Hiệu quả liều thấp thuốc ức chế bơm proton trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp do loét dạ dày tá tràng

Bài viết trình bày so sánh hiệu quả điều trị của liều thấp PPI với liều cao PPI trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp về thời gian nằm viện, tái xuất huyết, sự cần thiết phẫu thuật, tử vong.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 HIỆU QUẢ LIỀU THẤP THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Lâm Võ Hùng, Nguyễn Tấn Thành, Trần Ngọc Bích, Bùi Thị Thanh Trúc TĨM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu điều trị liều thấp PPI với liều cao PPI xuất huyết tiêu hóa cấp thời gian nằm viện, tái xuất huyết, cần thiết phẩu thuật, tử vong Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 86 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng phân thành hai nhóm, nhóm dùng PPI liều thấp nhóm dùng PPI liều cao khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2019 Kết quả: tuổi trung bình 56.5 ± 14.9 tuổi, giới nam nhiều nữ (58,1%/42,9%) Lâm sàng có ói máu tiêu phân đen nhiều 67,4%, tiêu phân đen 32,6%; đau thượng vị âm ỉ 76,7%, 23,3%; thiếu máu nhẹ 15,1%, trung bình 74,4%, nặng 10,5% Vị trí ổ lt: lt hang mơn vi 52,3%, vùng thân vị 10,5%, tá tràng 37,2% Phân độ Forest: IIa 38,4%, IIb 33,7%, IIc 22,1%, III 5,9% Về thời gian nằm viện trung bình 6,1 ± 1,5 ngày; so sánh thời gian nằm viện giũa hai nhóm dùng PPI liều thấp PPI liều cao khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P=0,63 Về tỉ lệ tái phát giũa hai nhóm PPI liều cao PPI liều thấp tương tự với P=0,34, OR 0,5, 95% CI 0,09 – 2,58 Về tỉ lệ phẩu thuật, tử vong, so sánh hai nhóm PPI liều cao PPI liều thấp tương tự với P=0,31, OR 0,97, 95% CI 0,93 – 1,02 Kết luận: Sử dụng PPI liều thấp có tác dụng tương tự dùng PPI liều cao thời gian nằm viện, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ phẩu thuật tỉ lệ tử vong Dùng PPI liều thấp cịn có ưu điểm làm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân ABSTRASCT AIM: To compare the efficacy of low dose PPI and high dose PPI in bleeding peptic ulcer on the duration of hospitalization, re-bleeding, the necessary to surgery and mortality METHODS: A randomized clinical trial on 86 patients with bleeding peptic ulcer They were divided into two groups, one group received high dose PPI regimen and another group received low dose PPI regimen in department of Gastroenterology-hematology, An Giang Central General Hospital RESULTS: Average age was 56.5 ± 14.9 years, male (58,1%) more than female (42,9%) The most common clinical features was hematemesis and melena 67,4%, melena 32.6% Dull epigastric pain 76.7%, epigastric crisis 23,3%, mild anemia 15,1%, average anemia 74,4%, severe anemia 10,5% The site of peptic ulcer: antral 52,3%, gastric body 10,5%, duodenum 37,2% Forest score: IIa 38,4%, IIb 33,7%, IIc 22,1%, III 5,9% The average of duration of hospitalization was 6,1 ± 1,5 days; Comparing the duration of hospitalization between two groups using high dose PPI regimen and low dose PPI Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 202 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 regimen, there was no statistical significance with P = 0,63 Re-bleeding between two groups of high dose PPI regimen and low dose PPI regimen was similar with P=0,34, OR 0,5, 95% CI 0,09 – 2,58 Surgery and mortality compared with two groups also were similar with P=0,31, OR 0,97, 95% CI 0,93 – 1,02 CONCLUSION: Using low dose PPI regimen had the similar functions as high dose PPI regimen did, specifically, it was about the duration of hospitalization, re-bleeding, surgery and mortality Using low dose PPI regimen also could help to decrease the budget for patients I/ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyên nhân thường gặp xuất huyết tiêu hóa cấp khơng giãn tĩnh mạch thực quản loét dày tá tràng (2)(4) Phương pháp điều trị cầm máu qua nội soi phương thức thích hợp, sau sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI=Proton pump inhibitor) với liều cao để giữ pH dịch vị 6, pH giúp ổn định hoạt động tiểu cầu bền vững cục máu đông ổ loét (2)(4)(7) Từ đó, làm giảm tỉ lệ tái xuất huyêt, giảm cần thiết phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện giảm tỉ lệ tử vong (2)(6)(7)(8) Tuy nhiên, gần có nhiều nghiên cứu cho thấy, loại PPI khơng ảnh hưởng đến kết điều trị (2) đồng thời sử dụng liều thấp PPI tương tự hữu ích dùng liều cao PPI (1)(2)(5)(9) Do đó, thực nghiên cứu đánh giá hiệu sử dụng liều thấp PPI so với liều cao PPI điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp loét dày tá tràng khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Xác định mục tiêu chuyên biệt đề tài: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi bệnh xuất huyết tiêu hóa cấp khơng giãn tĩnh mạch thực quản So sánh hiệu điều trị liều thấp PPI với liều cao PPI xuất huyết tiêu hóa cấp thời gian nằm viện, tái xuất huyết, cần thiết phẫu thuật, tử vong II/ PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên: bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa cấp nhập viện khoa Nội Tiêu hóa-huyêt học cầm máu qua nội soi chọn ngẫu nhiên chia thành hai nhóm, nhóm cho sử dụng thuốc PPI với liều cao: 80mg bolus, sau trì 8mg/giờ 72 tiếp theo, kế dùng tiếp 40mg ngày đến viện; nhóm thứ hai dùng thuốc PPI liều thấp: 40mg bolus, sau trì 4mg/giờ 72 tiếp theo, dùng tiếp 40mg ngày đến viện Cả hai nhóm thu thập liệu theo mẫu đánh giá thời gian nằm viện, tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật, tỉ lệ tử vong Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 203 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu: áp dụng cơng thức tính so sánh tỉ lệ n  Z 1  P (1  P ) d Chúng lấy kết nghiên cứu trước (7) với 12% giảm xuất huyết nhóm liều cao 4% nhóm liều thấp, α=5% β=20% Cỡ mẫu cho nhóm 43 bệnh nhân Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên theo số chẳn, lẻ, bệnh nhân có số chẳn phân vào nhóm I (nhóm dùng PPI liều thấp), có số lẻ phân vào nhóm II (nhóm dùng PPI liều cao) 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa cấp nhập viện khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học nội soi dày tá tràng vòng 12-24 can thiệp cầm máu có định Những bệnh nhân có phân độ Forest từ IIA đến III đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh mạch thực quản, đa ổ loét, loét ác tính, bệnh nhân dùng corticoid, thuốc kháng viêm non steroid PHÂN ĐỘ FOREST (4): _ Ia: máu chảy thành tia phún _ Ib: máu chảy thành dòng, rĩ rả _ IIa: thấy mạch máu lộ (nguy tái xuất huyết cao) _ IIb: có cục máu đơng (nguy tái xuất huyết trung bình) _ IIc: có cặn máu đen (nguy tái xuất huyết thấp) _ III: đáy ổ loét 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê STATA 10 Dùng lệnh tab1 khảo sát biến định tính: giới, hình ảnh nội soi, tái phát, phẫu thuật, kết cục, Dùng lệnh sum khảo sát biến định lượng: tuổi, thời gian nằm viện, Dùng phép kiểm χ2 để đánh giá khác biệt tái phát, phẫu thuật, kết cục nhóm liều cao PPI nhóm liều thấp PPI Dùng phép kiểm Wilcoxon rank sum test để đánh giá khác biệt thời gian nằm viện nhóm liều cao PPI nhóm liều thấp PPI III/ KẾT QUẢ Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 86 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp loét dày-tá tràng điều trị cầm máu qua nội soi dày tá tràng dùng thuốc ức Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 204 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 chế bơm proton chia làm hai nhóm: nhóm dùng liều cao nhóm dùng liều thấp năm 2019 khoa Nội Tiêu hóa-huyết học, BVĐKTT An giang, chúng tơi có kết sau 3.1 Đặc điểm chung -Tuổi: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 56.5 ± 14.9, nhỏ 19 tuổi, lớn 88 tuổi Nhận xét tuổi trung bình thuộc nhóm trung niên -Giới: nam có 50 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 58,1%, nữ có 36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 42,9% Nhận xét giới nam nhiều nữ 3.2 Lâm sàng Lâm sàng Số BN (n) Tỉ lệ (%) Nôn máu tiêu phân đen 58 67,4 Tiêu phân đen đơn 28 32,6 Đau thượng vị âm ỉ 66 76,7 Đau thượng vị 20 23,3 Nhẹ 13 15,1 Trung bình 64 74,4 Nặng 10,5 Thiếu máu Bảng Đặc điểm lâm sàng Nhận xét: nôn máu tiêu phân đen, đau thượng vị âm ỉ thiếu máu mức độ trung bình chiếm tỉ lệ nhiều 3.3 Đặc điểm ổ loét dày tá tràng Ổ loét Số BN (n) Tỉ lệ (%) Loét hang, môn vị 45 52,3 Loét vùng thân vị 10,5 Loét tá tràng 32 37,2 IIa 33 38,4 IIb 29 33,7 IIc 19 22,1 III 5,9 Phân độ Forest Bảng Đặc điểm ổ loét Nhận xét: loét hang môn vị, phân độ forest IIa chiếm tỉ lệ nhiều Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 205 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 3.4 Thời gian nằm viện - Ngày điều trị trung bình 6,1 ngày ± 1,5, ngày, nhiều 10 ngày - Theo phép kiểm Wilcoxon rank sum test so sánh ngày điều trị hai nhóm PPI liều cao PPI liều thấp, ta có P= 0,63 Do đó, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê 3.5 Tái phát Tái phát Liều PPI n(%) Tổng n(%) P OR CI 0.34 0.5 0.09 2.58 Liều cao Liều thấp Có (4,7) (9,3) (7) Không 41 (95,3) 39(90,7) 86 (100) - Bảng So sánh tái phát hai nhóm Nhận xét: tỉ lệ tái phát với P=0.34, OR=0.5 với 95% CI= 0.09-2.58 nên khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê 3.6 Kết cục Kết cục Liều PPI n(%) Tổng n(%) Liều cao Liều thấp Ra viện 42 (97,7) 43 (98,8) 85 (98,8) Chuyển mổ (2,3) (1,16) Tử vong 0 Chuyển viện 0 P OR CI 0.93 - 0.31 0.97 1.02 Bảng So sánh kết cục hai nhóm Nhận xét: với P=0.31, OR= 0.97 với 95% CI= 0.93-1.02 nên khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê IV/BÀN LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 86 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng sau nội soi dày tá tràng can thiệp cầm máu chia thành hai nhóm, nhóm dùng PPI liều cao vá nhóm dùng PPI liều thấp, chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu khác Về giới, chúng tơi có tỉ lệ nam/nữ 50(58,1%)/30(42,9%), nam chiếm ưu Về tuổi, tuổi trung bình 56,5 ± 14,9 ưu tuổi trung niên Kết tương tự Abdol Rahim Masjedizadeh et al, Liam CM et al (2) Về đặc điểm ổ loét dày tá tràng, loét dày chiếm ưu thế, loét vùng hang mơn vị gặp nhiều vị trí khác (52,3%) Loét vùng tá tràng gặp loét dày Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 206 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 (37,2%) Nghiên cứu Abdol Rahim Masjedizadeh et al có loét tá tràng nhiều loét dày khác với kết chúng tơi, mẫu chúng tơi Phân độ Forest có nhóm FIIa chiếm ưu thế, giới hạn đối tượng nghiên cứu khơng khảo sát nhóm FI để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân Về lâm sàng, 100% bệnh nhân có đau thượng vị kiểu đau, mức độ khác nhau, đau âm ỉ thường gặp 77,7%, số đau Ói máu tiêu phân đen chiếm ưu tiêu phân đen đơn thuần, phù hợp với kết nội soi dày tá tràng, nhóm FIIa có tỉ lệ cao Sử dụng PPI kết hợp cầm máu thích hơp qua nội soi dày tá tràng liệu pháp chuẩn điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng (1)(2)(4)(7) Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng RCTs phân tích gộp, tổng quan hệ thống nhiều trung tâm tiêu hóa giới so sánh hiệu phác đồ dùng PPI liều cao PPI liều thấp có chung nhận định kết cục tương tự thời gian nằm viện, tái phát, cần thiết phẩu thuật, tỉ lệ tử vong (9) Mục đích dùng PPI sau nội soi cầm máu trì pH dịch vị lớn Ở pH > 6, dịch vị không phá kết tập tiểu cầu nơi chảy máu làm ổn định cục máu đông, hạn chế tái xuất huyết sau cầm máu tự nhiên can thiệp (3)(4)(8)(9)(10) Vấn đề với liều thấp PPI, pH dịch vị có cịn trì lớn liều cao PPI? Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng, hai nhóm dùng PPI liều cao liều thấp có kết cục thời gian nằm viện, phẩu thuật, tái phát, tỉ lệ tử vong tương tự Cụ thể, thời gian nằm viện hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,63 Tương tự, tiêu chí phẫu thuật, tử vong khơng khác biệt hai nhóm với P=0,31, OR=0,97, 95% CI 0,93-1,02 Tỉ lệ tái phát hai nhóm tương tự với P=0.34, OR=0.5, 95% CI= 0.09-2.58 Như vậy, so sánh với nghiên cứu trước giới có kết luận tương tự Trong nghiên cứu báo cáo, Andriulli et al khảo sát 236 bệnh nhân dùng liều cao PPI 238 bệnh nhân dùng liều thấp PPI, nhận thấy tỉ lệ tái phát (P=0,34), số đơn vị máu trung bình cần truyền (P=0,32), thời gian nằm viện (P=0,18) phẫu thuật (P=0.03) khơng có khác biệt hai nhóm (1) Chen et al nghiên cứu 45 bệnh nhân dùng liều cao 48 bệnh nhân dùng liều thấp PPI, tỉ lệ tái phát thời điểm (3, 7, 14 28 ngày) kể từ lần xuất huyết hai nhóm (3) Trong nghiên cứu mù đôi thử nghiệm lâm sàng Abdol Rahim Masjedizadeh et al hai nhóm dùng pantoprazole liều cao liều thấp có kết cục Tỉ lệ tái phát (P=0.30), thời gian nằm viện ngày (P=0,53), số lượng máu truyền đơn vị (P=0,15), lượng máu truyền (P=0,50), tỉ lệ tử vong (P=0.99) phẫu thuật (P=0,75) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (2) Hơn nữa, Yao chun et al khảo sát 120 bệnh nhân, Wang et al làm phân tích gộp 1157 trường hợp, Calver et al Liu-cheng et al phân tích gộp 1345 bệnh nhân có phát tỉ lệ tái xuất huyết bệnh nhân loét dày loét tá tràng (P=0.84) (10) Vậy, nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự với nghiên cứu có chất lượng mục tiêu tỉ lệ tái phát, thời gian nằm viện, phẫu thuật tử vong Từ nhận xét này, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 207 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 câu hỏi sử dụng PPI liều thấp có trì pH dày > hay khơng có câu trả lời: dùng PPI liều thấp có tác dụng tương tự dùng PPI liều cao điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng V/ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 86 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, nhận thấy sử dụng PPI liều thấp có tác dụng tương tự dùng PPI liều cao thời gian nằm viện, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ phẫu thuật tỉ lệ tử vong Dùng PPI liều thấp cịn có ưu điểm làm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/Andriulli A, Loperfido S, Focareta R et al High-versus low –dose proton pump inhibitors after endoscopic homeostasis in patients with peptic ulcer bleeding: a multicenter, randomized study Am J Gastroenterol 2008;103, pp 3011–8 2/Abdol Rahim Masjedizadeh, Eskandar Hajianid, High Dose versus Low Dose Intravenous Pantoprazole in Bleeding Peptic Ulcer: A Randomized Clinical Trial, Middle East J Dig Dis, 2014 Jul; 6(3), pp 137-43 3/Chen HC, Kao AW, Chuang CH, Sheu BS The efficacy of high-and low dose intravenous Omeprazole in preventing rebleeding for patients with bleeding peptic ulcer and co morbid ill nesses Dig Dis Sci 2005;50, pp 1194–201 4/Daniel K Podolski, Yamada Textbook of Gastroenterology, 6nd Edition, Wiley Blackwell, 2014, pp 1675-80 5/Liang CM, Lee JH, Kuo YH, Intravenous non-high-dose pantoprazole is equally effective as high-dose pantoprazole in preventing rebleeding among low risk patients with a bleeding peptic ulcer after initial endoscopic hemostasis, BMC Gastroenterol, 2012, Mar 238, pp 12-28 6/Liu-Cheng Wu, Yun-Fei Cao, High-dose vs low-dose proton pump inhibitors for upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis, Word J Gastroenterol, 2010 May 28; 16(20) 7/ Mehmedović-Redzepović A, Mesihović R, Hematologic and laboratory parameters in patients with peptic ulcer bleeding treated by two modalities of endoscopic hemostasis and proton pump inhibitors Med Glas (Zenica) 2011;8, pp 151–7 8/Neumann I, Letelier LM, Comparison of different regimens of proton pump inhibitor for acute peptic ulcer bleeding, Cochcrane Database Syst Rev, 2013 Jun 12; (6) 9/Sqourakis G, Chatzidakis G, High-dose vs Low-dose Proton Pump Inhibitors postendoscopic hemostasis in patients with bleeding peptic ulcer A meta-analysis and metaregression analysis Turk J Gastroenterol, 2018 Jan; 29(1), pp 22-3 10/Wang CH, Ma MH, High dose vs non-high dose proton pump inhibitor after endoscopic treatment in patient peptic ulcer: a systemic review and meta analysis of randomized controlled trials, Arch Intern Med, 2010 May 10; 170 (9), pp 751-8 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 208 ... ảnh nội soi bệnh xuất huyết tiêu hóa cấp không giãn tĩnh mạch thực quản So sánh hiệu điều trị liều thấp PPI với liều cao PPI xuất huyết tiêu hóa cấp thời gian nằm viện, tái xuất huyết, cần thiết... gặp xuất huyết tiêu hóa cấp khơng giãn tĩnh mạch thực quản loét dày tá tràng (2)(4) Phương pháp điều trị cầm máu qua nội soi phương thức thích hợp, sau sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI =Proton. .. xuất huyết tiêu hóa cấp loét dày- tá tràng điều trị cầm máu qua nội soi dày tá tràng dùng thuốc ức Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 204 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 chế bơm proton