bệnh án đái tháo đường typ 1×thức ăn dành cho bệnh nhân đái tháo đường×bệnh nhân đái tháo đường typ2×: bệnh nhân đái tháo đường×điều trị bệnh thận đái tháo đường× bệnh án đái tháo đường typ 1×thức ăn dành cho bệnh nhân đái tháo đường×bệnh nhân đái tháo đường typ2×: bệnh nhân đái tháo đường×điều trị bệnh thận đái tháo đường×
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
( Bệnh án thi)
Họ và tên: VÕ THỊ E Tuổi: 56 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Đông Lợi, Đông Phước, Châu Thành, Hậu Giang
Ngày nhập viện: 8 giờ 30 phút, ngày 8 tháng 7 năm 2018
Thông tin liên hệ: Con Nguyễn Văn Luân Sđt: 0935xxxxxx
Số giường: 6 Khoa: Nội tổng hợp
II LÝ DO NHẬP VIỆN: Chóng mặt, nôn, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.
III BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân thường đau âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng khi đói, đau giảm sau ăn, không kèm ợ hơi, ợ chua, không nóng rát sau xương ức Bệnh nhân ăn uống kém không ngon miệng và thường xuyên mệt mỏi
Sáng cùng ngày nhập viện,bệnh nhân chưa ăn gì bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, kèm đau vùng thượng vị với tính chất tương tự nhưng tăng dần, sau đó buồn nôn và nôn( nôn từ từ 2 lần ra dịch trong, không kèm thức ăn, mỗi lần nôn khoảng 50 ml), bệnh nhân cảm thấy giảm đau sau khi nôn, sau nôn bệnh nhân không còn cảm thấy buồn nôn Nhập viện trung tâm y tế huyện Châu Thành
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 2Da niêm hồng
Đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị
Bệnh nhân không còn buồn nôn hay nôn
Sinh hiệu:
Mạch 90 lần/phút
Nhiệt độ 370C
Huyết áp 180/100 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút
SpO2 97%( khí phòng)
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị
Bệnh nhân chóng mặt ít
Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
Ngày 2:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Bệnh nhân đau ít vùng thượng vị
Bệnh nhân không còn chóng mặt
Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
Ngày 3:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 3Bệnh nhân không còn đau vùng thượng vị.
Bệnh nhân không còn chóng mặt
Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
TIỀN SỬ
- Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, được chẩn đoán tại Trung tân y tế huyện Châu Thành Đang điều trị liên tục bằng thuốc ( không rõ loại)
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đay 4 năm tại Trung tân y tế huyện Châu Thành Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg Điều trị liên tục thuốc không rõ
Ngoại khoa:
Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân làm phẫu thuật đoạn 2/3 trên cẳng chân (P) vì nhiễm trùng hoại tử chi dưới do chấn thương tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố Cần thơ
Tiền sử sản khoa: PARA 2002
Bệnh nhân đã mãn kinh 5 năm
Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân có lối sống tĩnh tại, thường xuyên nằm một chỗ
- Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
- Tiền sử dịch tể: Chưa ghi nhận
IV LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Ngày 10/7/2018( 6h 30):
Tổng trạng :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
BMI = 23,5(cân nặng 55, chiều cao 1m53)
Trang 4Thể trạng tiền béo phì
a Cơ xương khớp
Không teo cơ
Các khớp không biến dạng
Không sưng nóng đỏ đau các khớp
Đoạn 2/3 trên cẳng chân (P)
b Thần kinh
Không có dấu thần kinh khu trú
c Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý
d Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Phổi không rale
e Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Ấn đau vùng thượng vị
Gan, lách sờ không chạm
f Thận tiết niệu
Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
h Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
Ngày 10/7/2018( 6h 30):
4.1 Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
BMI: 23,5 Kg/m2 (55 kg, 1m 53)
Thể trạng: cân đối IDI & WPRO.
Da niêm hồng
- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
- Không phù
Trang 5- Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.
Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bất thường
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng
- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 90 lần/phút
Nhiệt độ 370C
Huyết áp 110/60 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút
SpO2 97%( khí phòng)
4.2 Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5 cm2
+ Không có ổ đập bất thường
- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính
Trang 6- Gõ: tim không to, không có diện đục bất thường.
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ
+ Nhịp tim: đều 90 lần/phút
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ
+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận
+ Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu
* Khám mạch: 90 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay, mạch cảnh, mạch bẹn,mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân)
Mạch đàn hồi kém
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên
+ Di động theo nhịp thở
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh đều 2 bên
- Gõ: Gõ trong toàn phổi
-Nghe:
+ Rì rào phế nang êm diệu cả hai phế trường
+ Không rale phổi
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang
b) Khám tiêu hóa:
Nôn:
Bệnh nhân buồn nôn và nôn từ từ 2 lần( dịch trong, không kèm thức ăn, mỗi lần
Trang 7nôn khoảng 50 ml
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày
- Tính chất phân: bình thường
- Không nhầy, không máu
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Không viêm loét, sạch
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 6 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-)
+ Không có âm thổi bệnh lí
- Gõ:
+ Bụng gõ trong
+ Tìm chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái
- Sờ:
+ Bụng mềm
+ Ấn đau thượng vị
+ Không có đề kháng thành bụng
+ Ấn điểm đau Murphy (-), Mc Burney(-)
+ Gan, lách sờ không chạm
Trang 8d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
- Thể tích nước tiểu 1l/24h
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu
* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính)
+ Ấn các điểm đau niệu quản (âm tính)
+ Không có cầu bàng quang
- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
e) Khám cơ xương khớp
Nhìn :
- Bệnh nhân đoạn 2/3 trên cẳng chân (P)
- Không teo cơ
- Không sưng, nóng, đỏ,đau phù nề các khớp xương, không cứng khớp
- Các khớp không biến dạng
Sờ:
- Các khớp không đau
- Sức cơ 5/5
f) Khám thần kinh
Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig( âm tính), Brudzinski( âm tính)
Không có dấu thần kinh khu trú
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 56 tuổi vào viện vì chóng mặt, đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn, nôn( nôn từ từ 2 lần ra dịch trong, không kèm thức ăn, mỗi lần nôn khoảng 50 ml), sau nôn giảm đau, sau nôn bệnh nhân hêt buồn nôn Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng
Trang 9thấy có các hội chứng và triệu chứng sau:
Ấn đau vùng thượng vị
- Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, được chẩn đoán tại Trung tân y tế huyện Châu Thành Đang điều trị liên tục bằng thuốc ( không rõ loại)
Bệnh nhân bị tăng huyết áp cách đay 4 năm được chẩn đoán tại Trung tân y tế huyện Châu Thành Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg Điều trị liên tục bằng thuốc không rõ
Ngoại khoa:
Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân làm phẫu thuật đoạn 2/3 trên cẳng chân (P) vì nhiễm trùng hoại tử chi dưới do chấn thương tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố Cần thơ
Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân có lối sống tĩnh tại, thường xuyên nằm một chỗ
VII CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sơ bộ:
- Đái tháo đường type 2
- Tăng huyết áp độ 3 nguy cơ C theo JNC 6
- Viêm dạ dày
- Chẩn đoán phân biệt:
Trào ngược dạ dày thực quản
Loét dạ dày
Biện luận:
Ít nghĩ tới trào ngược dạ dày thực quản vì bệnh nhân đau thượng vị, nhưng không có ợ hơi, ợ chua, nóng rát sau xương ức
Trang 10Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân thường hay đau âm ỉ vùng thượng vị, đau tăng khi đói và giảm khi ăn Bệnh nhân nhập viện vì lí do chóng mặt, nôn, đau thượng vị Nên nghỉ nhiều đến viêm dạ dày
Đề nghị thêm nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng để giúp chẩn đoán xác định
VIII CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hóa sinh máu (Urea, glucose, creatinin, Na+, CL-, K+, AST, ALT,ALT, LDL-cholesterol, HDL- cholesterol Triglycerid, cholesterol)
- Glucose huyết mao mạch
- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
Kết quả cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học:
( 14h30 ngày 8/7/2018):
Trang 11Kết luận: chưa ghi nhận bất thường.
Hóa sinh máu:
Tên xét nghiệm Giá trị bình
thường
Kết quả xét nghiệm
Nhận xét
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Số lượng hồng cầu Nam: 4,0 – 5,8 x
1012 /L Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 / L
Huyết sắc tố Nam:140 – 160 g/L
Nữ:125 – 145 g/L
Hematocrict Nam: 0,38 – 0,50 g/
L
Nữ: 0,35 – 0,47 g/L
Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x 109/L 300 Bình thường
Số lượng bạch cầu 4 – 10 x 109 /L 7,1 Bình thường
Thành phần bạch
cầu (%) :
Trang 12Kết luận: Tăng đường huyết phù hợp với đái tháo đường type 2.
Bệnh nhân giảm nhẹ Cl-.
Gucose huyết mao mạch:
Giờ Ngày
5h30( m
mol/L )
15h30(
mmol /L)
IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Đái tháo đường type 2
( 14h45 ngày
8/7/2018):
Giá trị bình thường Két quả xét
nghiệm
Nhận xét
Creatinin Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100
micromol/L
69 Bình thường
Trang 13Tăng huyết áp độ 3 nguy cơ C theo JNC 6
Viêm dạ dày
VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
Đưa đường huyết về mức ổn định
Điều trị triệu chứng viêm dạ dày
Chế độ ăn và dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân
Thuốc :
Natri clorid 0,9% 500 ml 1 chai xxx giọt/phút
Furosemid 20mg 1 ống
Insulin
Elanapril 5mg 1(v)x2 (U)
Bisoprolol 2,5 mg 1(v)x2 (U)
Nitromint 2,5mg 1(v)x2 (U)
Metformin 850mg 1(v)x(U)
Atorvastatin 20mg 1(v)x(U)
VII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
1 Tiên lượng
Gần: Khá.
Huyết áp của bệnh nhân đã ổn định về mức bình thường
Đường huyết của bệnh nhân không ổn định
Xa: Trung bình
Trang 142 Dự phòng:
Duy trì chế độ ăn uống, luyện tập thích hợp Tránh các loại thức ăn chứa lượng đường hoặc muối cao Tăng cường bổ sung các loại vitamin và khoáng chất
Tránh lối sống tĩnh tại
Vệ sinh bàn chân sạch sẽ hằng ngày
Không đi chân trần, tránh các tổn thương có thể gây nhiễm khuẩn bàn chân
Kiểm tra đường huyết và chỉ số HbA1C định kỳ
Theo dõi huyết áp thường xuyên