Nội dung của bài viết xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết và xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG DỰA TRÊN ĐIỂM SỐ MELD TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Võ Phạm Phương Uyên*, Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành nhằm: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong tuần sau xuất huyết (2) xác định mối liên quan mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD nguy tái xuất huyết, nguy tử vong tuần sau xuất huyết Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 68 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân theo dõi tuần ghi nhận kết cục lâm sàng sau tuần Kết quả: Tỉ lệ tái xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa tử vong tuần bệnh nhân xơ gan 13,2% 25% Điểm MELD với phương trình hồi quy logistic: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD giúp tiên đoán nguy tái xuất huyết logit = - 3,98 + 0,184 * MELD giúp tiên đoán nguy tử vong điểm cắt MELD ≤ 10, ≤ 17, ≥ 24 tương ứng nguy tái xuất huyết tử vong ≤ 10%, ≤ 30% ≥ 60% Kết luận: Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD tiên đoán nguy tái xuất huyết tử vong bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên áp dụng lâm sàng Từ khóa: Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD, xuất huyết tiêu hóa cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tái xuất huyết, tử vong ABSTRACT A MELD - BASED MODEL TO PREDICT RISK OF REBLEEDING AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH ACUTE UPPER VARICEAL BLEEDING Vo Pham Phuong Uyen, Quach Trong Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: - Aims: Our goals are: (1) to determine the rebleeding and mortality rates, and (2) to assess the performance of a MELD - based model to predict risk of rebleeding and mortality up to weeks after variceal bleeding Methods: We conducted a prospective cohort study in 68 cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding These patients were directly followed - up every weeks and evaluated outcome after weeks Results: Rebleeding and mortality rates are 13.2% and 25%, respectively With logistic regression, MELD is calibrated to predict the six - week rebleeding rate (logit = - 3.005 + 0.138 * MELD) and the six - week mortality rate (logit = - 3.98 + 0.184 * MELD) cut - offs of MELD score (≤ 10, ≤ 17 and 24 or greater) predict approximately 10%, 30% and 60% or greater possibility of rebleeding and mortality Conclusions: In clinical application, a MELD - based model predicts rebleeding and mortality risk among cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding Keywords: MELD - based model, acute upper variceal bleeding, rebleeding, mortality * Bộ Môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Võ Phạm Phương Uyên, ĐT: 0938588652, Email: crystalba282@gmail.com Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan, gây tái xuất huyết tử vong cao (20% 16%)(1,8) Một số yếu tố nguy tái xuất huyết tử vong y văn ghi nhận áp dụng thực tế mang tính chủ quan biểu nhiễm trùng, dấu hiệu XHTH diễn tiến nội soi(8) Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD (gồm biến số khách quan: bilirubin, creatinin INR) bệnh nhân xơ gan có XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Reverter(8) gần kiểm chứng Tây Ban Nha Canada cho thấy nguy tử vong tuần ≥ 20% MELD ≥ 19 ≤ 5% MELD ≤ 11 Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu giá trị điểm MELD XHTH cấp TALTMC Nghiên cứu tiến hành với hai mục tiêu: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết tỉ lệ tử vong tuần sau xuất huyết (2) xác định mối liên quan mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD nguy tái xuất huyết, nguy tử vong tuần sau xuất huyết ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Xơ gan: chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu hình ảnh học XHTH cấp TALTMC: chẩn đoán qua nội soi thực quản dày tá tràng Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thường trú thành phố Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) giai đoạn D theo tiêu chuẩn Barcelona nhóm này, tỉ lệ tử vong 60% nguy ngừng điều trị cao bệnh nặng Bệnh nhân không làm đầy đủ xét nghiệm Mất liên lạc trước ngày thứ 42 (6 tuần) Phương pháp tiến hành Chọn lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhận bệnh loại trừ Ghi nhận triệu chứng nguyên nhân xơ gan, biểu nguyên nhân XHTH, HCC huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC), phân độ Child - Pugh, tính điểm MELD Ghi nhận địa nhà, số điện thoại bệnh nhân, hai số điện thoại người thân chăm sóc trực tiếp bệnh nhân, cho thân nhân số điện thoại để hướng dẫn cần thiết Nhóm nghiên cứu trực dõi q trình chẩn đốn điều trị bệnh nhân nghiên cứu Sau xuất viện, hẹn bệnh nhân tái khám trực tiếp bệnh viện tuần Ghi nhận kết cục lâm sàng vào ngày thứ 42 bệnh: Tử vong: nguyên nhân tuần sau xuất huyết Tái xuất huyết thỏa tiêu chuẩn: Tử vong chưa bị tái xuất huyết: tử vong trước có đợt tái xuất huyết TALTMC Tái xuất huyết tử vong: tái xuất huyết TALTMC, sau tử vong nguyên nhân Tái xuất huyết sống: tái xuất huyết TALTMC sống Còn sống khơng tái xuất huyết Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Phương pháp nghiên cứu Quản lý liệu phân tích thống kê phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng phép đếm tần số, tính trung bình để thực thống kê mơ tả Tìm mối liên quan biến tái xuất huyết, tử vong với biến liên quan phân tích hồi quy logistic đơn biến đa biến Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Thiết lập mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD tiên lượng nguy tái xuất huyết tử vong phân tích hồi quy logistic Đặc điểm Đặc điểm XHTH cấp TALTMC Huyết động không ổn định 19 (27,9) XHTH vỡ giãn TMTQ 46 (67,6) Bóng chẹn TMTQ Blakemore (7,4) Dấu hiệu XHTH diễn tiến nội soi 23 (33,8) KẾT QUẢ Từ tháng 8/2014 đến tháng 02/2015, có 72 bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực chống độc khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng loại trừ bệnh nhân HCC giai đoạn D, bệnh nhân không làm đầy đủ xét nghiệm bệnh nhân bị theo dõi trước tuần (1,4%) Dân số cuối 68 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Tái xuất huyết TALTMC tuần Phân bố giới tính: nam / nữ = / Tuổi trung bình: 52,5 ± 1,5 Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Đặc điểm Đặc điểm xơ gan Do rượu /HBV/ HCV, % 25/ 26,5/ 14,7 HCC, n (%) 17 (25) Huyết khối TMC, n (%) (11,8) Bệnh não gan, n (%) (8,8) Child – Pugh A/ B/ C, % 10,3/ 55,9/ 33,8 Điểm MELD trung bình 14,9 ± 6,4 Biểu đồ 1: Tỉ lệ tái xuất huyết TALTMC Bảng 2: Đặc điểm tái xuất huyết TALTMC tuần Đặc điểm tái xuất huyết Tái xuất huyết 14 ngày đầu Số lần tái xuất huyết lần ≥ lần Tỉ lệ % 77,8 77,8 22,2 Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic đơn biến đa biến tái xuất huyết yếu tố liên quan Đơn biến Yếu tố Huyết động không ổn định Bệnh não gan HCC Huyết khối TMC Số lượng bạch cầu Dấu hiệu XHTH diễn tiến nội soi Phân độ Child - Pugh MELD Không tái xuất huyết 13 (27,1%) (4,2%) (16,7%) (4,2%) 7,6 ± 3,5 16 (33,3%) Child Pugh B 13,3 ± 3,6 Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD, với xác suất tiên đoán tái xuất huyết: (Biểu đồ 1) p = / (1 + e – logit) Kiểm định mức độ phù hợp mơ hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391 Tử vong tuần sau xuất huyết Tỉ lệ tử vong 17/68 = 25% Nguyên nhân tử vong: XHTH khơng kiểm sốt được, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Tái xuất huyết (30%) (20%) (45%) (30%) 9,7 ± 2,4 (35%) Child Pugh B, C 18,6 ± 9,6 Đa biến p 0,81 0,055 0,02 0,009 0,02 0,89 0,03 0,009 OR p 7,65 1,57 26,61 1,31 0,07 0,67 0,02 0,039 0,74 1,18 0,049 0,74 vong nội viện 42,9% tử vong ngoại viện Nguyên nhân không liên quan đến XHTH (47,1%) gồm nhiễm trùng, suy gan, suy hơ hấp suy