Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

HỌC VIỆN QUÂN YNGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018... HỌC V

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN LINH

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN LINH

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi, do chínhtôi thực hiện, tất cả các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực

và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018

Tác giả luận án

NGUYỄN TIẾN LINH

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 3

1.1.1 Giải phẫu học xương đùi 3

1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 6

1.1.3 Hệ thống mô mềm vùng đùi 8

1.1.4 Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi 9

1.2 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 9

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp 10

1.2.2 Tổn thương giải phẫu 10

1.3 PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 12

1.3.1 Phân loại theo tổn thương phần mềm 12

1.3.2 Phân loại theo vị trí gãy 13

1.3.3 Phân loại theo đường gãy 14

1.3.4 Phân loại theo độ vững 14

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 17

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật 17

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 18

1.5 BIẾN CHỨNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ 22

1.6 TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 24

1.6.1 Trên thế giới 24

1.6.2 Tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.3 Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy 35

2.2.4 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 38

2.2.5 Điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy 41

2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 53

2.3.1 Đánh giá kết quả gần 53

2.3.2 Đánh giá kết quả xa 54

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 57

2.5 ĐẠO ĐỨC 57

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

3.1.1 Tuổi, giới tính và chân bên bị gãy 58

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 59

3.1.3 Thời gian tai nạn tới khi được phẫu thuật 60

3.1.4 Phân loại tổn thương 61

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63

3.3.1 Lựa chọn kỹ thuật đóng đinh 63

3.3.2 Khoan ống tủy 63

3.3.3 Kích thước đinh 64

3.3.4 Cách cố định vít chốt 65

3.3.5 Thời gian và lượng máu truyền 66

3.3.6 Kết quả điều trị gần 70

3.3.7 Kết quả về kỹ thuật 71

3.3.8 Kết quả điều trị xa 72

3.4 KẾT QUẢ CHUNG 84 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 86

4.3 VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 90

4.4 VỀ BIẾN CỐ VÀ BIẾN CHỨNG 103

4.5 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐNT MỔ KÍN VÀ MỔ MỞ Ổ GÃY 106

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 AO Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen

2 ASIF Association for the Study of Internal Fixation

8 ĐNT Đinh nội tủy

9 KHX Kết hợp xương

10 MTS Màn tăng sáng

11 PHCN Phục hồi chức năng

12 PTV Phẫu thuật viên

13 SIGN Sugical Implant Generation Network

BẢNG TÊN BẢNG TRANG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị theo Larson – Bostman 54

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại kết quả PHCN theo Ter-schiphort [103] 56

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 58

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 58

Bảng 3.3 Thời gian từ tai nạn đến khi được phẫu thuật 60

Bảng 3.4 Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen 61

Bảng 3.5 Tổn thương kết hợp 62

Bảng 3.6 Đường kính ĐNT được sử dụng 64

Bảng 3.7 Chiều dài ĐNT được sử dụng 64

Bảng 3.8 Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ kín 65

Bảng 3.9 Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ mở ổ gãy 65

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 68

Bảng 3.11 Diễn biến tại vết mổ 70

Bảng 3.12 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín 70

Bảng 3.13 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy 71

Bảng 3.14 Thời gian đánh giá kết quả xa 72

Bảng 3.15 Thời gian có can bắc cầu 73

Bảng 3.16 Thời gian liền xương trên X-Quang 74

Bảng 3.17 Tình trạng sẹo vết mổ

Bảng 3.18 Tình trạng đau khớp gối, khớp cổ chân 80

Bảng 3.19 Chiều dài chi gãy so với bên lành 80

Bảng 3.20 PHCN gấp gối 81

Bảng 3.21 PHCN duỗi gối 81

Bảng 3.22 PHCN khớp cổ chân 82

Bảng 3.23 PHCN khớp háng 82

Bảng 3.24 Kết quả liền xương ổ gãy 83

Bảng 3.25 Kết quả PHCN chung theo Ter-schiphort 84

BẢNG TÊN BẢNG TRANG

Hình 1.1 Giải phẫu thân xương đùi 3

Hình 1.2 Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] 4

Hình 1.3 Thân xương đùi [54] 5

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22] 5

Hình 1.6 Giải phẫu phần mềm vùng đùi 8

Hình 1.7 Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71] 11

Hình 1.8 Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71] 11

Hình 1.9 Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71] 12

Hình 1.10 Vị trí xương gãy 13

Hình 1.11 Hình thái gãy xương 14

Hình 1.12 Phân loại của Winquist và Hansen 15

Hình 1.13 Các loại khung cố động ngoài 19

Hình 2.1 Thông số kỹ thuật đinh nội tùy có chốt 40

Hình 2.2 Bộ dụng cụ khoan mềm sử dụng khí trơ nén 42

Hình 2.3 Đinh, vít chốt và dụng cụ chốt 42

Hình 2.4 Tư thế nằm nghiêng của bệnh nhân sau khi vô cảm 43

Hình 2.5 Đường rạch da 44

Hình 2.6 Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần 45

Hình 2.7 Khoan ống tủy bằng khoan mềm 45

Hình 2.8 Kiểm tra dưới màn tăng sáng sau nắn xương 46

Hình 2.9 Thay cây dẫn đường đóng đinh 47

Hình 2.10 Đóng đinh theo cây dẫn đường 47

Hình 2.11 Kiểm tra khi chốt đầu xa 48

Hình 2.12 Kiểm tra màn tăng sáng sau khi chốt 48

Hình 2.13 Kiểm tra lần cuối màn tăng sáng 48

Hình 2.14 Hình X.quang sau mổ 48

Hình 2.15 Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần dưới màn tăng sáng 49

Hình 2.18 Khoan ống tủy 51

Hình 2.19 Đặt khung chốt đoạn gần 52

Hình 3.1 X-Quang trước mổ X-Quang sau mổ 75

Hình 3.2 X-Quang sau mổ 9 tháng X-Quang mổ KX- Ghép xương 75

Hình 3.3 X-Quang lành xương sau mổ ghép xương xốp 76

Hình 3.4 Sẹo mổ mềm mại BN 8249CD/14 số thứ tự 82 77

Hình 3.5 Sẹo mổ mềm mại BN mã số 5102CD/14 số thứ tự 94 77

Hình 3.6 Sẹo mổ xấu BN mã số 2618CD/13, số thứ tự 116 78

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ kín 59

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ mở ổ gãy 59

Biểu đồ 3.3 Số lượng máu truyền trong quá trình 66

phẫu thuật nhóm mổ kín 66

Biểu đồ 3.4 Số lượng máu truyền trong quá trình 67

phẫu thuật nhóm mổ mở ổ gãy 67

Biểu đồ 3.5 Thời gian nằm viện nhóm mổ kín 69

Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện nhóm mổ mở ổ gãy 69

Biểu đồ 3.7 Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ kín 79

Biểu đồ 3.8 Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ mở ổ gãy 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tainạn giao thông và lao động Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của cácphương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng,

tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càngnặng nề và phức tạp hơn

Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như làtuyệt đối Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kếtxương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹpkhóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy cóchốt Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinhnội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được dilệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãykhác nhau Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức

ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúcđẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn

Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hìnhcũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuậtthay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổgãy Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X-Quang tăng sáng, khoan ốngtủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được ápdụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến cácquốc gia khác Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy

là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xươngtại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà

tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinhđiển Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thânxương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắnchỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thểkéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh,bắt vít chốt Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuậtđóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau Mặt khác thời gianphẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùithường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuậtviên cũng không chọn phương pháp này

Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hìnhThành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thânxương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không

mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấykết quả khá tốt Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín đượcqui định thống nhất cho các phẫu thuật viên Để nâng cao chất lượng điều trịloại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trịcho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện Vì

thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy

kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu:

1 Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy

có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở

ổ gãy.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI

1.1.1 Giải phẫu học xương đùi

Hình 1.1 Giải phẫu thân xương đùi

Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24]

Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể Thân xương đùi(TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài Nhìn thẳng từ phía trước,TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thểhơn so với đầu dưới Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác

nhau giữa người này với người khác Chiều dài trung bình của xương đùingười Việt Nam là 38cm [32].

Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấuchuyển lớn và mấu chuyển bé Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dàikhoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ Cổ xương đùi tạo với TXĐmột góc gọi là góc cổ thân Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thànhtrong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam Mấu chuyển lớn ở mặtngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ vàTXĐ Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong Mặttrong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hốmấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài Mấu chuyển bénằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưngchậu Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32]

Hình 1.2 Giải phẫu đầu trên xương đùi [54]

TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờđược xương đùi dưới da TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu,nhất là ở đầu dưới Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 100 so với trục thẳngđứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày

Hình 1.3 Thân xương đùi [54]

Ống tủy xương đùi:

Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp mộtđoạn dài khoảng 8 - 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3trên (1/3 T) Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kếtxương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22]

Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ởđoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher

vì không chống được di lệch xoay Phương pháp điều trị phù hợp nhất vớiđoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít Như vậy hìnhthể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHXvững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23]

1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi

1.1.2.1 Đặc điểm mạch máu nuôi xương

TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xươngdọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên,nhánh của động mạch đùi sâu Cấu trúc mạch máu nuôi TXĐ:

- Hai động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vàoxương qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ, sau đó mỗiđộng mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏxương, cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏthân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy.

- Các động mạch hành xương và đầu xương, cấp 20 – 40% tổng lượngmáu nuôi xương, vùng chi phối chủ yếu là ở hành xương và đầu xương Hainguồn này thông nhau ở người trưởng thành

- Mạch máu màng xương được tách ra từ các mạch trong cơ, cung cấp

10 – 30% lượng máu nuôi xương, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương

Ba hệ thống mạch máu nuôi xương này tiếp nối nhau rất phong phú,hoạt động có tính bù trừ và bổ trợ nhau Với hệ thống mạch nuôi như vậy, khigãy TXĐ mà không di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị ảnhhưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tủy xương sẽ bị tổnthương Vì vậy, trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phươngtiện kết xương vừa phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồnnuôi dưỡng xương Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên Trong kếtxương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màngxương gần như được bảo toàn nguyên vẹn Đó là những điều kiện sinh học cơbản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kếtxương bên trong khác như nẹp vít Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặcbiệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thốngmạch máu trong lòng tủy Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler

S B và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạchmáu trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68]

Ảnh hưởng của nẹp vít đối với hệ

1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu vùng đùi

Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sauđiểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi Động mạch đùi đi ởmặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổitên thành động mạch khoeo Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạchđùi sâu Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máucho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32].Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơkhép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh độngmạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạothành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương

và 2/3 trong của vỏ xương

Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đixuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi Như vậy thần kinh

ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nênrất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32].

1.1.3 Hệ thống mô mềm vùng đùi

Hình 1.6 Giải phẫu phần mềm vùng đùi

Nguồn : theo Browner (2009) [41]

Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnhnhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệchđặc trưng cho đoạn gãy Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh,khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát Mặt khác, khinhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để Bó mạch thầnkinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuậtthông thường trên xương Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông

to chạy ở chính giữa

1.1.4 Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi

Cấu trúc của xương đùi có những điểm đặc biệt, nhờ đó xương đùi có

độ bền vững cao, chịu được lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể và lực co kéocủa các cơ bao quanh Xương đùi cong theo mặt phẳng đứng dọc đồng thời so

le với cổ xương đùi làm cho xương đùi tăng thêm độ bền vững, chịu được tảitrọng từ các lực ép dọc theo trục xương Theo Muller M.E hình thái cấu trúcđặc biệt với những đường xoắn cho phép phân bố đều lực tải trọng từ các lực

tỳ nén dọc theo thân xương và tạo ra sự cân bằng của các lực xoay quanh trụcxương Do đó khi kết xương phải phục hồi hoàn hảo các đường xoắn củaxương nhằm tăng hiệu quả phân bố lực tác động lên ổ gãy Một khi ổ gãy nắnchỉnh không hết di lệch, sẽ dẫn đến sự phân bố lực tại ổ gãy không đều, lâu

ngày có thể dẫn đến gãy đinh, gãy nẹp do mỏi.Theo Schneider, Allgower đối

với gãy thân xương, phương pháp kết xương bằng ĐNT là tốt nhất vì nó dànđều các lực tác động lên thân xương [69], [74]

1.2 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Gãy TXĐ được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầuxương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp

- Do chấn thương:

+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xeđụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom đạntrúng trực tiếp vào đùi… xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếunặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh.

+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ haynén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, doTNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống… xương thường gãy chéohay chéo xoắn

+ Cơ chế phức tạp: thường phối hợp 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp

- Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương…

- Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông

phải xoay thai…

Các tổn thương phối hợp: để làm gãy xương đùi, lực chấn thương rấtmạnh, do đó gãy xương đùi thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác

Gãy xương kèm trật khớp háng, hoặc gãy cổ xương đùi cùng bên, nhiềukhi bỏ sót các tổn thương này Để tránh bỏ sót, phải khám cẩn thận khớp háng

và khung chậu, tất cả các trường hợp gãy xương đùi, chụp X-Quang phải thấy

rõ khớp háng, ở tư thế chân xoay trong 150-200 để thấy rõ cổ xương đùi

1.2.2 Tổn thương giải phẫu

Có thể gặp gãy TXĐ ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D Đường gãy cũngrất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn

Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu

hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ratrước Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơkhép đùi kéo khép vào trong Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mởvào trong ra sau, tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài

Hình 1.7 Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71]

Khi gãy ở đoạn 1/3 giữa: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch

như gãy 1/3 T, nhưng mức độ di lệch mở góc ít hơn do đoạn trung tâm có một

số cơ khép đối lại một phần lực cơ dạng

Hình 1.8 Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71]

Khi gãy ở đoạn 1/3 dưới: đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép và các cơ

dạng đối lực nhau nên ít di lệch Đoạn ngoại vi bị hai cơ sinh đôi trong và cơsinh đôi ngoài kéo ra sau và bị các cơ tứ đầu đùi, ụ ngồi cẳng chân kéo lên Vìthế khi gãy ở 1/3 D xương đùi thường di lệch trục tạo góc mở ra trước và rangoài Đầu xương gãy trung tâm chọc xuống vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi,đầu xương gãy ngoại vi gập ra sau Đây chính là nguyên nhân gây ra biếnchứng tổn thương bó mạch khoeo.

Trong chấn thương gãy TXĐ, do lực chấn thương rất mạnh nên tổchức cơ bị bầm dập, nếu gãy hở do hỏa khí thì cơ dập nát rộng lớn Mạchmáu, thần kinh cũng có thể bị tổn thương, nhất là gãy ở đoạn 1/3 D xươngđùi [26]

Hình 1.9 Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71]

1.3 PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Phân loại gãy xương là nhằm mục đích xác định độ vững và khôngvững của kiểu gãy xương và đưa ra tiên lượng cho điều trị, phân loại khônglàm thay đổi phương pháp điều trị bằng ĐNT có chốt, nhưng có ý nghĩa rất

quan trọng trong vấn đề chọn vị trí chốt, chốt đoạn gãy gần, gãy xa, hay chốt

cả 2 đoạn [41], [45], [71]

1.3.1 Phân loại theo tổn thương phần mềm

Dựa theo phân loại của Osstern và Tscherne (1984), phân loại này chiagãy xương kín thành 4 độ từ nhẹ đến nặng:

- Độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ

không đáng kể, thường là gãy xương do cơ chế gián tiếp không di lệch hoặc

di lệch ít

- Độ 1: gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gãy tổn thương

mô mềm, gãy xương đơn giản hoặc mức độ trung bình

- Độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương

trực tiếp gây ra Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãyxương độ 2

- Độ 3: chấn thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc dập nát

cơ Có khi bị hội chứng chèn ép khoang thật sự hoặc đứt mạch máu chính.Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng, xửtrí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả gãy hở độ III

1.3.2 Phân loại theo vị trí gãy

Bao gồm các gãy 1/3 trên thân xương, gãy 1/3 giữa thân xương và gãy1/3 dưới thân xương

Hình 1.10 Vị trí xương gãy

Nguồn : theo Browner (2009) [41]

1.3.3 Phân loại theo đường gãy

1 Đường gãy ngang

2 Đường gãy chéo: đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc >300

3 Đường gãy chéo xoắn

4 Đường gãy có mảnh rời và gãy phức tạp: gãy nát, 2 tầng, nhiều tầng

Gãy chéo Gãy xoắn Gãy phức tạp Gãy 3 đoạn

Hình 1.11 Hình thái gãy xương

Nguồn: theo Kluwer W (2015) [71]

1.3.4 Phân loại theo độ vững

Dựa vào độ gãy nát của xương tác giả chia làm 5 loại sau:

o Loại 0: gãy thân xương đùi không có mảnh thứ 3.

o Loại I: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ.

o Loại II: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ hơn 50% bề rộng của thân xương.

o Loại III: gãy có mảnh thứ 3 lớn hơn 50% bề rộng của thân xương.

o Loại IV: gãy nát nhiều mảnh, nhiều tầng.

Hình 1.12 Phân loại của Winquist và Hansen

Nguồn : theo Winquist và Hansen (1980) [99].

1.3.4.2 Phân loại theo A.0

A Gãy đơn giản

A1 Gãy xoắn

A2 Gãy chéo đường gãy hợp với mặt phẳng ngang 1 góc 300

A3 Gãy ngang đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc< 300

B Gãy có mảnh thứ 3

B1 Đường gãy xoắn có mảnh thứ 3

B2 Đường gãy chéo có mảnh thứ 3

B3 Gãy mảnh thứ 3 phân đôi

1.3.4.3 Phân loại theo Orthopaedic Trauma Association (O.T.A)

- Loại I: gãy đơn giản, đường gãy ngang.

- Loại II: đường gãy chéo > 300 so với mặt phẳng ngang

- Loại III: đường gãy chéo xoắn.

- Loại IV:

+ A: gãy có mảnh rời < 50% bề rộng của thân xương

+ B: gãy có mảnh rời > 50% bề rộng của thân xương

- Loại V: đường gãy nát nhiều mảnh.

+ A: nát ít hơn 50% thân xương

+ B: nát nhiều hơn 50% thân xương

- Loại VI:

+ A: gãy 2 hoặc nhiều tầng, đường gãy đơn giản

+ B: gãy 2 hoặc nhiều tầng đường gãy nát

+ B1: đoạn giữa bể theo chiều dọc

+ B2: đoạn giữa nát nhiều mảnh

- Loại VII: mất đoạn xương.

+ A: mất xương không quá 50% thân xương.

+ B: mất hẳn 1 đoạn xương

Tất cả các phân loại nhằm mục đích tiên lượng độ vững hay khôngvững Nói tóm lại chỉ có 2 loại là gãy vững hoặc không vững mà thôi và đốitượng nghiên cứu của chúng tôi là loại gãy không vững ở TXĐ

Theo AO gãy vững là kiểu gãy đơn giản có đường gãy hợp mặt phẳngngang thân xương 1 góc ≤ 300 [80], theo đánh giá của đa số các tác giả chorằng chỉ có loại gãy ngang hoặc chéo ngắn, đường gãy hợp với mặt phẳngngang 1 góc < 300 ở vị trí 1/3 G thân xương mới thật sự là gãy vững, thíchhợp cho điều trị bằng ĐNT Kuntscher Các loại gãy vị trí 1/3 T, 1/3 D thânxương, không thể sử dụng đinh Kunstcher kinh điển, không có chốt, vì lý doống tủy của xương đùi, có dạng hình “đồng hồ cát” hẹp ở giữa phình ở haiđầu, vị trí này nên dùng ĐNT có chốt để tránh di lệch xoay Và các loại gãykhác cụ thể là loại B, C của phân loại A.O, loại I, II, III, IV của WinquistHansen, loại III, IV, V, VI, VII của phân loại O.T.A đều là những gãy không

vững [83] Theo Duckworth T., Blundell C.M (2010) khi gãy xương, hai đầu

xương gãy bị các cơ xưng quanh co kéo theo các hướng khác nhau dẫn đến dilệch Gãy xương vững là gãy xương mà ổ gãy luôn được giữ vững cân bằngnhờ sự bao bọc của mô mềm và cốt mạc Gãy không vững là loại gãy xương

có di lệch hoặc có nguy cơ di lệch thứ phát do sự co kéo của các cơ Đôi khigãy xương được nắn chỉnh, hai đầu gãy cài chặt với nhau trở thành gãy vững [71]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 1.4.1 Điều trị không phẫu thuật

Xương đùi là xương dài, to nhất của cơ thể, xung quanh được bao bọcbởi những khối cơ khỏe Lực chấn thương làm gãy xương đùi thường lớn.Dưới tác động của lực chấn thương và lực co cơ nên gãy xương đùi thường dilệch lớn Vì thế, gãy xương đùi ở người lớn hiếm khi có thể nắn chỉnh kín và

cố định chắc chắn trong bột được Bên cạnh đó, để đạt được mục đích điều trị

là liền xương thì phải bất động trong một thời gian dài nên dễ dẫn đến cácbiến chứng như teo cơ, cứng khớp, loãng xương…Chính vì vậy phương phápnày thường chỉ áp dụng cho trẻ em và các trường hợp gãy kín, không di lệch[6], [26], [71], [76], [88]

Kéo liên tục: Phương pháp điều trị bảo tồn xuyên đinh kéo tạ đến khi

có can lâm sàng chuyển qua giai đoạn bó bột chậu đùi bàn chân, tuy làphương pháp đơn giản rẻ tiền, dễ thực hiện nhưng so với các phương phápKHX khác thì cố định ổ gãy không vững chắc tỷ lệ di lệch thứ phát cao, thờigian điều trị kéo dài, bệnh nhân rất khó chịu khi phải mang bột thời gian lâu,sau khi cắt bột phải mất thời gian tập vật lý trị liệu lâu mới PHCN được vàngày nay rất ít tác giả ưa chuộng phương pháp này Nghiên cứu của BuxtonR.A trên 50 t/h cho thấy có 18 t/h chiếm 36% có vấn đề liên quan đến vị tríxuyên đinh, 8 t/h bị nhiễm trùng tụ cầu, 6 t/h bị viêm tại chỗ và 4 t/h bị lỏngđinh [44] Nghiên cứu Gosselin R và cs trên 53 BN và 54 t/h gãy TXĐ đùibằng kéo liên tục qua khung Perkins cho kết quả 7,4% không liền xương,5,5% ngắn chi > 2,5cm, 3,7% gãy lại và 42,6% bị nhiễm trùng chân đinh [58]

Ở các loại gãy có khuynh hướng di lệch lại nhiều như gãy chéo hoặcgãy xương vụn, dùng nẹp và bó bột không thể giữ vững tư thế tốt được và lâudài, trong các t/h này kéo liên tục là hợp lý [2] Hiện nay, phương pháp nàythường chỉ dùng để làm giãn cơ, giảm đau và kiểm soát chiều dài xươngchuẩn bị cho phẫu thuật kết hợp xương bên trong, hoặc áp dụng đối với các t/

h gãy xương hở đến muộn [19], [26], [38], [41].

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phương pháp cố định ngoài

Kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN) là phương pháp cố định ổgãy từ xa, không đưa các phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy Kể từthế hệ khung CĐN đầu tiên được giới thiệu bởi Malgaigne vào năm 1853, đếnnay đã có rất nhiều loại khung CĐN khác nhau được sản xuất và đưa vào sửdụng như Ilizarov, Hoffman, Judet, Orthofix, FESSA Ở Việt Nam cũng cónhiều loại khung CĐN rất đơn giản và tiện ích hiện đang được sử dụng như

bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân, bộ khung hình bán nguyệt của Vũ TamTĩnh[18]; [26]

CĐN Orthofix CĐN FESSA CĐN Ilizarov CĐN AO

Hình 1.13 Các loại khung cố động ngoài

Nguồn: theo Phạm Đăng Ninh (2000) [18]

Ưu điểm của phương pháp cố định ngoài là không đưa phương tiện kếthợp xương vào ổ gãy, mặt khác tránh được hạn chế của kéo liên tục và nguy

cơ nhiễm khuẩn của cố định trong, cho phép chăm sóc vết thương tốt hơn

Tuy nhiên có nhược điểm là cồng kềnh, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao nếuđể nhiều tháng và đặc biệt là hạn chế vận động gối Vì vậy hiện nay cố địnhngoài là phương pháp điều trị cho những gãy hở có tổn thương mô mềm rộng,bệnh nhân đa chấn thương, không liền xương do nhiễm trùng và nhất là gãy

hở độ III, gãy hở nhiễm khuẩn…[102]

1.4.2.2 Kết xương bằng nẹp vít

Từ những năm 1960, Hiệp hội AO của Thụy Sĩ đã dùng nẹp vít có sức

ép cho hầu hết các t/h gãy TXĐ ở 1/3 T và 1/3 D gần đầu xương, ống tủyrộng Trong quá trình phẫu thuật có thể nắn chỉnh chính xác và cố định chắcchắn ổ gãy bằng nẹp vít tạo điều kiện cho quá trình liền xương và PHCN sớm[94] Về cơ sinh học, mô men lực uốn bẻ của nẹp vít lớn hơn nhiều so vớiĐNT vì vậy dễ gãy nẹp, lỏng vít và vùng vỏ xương dưới nẹp thường có loãngxương [21], [26]

Nghiên cứu của Nguyễn Quang Long và cộng sự cho kết quả liềnxương đáng khích lệ với 97,4% [17] Nghiên cứu của Hoàng Trọng Quangnăm 2005 trên 101 BN, cho kết quả liền xương 97,4%, trong đó can xấuchiếm 3,9% PHCN tốt chiếm 89%, khá chiếm 6,6%, trung bình chiếm 1,3%

và xấu là 2,6%, biến chứng nhiễm trùng nông là 3%, có 1 BN bị bung nẹp[21] Nghiên cứu của Trương Quan Tuấn 2006 trên 81BN, cho kết quả liềnxương là 95,01%, PHCN chi sớm và hoàn toàn chiếm 81,5%, nhiễm khuẩnsau mổ có 3 t/h chiếm 3,7%, có 2 t/h bị gãy nẹp chiếm 2,46% và 1 t/h bungnẹp[31]

Nhiều nghiên cứu chứng minh KHX nẹp vít điều trị gãy TXĐ khôngvững là phương pháp cố định vững chắc ổ gãy ở các vị trí khác nhau Tuy

nhiên phương pháp này còn tồn tại nhiều nhược điểm như: bắt buộc phải mở

ổ gãy, lóc cốt mạc rộng cả một đoạn xương tương ứng với chiều dài của nẹp

do đó ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương, nguy cơ bị chậm liềnxương, thậm chí là khớp giả, nguy cơ bị nhiễm trùng, viêm xương Theonghiên cứu của tác giả Hoàng Trọng Quang, tỷ lệ nhiễm trùng nông 2,97%(3/101 t/h), lỏng nẹp vít 1,3%, không liền xương 2,6% [21]

1.4.2.3 Kết xương bằng đinh nội tủy

Kết xương bằng đinh Rush: kỹ thuật này được tác giả dùng đầu tiên,sau đó được Ender và Simon-Windener: áp dụng rộng rãi tại nước Áo và châu

Âu, kỹ thuật này được áp dụng tại Mỹ do Pankovitch Tại Bắc Mỹ Ender đãcải tiến từ đinh Rush để điều trị gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi

và gọi là đinh Ender [81] Ngày nay đinh Rush thường được điều trị cho gãyTXĐ trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ, vì kỹ thuật này ít làm tổn thương sụn tiếp hợp[12] Ở người lớn đinh Rush được sử dụng trong gãy đơn giản đầu dưới xươngđùi [22]

Kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, đinh nội tủy có chốt:

Phương pháp KHX bằng ĐNT Kuntscher kinh điển không có chốt có

ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và phương tiện KHX không đắttiền phù hợp với thu nhập của đa số người dân Nhưng phương pháp này chỉáp dụng tốt đối với các t/h gãy ngang hoặc chéo vát ngắn ở 1/3 G thân xương(gãy vững) Đối với các t/h gãy ở vị trí 1/3 T, 1/3 D, gãy 2 tầng, gãy nhiềumảnh (gãy không vững) nếu KHX bằng ĐNT Kuntscher không có chốt sẽkhông vững chắc dễ bị di lệch xoay, di lệch chồng ngắn hơn nữa những t/hnày có thể bị cong đinh, gãy đinh nếu cho tỳ đè sớm, mặc dù một số PTV còn

tăng cường cột chỉ thép ở ngoài thân xương sau khi đã KHX bằng ĐNT,nhưng vẫn không cải thiện hơn.

Phương pháp kết xương bằng ĐNT trong điều trị gãy xương đùi đã phổbiến từ chiến tranh thế giới thứ hai, kể từ khi Kuntscher đóng ĐNT thànhcông vào năm 1939 [26], [79] Đến năm 1964, ĐNT có chốt ngang ra đời.Đóng ĐNT không chốt là phương pháp được lựa chọn cho các t/h gãy 1/3 Gxương đùi [14], [81], [95]

Có hai phương pháp kết xương đinh nội tủy:

- Kết xương ĐNT có mở ổ gãy (mổ mở): phương pháp này có ưu điểmtrang bị đơn giản, nắn chỉnh xương về giải phẫu dễ dàng hơn đóng kín, cácđầu gãy áp khít vào nhau, lắp được các mảnh rời về vị trí giải phẫu Tuy nhiênnhược điểm là làm ảnh hưởng nhiều đến yếu tố liền xương (gây tổn thươngcốt mạc và mạch máu nội tủy), có nguy cơ nhiễm khuẩn cao và làm tăng thêmlượng máu mất

- Kết xương ĐNT không mở ổ gãy (mổ kín): phương pháp này đòi hỏiphải có trang bị tốt (bàn chỉnh hình, màn X-Quang tăng sáng, PTV có kinhnghiệm…) Có thể đóng ĐNT kín từ đầu trên xương đùi xuống hoặc từ hốliên lồi cầu đùi lên Ưu điểm của phương pháp là không cần bộc lộ ổ gãy, ítgây ảnh hưởng đến các yếu tố liền xương mà vẫn cố định vững chắc xươnggãy, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp Hiện nay, phương pháp này ngày càng phát triểncùng với sự phát triển của trang bị kỹ thuật y tế [39], [90] ĐNT có chốtngang không khoan ống tủy đã được sử dụng trong điều trị gãy TXĐ Đây làmột tiến bộ trong điều trị gãy TXĐ Kết hợp xương bằng ĐNT có chốt là mộtphương pháp điều trị gãy TXĐ được lựa chọn hàng đầu [35], [46], [48], [96]

1.5 BIẾN CHỨNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ

1.5.1 Biến chứng

1.5.1.1 Biến chứng toàn thân

Sốc là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy TXĐ Nguyên nhângây sốc là do mất máu và đau đớn Tỷ lệ tử vong sớm chiếm 80% các t/h,trong đó 60% tại nơi xảy ra tai nạn, 40% trong vòng 24 giờ Tỷ lệ tử vongmuộn chiếm 20%, chủ yếu là chấn thương sọ não, nhiễm trùng, hội chứng suy

đa cơ quan Do vậy khi gãy TXĐ cần phòng chống sốc kịp thời, nếu không sẽnguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân [8]

+ Tắc mạch máu do mỡ:

Là biến chứng hiếm gặp, do mỡ từ tủy xương tại ổ gãy vào các xoangtĩnh mạch bị rách gây tắc mạch phổi Biến chứng có thể gặp trong các gãyxương lớn như gãy thân xương đùi, gãy xương chậu Năm 1975, Loup đãđưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm TMMDM mà theo ông đã giúp phát hiệnbiến chứng TMMDM nhiều gấp đôi so với các dấu hiệu kinh điển Đến năm

1988, Peltier đã đưa ra những nguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãynhiều xương, đa chấn thương, sốc chấn thương v.v… và tác giả khuyên khôngnên đóng ĐNT xương đùi trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽdẫn đến TMMDM Tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đềnày.Theo Bosse M.J và cộng sự thì không có sự khác biệt giữa nhóm bệnhnhân được đóng ĐNT trong vòng 24giờ đầu và nhóm BN được phẫu thuật sau24giờ Starr A.J và cộng sự cũng có cùng quan điểm với Bosse M.J.[26]

1.5.1.2 Biến chứng tại chỗ

- Tổn thương cơ, mạch máu và thần kinh do đầu xương gãy chọc vào

Vị trí thường gặp là chỗ gãy 1/3 D xương đùi hoặc biến chứng gãy kín thànhgãy hở do cố định không vững khi cấp cứu làm đầu xương gãy chọc ra ngoài

- Teo cơ tứ đầu đùi do bất động lâu, hạn chế vận động khớp gối

- Chậm liền xương, khớp giả: do cơ chèn vào ổ gãy hoặc điều trị khôngđúng phương pháp

- Liền xương lệch trục: làm trục của xương thay đổi gây ảnh hưởng đếnchức năng vận động của khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, lâu dần dẫn đếnthoái hóa khớp háng và khớp gối [26]

1.5.2 Phục hồi chức năng sau mổ

Trong chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng đóng vai trò rấtquan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật

Đối với gãy TXĐ, PHCN sau mổ tùy thuộc vào mức độ tổn thương củaxương đùi Sau khi KHX, vận động khớp gối thụ động trên giường bắt đầu từngày thứ 2 – 3 để tránh cứng khớp gối Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần hoặc hơnnữa tùy thuộc vào mức độ gãy của xương, BN có thể chống nạng, mức tì đètăng dần cũng phụ thuộc vào mức độ tổn thương xương và độ vững chắc saukết hợp xương

Người bệnh có thể bỏ nạng hoàn toàn khi dấu hiệu lâm sàng tốt, khôngđau, hết sưng nề, chụp phim X-Quang có hình ảnh liền xương [26]

1.6 TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

Năm 1968, Kuntscher G giới thiệu loại đinh có chốt (Detensor Nail)dựa trên cơ sở đinh không có chốt năm 1940 Đinh chỉ định điều trị chonhững gãy không vững thân xương nhờ chốt ngang chống lại được di lệchxoay và di lệch theo trục chi Xuất phát từ những nhược điểm trên, năm 1969Kunstcher đã đề xuất phương pháp đóng ĐNT có chốt ngang [26] Kể từ năm

1970 thì ĐNT có chốt được xem như là tiêu chuẩn vàng để điều trị các gãyxương dài [47], [51]

Năm 1972, Klaus Klemm và Schellmann đã cải tiến đinh củaKuntscher Đinh cũng có tiết diện hở hình quân bài nhép, có rãnh dọc toàn bộđinh như đinh Küntscher nhưng một vít đầu trung tâm chéo 1500 hướng từmấu chuyển lớn xuống mấu chuyển bé và hai vít chốt ngoại vi ở gần đầu đinhhơn nhằm mở rộng chỉ định điều trị của ĐNT [26]

Năm 1974, Kempf và Grosse hoàn thiện thêm và cho ứng dụng tronglâm sàng một loại ĐNT có chốt do hãng Howmedia sản xuất Trong thời kỳnày nhiều loại ĐNT có chốt rỗng được nghiên cứu áp dụng trong lâm sàng.[92].

+ Đinh Klemm và Schellmann (1970) do Orthopedia sản xuất

+ Đinh Kempf và Grosse (1974) do Howmedia sản xuất

+ Đinh AO (Clo-universel AO -1986) do Synthes sản xuất

- Có hai hình thức bắt vít chốt chống xoay được áp dụng:

+ Cố định tĩnh là chốt cả hai đầu chống mọi di lệch

+ Cố định động là chỉ chốt một đầu

Tuy nhiên, phải đến năm 1978, nhờ sự ra đời của đinh Grosse – Kempf

và màn X-quang tăng sáng truyền hình giảm thiểu nhiễm xạ cho PTV,phương pháp đóng ĐNT kín mới được ứng dụng rộng rãi trên thế giới [26]

Năm 1980 Winquist R.A và cs báo cáo 245 t/h gãy nát TXĐ bằngĐNT cho kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn 0,4%, không liền xương 0,8% và ngắnchi > 2cm là 3% [99] Nghiên cứu của Tscherne H.và cs trên 167 t/h gãy TXĐbằng ĐNT cho kết quả 3% chậm liền xương và 2,4% nhiễm trùng sâu vết mổ,1,2% cố định không vững ổ gãy cần phải tăng cường bất động để đạt được sựliền xương [97] Năm 1986, hãng Synthes sản xuất ra kiểu đinh có chốt của

AO với các kiểu đinh như: ĐNT có chốt xương đùi đóng từ đầu trên xươngđùi xuống và đóng từ lồi cầu đùi lên, ĐNT có chốt xương chày [71]

Năm 1988, Hooper và điều trị 50 t/h gãy TXĐ bằng ĐNT mổ kín cho