Khuyến Cáo Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Cấp Tính Không Do Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP TÍNH KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬANhóm Chuyên gia về Xuất huyết Tiêu hóa Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam Ngày 24/6/2009 và ngày 28/7/2

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP TÍNH KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Nhóm Chuyên gia về Xuất huyết Tiêu hóa

Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam

Ngày 24/6/2009 và ngày 28/7/2009, tại TP Hồ chí Minh đã tổ chức 2 cuộc họp gồm cácchuyên viên đầu ngành, Bác sĩ Chuyên khoa Nội Tiêu hoá và Ngoại Tiêu hoá , Hồi sứccấp cứu, để thảo luận và thống nhất ý kiến về việc ra một khuyến cáo điều trị xuất huyếttiêu hoá trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các cuộc họp gồm các thành viên sauđây :

Họ và tên Bệnh viên Chuyên khoa Chức vụ

1- Tạ Long GSTS BVTƯQD 108 Tiêu hoá Chủ tịch Hội KHTHVN

2- Nguyễn Khánh Trạch GSTS BV Bạch mai Tiêu hoá Chủ tịch Hội Nội khoa VN

3- Phạm Thị Thu Hồ PGSTS BV Bạch Mai Tiêu hoá Phó Chủ tịch Hội KHTHVN

4- Trần Ngọc Bảo BSCKII ĐHYD TPHCM Tiêu hoá Phó Chủ tịch Hội KHTHVN

5- Đào Văn Long PGSTS BV Bạch Mai Tiêu hoá Giám đốc BV ĐHY Hà Nội

6- Trần Bình Giang PGSTS BV Việt Đức Ngoại Phó Giám đốc

7- Lê Quang Nghĩa GSTS BV Bình Dân Ngoại Phó Giám đốc

8- Nguyễn Đạt Anh TS BV Bạch Mai HSCC Trưởng Khoa, CN Bộ môn

9- Trần Kiều Miên BSCKII ĐHYD TPHCM Tiêu hoá PCT Hội TH TPHCM

10- Vũ Trường Khanh ThS BV Bạch Mai Tiêu hoá Phó Trưởng khoa

11- Lê Thành Lý TS BV Chợ Rãy Tiêu hoá Trưởng khoa

12- Nguyễn Thuý Vinh TS BV H ữu nghị Tiêu hoá Phó Giám đốc

13- Nguyễn Minh Hải TS BV Chợ Rãy Ngoại Trưởng Khoa

14- Tôn Thất Quỳnh Ái BS BV Chợ Rãy HCCC Trưởng Khoa

15- Nguyễn Tấn Cường PGSTS BV Chợ Rãy Ngoại Trưởng Khoa, CNBM

16- Hồ Thị Vân Hằng SCKII BV 115 Ti êu ho á Trưởng Khoa

17- Lê văn Quang BS BV Thống nhất Ngoại Phó Giám đốc

18- Trần Việt Tú TS Học viện Quân Y Tiêu hoá Chủ nhiệm Bộ môn

19- Dương Bội Trâm BSCKI BV Nguyễn Trái Tiêu hoá Trưởng Khoa

20- Lê Kim Sang BSCKII BV Trưng vương Tiêu hoá Trưởng Khoa

21- Lý Thị Thu Vân BSCKI BV Nguy ễn Trãi HSCC Trưởng Khoa

22- Nguyễn thị Thanh Hà BS BV ĐK Đà Nẵng Tiêu hoá Trưởng Khoa

23- Huỳnh Văn Ân BS BVNDGĐ HSCC Trưởng Khoa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một trong những cấp cứu thường gặp nhất của đườngtiêu hóa và khoảng hơn 50% là do loét dạ dày tá tràng1,2 Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ởcác nước phương Tây khoảng 50 ca trên 100 000 dân mỗi năm, trong đó ước tính 20% làXHTH nặng đòi hỏi phải nhập viện và tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này dao động từ 3-14%2-9 Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnhnặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát12 Những bệnh nhân xuất huyết tái phát có nguy

cơ tử vong cao hơn một cách rõ rệt2,13 đồng thời chi phí điều trị do phải truyền máu, nộisoi can thiệp, phẫu thuật tăng lên và thời gian nằm viện kéo dài14

Tuy nhiên, ở một số nghiên cứu người ta thấy rằng tỉ lệ tử vong được ghi nhận thấp hơn

và điều này liên quan tới việc áp dụng các phác đồ điều trị mới hơn là những tiến bộtrong hồi sức 15,16 Vì vậy trên thế giới đã có những hướng dẫn chung cho điều trị xuấthuyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Việc áp dụng các phác

đồ điều trị mang lại lợi ích rất nhiều cho người bệnh cũng như giảm chi phí điều trị Tuynhiên ở Việt Nam do điều kiện tại các cơ sở y tế còn rất khác nhau nên việc áp dụngnhững hướng dẫn chung của quốc tế sẽ gặp một số khó khăn trong thực tiễn lâm sàng Chính vì vậy Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam mong muốn đưa ra khuyến cáo hướngdẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa dựa trên

cơ sở khoa học là những hướng dẫn chung của quốc tế có xem xét đến điều kiện thực tiễncủa Việt Nam

 Chảy máu tái phát: được xác định khi nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen xuất hiệntrở lại Các triệu chứng này kết hợp với các dấu hiệu của mất máu (mạch nhanhhơn 100 lần/phút, huyết áp tâm thu thấp hơn 100 mmHg), giảm CVP hơn 5 mmHg,hay giảm nồng độ hemoglobin hơn 20g/l sau 24 giờ Chảy máu tái phát cần phảiđược chẩn đoán qua nội soi.

 Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết tiêu hóa

từ vị trí phía trên của góc Treizt nguyên nhân không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

C Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực TMC. Khoảng 80% trường hợp có thể tìm được nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm các bệnh lý sau:

Những nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính tại Anh17

Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên 1

Trong bảng này, xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực TMC

với các BN bị XHTH với biểu hiện đi ngoài phân đen hoặc nâu sẫm (tỷ lệ14% ở nhóm đại tiện phân máu so với 8% đối với nhóm đi ngoài phân đen).

- Đặt xông hút dịch dạ dày có máu: phương pháp này đạt độ nhạy 90% trong

định khu chảy máu ở đường tiêu hoá cao (giá trị dự đoán âm tính cao nếu hútqua xông dạ dày được dịch mật song không có máu)

 Có thể thấy các dấu hiệu của giảm thể tích máu hoặc sốc mất máu

( Bảng 1-2 phụ lục E ):

- Đánh giá tình trạng huyết động của BN một cách tỉ mỉ:

 Tần số mạch

 Đo HA (bao gồm cả đánh giá tình trạng tụt HA liên quan với tư thế)

 Đánh giá áp lực mạch (độ nảy của mạch quay, thời gian đổ đày mao mạchđầu ngón tay),

 Đánh giá niêm mạc, tĩnh mạch cổ và thể tích nước tiểu hàng giờ

- Sốc được xác định khi mạch > 100 lần/phút và HA tâm thu < 100 mmHg

- Có tụt HA liên quan với tư thế (postural changes) khi ở tư thế đứng tần sốmạch tăng thêm  20 lần/phút hoặc HA tâm thu giảm  20 mmHg)

Ở những bệnh viện có điều kiện nội soi đường tiêu hóa, việc loại trừ chẩn đoán XHTHtrên cấp tính không do tăng áp lực TMC và do tăng áp lực TMC thường không khó Tạinhững cơ sở ban đầu chẩn đoán XHTH trên cấp tính nguyên nhân không do tăng áp lựcTMC dựa vào:

- Lâm sàng: bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh lý gan mật như: vàng da, phù,

cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ và tình trạng gan lách

- Cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu,nhóm máu và điện tâm đồ

Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân mặc dù các triệu chứng về bệnh lý gan mật không rõnhưng nguyên nhân XHTH vẫn là do tăng áp lực TMC

Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân XHTH trên tốt nhất bằng nội soi ống mềm.

III Đánh giá mức độ nặng và khả năng xuất huyết tiêu hóa tái phát trên lâm sàng

và trên nội soi (xem thêm phụ lục A, E)

Bệnh nhân nên được coi là nặng khi có một trong các biểu hiện sau:

- Tuổi >60

- Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100mmHg)

- Có các bệnh lý nặng khác kèm theo như: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não

- Huyết sắc tố < 80g/l đối với người <60 tuổi và <100g/l đối với người >60 tuổi

- Xét nghiệm đông máu có rối loạn

- Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông tại ổloét ( Forrest IA, IB, IIA, IIB)

IV Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực TMC

V.1 Tại cơ sở không có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

(Xem phụ lục A,E)

- Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu vàđiện tâm đồ

- Hồi sức tích cực ngay từ đầu18 (Xem phụ luc E)

- Đặt ống thông dạ dày để thăm dò nếu không rõ XHTH

- Dùng thuốc: Ưu tiên sử dụng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao

- Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch

(Ví dụ: esomeprazole 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong

72 giờ, rồi tiếp tục duy trì bằng thuốc viên uống 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo)

(Xem phụ lục B)

Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng có thể điều trị tạichỗ Trong trường hợp bệnh nhân nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tớibệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi Trường hợp không thể chuyểnbệnh nhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác

sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật

2- Tại cơ sở có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên nhưng không có khả năng cầm máu qua nội soi

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

- Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánhgiá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi.

- Dùng thuốc: Ưu tiên sử dụng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao trước khi Nộisoi cấp cứu

(Ví dụ: esomeprazole 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong

72 giờ, sau đó duy trì bằng đường uống 40mg/ngày)

Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch

(Xem phụ lục B)

- Cho bệnh nhân uống sữa sau nội soi 6 giờ nếu huyết động đã ổn định

- Nên chú ý sau khi XHTH đã ổn định: xét nghiệm Helicobacter pylori và điều trị

diệt HP theo phác đồ 1 PPI + 2 kháng sinh, không nên điều trị diệt HP trong giai đoạnđang chảy máu

- Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng có thể điều trịtại chỗ

- Trong trường hợp bệnh nhân nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh việntuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi Trường hợp không thể chuyển bệnhnhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn vớibác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật

3 - Tại cơ sở có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi.

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

(Xem phụ lục A, E)

- Xét nghiệm công thức máu, đo điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu vàđiện tâm đồ

- Hồi sức tích cực ngay từ đầu18(Xem phụ lục E)

- Nội soi dạ dày tá tràng sớm trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy

cơ chảy máu tái phát để tiến hành cầm máu qua nội soi

- Dùng thuốc: Ưu tiên sử dụng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao trước khi Nộisoi

- Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnhmạch

(Ví dụ: esomeprazole 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong

72 giờ, sau đó duy trì bằng đường uống liều chuẩn 40mg/ngày trong 28 ngày

(Xem phụ lục B)

- Cho bệnh nhân uống sữa sau nội soi 6 giờ nếu huyết động đã ổn định.

- Nên chú ý xét nghiệm Helicobacter pylori và điều trị HP sau khi XHTH đã ổn

định, không nên điều trị HP trong giai đoạn đang chảy máu

Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:

- Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công, cần hội chẩnvới bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật Nếu có điều ki ện, thì hội chẩnvới bác sỹ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch Trường hợp chảy máu tái pháttiến hành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu cần hội chẩn với bác sỹngoại khoa để phẫu thuật hoăc nếu có điều kiện với bác sỹ điện quang can thiệp đểtiến hành nút mạch

Sơ đồ tóm tắt xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực TMC

7

Nôn máu/ ỉa phân đen

Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng

Theo dõi thêm ở khoa phòng 24-48h

Điều trị nội soi cầm máu

Cầm máu thành công Cầm máu thất bại

Ổn định

Cân nhắc diệt trừ H.pylori

Xuất huyết tái phát

Nội soi cầm máu lần 2

Thành công

Nút mạch phẫu thuật

Thất bại

Phụ lục A: Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng của

bệnh trên lâm sàng và nội soi Bảng 1: Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi 19

Bảng phân loại Forrest

Trong thực tiễn lâm sàng khoảng 30-50% XHTH cao khi nội soi có dấu hiệu nguy cơcao chảy máu tái phát Từ 22-55% đối tượng có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếukhông được tiến hành cầm máu qua nội soi

Bảng 2: Thang điểm Rockall 20

Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2

Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3

Hình ảnh nội soi

Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thựcquản

1

Ung thư đường tiêu hóa trên 2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổloét

0

Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu,

có điểm mạch, cục máu đông

2

Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu điểm số thangđiểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì tiên lượngnguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp

Bảng 3: Thang điểm Blatchford 21

Phụ lục B: Dùng thuốc

1 Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít

- Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng không loại trừ được hoàn toàn nguy cơchảy máu tái phát.67,68

- Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên quan chặt chẽ với việc hìnhthành và phân rã cục máu đông trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng

 HCl : + Làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm giảm kết tập tiểu cầu tại

các ổ loét đang chảy máu

+ Làm tăng phân hủy cục máu đông do nó hoạt hóa pepsinogen dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông

Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không đáng kể do vậy khảnăng tái xuất huyết giảm

 Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl nhằm nâng

pH > 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát33,34-, giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi phí điều trị

- Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI được coi là có hiệu quả nhất đặcbiệt là các PPI thế hệ mới

Các PPI được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng cho đến nay là omeprazole,esomeprazole và pantoprazole69 Các nghiên cứu của PPI dùng liều 80mg + 8mg đượctóm tắt trong bảng dưới đây36

11

Tác giả, Năm PPI (phân tích ITT)

Nhóm chứng (phân tích ITT)

Tỉ số chênh (Odds Ratio) (95% CI) Tái xuất

huyết trong 3 ngày

Tái xuất huyết tính chung

Phẫu thuật mọi nguyên Tử vong do

nhân

Nghiên cứu một trung tâm, chủ yếu bệnh nhân Châu Á

Lin et al, 1998 Omeprazole (n=50)

Cimetidine,

300 mg IV + 50mg/giờ trong 3 ngày

0,05 (0,00-0,88)

0,13 (0,03-0,63) -

0,34 (0,14 –0,85)

12,04 (1,54-94,4)

Schaffalitsky de

Muckadell et al,

1997

Omeprazole (n=130)

Placebo (n=135) -

Placebo trong

3 ngày + esomeprazol 40mg uống trong 27 ngày (n=316)

0,54 (0,32-0,93)

0,53 (0,33-0,86)

 Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng PPI liều 80mg tiêm TM sau đó truyền TM 8mg/giờ trong 3 ngày, ngoại trừ nghiên cứu của Lin et

al, sử dụng liều 40mg+ 6,6mg/giờ trong 3 ngày

 Tỉ số chênh <1.0, nghĩa là ưu thế cho PPI.

 Không có ý nghĩa thống kê

 Nghiên cứu được xuất bản đầy đủ vào năm 2009 trên tạp chí: Aliment Pharmacol Ther 29, 497–507

Trên cơ sở các dữ kiện nêu trên, nhóm chuyên gia của Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam khuyến nghị điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC như sau:

1 Ưu tiên sử dụng PPI 22-36 đường tĩnh mạch:

Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyểnsang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo

Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có mặt tại Việt nam:

2 Thuốc kháng thụ thể H2 40-45

Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính Tuy nhiên, trong trường hợp các bệnh viện tại Việt Nam không cósẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:

- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày

- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày

Hoặc 50mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong 72 giờ

3 PPI dạng uống liều cao:

- PPI liều tiêu chuẩn x 3 viên/ngày hiện có ít những nghiên cứu đánh giá

Phụ lục C: Cầm máu qua nội soi 47-63

Bệnh nhân cần được tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tiến hành nội soi cầm máu

Điều kiện để tiến hành nội soi tiêm cầm máu:

- Có bác sỹ có khả năng tiến hành nội soi cầm máu

- Kỹ thuật viên hoặc y tá phòng soi đã được đào tạo chuẩn bị phụ giúp cầm máu và tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn,

- Đủ trang bị máy nội soi và dụng cụ cầm máu, theo dõi và trạng bị cầm máu và hồi sức

13