kiệt Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD: logit = -3,98 + 0,184 * MELD, xác suất tiên đoán tử vong (Biểu đồ 4) p = / (1 + e – logit) Kiểm định mức độ phù hợp mơ hình Hosmer - Lemeshow p = 0,452 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 o quan sát đường thẳng hồi quy Biểu đồ 3: Thời điểm tử vong Biểu đồ 2: Mối liên quan điểm MELD tái xuất huyết Bảng 4: Phân tích hồi quy logistic đơn biến đa biến tử vong yếu tố liên quan Yếu tố Huyết động không ổn định Bệnh não gan Số lượng bạch cầu HCC Huyết khối TMC Dấu hiệu XHTH diễn tiến nội soi Phân độ Child - Pugh MELD Sống sót (n = 51) 14 (27,5%) (3,9%) 7,8 ± 3,5 10 (19,6%) (5,9%) 17 (33,3%) Child - Pugh B 13,2 ± 3,6 o quan sát đường thẳng hồi quy Đơn biến Tử vong (n = 17) (29,4%) (23,5%) 9,6 ± 2,5 (41,2%) (29,4%) (35,3%) Child - Pugh C 19,9 ± 9,8 Đa biến p 0,88 0,03 0,056 0,082 0,017 0,88 0,009 0,003 OR p 9,84 1,31 0,065 0,052 41,5 0,001 1,47 1,26 0,66 0,04 Bảng 5: Nguy tái xuất huyết tử vong tương ứng với điểm cắt MELD Điểm MELD ≤ 10 ≤ 17 ≥ 24 Tỉ lệ tái xuất huyết (%) Tỉ lệ tử vong (%) ≤ 16,5 ≤ 10,5 ≤ 34,1 ≤ 29,9 ≥ 57,6 ≥ 60,7 BÀN LUẬN Tái xuất huyết TALTMC tuần Biểu đồ 4: Mối liên quan điểm MELD tử vong Mặc dù có nhiều tiến điều trị dự phòng thập kỷ qua tỉ lệ tái xuất huyết TALTMC vòng tuần đầu đến 13,2% cao đáng quan tâm Đặc biệt gần 1/4 trường hợp xuất huyết tái phát nhiều lần (có trường hợp xuất huyết đến lần tháng cuối tử vong XHTH khơng kiểm sốt được) Có lẽ chọn bệnh nhân tái xuất huyết tất nguyên nhân Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 nên tỉ lệ tái xuất huyết nghiên cứu nước cao nghiên cứu chúng tôi(1,3,4,5) Trong nghiên cứu chúng tôi, nguy tái xuất huyết tăng dần từ ngày thứ đạt cao tuần đầu (77,8%) (bảng 2) Số liệu quan trọng giúp cho bác sĩ ý theo dõi, phòng ngừa nguy tái xuất huyết, đặc biệt - đầu lúc bệnh nhân nằm viện tuần sau xuất viện Tái xuất huyết ngày đầu chứng minh có tiên lượng nặng liên quan chặt với tử vong(6,9,10) Do đó, để kết khơng bị sai lệch, tiêu chuẩn tái xuất huyết gồm bệnh nhân tử vong (chưa bị tái xuất huyết) bệnh nhân tái xuất huyết TALTMC Phân tích đơn biến cho thấy HCC, huyết khối TMC, số lượng bạch cầu, phân độ Child - Pugh điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy tái xuất huyết Tuy nhiên, phân tích đa biến, có huyết khối TMC, điểm MELD số lượng bạch cầu yếu tố độc lập với nguy tái xuất huyết TALTMC tuần (bảng 3) Hiện chúng tơi chưa ghi nhận nghiên cứu ngồi nước đề tài để so sánh Các nghiên cứu nước tái xuất huyết nguyên nhân tuần lễ đầu cho thấy điểm MELD yếu tố nguy độc lập cho tiên lượng tái xuất huyết(2,5,7) Theo phân tích hàm logistic đơn biến, mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD logit = - 3,005 + 0,138 * MELD Dựa vào phân bố điểm biểu đồ mối liên quan điểm MELD tái xuất huyết, mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD tiên đốn nguy tái xuất huyết (phép kiểm định mức độ phù hợp mơ hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391) Tử vong tuần sau xuất huyết Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tử vong cao 25% dấu hiệu báo động diễn tiến XHTH TALTMC nặng khó lường trước hậu Khi thúc đẩy tình trạng bù xơ gan nhiều biến chứng khác choáng giảm thể tích, suy gan, suy thận, bệnh Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học não gan, nhiễm trùng, rối loạn đông máu(9,10) Tỉ lệ tương tự kết nghiên cứu Châu Âu Châu Á, dao động từ 16 - 20%(2,8,10) Nguy tử vong bệnh nhân có XHTH TALTMC cao tuần lễ đầu sau xuất huyết (52,9%) XHTH không kiểm soát nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử vong nội viện 42,9% tử vong ngoại viện Hai nguyên nhân không liên quan XHTH thường gặp nhiễm trùng suy gan Điều cho thấy tầm quan trọng công tác điều trị ban đầu hồi sức, cầm máu nội soi thuốc, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng để hạn chế tái xuất huyết tử vong Phân tích đơn biến cho thấy bệnh não gan, huyết khối TMC, natri máu, phân độ Child Pugh điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy tử vong (p < 0,05) Khi phân tích đa biến, có huyết khối TMC điểm MELD yếu tố nguy độc lập có ý nghĩa tiên lượng tử vong tuần (bảng 4) Trong đó, điểm MELD lớn, nguy tử vong cao Kết từ phân tích đa biến nghiên cứu nước kết luận mối liên quan điểm MELD tử vong tuần có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,001) Theo phân tích hàm logistic đơn biến, mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD logit = - 3,98 + 0,184 * MELD Dựa vào phân bố điểm biểu đồ mối liên quan điểm MELD tử vong, mơ hình tiên lượng dựa điểm MELD tiên đoán nguy tử vong (phép kiểm định mức độ phù hợp mô hình Hosmer Lemeshow p = 0,452) Để đơn giản hóa lâm sàng, chọn điểm cắt MELD ≤ 10, ≤ 17 ≥ 24 tương ứng với nguy tái xuất huyết tử vong ≤ 10%, ≤ 30% ≥ 60% (bảng 5) Điều giúp ích cho bác sĩ tiên đoán nhanh nguy tử vong tuần lúc nhập viện, từ có kế hoạch điều trị tích cực tồn diện phòng ngừa hiệu nhằm hạn chế tử vong Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Tỉ lệ tái xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa tuần bệnh nhân xơ gan 13,2% Tỉ lệ tử vong tuần bệnh nhân xơ gan 25% Điểm số MELD yếu tố nguy độc lập cho tiên lượng tái xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa (OR = 1,18; p = 0,049) tử vong (OR = 1,26; p = 0,04) Mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD tiên đoán nguy tái xuất huyết logit = - 3,98 + 0,184 * MELD tiên đoán nguy tử vong nên áp dụng lâm sàng điểm cắt MELD ≤ 10, ≤ 17, ≥ 24 tương ứng nguy tái xuất huyết tử vong ≤ 10%, ≤ 30% ≥ 60% TÀI LIỆU THAM KHẢO Augustin S., Muntaner L., et al (2009) Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis Clinical Gastroenterology and Hepatology, 7(12): 1347-1354 Bambha K., Kim W.R., et al (2008) Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis Gut, 57(6): 814-820 10 Charif I., Saada K., et al (2013) Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis Gastroenterology, 3: 317-321 Chen P.H., Chen W., et al (2012) Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage Hepatology, 57: 1207-1213 D’Amico G., Garcia-Pagan J.C., et al (2006) HVPG reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: A systematic review Gastroenterology, 131(5): 1611-1624 Kumar A.S., Sibia R.S (2015) Predictors of In-hospital Mortality Among Patients Presenting with Variceal Gastrointestinal Bleeding Saudi Journal of Gastroenterology, 21(1): 43-46 Moitinho E., Escorsell A., et al (1999) Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding Gastroenterology, 117: 626-631 Reverter E., Tandon P., et al (2014) A MELD-Based Model to Determine Risk of Mortality Among Patients With Acute Variceal Bleeding Gastroenterology, 146: 412-419 Sharma P., Sarin S.K (2011) Improved Suvival with the Patients with Variceal Bleed Hepatology, 2011: 1-7 Thomopoulos K., Theocharis G., et al (2006) Improved survival of patients presenting with acute variceal bleeding Prognostic indicators of short- and long-term mortality Digestive and Liver Disease, 38(12): 899-904 Ngày nhận báo: 13/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/8/2015 Ngày báo đăng: 02/10/2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa ... xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa tuần bệnh nhân xơ gan 13,2% Tỉ lệ tử vong tuần bệnh nhân xơ gan 25% Điểm số MELD yếu tố nguy độc lập cho tiên lượng tái xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa. .. logistic đơn biến, mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD logit = - 3,98 + 0,184 * MELD Dựa vào phân bố điểm biểu đồ mối liên quan điểm MELD tử vong, mơ hình tiên lượng dựa điểm MELD tiên đoán nguy tử... 0,138 * MELD Dựa vào phân bố điểm biểu đồ mối liên quan điểm MELD tái xuất huyết, mô hình tiên lượng dựa điểm số MELD tiên đoán nguy tái xuất huyết (phép kiểm định mức độ phù hợp mơ hình Hosmer