BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNGHỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT... Tuy vậy phẫu thuật
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN TIẾN LINH
NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
Trang 2Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM ĐĂNG NINH
Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
- Thư viện cơ quan của nghiên cứu sinh (nếu có)
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tainạn giao thông và lao động Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của cácphương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng,
tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càngnặng nề và phức tạp hơn
Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như làtuyệt đối Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kếtxương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹpkhóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy cóchốt Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinhnội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được dilệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãykhác nhau Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức
ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúcđẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn
Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hìnhcũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuậtthay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổgãy Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X- Quang tăng sáng, khoan ốngtủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được ápdụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến cácquốc gia khác Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy
là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xươngtại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà
tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh
Trang 4điển Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thânxương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắnchỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thểkéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh,bắt vít chốt Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuậtđóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau Mặt khác thời gianphẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùithường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuậtviên cũng không chọn phương pháp này.
Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thànhphố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xươngđùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổgãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kếtquả khá tốt Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được quiđịnh thống nhất cho các phẫu thuật viên Để nâng cao chất lượng điều trị loạitổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị chophù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện Vì thế
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu:
1 Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng.
2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy
có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở
ổ gãy.
Trang 5NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1 Xây dựng được quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững
ở người lớn bằng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng AT của hãng Jiagsu Jinlu
sản xuất, đóng kín không mổ ổ gãy dưới màn tăng sáng Đây là cơ sở đểthống nhất áp dụng vào điều trị tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HồChí Minh, là tài liệu tham khảo tốt về chỉ định, kỹ thuật mổ kín và chăm sóctập luyện sau mổ cho các đồng nghiệp
2 So sánh kết quả nghiên cứu điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinhnội tủy có chốt giữa nhóm mở ổ gãy (60 bênh nhân) và nhóm mổ kín (62 bệnhnhân) cho thấy: thời gian mổ của nhóm mổ kín kéo dài hơn nhóm mổ mở, sốbệnh nhân phải truyền máu trong mổ ít hơn Tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu nhóm
