Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số : 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu tơi, tơi thực hiện, tất các số liệu, kết nghiên cứu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018 Tác giả luận án NGUYỄN TIẾN LINH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 1.1.1 Giải phẫu học xương đùi 1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 1.1.3 Hệ thống mô mềm vùng đùi .8 1.1.4 Đặc điểm sinh học xương đùi .9 1.2 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 1.2.1 Nguyên nhân, chế chấn thương tổn thương phối hợp 10 1.2.2 Tổn thương giải phẫu .10 1.3 PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 12 1.3.1 Phân loại theo tổn thương phần mềm .12 1.3.2 Phân loại theo vị trí gãy 13 1.3.3 Phân loại theo đường gãy 14 1.3.4 Phân loại theo độ vững .14 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI .17 1.4.1 Điều trị không phẫu thuật .17 1.4.2 Điều trị phẫu thuật 18 1.5 BIẾN CHỨNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ 22 1.5.1 Biến chứng .22 1.5.2 Phục hồi chức sau mổ 23 1.6 TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 24 1.6.1 Trên thế giới 24 1.6.2 Tại Việt Nam 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh .33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy 35 2.2.4 Vật liệu trang thiết bị nghiên cứu 38 2.2.5 Điều trị gãy kín thân xương đùi đóng đinh nội tủy 41 2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 53 2.3.1 Đánh giá kết gần 53 2.3.2 Đánh giá kết xa 54 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 57 2.5 ĐẠO ĐỨC 57 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58 3.1.1 Tuổi, giới tính chân bên bị gãy 58 3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 59 3.1.3 Thời gian tai nạn tới phẫu thuật 60 3.1.4 Phân loại tổn thương 61 3.1.5 Tổn thương kết hợp 62 3.2 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM 63 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .63 3.3.1 Lựa chọn kỹ thuật đóng đinh 63 3.3.2 Khoan ống tủy 63 3.3.3 Kích thước đinh 64 3.3.4 Cách cố định vít chốt .65 3.3.5 Thời gian lượng máu truyền 66 3.3.6 Kết điều trị gần 70 3.3.7 Kết kỹ thuật 71 3.3.8 Kết điều trị xa 72 3.4 KẾT QUẢ CHUNG 84 CHƯƠNG BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 86 4.3 VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 90 4.4 VỀ BIẾN CỐ VÀ BIẾN CHỨNG 103 4.5 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG ĐNT MỔ KÍN VÀ MỔ MỞ Ổ GÃY 106 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt AO ASIF BN BV BV CTCH CĐN Phần viết đầy đủ Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen Association for the Study of Internal Fixation Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Cố định ngồi 10 11 12 13 14 15 16 17 ĐNTCC ĐNT KHX MTS PHCN PTV SIGN TMMDM TNGT TNLĐ TNSH Đinh nội tủy có chốt Đinh nội tủy Kết hợp xương Màn tăng sáng Phục hồi chức Phẫu thuật viên Sugical Implant Generation Network Tắc mạch máu mỡ Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 18 TXĐ Thân xương Đùi 19 20 T/H 1/3 T Trường hợp 1/3 21 1/3 G 1/3 22 1/3 D 1/3 DANH MỤC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại kết điều trị theo Larson – Bostman .54 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại kết PHCN theo Ter-schiphort [103] 56 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 58 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 58 Bảng 3.3 Thời gian từ tai nạn đến phẫu thuật 60 Bảng 3.4 Phân loại gãy TXĐ theo Winquist Hansen .61 Bảng 3.5 Tổn thương kết hợp .62 Bảng 3.6 Đường kính ĐNT sử dụng 64 Bảng 3.7 Chiều dài ĐNT sử dụng 64 Bảng 3.8 Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ kín .65 Bảng 3.9 Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ mở ổ gãy 65 Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 68 Bảng 3.11 Diễn biến vết mổ 70 Bảng 3.12 Kết phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín 70 Bảng 3.13 Kết phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy 71 Bảng 3.14 Thời gian đánh giá kết xa 72 Bảng 3.15 Thời gian có can bắc cầu .73 Bảng 3.16 Thời gian liền xương X-Quang 74 Bảng 3.17 Tình trạng sẹo vết mổ Bảng 3.18 Tình trạng đau khớp gối, khớp cổ chân .80 Bảng 3.19 Chiều dài chi gãy so với bên lành 80 Bảng 3.20 PHCN gấp gối .81 Bảng 3.21 PHCN duỗi gối 81 Bảng 3.22 PHCN khớp cổ chân 82 Bảng 3.23 PHCN khớp háng 82 Bảng 3.24 Kết liền xương ổ gãy .83 Bảng 3.25 Kết PHCN chung theo Ter-schiphort 84 DANH MỤC HÌNH BẢNG TÊN BẢNG TRANG Hình 1.1 Giải phẫu thân xương đùi Hình 1.2 Giải phẫu đầu xương đùi [54] Hình 1.3 Thân xương đùi [54] Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22] Hình 1.6 Giải phẫu phần mềm vùng đùi Hình 1.7 Di lệch gãy 1/3 thân xương đùi [71] 11 Hình 1.8 Di lệch gãy 1/3 thân xương đùi [71] 11 Hình 1.9 Di lệch gãy 1/3 thân xương đùi [71] 12 Hình 1.10 Vị trí xương gãy 13 Hình 1.11 Hình thái gãy xương 14 Hình 1.12 Phân loại Winquist Hansen 15 Hình 1.13 Các loại khung cố động 19 Hình 2.1 Thơng số kỹ thuật đinh nội tùy có chốt 40 Hình 2.2 Bộ dụng cụ khoan mềm sử dụng khí trơ nén 42 Hình 2.3 Đinh, vít chốt dụng cụ chốt 42 Hình 2.4 Tư thế nằm nghiêng bệnh nhân sau vô cảm 43 Hình 2.5 Đường rạch da 44 Hình 2.6 Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần 45 Hình 2.7 Khoan ống tủy khoan mềm 45 Hình 2.8 Kiểm tra tăng sáng sau nắn xương 46 Hình 2.9 Thay dẫn đường đóng đinh 47 Hình 2.10 Đóng đinh theo dẫn đường 47 Hình 2.11 Kiểm tra chốt đầu xa 48 Hình 2.12 Kiểm tra tăng sáng sau chốt 48 Hình 2.13 Kiểm tra lần cuối tăng sáng 48 Hình 2.14 Hình X.quang sau mổ 48 Hình 2.15 Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần tăng sáng 49 Hình 2.16 Đường rạch da vào ổ gãy 50 Hình 2.17 Kéo nắn chỉnh ổ gãy xương 51 Hình 2.18 Khoan ống tủy 51 Hình 2.19 Đặt khung chốt đoạn gần 52 Hình 3.1 X-Quang trước mổ X-Quang sau mổ 75 Hình 3.2 X-Quang sau mổ tháng X-Quang mổ KX- Ghép xương 75 Hình 3.3 X-Quang lành xương sau mổ ghép xương xốp 76 Hình 3.4 Sẹo mổ mềm mại BN 8249CD/14 số thứ tự 82 77 Hình 3.5 Sẹo mổ mềm mại BN mã số 5102CD/14 số thứ tự 94 77 Hình 3.6 Sẹo mổ xấu BN mã số 2618CD/13, số thứ tự 116 78 33 - Đóng đinh bắt vít - Các biến chứng sớm: - Chảy máu - Nhiếm khuẩn vết mổ nông – sâu KẾT QUẢ XA Thời gian kiểm tra KQ xa 12 -18 tháng - > 18 – 24 tháng - > 24 tháng Tình trạng sẹo mổ: Seọ mổ mềm mại khơng viêm rò –Sẹo dính xương - Sẹo loét – Sẹo lồi , phì đại Kết liền xương theo vị trí gãy Liền xương hết Liền xương di Liền xương di Không liền 34 di lệch □ lệch □ lệch lớn □ xương □ Kết phục hồi chức vận động khớp Khớp háng Khớp gối Khớp cổ chân Bình thường □ □ □ Hạn chế □ □ □ Hạn chế nhiều □ □ □ Chiều dài chi gãy chu vi đùi gãy so với bên lành Chiều dài chi Chu vi đùi Bình Ngắn chi Ngắn chi >3 thường >1-3 cm cm □ □ □ Bình thường Teo 1-3 cm □ □ Biến chứng Viên xương tủy xương □ Cứng khớp □ Khớp giả□ Gãy đinh 35 10.Kết chung Tốt – Khá - TB - Kém Tốt □ Khá □ Trung bình □ Kém □ 36 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ST T TUỔI HỌ VÀ TÊN SỐ HỒ SƠ NAM ĐỊA CHỈ NỮ Phan Đăng A 1991 4588CD/13 Thừa Thiên Huế Lâm Đạo A 1966 5150CD/04 Q4 TP HCM Dương Văn A 1973 4284CD/13 Vũng Tàu Nguyễn Hồng B Phan Hoàng B 1987 7183CD/13 Đồng Tháp Nguyễn Thế B 1993 1252CD/15 Tiền Giang Châu Văn B 1989 3448CD/14 Ninh Thuận Trần Thị B 1955 4075CD/13 Bình Chánh TPHCM Trần Thị B 1950 684CD/02 10 Nguyễn Kim C 1958 4927CD/14 Bình Dương 11 Nguyễn Thị C 1935 576CD/03 1957 2811CD/13 Long An Củ Chi TPHCM Bình Dương 37 12 Trần Quốc C 1996 5708CD/13 Vĩnh Long 13 Mai Thị C 14 Bùi Thế D 15 TrầnYến D 16 Phạm Ngọc D 1991 2261CD/12 Lâm Đồng 17 Phạm Cơng D 1971 5156CD/02 Hóc Mơn TPHCM 18 Nguyễn Văn D 1963 824CD/10 19 Nguyễn Văn D 1958 2707CD/02 Bình Thuận 20 Phạm Thanh Đ 1990 640CD/10 21 Nguyễn Văn Đ 1988 3546CD/11 Đồng Nai 22 Đoàn Văn Đ 1968 7135CD/13 Lâm Đồng 23 Nguyễn Anh Đ 1941 3752CD/11 Quận TP HCM 1988 1427CD/14 Long An 1961 3976CD/09 Quận 10 TP HCM Quận TP HCM TP HCM 1941 2790CD/13 Quận TP HCM 38 24 Nguyễn Thị Đ 1943 3029CD/14 An Giang 25 Kha Hải Đ 1987 1531CD/10 Bạc Liêu 26 Trương Hải Đ 1978 586CD/03 27 Hà Thị G 28 Lý Vỹ G 29 Trần Thị G 1968 5306CD/14 Tây Ninh 30 Ngô Thị H 1972 8437CD/14 Cà Mau 31 Nguyễn Thị H 1961 2557CD/02 Quận TPHCM 32 Nguyễn Ngọc H 1974 100CD/03 33 Đinh Văn H 1956 3026CD/13 Lâm Đồng 34 Trần Minh H 1988 3298CD/14 Đồng Tháp 35 Nguyễn Hồng H 1985 2890CD/02 Bà Rịa Vũng Tàu 36 Đỗ Thị H Long An 1979 6163CD/10 Đồng Nai 1991 3210CD/14 Quận TP HCM Bình Thuận 1983 8405CD/14 Bình Phước 39 37 Lê Thị H 1940 3035CD/10 Long An 38 Phạm Viết H 39 Lê Thị Mộng H 40 Nguyễn Hữu H 1985 305CD/10 41 PhạmVăn H 1972 1389CD/10 Nam Định 42 Nguyễn Văn H 1979 549CD/10 43 Nguyễn Hữu H 1993 3383CD/10 Lâm Đồng 44 Phạm Đình H 1974 3939CD/14 Bình Phước 45 Nguyễn Minh H 1982 4848CD/13 Bình Dương 46 Trương Minh H 1982 7186CD/13 Bình Thuận 47 La Văn H 1947 8136CD/13 Quận 10 TP HCM 48 Bùi Hoàng H 1987 2564CD/09 Đắc Lắk 49 Phan Thị H 1964 4906CD/02 Đắc Lắc 1988 2205CD/08 Bình Chánh TPHCM Ninh Thuận Thanh Hóa 1993 1090CD/13 Hà Tĩnh 40 50 Trần Quốc Kh 1993 6168CD/14 Bền Tre 51 Nguyễn Thị L 52 Lê Cao L 1979 296CD/03 53 Nguyễn Bảo L 1979 1714CD/03 Tiền Giang 54 Cao Văn L 1960 1423CD/03 Bình Thạnh TPHCM 55 Nguyễn Thị L 1935 1580CD/15 Quận TPHCM Quận TPHCM 1980 4622CD/02 Vĩnh Phúc 41 56 Võ Hoàng L 1993 895CD/15 57 Phạm Nguyễn Cát L 58 Phan Thị Mỹ L 1990 5656CD/14 Ninh Thuận 59 Phạm Thị L 1927 4274CD/13 Quận TP HCM 60 Trịnh Văn L 61 Nguyễn Thị L 1943 4464CD/14 Quận TP HCM 62 Trần Thị L 1933 4092CD/14 Long An 63 Trần Thị Thùy M 1981 3328CD/14 Quận TP HCM 64 Nguyễn Hoàng M 1981 402VT/13 65 Võ Thành M 1989 1290CD/10 Tiền Giang 66 Nguyễn Thị M 1949 1463CD/10 TPHCM 67 Nguyễn Thị M 1989 6278CD/14 Bình Chánh TPHCM 68 Lâm Ngọc N 1993 4138CD/14 Hóc Mơn TPHCM 69 Phạm Phương N 1983 819VT/13 1988 1960 Long An 1447CD/15 Quận TP HCM 1134CD/14 Bình Thuận Bình Dương Quận TP HCM 42 70 Lý Mỹ N 1955 1152CD/03 Quận 11 TP HCM 71 Lê Bình N 1978 6601CD/10 Long An 72 Trần N 1981 2565CD/14 Bình Thạnh TPHCM 73 Huỳnh Long Ng 1960 2500VT/13 Kiên Giang 43 74 Ngô Ng 1952 493CD/12 Quận TP HCM 75 Nguyễn Thị O 76 Trương Hoài P 1990 3859CD/14 Quận TP HCM 77 Nguyễn Như P 1977 2310CD/14 Quận 12 TP HCM 78 Dương Văn P 1978 1619CD/12 Quận TP HCM 79 Nguyễn Thị P 80 Vương Nguyễn Tấn P 1983 3087CD/10 TP HCM 81 Lô Quý P 1962 4924CD/10 Tân Bình TPHCM 82 Trần Hồng P 1993 8249CD/14 Vĩnh Long 83 Đặng Ngọc P 1985 6923CD/14 Quận 12 TP HCM 84 Trần Minh Ph 1980 2795CD/13 Long An 85 Sơn Thành Q 1989 4176CD/14 Sóc Trăng 86 Nguyễn Phương Q 1989 7778CD/12 Đồng Tháp 87 Trần Văn R 1972 6172CD/13 Quận 12 TP HCM 1944 7167CD/13 Bình Thạnh TPHCM 1935 5418CD/10 Tiền Giang 44 88 Nguyễn Thành S 1993 4691CD/10 Tây Ninh 89 Trần Văn S 1950 5876CD/14 Quận 11 TP HCM 90 Mạc Văn S 1982 6419CD/09 An Giang 91 Đào Xuân T 1989 9471CD/12 Quận 10 TP HCM 92 Trần Văn T 1942 7761CD/13 Bình Thạnh TPHCM 45 93 Hoàng Thị T 1947 3177CD/13 Quận 12 TP HCM 94 Nguyễn Thị Thanh T 1996 5102CD/14 Bà Rịa Vũng Tàu 95 Nguyễn Minh T 1991 261CD/15 96 Dương Văn T 1967 1431CD/12 Đắc Nông 97 Bùi Thị T 98 Dương Thành T 1990 235CD/12 99 Lê Minh T 1997 1095CD/15 Tiền Giang 1954 3659CD/10 Đồng Nai 100 Trần Văn T Bình Thuận 1957 1735CD/12 Quảng Ngãi Vĩnh Long 101 Nguyễn Thị Cẩm T 1997 1767CD/15 Cần Thơ 102 NguyễnThị Mỹ T 1971 5291CD/13 Quận TP HCM 103 Nguyễn Thanh T 1993 5853CD/10 Tiền Giang 104 PhạmVăn T 1972 2246CD/10 Bình Phước 105 Đỗ Phát T 1967 5647CD/10 TP HCM 106 Nguyễn Văn T 1992 1284CD/13 Tiền Giang 46 107 Nguyễn Hoàng T 1976 1477CD/15 Bà Rịa Vũng Tàu 108 Nguyen Thành Th 1987 1406VT/12 Củ Chi TPHCM 109 Hà Thị Mộng Th 1979 4926CD/10 Phú Yên 110 Nguyễn Văn Th 1979 2230CD/10 TP HCM 111 Hứa Trọng Th 1975 527CD/03 Quận 11 TP HCM 47 112 Cao Th 1955 2139CD/03 Phú Yên 113 Phan Hữu Tr 1989 7129CD/13 Vĩnh Long 114 Nguyễn Ngọc Bích Tr 115 PhanVăn Tr 1985 953CD/10 1995 116 Võ Thị Huyền Tr TP HCM 5499CD/13 Bình Thuận 1987 2618CD/13 Bình Dương 117 Phan Thành Tr 1983 3392CD/12 Bình Phước 118 TrầnVăn Tr 1993 7696CD/14 Bình Định 119 Bùi Thị Diễm Tr 1978 8713CD/14 Gò Vấp TPHCM 120 Lê Thị Thanh Tr 1947 6897CD/13 Huế 121 Trần Thị Cẩm V 1978 7121CD/13 Long An 122 Trần Quang V 1987 1385VT/14 Quận TP HCM 123 Trần Đình V 1990 2754CD/10 TP HCM Xác nhận phòng hồ sơ Xác nhận Bệnh viện CTCH ... tài nghiên cứu: Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi khơng vững đinh nội tủy có chốt tăng sáng nhằm hai mục tiêu: Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy có. .. QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ... kín đóng đinh, bắt vít chốt Thêm vào loại đinh nội tủy quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có điểm khơng giống Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín