Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Bs.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng

Trưởng khoa Tiêu hóa Bv Thống nhất

NỘI DUNG

Dịch tễ học

Nguyên nhân

Các phương pháp xử trí cơ bản

DỊCH TỄ HỌC

 100 bn/ 100.000 người/năm

 300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ )

 50 - 60% BN do loét tiêu hóa

 80% xuất huyết tự ngưng

 6 – 7% tử vong

NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2)

Nguyên nhân XHTH trên ( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ )

CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2)

5.Nội soi cấp cứu

6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ cao

7.Hạn chế tối thiểu biến chứng

8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát

CỨU SỐNG BN (2)

 Truyền dịch

 BN bị hôn mê gan, tránh dùng bezodiazepin

 BN già có nguy cơ cao

 Có bệnh ĐM vành, xơ gan

 Cần truyền máu, duy trì hematocrit >30%.

 BN trẻ, người lớn

 Truyền máu, duy trì hematocrit >20%.

 BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp

 Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu

ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1)

 XHTH trên , mức độ nặng:

 Nôn ra máu tươi, máu cục

 Phân đen màu cà phê

 Phân màu đỏ, đen

 Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ

 Shock, NMCT, suy tim phổi

Đánh giá mất máu (2)

 XHTH mạn tính:

 Đuối sức, lơ mơ

 Máu ẩn trong phân

 Thiếu máu do thiếu sắt

XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU

 Khi đã ổn định BN

 Xác định XHTH trên hoặc dưới

 Nội soi, bệnh sử, sond DD

TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1)

 Hỏi bệnh sử, tiền sử

 XHTH do loét, dãn TMTQ

 Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu

 Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân

 Thuốc gây chảy máu:

 Aspirin, NSAID, thuốc chống đông.

 Bệnh sử xã hội:

 Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục.

TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3)

 Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đen

 XHTH mới đường TH trên

 Sond DD không có máu

 Không loại trừ loét HTT.

TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4)

Nhóm máu, CTM HC, BC, CTBC, …

 ALT, AST, bilirubin, albumin,

 Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick

 Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất

máu Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát.

 Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu.

TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5)

 Tất cả BN có nguy cơ tim mạch.

 Khi nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh phổi.

)

CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1)

 Hội chẩn BS Ngoại, BS Tiêu hóa

 BN xuất huyết tiêu hóa nặng.

 Truyền máu >2 đơn vị

 Khi BN shock, tụt HA tư thế

 Hematocrit giảm 6%

CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2)

Theo dõi ở khoa hồi sức

Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch.

Hút rửa dịch DD

Sạch dịch, máu, cục máu

Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD.

CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

 XH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%

 Loét có ngòi ĐM, không XH 25%,

tái phát 50%

 Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%

 XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát <20%

 Loét phẳng 15%, tái phát <10%

 Đáy ổ loét sạch 35%, tái phát <5%

Scott L.Friedmdn& et, Currunt Dia &

Treatment GE, 2003 : 53-59.

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

 Chích vào vùng chảy máu

 Polidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol

 Adrenalin pha loãng 1/10.000

 Nước muối ưu trương

 Đầu dò nhiệt năng.

 Laser YAG.

 Đông máu bằng vi sóng.

 Kẹp mạch máu (Clip).

HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1)

 Biến chứng trước, trong, sau nội soi.

 Biến chứng trước nội soi

 Hít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan

 Giảm thông khí ( khi quá liều an thần)

 Truyền máu không đủ

 Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi

 Đặt nội khí quản nếu cần thiết

HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2)

 Biến chứng nội soi

 Chảy máu, thủng DD

 Có thể tiêm lặp lại

 Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm

ĐiỀU TRỊ XH DAI DẲNG, TÁI PHÁT

 Nếu điều trị nội soi thất bại.

 Cần phẫu thuật hoặc bổ xung X-quang

 Xử trí ban đầu khi XH tái phát

 Nội soi lại, tìm vị trí XH để điều trị

 Nếu XH dai dẳng

 Hoặc XH tái phát sau 2 lần điều trị nội soi

 Phẫu thuật

XỬ TRÍ XHTH NGUYÊN NHÂN ĐẶC BiỆT

Loét DDTT.

Loét stress.

Loét do thuốc.

Rách Mallory – weiss.

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

 Thuốc, nội soi, phẫu thuật.

 Thuốc: antacid, sucrafat, ức chế H2,

- ức chế bơm proton ( PPI ), diệt trừ H.pylory.

- Tiêm chậm TM PPI hoặc uống liều cao

( omeprazol 40 mg, 2 lần/ ngày )

 XH cấp tính, ngòi ĐM không XH:

điều trị nội soi tốt hơn dùng thuốc.

 Loét bờ cong nhỏ DD, loét thành sau HTT.

 Nếu ĐT nội soi thất bại, nên mổ.

Tiên lượng XH do loét DDTT.

 Phần lớn XH tạm ngưng.

 Các trường hợp nặng, tái phát:

 Huyết động học không ổn định

 Truyền nhiều máu

 Nôn máu, phân máu đỏ, máu cục

 Bệnh đông chảy máu

 Nội soi: máu chảy nhiều, tái phát, ngòi ĐM

Xử trí giảm nguy cơ xuất huyết

 Diệt trừ Hpylori với loét HTT.

 Diệt trừ H pylori trước khi XH.

 Để giảm tái phát loét, chảy máu.

LOÉT STRESS

 Gây tổn thương niêm mạc và loét.

 Nguy cơ:

 Suy nhiều cơ quan, thở máy kéo dài

 Tụt huyết áp ( shock nhiễm trùng )

 Chấn thương nặng, đại phẫu

 Tổn thương hệ TK trung ương nặng

 Bỏng nặng, sau dùng NSAID

Điều trị loét stress

 Phòng ngừa cho BN nguy cơ cao.

 Antacid, sucralfate, ức chế bơm proton

 Xử trí cấp cứu, điều trị nội soi

 Tại khoa hồi sức

RÁCH MALLOY - WEISS

do thuốc.

Điều trị rách Mallory -Weiss

 Phần lớn ngưng XH tạm thời.

 Điều trị nội soi thành công.

 Phẫu thuật khi tổn thương động mạch.

 Ức chế H2, omeprazole được dùng, ít lợi.

LOÉT DO THUỐC

 Hầu hết do aspirin, NSAID

 Thuốc khác: steroids,

 Loét thực quản: doxyciline, tetracycli,

clindamycin, Kali chlorid, quinidin, viên sắt

 Thuốc chống đông tăng nguy cơ XH

Điều trị loét do thuốc

 Ngưng thuốc gây loét

 Ức chế H2, ức chế bơm proton

 Nếu do thuốc chống đông:

Truyền huyết tương , tiêm vitamin K

 Điều trị nội soi ít dùng