mổ kín là 100%, nhóm mổ mở là 98,4 % Tỷ lệ có can bắc cầu ở thời điểm 6tuân ở nhóm mổ kín cao hơn Tỷ lệ liền xương ở nhóm mổ kín đạt 100% sovới nhóm mổ mở chỉ đạt 98,45% Kết quả xa về liền xương và phục hồi chứcnăng ở nhóm mổ kín có tỷ lệ tốt và rất tốt cao hơn so với nhóm mổ mở Cácbiến chứng nhiễm khuẩn và khớp giả chỉ gặp ở nhóm mổ mở
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 112 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4chương, 27 bảng, 38 hình, 8 biểu đồ, 103 tài liệu tham khảo, 33 tài liệu tiếngViệt và 69 tài liệu tham khảo tiếng Anh, 01 tài liệu tham khảo tiếng Pháp Đặtvấn đề 2 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp 25 trang, kếtquả 28 trang, bàn luận 22 trang, kết luận 3 trang, kiến nghị 1 trang
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
1.1.1 Trên thế giới
Năm 1968, Kuntscher G giới thiệu loại đinh có chốt (Detensor Nail)dựa trên cơ sở đinh không có chốt năm 1940 Đinh chỉ định điều trị cho
Trang 6những gãy không vững thân xương nhờ chốt ngang chống lại được di lệchxoay và di lệch theo trục chi
Kết xương bằng đóng ĐNT trở thành tiêu chuẩn của gãy TXĐ, ĐNT cóchốt ở đầu gần và đầu xa của ổ gãy đảm bảo được chiều dài và cố định xoaycủa xương đùi
Năm 2006, Chi-Chuan Wu báo cáo 56 t/h điều trị gãy 2 tầng xương đùibằng ĐNT cho kết quả 44/56 t/h liền xương mà không cần động hóa sau 6tháng, không có t/h nào nhiễm trùng sâu, di lệch xoay (>150), gập góc (>150)hay ngắn chi (> 2cm) Nghiên cứu của C Ikem Innocent kết quả điều trị bằngđinh nội tủy có chốt không sử dụng màn tăng sáng cho thấy có 2,5 % chốt sai,5% chậm liền xương và 5% nhiễm khuẩn nông
1.1.2 Tại Việt Nam
Kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương đùi đã được áp dụng từ những năm
1970 tại Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội bởi Ngô Bảo Khang, tiếp sau đó đã cónhiều báo cáo áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy Kuntscher điều trị gãythân xương đùi và xương chày
Năm 2014, Đoàn Văn Chuyên báo cáo 41 t/h điều trị gãy kín TXĐbằng ĐNT có chốt mổ kín dưới MTS, đạt kết quả liền xương 100%, BN phụchồi rất tốt đạt 92,7% và tốt chiếm 7,3% [6]
Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, nhờ đượctrang bị bàn mổ chỉnh hình và máy C-arm, từ nhiều năm nay chúng tôi đã ápdụng phương pháp điều trị gãy TXĐ bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt,nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với ĐNT rỗng nòng AO của hãng Jiagsu Jinlubước đầu cho thấy kết quả khá tốt Tuy nhiên chưa có một quy trình đóngĐNT kín được qui định thống nhất cho các PTV Để nâng cao chất lượng điềutrị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điềutrị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện
Trang 71.2 TỔNG QUAN QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT.
Điều trị gãy kín TXĐ ở người lớn bằng phương pháp đóng ĐNTkhông mở ổ gãy tuy đã có thực hiện nhưng số lượng chưa nhiều Nguyênnhân là do tâm lý các PTV lo ngại nhiễm tia X trong một thời dài sẽ ảnhhưởng dến sức khỏe, mặt khác là do thời gian mổ nắn chỉnh kín thườngkéo dài hơn so với mổ mở
Năm 2014, tác giả Đoàn Văn Chuyên đưa ra kỹ thuật đóng đinh nội tủykín có chốt gãy thân xương đùi không dùng bàn mổ chỉnh hình, bao gồm:
- Bệnh nhân nằm nghiêng 90 0 về bên lành trên bàn mổ thường, chân lành khớp háng và khớp gối gập nhẹ, ổ gãy được kê gối cao.
- Rạch da ngay trên mấu chuyển lớn dọc theo đùi khoảng 5cm, bóc tách
cơ mông lớn bộc lộ đỉnh mấu chuyển
- Dùi vào đỉnh mấu chuyển lớn bằng dùi 4 cạnh nhọn, đưa cây dẫnđường vào ống tủy
- Khoan ống tủy đoạn gãy gần bằng khoan tủy cứng rỗng theo cây dẫnđường
- Nắn chỉnh theo nguyên tắc đòn bẫy, dùng khoan để nắn Người phụ kéochân xoay nhẹ ra ngoài để 2 đầu gãy hết di lệch chồng ngắn, cho khoanvào đoạn gãy xa nếu ống tủy rộng hoặc cây dẫn đường nếu ống tủy hẹp,kiểm tra dưới Carm Tiếp tục khoan rộng ống tủy đến số đinh cần đóng
- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng theo cây dẫn đường
- Kiểm tra chiều dài chân bằng cách so sánh 2 gối
- Bắt vít chốt theo khung ngắm
- Khâu vết mổ
Mặc dù trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Chuyên cho kết quả rấtkhả quan với tỷ lệ PHCN rất tốt chiếm 92,7% và tốt là 7,3% Nghiên cứu này
Trang 8có ưu điểm là trang thiết bị dụng cụ đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, tuynhiên chỉ thực hiện được trên những bệnh nhân có đường gãy đơn giản,đường gãy ngang, gãy đoạn 1/3 trên và đòi hỏi phẫu thuật viên và người phụphải có kinh nghiệm Đối với những gãy thân xương đùi không vững, gãyphức tạp hoặc những bệnh nhân béo thì việc nằm nắn chỉnh trên bàn mổthường rất khó khăn Vì vậy để điều trị các trường hợp gãy thân xương đùikhông vững cần thiết phải có nghiên cứu về quy trình kỹ thuật kết hợp xương,
từ đó là cơ sở để các trung tâm điều trị thực hiện và đánh giá kết quả điều trị
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các trường hợp gãy kín TXĐ ở người lớn do chấn thương, điều trị đóngĐNT có chốt tại BV Chấn thương chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh trong thờigian từ tháng 01 năm 2002 đến tháng 03 năm 2015 được chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: 62 BN được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT không mở
ổ gãy (mổ kín) có chốt, xuôi dòng có khoan lòng tủy
Nhóm 2: 61 BN được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT mở ổ gãy(mổ mở) có chốt, xuôi dòng có khoan lòng tủy
Thời gian theo dõi đến tháng 03 năm 2016
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 17 tuổi
Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân không có đủ phim, hồ sơ, địa chỉ không rõ ràng
Bệnh nhân đa chấn thương có kèm chấn thương sọ não và/hoặc chấnthương bụng kín
Bệnh nhân gãy xương bệnh lý, biến dạng giải phẫu xương đùi
Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật
Trang 92.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổgãy điều trị gãy kín thân xương đùi có sự trợ giúp của máy X-Quang tăngsáng truyền hình
- Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, có phântích so sánh hai phương pháp KHX bằng ĐNT có chốt, đóng ĐNT không mở
ổ gãy và mở ổ gãy
2.2.2 Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy
Cơ sở để xây dựng quy trình phẫu thuật đóng đinh nội tủy không mở ổ gãy
- Dựa vào kỹ thuật mổ đóng đinh nội tủy có chốt có mở ổ gãy điều trị gãykín thân xương đùi
- Dựa trên những đặc điểm giải phẫu đầu ống tủy xương đùi, thân xươngđùi
- Dựa trên kinh nghiệm kéo nắn chỉnh ổ gãy thân xương đùi dưới màn tăngsáng
- Dựa trên tham khảo một số kinh nghiệm kỹ thuật đóng đinh nội tủy điềutrị gãy thân xương đùi có sự trợ giúp của máy X-Quang tăng sáng của các tácgiả nước ngoài
Từ những cơ sở dữ liệu trên, chúng tôi đã đề xuất xây dựng một quy
trình điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy có chốt (đinh nội
tủy rõng nòng mẫu AO của hãng Jiagsu jinlu Group Medical Device Co.LDT
do công ty Hào Nam nhập và cung cấp tại Việt Nam) không mở ổ gãy có sự
trợ giúp của máy X-Quang tăng sáng Áp dụng vào điều trị gãy kín thânxương đùi ở người lớn tại BV Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh và
Trang 10đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi thực hiện theo quy trình đóngkín không mở ổ gãy
Nội dung dự thảo quy trình đóng đinh nội tủy mổ kín xương đùi:
- Đối tượng: bệnh nhân gãy kín thân xương đùi, tuổi >17 Gãy kín thânxương đùi loại I, II, III, IV theo phân loại của Winquist và Hansen
- Thời điểm phẫu thuật
- Dụng cụ cần có: bàn mổ chỉnh hình, bảo đảm cho BN có thể nằm nghiênghoặc nằm ngửa Máy X-Quang có màn hình tăng sáng (máy C-arm) Áo chì
để các PTV mặc khi thực hiện trong lúc mổ
- Bộ khoan mềm, guide dẫn đường
- Đinh nội tủy rỗng nòng để luồn được theo cây dẫn đường (guide) và bộtrợ cụ dùng cho đóng đinh
- Chụp X-Quang xương đùi hai tư thế thẳng và nghiêng, dựa vào X-Quang
để phân loại ổ gãy thân xương đùi theoWinquist và Hansen và phát hiện cáctổn thương kết hợp
- Điều trị các bệnh nội khoa mạn tính kết hợp nếu có
- Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật điều trị
- Chuẩn bị phương tiện kết xương, chọn đinh nội tủy rỗng nòng (độ dài,đường kính đinh)
- Thực hiện phẫu thuật: nắn chỉnh kín và đóng đinh nội tủy theo quy trình
đã xây dựng với sự hỗ trợ của máy X-Quang có màn hình tăng sáng
Trang 11- Ghi chép các thông tin liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn như: tư thêbệnh nhân, thời gian mổ, số lần chụp X-Quang có màn tăng sáng, lượng máumất, các tai biến trong mổ.
- Theo dõi sau phẫu thuật: tình trạng đau, diễn biến tại vết mổ, kết quả nắnchỉnh và kết xương trên phim chụp X-Quang
- Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập sau mổ
- Đánh giá kết quả sau mổ: tái khám định kỳ
* Các chỉ số nghiên cứu:
- Tuổi, giới tính
- Nguyên nhân chấn thương
- Tổn thương giải phẫu: vị trí gãy, phân loại gãy kín thân xương đùi theoWinquist và Hansen
- Tổn thương kết hợp
- Các bệnh lý mạn tính kèm theo
- Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật
- Thời gian nằm viện
* Đánh giá kết quả trong mổ
- Lượng máu truyền: Chỉ định truyền máu khi thiếu máu cấp tính ở mức độnặng và mức độ trung bình nhưng vẫn còn chảy máu
Thiếu máu cấp được chia theo mức độ sau:
Mất máu nhẹ: < 500ml máu. Mạch và huyết áp bình thường BN tỉnh
và tiếp xúc tốt
Mất máu trung bình: 500 – 1000ml Mạch: 100-120 lần/phút, huyết áp
> 90mmHg BN mệt, lơ mơ, lượng nước tiểu giảm
Mất máu nặng: > 1000ml máu Mạch > 120 lần/phút hoặc không bắt
được, huyết áp có thể bằng 0 BN choáng, thiểu niệu hoặc vô niệu
Trang 12- Thời gian mổ: Được tính từ lúc rạch da đến khi đóng xong vết mổ, thờigian được tính bằng phút.
* Đánh giá kết quả gần: Đánh giá kết quả gần dựa trên các kết quả sau
- Diễn biến tại vết mổ theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman
- Thời gian đánh giá kết quả xa là sau phẫu thuật 12 tháng trở lên
- Đánh giá kết quả xa căn cứ vào: kết quả liền xương trên lâm sàng vàX-Quang, đánh giá sự phục hồi chức năng
- Đánh giá sự phục hồi chức năng chúng tôi dựa theo thang điểm của schiphort
Ter-CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trang 13Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi.
3.1.2 Phân loại tổn thương theo độ vững
Bảng 3.3 Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen
chiếm 14,50%, độ III chiếm 17,70% và độ IV chiếm 19,40% Nhóm mổ mở ổgãy tỷ lệ gãy TXĐ độ I tương đương với nhóm mổ kín là 54,10% Tỷ lệ độ II
là 19,70% và tỷ lệ độ III, IV là bằng nhau chiếm 13,10%
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Kết quả điếu trị gần
Bảng 3.4 Diễn biến tại vết mổ
Trang 14Diễn biến tại vết mổ Số trường hợp Tỷ lệ % χ
2 , p
Mổ kín Mổ mở Mổ kín Mổ mở Liền vết mổ thì đầu 62 60 100 98,40 χ 2 = 1,025
p = 0,311
Nhận xét: Trong nhóm mổ kín 100% liền vết mổ ở thì đầu Ở nhóm mổ mở ổ
gãy có 1 t/h liền vết mổ thì hai chiếm 1,60%, nguyên nhân do bị nhiễm trùng
lỗ vít chốt dưới ngày thứ 5 sau mổ Với p> 0,05 sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.5 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín
tỷ lệ lần lượt là 81,80% và 100% Tất cả đều thẳng trục, các di lệch nằm tronggiới hạn cho phép
Bảng 3.6 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy