ 85% đến 95% lần đầu Tuy nhiên, có 5% đến 10% trường hợp tái phát, tỉ lệ tử vong trường hợp khoảng 7-10% 30 năm qua Thêm vào đó, phương pháp can thiệp qua nội soi thơng thường khó khả thi nhiều ổ loét chảy máu, ổ lt vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân sử dụng kháng đơng, mà gây tổn thương mô chảy máu nhiều Sự đời loại bột cầm máu, có Hemospray® góp phần giải vấn đề Hiện Việt Nam, chưa có nghiên cứu báo cáo kết ngắn hạn Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ thành công ngắn hạn kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa không tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến biến chứng kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn 144 đoán xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Bệnh nhân 15 tuổi Bệnh nhân 15 tuổi chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi không đồng ý nội soi tiêu hóa Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Cách tiến hành Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Các liệu thu thập gồm: tuổi, giới tính, liệu điều trị (các phương pháp can thiệp cầm máu kết cục cầm máu) Tất bệnh nhân cung cấp văn thông báo chấp thuận tham gia nghiên cứu Bệnh nhân hồi sức cần thiết để đạt ổn định huyết động trước nội soi Hemospray® sử dụng từ đầu sau phương pháp khác thất bại theo định bác sĩ nội soi Hemospray® bơm qua ống thơng 10 Fr đưa vào kênh thủ thuật ống nội soi (Olympus, Nhật Bản) Vùng chảy máu quan sát phút hình nội soi chảy máu tái phát xảy ra, Hemospray® sử dụng lại cần thiết đến tối đa 20 g (một ống đựng) Nội soi lặp lại Hemospray® áp dụng lại bệnh nhân có chứng lâm sàng xét nghiệm chảy máu tái phát Chảy máu tái phát xác định có biểu ói máu tiêu phân đen; nồng độ hemoglobin giảm > 20 g / L vòng 48 Hemospray® thất bại định nghĩa không đạt cầm máu sau phun 20g Hemospray® chảy máu tái phát sử dụng Hemospray® vào hai lần riêng biệt KẾTQUẢ Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng năm 2018, Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 có 11 bệnh nhân (tuổi trung bình 71,6 tuổi, từ 37 tuổi đến 92 tuổi, có bệnh nhân nữ) xuất huyết tiêu hóa điều trị với Hemospray®, số lần sử dụng 15 lần Biểu lâm sàng bao gồm ói máu (73%) bệnh nhân, tiêu phân đen (73%) bệnh nhân, tiêu máu đỏ (27%) bệnh nhân có bệnh nhân sử dụng clopidogrel (sau đặt stent mạch vành ngày) bệnh nhân sử dụng Lovenox có bệnh lí huyết khối tĩnh mạch cửa Đặc điểm tổn thương gây chảy máu Bảng 1: Đặc điểm tổn thương gây chảy máu Nguồn chảy máu Loét U Chảy máu lan tỏa Chảy máu vòng sau ERCP Số bệnh nhân 1 Số lần phun ® Hemospray 1 Tổn thương xuất huyết loét bệnh nhân (loét tá tràng bệnh nhân, loét hang vị bệnh nhân), xuất huyết u bệnh nhân (một bệnh nhân xuất huyết K thân vị, bệnh nhân GIST D2 tá tràng, bệnh nhân u đầu tụy xâm lấn tá tràng, bệnh nhân K góc bờ cong nhỏ, bệnh nhân K đại tràng ngang tái phát xâm lấn tá tràng), bệnh nhân xuất huyết lan tỏa viêm loét nông niêm mạc tá tràng lan tỏa, chảy máu vòng sau ERCP bệnh nhân (Bảng 1) Đặc điểm can thiệp Hemospray® tổn thương gây xuất huyết Hemospray® sử dụng từ đầu bệnh nhân (64%) bệnh nhân, bệnh nhân lại áp dụng Hemospray® sau phương pháp khác thất bại (Bảng 2) Tỉ lệ thành công 9/11 bệnh nhân (82%), tỉ lệ thất bại 2/11 bệnh nhân (18%) Hai bệnh nhân thất bại có bệnh nhân xuất huyết u góc bờ cong nhỏ to, có mạch máu phun thành tia, bệnh nhân xuất huyết u đầu tụy xâm lấn tá tràng, bệnh nhân sử dụng Hemospray® lần không thành công Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Tai biến, biến chứng: Khơng có bệnh nhân nghiên cứu gặp biến chứng việc sử dụng Hemospray® Bảng 2: Đặc điểm can thiệp Hemospray tổn thương gây xuất huyết Tổn thương Sử dụng Sử dụng ® ® Hemospray Hemospray sau từ đầu phương pháp khác thất bại Loét U Chảy máu lan tỏa Chảy máu vòng sau ERCP BÀNLUẬN Hemospray® chất bột vơ cơ, có chế cầm máu gắn kết vào vùng chảy máu, tạo nên chế cầm máu học, đồng thời tập trung tiểu cầu hoạt hóa yếu tố đơng máu, đẩy mạnh q trình hình thành cục máu đơng Đã có nhiều báo cáo tính hiệu an tồn Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa nguyên nhân khác nhau, loét thực quản, vỡ dị dạng mạch máu thực quản - dày, chảy máu viêm loét túi thừa tá tràng, loét đại tràng, viêm trực tràng tia xạ, sang thương Dieulafoy, nguyên nhân ác tính, chảy máu nhú Vater sau cắt vòng, chảy máu sau cắt nhú Vater u Vater, sau cắt polyp, sau thủ thuật cắt niêm mạc (Endoscopic Mucosal Resection - EMR), chảy máu từ túi thừa đại tràng… Ưu điểm nội soi bơm Hemospray® dễ sử dụng, nhanh chóng bao phủ vùng chảy máu lớn khơng đòi hỏi phải tiếp xúc trực tiếp với vùng chảy máu, giảm nguy tổn thương mô làm tăng khả chảy máu, chí dẫn đến thủng Khả che phủ vùng rộng lớn với nhiều điểm chảy máu làm cho trở thành lựa chọn thích hợp cho viêm dày xuất huyết, dị sản mạch máu dày, tổn thương niêm mạc dày tia xạ chảy máu liên quan đến ác tính(1,7) Ngồi ra, Hemospray® sử dụng dự phòng điều trị riêng lẻ phối hợp với phương pháp nội soi điều trị khác tùy theo nguy chảy 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 máu tái phát(5) Chỉ định tối ưu nhược điểm nội soi bơm Hemospray® nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi góp phần đánh giá hiệu an tồn Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa Đối với xuất huyết tiêu hóa loét Trong nhiều nghiên cứu thực gần đây, Hemospray® sử dụng từ đầu, sử dụng Hemospray® kết hợp với phương pháp cầm máu khác từ 0% đến 19%, phương thức cứu vãn (sử dụng Hemospray® phương pháp can thiệp thông thường không hiệu quả) với tỷ lệ cầm máu đạt từ 81% đến 100 %, chảy máu tái phát từ 11% đến 31%(1,2,3,6) Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng Hemospray® bệnh nhân có loét dày tá tràng (chiếm 36%) Chúng tơi sử dụng Hemospray® sau phương pháp can thiệp thơng thường khơng hiệu quả, có bệnh nhân loét to tá tràng phải sử dụng Hemospray® lần thứ đạt hiệu cầm máu Xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân có u ống tiêu hóa Xuất huyết rỉ rả từ mơ ung thư đường tiêu hóa khó cầm máu thành công với phương pháp cầm máu thông thường, tỉ lệ thành công < 40%, tỉ lệ tái phát ngắn hạn đến 30% Năm 2012, tác giả Moosavi báo cáo trường hợp điều trị xuất huyết tiêu hóa u (3 trường hợp ung thư dày, trường hợp ung thư tụy, ung thư vú di tá tràng), tất thành công, khơng có trường hợp xuất huyết tái phát sau ngày(5) Nghiên cứu Leblanc cho thấy Hemospray® có tỉ lệ xuất huyết tái phát vòng 14 ngày thấp so với phương pháp can thiệp thông thường (10% so với 30%), tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày (10% so với 30%)(4) Tuy nhiên, đặc điểm mơ u, có tăng sinh nhiều mạch máu, nhiều mơ hoại tử, nên vai trò Hemospray® xuất huyết ung thư nhiều hạn chế Dù vậy, xem phương pháp điều trị tạm thời chờ đợi bệnh 146 nhân lên chương trình để thun tắc mạch, hóa trị, xạ trị kéo dài thời gian sống nhờ giảm máu qua u bệnh nhân điều trị nâng đỡ Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp can thiệp Hemospray® thất bại, bệnh nhân có ung thư góc bờ cong nhỏ (phải can thiệp nội mạch để cầm máu), bệnh nhân có ung thư đầu tụy xâm lấn tá tràng, bệnh nhân chảy máu phun Hemospray® đợt can thiệp nội mạch làm tắc mạch Tỉ lệ thành công tỉ lệ tái phát Đối với xuất huyết tiêu hóa loét Forrest Ia- Ib, tỉ lệ thành công từ 92,8% - 100%, tỉ lệ chảy máu tái phát 13,3% - 23% Trong nghiên cứu Alan Hoi Lun Yau cộng sự, can thiệp xuất huyết tiêu hóa nhiều nguyên nhân, sử dụng Hemospray® từ đầu kết hợp với phương pháp khác, tỉ lệ thành công 93,3%, tỉ lệ chảy máu tái phát vòng ngày 38,9%(7) Biến chứng sử dụng Hemospray® Tắc mật thống qua sử dụng Hemospray® can thiệp vào xuất huyết từ nhú Vater báo cáo Thủng tạng nhồi máu lách báo cáo nghiên cứu Alan Hoi Lun Yau cộng sự, nhiên khơng có chứng thuyết phục việc Hemospray® liên quan đến biến chứng này(7) Để hạn chế nguy thuyên tắc, nên đặt đầu catheter cách xa cm từ vùng chảy máu Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị bị biến chứng sử dụng Hemospray® KẾT LUẬN Nội soi bơm Hemospray® nhiều phương pháp nội soi điều trị hiệu trường hợp xuất huyết tiêu hóa Cần có thêm nghiên cứu Hemospray® có thêm thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu Hemospray® so với phương pháp nội soi điều trị cầm máu khác Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÀILIỆUTHAMKHẢO Aslanian HR, Laine L (2013) “Hemostatic powder spray for GI bleeding” Gastrointest Endosc, 77: 508-10 Giday SA (2011) “Preliminary data on the nanopowder hemostatic agent TC-325 to control gastrointestinal bleeding” Gastroenterol Hepatol, 7(9): 620-2 Giday SA, Van Alstine W, Van Vleet J et al (2013) “Safety analysis of a hemostatic powder in a porcine model of acute severe gastric bleeding” Dig Dis Sci, 58: 3422-28 Leblanc S, Vienne A, Dhooge M et al (2013) "Early experience with a novel hemostatic powder used to treat upper GI bleeding related to malignancies or after therapeutic interventions (with videos)” Gastrointest Endosc, 78: 169-75 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Moosavi S, Chen YI, Barkun AN (2013) “TC-325 application leading to transient obstruction of a post-sphincterotomy biliary orifice” Endoscopy, 45 (Suppl UCTN): E130 Sung JJY, Luo D, Wu JCY et al (2011) “Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding” Endoscopy, 43: 291-5 Yau AH, Ou G, Galorport C et al (2014) ”Safety and efficacy of Hemospray® in upper gastrointestinal bleeding” Can J Gastroenterol Hepatol, 8(2): 72-76 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 147 ... điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến biến chứng kỹ thuật bơm Hemospray điều trị xuất huyết tiêu hóa không tăng áp lực tĩnh mạch cửa ĐỐITƯỢNG-... Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết kỹ thuật bơm Hemospray điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ thành công ngắn hạn kỹ thuật bơm Hemospray điều. .. có Hemospray góp phần giải vấn đề Hiện Việt Nam, chưa có nghiên cứu báo cáo kết ngắn hạn Hemospray điều trị xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu