Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của luận án là xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIÊN S ́ Ỹ Y HỌC 22 HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chun ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số : 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIÊN S ́ Ỹ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2018 44 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận an này là cơng trình nghiên c ́ ưu c ́ ủa tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả các số liệu, kêt qua nghiên c ́ ̉ ưu trong ln an la trung ́ ̣ ́ ̀ thực va ch ̀ ưa được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác TP. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018 Tác giả luận an ́ NGUYỄN TIẾN LINH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 66 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt AO ASIF BN BV BV CTCH CĐN Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen Association for the Study of Internal Fixation Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Cố định ngồi 10 11 12 13 14 15 16 17 ĐNTCC ĐNT KHX MTS PHCN PTV SIGN TMMDM TNGT TNLĐ TNSH Đinh nôi tuy co chôt ̣ ̉ ́ ́ Đinh nội tủy Kết hợp xương Màn tăng sáng Phục hồi chức năng Phẫu thuật viên Sugical Implant Generation Network Tắc mạch máu do mỡ Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 18 TXĐ Thân xương Đuì 19 Trường hợp 20 T/H 1/3 T 21 1/3 G 1/3 giữa 22 1/3 D 1/3 dưới 1/3 trên DANH MỤC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG DANH MỤC HÌNH BẢNG TÊN BẢNG TRANG 88 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy lứa tuổi, nhiều tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Nhưng năm gân đây, cùng v ̃ ̀ ới sự gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp va xây d ̀ ựng, tỷ lệ gãy xương đùi cung ngày càng tăng v ̃ ới mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương đinh nội tủy Kuntscher, kết xương nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi khơng vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tơn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy q trình liền xương diễn ra nhanh hơn. Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương ch ỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín khơng mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy XQuang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín khơng mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được 10 phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín khơng mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu ni xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy XQuang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm khơng giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên có nhiều ưu điểm nhiều phẫu thuật viên khơng chọn phương pháp này Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín khơng mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hồn cảnh thực tế bệnh viện. Vì thế chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi khơng vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu: 159 Chụp ngày 20/05/2014 Chụp ngày 05/6/2014 160 Phục hồi chức năng tốt. Chụp ngày 05/6/2014 MÂU B ̃ ỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Tên đề tài : 161 NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Nơi thực hiện: BV CTCH TP.HCM Người thực hiện: Nguyễn Tiến Linh I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………… ……………Tuổi:…… Giới: Nam/Nữ Số bệnh án: Số lưu trữ: Chẩn đoán: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào: Ngày mổ: Ngày ra: Số ngày nằm điều trị: II PHẦN GHI CHÉP NGHIÊN CỨU Nguyên nhân gẫy xương TNGT □ TNLĐ □ 1/3 dưới □ 1/3 giữa □ Hình thái đường gãy Gãy ngang □ KHÁC □ Vị trí gãy thân xương đùi 1/3 trên □ TNSH □ Gãy chéo vát Gãy có mảnh rời □ □ Phân loại gãy xương theo AO Gãy 3 đoạn □ 162 Loại gãy A B C A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen 6.Tổn thương kết hợp 7.Sơ cứu ở tuyến trước Khơng được sơ cứu □ Được sơ cứu □ 8. Sốc chấn thương Có □ Khơng □ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Phương phap vơ cảm: Mê NKQ Mê TM Tê TS 9.Thời điểm mổ Dưới 24 giờ □ 2 – 3 ngày □ 4 – 7 ngày □ 10Kích thước đinh nội tủy 300mm □ 320 mm □ 340 360 mm □. 380mm Trên 7 ngày □ 163 11. Phương pháp nắn chỉnh ổ gẫy; Kéo nắn trên bàn chỉnh hình + C arm Nắn trên bàn mổ thương +chụp C arm 12.Phương pháp kết xương Đóng đinh kín xi dòng. □ Đóng đinh ngược dòng □ Chuyển sang mổ mở. □ 13.Khoan ống tủy theo guide Có khoan : Khoan mềm Khoan cứng Khơng khoan 14.Bắt vít chốt: Bắt 2 vít đầu ngoại vi / 1 vít đầu ngoại vi Bắt 2 ngoại vi + 1 vít trung tâm Bắt 1 ngoại + 1 trung tâm Bắt 2 vít trung tâm Khơng bắt vít chơt 15 Lựơng máu truyền: Khơng truyền – 1 đơn vị 2 đơn vị 3 đơn vị 4 ĐV trở lên 16. Thời gian mổ: 30 45 phút. > 45 – 60 phút, > 60 – 90 phut , > 90 phút 17. Số lần phát tia 18. Xử trí tổn thương kết hợp: Các gẫy xương khác nếu có: cùng mổ, bảo tồn, mổ sau ki ổn định 164 Tổn thương bụng –Tiết niệu ngực sọ não: Cùng mổ mổ trước – mổ sau 19. Bất động tăng cường: khơng cần / bằng bột chậu bàn chân /bột chống xoay. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT QUẢ GẦN 1. Diễn biến tại vết mổ Liền kỳ đầu □ Nhiễm khuẩn nơng □ Viêm rò kéo dài □ 2. Kết quả kết xương sau mổ 3 Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu: Hết di lệch □ Di lệch ít □ 4. Kỹ thuật kết xương: Đóng đinh và bắt vít đúng Các biến chứng sớm: Chảy máu Nhiếm khuẩn vết mổ nơng – sâu KẾT QUẢ XA Di lệch nhiều □ 165 1. Thời gian kiểm tra KQ xa 12 18 tháng > 18 – 24 tháng > 24 tháng 2. Tình trạng sẹo mổ: Seọ mổ mềm mại khơng viêm rò –Sẹo dính xương Sẹo lt – Sẹo lồi , phì đại Kết quả liền xương theo vị trí gãy Liền xương Liền xương di hết di lệch □ lệch ít □ Liền xương Khơng liền di lệch lớn xương □ □ Kết quả phục hồi chức năng vận động các khớp Khớp háng Khớp gối Khớp cổ chân Bình thường □ □ □ Hạn chế ít □ □ □ Hạn chế nhiều □ □ □ Chiều dài chi gãy và chu vi đùi gãy so với bên lành Chiều dài Chu vi đùi chi Bình Ngắn chi Ngắn chi thường >13 cm >3 cm □ □ □ Biến chứng Bình thường Teo cơ 13 cm □ □ 166 Viên xương tủy xương □ Cứng khớp □ Khớp giả□ Gãy đinh 10 Kết quả chung Tốt – Khá TB Kém Tốt □ Khá □ Trung bình □ Kém □ 167 DANH SACH BÊNH NHÂN ́ ̣ STT HO VÀ ̣ TUÔỈ TÊN NAM SÔ HÔ S ́ ̀ Ơ NỮ ĐIA CHI ̣ ̉ Phan Đăng A 1991 4588CD/13 Thừa Thiên Huế Lâm Đạo A 1966 5150CD/04 Dương Văn A 1973 4284CD/13 Vung Tau ̃ ̀ Nguyên H ̃ ồng B Phan Hoang B ̀ 1987 7183CD/13 Nguyễn Thế B 1993 1252CD/15 Tiền Giang Châu Văn B 1989 3448CD/14 Ninh Thuâṇ Trân Thi B ̀ ̣ 1955 4075CD/13 Binh Chanh TPHCM ̀ ́ Trần Thị B 1950 684CD/02 Củ Chi TPHCM 10 Nguyễn Kim C 1958 4927CD/14 Bình Dương 11 Nguyễn Thị C 1935 576CD/03 12 Trần Quốc C 13 Mai Thị C 14 Bui Thê D ̀ ́ 15 TrầnYến D 16 Pham Ngoc D ̣ ̣ 1991 2261CD/12 Lâm Đơng ̀ 17 Phạm Cơng D 1971 5156CD/02 Hóc Mơn TPHCM 18 Nguyễn Văn D 1963 824CD/10 Quận 7 TP HCM 19 Nguyễn Văn D 1958 2707CD/02 Bình Thuận 1957 2811CD/13 1996 Long An Đơng Thap ̀ ́ Bình Dương 5708CD/13 Vĩnh Long 1941 3752CD/11 1988 Q4 TP HCM 1427CD/14 Quận 8 TP HCM Long An 1961 3976CD/09 Quận 10 TP HCM 168 20 Phạm Thanh Đ 1990 640CD/10 21 Nguyễn Văn Đ 1988 3546CD/11 Đồng Nai 22 Đoan Văn Đ ̀ 1968 7135CD/13 23 Nguyên Anh Đ ̃ 1941 2790CD/13 Quận 1 TP HCM 24 Nguyên Thi Đ ̃ ̣ 1943 3029CD/14 An Giang 25 Kha Hải Đ 1987 1531CD/10 Bạc Liêu 26 Trương Hải Đ 1978 586CD/03 Long An 27 Hà Thị G 28 Ly Vy G ́ ̃ 29 Trần Thị G 1968 5306CD/14 Tây Ninh 30 Ngô Thi H ̣ 1972 8437CD/14 31 Nguyễn Thị H 1961 2557CD/02 Quận 7 TPHCM 32 Nguyễn Ngọc H 1974 100CD/03 33 Đinh Văn H 1956 3026CD/13 Lâm Đông ̀ 34 Trần Minh H 1988 3298CD/14 Đông Thap ̀ ́ 35 Nguyễn Hồng H 1985 2890CD/02 Bà Rịa Vũng Tàu 36 Đô Thi H ̃ ̣ 1983 8405CD/14 Binh Ph ̀ ươć 37 Lê Thị H 1940 3035CD/10 Long An 38 Phạm Viết H 39 Lê Thị Mộng H 40 Nguyễn Hữu H 1985 305CD/10 41 PhạmVăn H 1972 1389CD/10 Nam Định 42 Nguyễn Văn H 1979 549CD/10 1979 6163CD/10 1991 1964 3210CD/14 TP HCM Lâm Đông ̀ Đồng Nai Quận 6 TP HCM Ca Mau ̀ Bình Thuận 4906CD/02 Đắc Lắc 1988 2205CD/08 Binh Chánh TPHCM ̀ Ninh Thuận Thanh Hóa 169 43 Nguyễn Hữu H 1993 3383CD/10 Lâm Đồng 44 Pham Đinh H ̣ ̀ 1974 3939CD/14 Binh Ph ̀ ươć 45 Nguyên Minh H ̃ 1982 4848CD/13 Binh D ̀ ương 46 Trương Minh H 1982 7186CD/13 Binh Thuân ̀ ̣ 47 La Văn H 1947 8136CD/13 Quận 10 TP HCM 48 Bùi Hoàng H 1987 2564CD/09 Đắc Lắk 49 Phan Thị H 50 Trần Quốc Kh 51 Nguyễn Thị L 52 Lê Cao L 1979 296CD/03 Quận 4 TPHCM 53 Nguyễn Bảo L 1979 1714CD/03 Tiền Giang 54 Cao Văn L 1960 1423CD/03 55 Nguyễn Thị L 1993 1090CD/13 Hà Tĩnh 1993 6168CD/14 Bền Tre 1935 1580CD/15 Quận 5 TPHCM Bình Thạnh TPHCM 1980 4622CD/02 Vĩnh Phúc 170 56 Võ Hoàng L 57 Phạm Nguyễn Cát L 58 Phan Thi My L ̣ ̃ 1990 5656CD/14 Ninh Thuâṇ 59 Phạm Thi L ̣ 1927 4274CD/13 60 Trinh Văn L ̣ 61 Nguyên Thi L ̃ ̣ 1943 4464CD/14 Quận 8 TP HCM 62 Trần Thị L 1933 4092CD/14 Long An 63 Trần Thị Thùy M 1981 3328CD/14 Quận 3 TP HCM 64 Nguyên Hoang M ̃ ̀ 1981 402VT/13 65 Võ Thành M 1989 1290CD/10 Tiền Giang 66 Nguyễn Thị M 1949 1463CD/10 TPHCM 67 Nguyễn Thị M 1989 6278CD/14 Bình Chánh TPHCM 68 Lâm Ngọc N 1993 4138CD/14 Hóc Mơn TPHCM 69 Pham Ph ̣ ương N 1983 819VT/13 Quận 6 TP HCM 70 Lý Mỹ N 1955 1152CD/03 Quận 11 TP HCM 71 Lê Bình N 1978 6601CD/10 Long An 72 Trân N ̀ 1981 2565CD/14 Binh Thanh TPHCM ̀ ̣ 73 Huynh Long Ng ̀ 1960 2500VT/13 1993 895CD/15 1988 1960 1447CD/15 1134CD/14 Long An Quận 4 TP HCM Quận 1 TP HCM Binh Thuân ̀ ̣ Binh D ̀ ương Kiên Giang 171 74 Ngô Ng 75 Nguyên Thi O ̃ ̣ 76 Trương Hoai P ̀ 1990 3859CD/14 Quận 6 TP HCM 77 Nguyên Nh ̃ ư P 1977 2310CD/14 Quận 12 TP HCM 78 Dương Văn P 1978 1619CD/12 Quận 2 TP HCM 79 Nguyễn Thị P 80 Vương Nguyễn Tấn P 1952 493CD/12 1944 7167CD/13 1935 5418CD/10 1983 Quận 6 TP HCM Binh Thanh TPHCM ̀ ̣ Tiền Giang 3087CD/10 TP HCM 81 Lơ Q P 1962 4924CD/10 Tân Bình TPHCM 82 Trần Hồng P 1993 8249CD/14 Vĩnh Long 83 Đặng Ngọc P 1985 6923CD/14 Quận 12 TP HCM 84 Trần Minh Ph 1980 2795CD/13 Long An 85 Sơn Thanh Q ̀ 1989 4176CD/14 Soc Trăng ́ 86 Nguyễn Phương Q 1989 7778CD/12 Đông Thap ̀ ́ 87 Trân Văn R ̀ 1972 6172CD/13 Quận 12 TP HCM 88 Nguyễn Thành S 1993 4691CD/10 Tây Ninh 89 Trần Văn S 1950 5876CD/14 Quận 11 TP HCM 90 91 Mạc Văn S Đao Xuân T ̀ 1982 1989 6419CD/09 9471CD/12 An Giang Quận 10 TP HCM 92 Trần Văn T 1942 7761CD/13 Bình Thạnh TPHCM 172 93 Hoang Thi T ̀ ̣ 1947 3177CD/13 Quận 12 TP HCM 94 Nguyên Thi Thanh T ̃ ̣ 1996 5102CD/14 Ba Ria Vung Tau ̀ ̣ ̃ ̀ 95 Nguyên Minh T ̃ 1991 261CD/15 Binh Thuân ̀ ̣ 96 Dương Văn T 1967 1431CD/12 Đăc Nông ́ 97 Bui Thi T ̀ ̣ 98 Dương Thanh T ̀ 1990 235CD/12 99 Lê Minh T 1997 1095CD/15 Tiền Giang 1954 3659CD/10 Đồng Nai 100 Trần Văn T 1957 1735CD/12 Quang Ngai ̉ ̃ Vinh Long ̃ 101 Nguyễn Thị Cẩm T 1997 1767CD/15 Cần Thơ 102 NguyênThi My T ̃ ̣ ̃ 1971 5291CD/13 Quận 8 TP HCM 103 Nguyễn Thanh T 1993 5853CD/10 Tiền Giang 104 PhạmVăn T 1972 2246CD/10 Bình Phước 105 Đỗ Phát T 1967 5647CD/10 TP HCM 106 Nguyễn Văn T 1992 1284CD/13 Tiền Giang 107 Nguyễn Hoàng T 1976 1477CD/15 Bà Rịa Vũng Tàu 108 Nguyen Thành Th 1987 1406VT/12 Cu Chi TPHCM ̉ 109 Hà Thị Mộng Th 1979 4926CD/10 Phú Yên 110 Nguyễn Văn Th 1979 2230CD/10 TP HCM 111 Hứa Trọng Th 1975 527CD/03 Quận 11 TP HCM 173 112 Cao Th 1955 2139CD/03 Phú Yên 113 Phan Hưu Tr ̃ 1989 7129CD/13 Vinh Long ̃ 953CD/10 TP HCM 114 Nguyễn Ngọc Bích 1985 Tr 115 PhanVăn Tr 1995 116 Vo Thi Huyên Tr ̃ ̣ ̀ 5499CD/13 Binh Thuân ̀ ̣ 1987 2618CD/13 Binh D ̀ ương 117 Phan Thanh Tr ̀ 1983 3392CD/12 Binh Ph ̀ ươć 118 TrânVăn Tr ̀ 1993 7696CD/14 Binh Đinh ̀ ̣ 119 Bui Thi Diêm Tr ̀ ̣ ̃ 1978 8713CD/14 120 Lê Thi Thanh Tr ̣ 1947 6897CD/13 Huế 121 Trân Thi Câm V ̀ ̣ ̉ 1978 7121CD/13 Go Vâp TPHCM ̀ ́ Long An 122 Trân Quang V ̀ 1987 1385VT/14 Quận 4 TP HCM 123 Trần Đình V 1990 2754CD/10 TP HCM Xac nhân cua phong hơ s ́ ̣ ̉ ̀ ̀ ơ. Xac nhân cua Bênh viên CTCH ́ ̣ ̉ ̣ ̣ ... Nghiên cứu quy trình điều trị g y kín thân xương đùi khơng vững bằng đinh nội t y có chốt dưới màn tăng sáng nhằm hai mục tiêu: 11 1. X y dựng qui trình đóng đinh nội t y có chốt khơng mở ổ g y có sự trợ giúp của màn tăng sáng 2. Đánh giá kết quả... kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội t y có chốt. Đối với những g y thân xương đùi khơng vững, kết xương bằng đinh nội t y có chốt có nhiều ... điều trị g y kín thân xương đùi bằng đinh nội t y có chốt khơng mở ổ g y và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ g y CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI