Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá và so sánh hiệu quả của gây tê cạnh mỏm quạ và gây tê ngay dưới xương đòn. 160 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm I: Gây tê cạnh mỏm quạ (GTCMQ, n= 80), nhóm II: gây tê ngay dưới xương đòn (GTNDXĐ, n=80). Sử dụng máy kích thích thần kinh, Lidocaine 1,5% có pha Adrenaline 1/200.000.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DƯỚI XƯƠNG ĐÒN BẰNG LIDOCAINE Trần Viết Vinh*, Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Chừng**, Cao Văn Thịnh*** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê xương đòn Bazy thực lần năm 1914 Nhưng thời gian dài kỹ thuật không ý Từ năm 1995, sau cơng trình nghiên cứu Kilka (1995) Wilson (1998), gây tê xương đòn quan tâm trở lại Tuy nhiên, chưa có vị trí gây tê chứng tỏ vị trí số việc xác định mốc, luồn ống thông giảm tai biến (chủ yếu tai biến tràn khí màng phổi) Có số liệu liên quan đến vấn đề: khác biệt hay không hiệu gây tê cạnh mỏm quạ gây tê xương đòn Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá so sánh hiệu gây tê cạnh mỏm quạ gây tê xương đòn Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả 160 bệnh nhân chia làm nhóm: nhóm I: gây tê cạnh mỏm quạ (GTCMQ, n= 80), nhóm II: gây tê xương đòn (GTNDXĐ, n=80) Sử dụng máy kích thích thần kinh, Lidocaine 1,5% có pha Adrenaline 1/200.000 Kết quả: Tỉ lệ thành công GTCMQ 97,5%, GTNDXĐ 100% (p>0,05) Thời gian thực kỹ thuật: GTCMQ 8,9 ± 5,8 phút, GTNDXĐ 7,1± 4,0 phút (p 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 cánh tay trở xuống Bảng 3: Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 cánh tay trở xuống Thần kinh Nhóm I (%) Nhóm II (%) p Độ Độ Độ Độ Bì-cánh tay trong, bì – 43,7 53,8 18,7 81,3 < 0,05 cẳng tay trong, bì, 97,5 100,0 > 0,05 quay, trụ, Gây Mê Hồi Sức p < 0,05 > 0,05 Thần kinh Cơ bì Giữa Trụ Quay Nách Nhóm I 92,5 88,7 23,8 30,0 42,5 Nhóm II 87,5 86,2 46,3 71,2 73,7 p < 0,05 > 0,05 p > 0,05 < 0,05 Mức độ dung nạp garơ - Đặt garơ nhóm I có 38 BN (chiếm 47,5%trong có 35,0% đặt garơ 1/3 cánh tay), nhóm II có 44 BN (chiếm 55%- có 42,5% đặt garơ 1/3 cánh tay), tất bệnh nhân đặt garô dung nạp tốt Các số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Các số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 dao động giới hạn bình thường hai nhóm Điện tâm đồ bình thường trước, trong, sau mổ tất bệnh nhân Tai biến, biến chứng - Chọc kim vào mạch máu: nhóm I BN (10%), nhóm II BN (2,5%) Ngồi khơng ghi nhận tai biến, biến chứng khác Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 BÀN LUẬN Vị trí gây tê Trong gây tê xương đòn, người ta phân biệt hai loại kỹ thuật tương ứng với hai nhóm vị trí khác gây tê cạnh mỏm quạ (hay gây tê xương đòn ngoài- lateral infraclavicular block) gây tê xương đòn (hay gây tê xương đòn trong- medial infraclavicular block) Thuật ngữ “gây tê cạnh mỏm quạ” dùng cho vị trí gây tê gần mỏm quạ gây tê người ta lấy mỏm quạ làm mốc để xác định vị trí gây tê Thuật ngữ “gây tê xương đòn” dùng cho vị trí gây tê nằm gần xương đòn Trong nghiên cứu này, gây tê cạnh mỏm quạ dựa theo kỹ thuật Wilson(14) (tác giả đo từ mỏm quạ xuống cm, đo tiếp vào cm) để xác định vị trí gây tê, chúng tơi đo vào cm Khi gây tê xương đòn chúng tơi dựa vào sở giải phẫu (đám rối thần kinh cánh tay chui qua khe xương sườn I xương đòn, tương ứng với điểm xương đòn, chếch ngồi xuống vùng đòn Ở vùng gần xương đòn bó thần kinh nằm động tĩnh mạch nách xếp chồng lên nhau) nghiên cứu lâm sàng (trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, vị trí gây tê gần gốc đám rối hiệu gây tê cao) để xác định vị trí gây tê Chúng tơi khơng gặp khó khăn tìm mốc: sụn nhẫn, bờ sau ức đòn chũm, điểm xương đòn, mỏm quạ xác định vị trí gây tê Tuy nhiên, bệnh nhân bệnh nhân béo phì nên chưa đánh giá việc xác định mốc bệnh nhân Lựa chọn thần kinh cần dò tìm Kết gây tê cao tiêm thuốc tê vào bó thần kinh chi phối vận động chi Borgeat(2) ghi nhận kết 97% bơm thuốc tê vào bó thần kinh chi phối chi đạt kết 44% bơm thuốc tê vào bó thần kinh chi phối vận động gốc chi (động tác Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học gấp cẳng tay dang cánh tay…, thần kinh bì, thần kinh nách chi phối) Tương tự Desroches(5) ghi nhận kết 100% so với 82,5% Từ nhận xét này, bơm thuốc tê gặp bó tạo nên thần kinh quay, trụ Không bơm thuốc tê gặp thần kinh bì, nách, cố gắng nhớ vị trí thần kinh nhằm tìm điểm gần thần kinh để bơm thuốc - Thời gian thực kỹ thuật (gồm thời gian dò tìm thần kinh bơm thuốc tê) nhóm I 8,9 ± 5,8 phút, nhóm II 7,1 ± 4,0 phút Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p0,05) Thời gian tiềm tàng Sandhu ghi nhận 2,0 ± 1,3 phút(11), ngắn kết chúng tôi, có lẽ hướng dẫn siêu âm thuốc tê bơm gần thần kinh - Thời gian đạt tác dụng tối đa nhóm I (23,7 ± 6,9 phút) dài nhóm II (12,5 ± 5,8 phút), Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Như vậy, tồn Lidocaine bao mạch- thần kinh hai vị trí Kết tương đương kết Minville (229,0 ± 10,0 phút)(8) - Mức độ ức chế cảm giác dây thần kinh: Mức độ ức chế cảm giác độ 2, dây thần kinh liên sườn- cánh tay, bì- cánh tay trong, bì- cẳng tay trong, bì, khác khơng có ý nghĩa thống kê Riêng thần kinh nách, trụ, quay mức độ ức chế cảm giác độ 2, hai nhóm khác có ý nghĩa thống kê, nhóm II cao nhóm I Như vậy, gây tê xương đòn có chất lượng vơ cảm thuộc vùng chi phối thần kinh nách, trụ, quay tốt gây tê cạnh mỏm quạ Mức độ ức chế cảm giác chung Tỉ lệ ức chế cảm giác mức 2, (tỉ lệ gây tê thành công) từ 1/3 cánh tay trở xuống hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (97,5% nhóm I 100,0 % nhóm II, p > 0,05) Tuy nhiên, có khác chất lượng vơ cảm (tê hồn tồn nhóm I 53,8%, nhóm II 81,2%, p 0,05) Như vậy, theo chúng tơi đánh giá thành cơng hay thất bại gây tê xương đòn 30 phút sau gây tê, với gây tê cạnh mỏm quạ phải chờ tới phút 45 sau gây tê đánh giá xác Mức độ ức chế vận động: Tất bệnh nhân nhóm có ức chế vận động mức Ở nhóm I có bệnh nhân đạt ức chế vận động mức vùng phẫu thuật nằm khu vực chi phối thần kinh bì cẳng tay đạt ức chế cảm giác mức 1, kết vơ cảm bệnh nhân coi không thành công Tỉ lệ bệnh nhân có ức chế vận động mức nhóm II cao nhóm I (78,8% so với 52,5%) phản ánh chất lượng tê gây tê xương đòn cao gây tê cạnh mỏm quạ Kết dò tìm dây thần kinh Tỉ lệ tìm thần kinh cao khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm Nhưng với thần kinh trụ thần kinh quay tỉ lệ dò tìm thần kinh thấp nhóm I, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp mặt giải phẫu bó tạo nên thần kinh trụ nằm phía trước bó tạo nên thần kinh quay nằm sau động mạch nách nên việc dò tìm khó e ngại chọc kim vào mạch máu nên khơng cố gắng dò tìm thần kinh Còn vị trí xương đòn bó thần kinh nằm gần nằm động, tĩnh mạch nách nên dò tìm dễ lo ngại chọc kim vào mạch máu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tai biến, biến chứng Chọc kim vào mạch máu nhóm I có bệnh nhân (10%), nhóm II có bệnh nhân (2,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tại vị trí cạnh mỏm quạ bó thần kinh tách xa vây quanh động mạch nách nên khó dò tìm dễ chọc kim vào mạch máu Ở vị trí xương đòn bó thần kinh nằm gần nằm phía ngồi động, tĩnh mạch nách, vị trí chọc kim nằm gần bờ đám rối thần kinh cánh tay nên di chuyển kim phía để dò tìm thần kinh kim gây tê tiếp xúc với thần kinh trước hạn chế nguy chọc kim vào mạch máu Ngoài tai biến chọc kim vào mạch máu không thấy tai biến, biến chứng khác Khả áp dụng kỹ thuật lâm sàng Chúng cho khả áp dụng gây tê xương đòn với Lidocaine lâm sàng thực tế dựa vào yếu tố: + Thời gian thực kỹ thuật Nhóm I 8,9 ± 5,8 phút, nhóm II 7,1 ± 4,0 phút, khoảng thời gian không dài + Với thuốc tê Lidocaine nồng độ 1,5%, liều lượng 5-6 mg/kg cân nặng có tác dụng kéo dài (thời gian tác dụng nhóm I 219,2 ± 23,1 phút, nhóm II 225,1 ± 21,3 phút) chất lượng tê tốt (thời gian tác dụng tối đa nhóm I 148,9 ± 32,6 phút, nhóm II 172,8 ± 25,6 phút), hiệu cao (tỉ lệ gây tê thành cơng nhóm I 97,5%, nhóm II 100%) Ít tai biến, biến chứng + Lidocaine thuốc tê an tồn, rẻ tiền, có sẵn thị trường Việt Nam + Máy kích thích thần kinh kim gây tê không đắt tiền nhiều sở Y tế trang bị Cả hai vị trí gây tê áp dụng lâm sàng Tuy nhiên, gây tê xương đòn có nhiều ưu nên áp dụng thuận lợi Hạn chế kỹ thuật Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học + Khó ngăn ngừa phát tụ máu thành ngực dày + Thời gian đạt tác dụng tối đa gây tê cạnh mỏm quạ dài khơng phù hợp với trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần rút ngắn thời gian trước mổ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 160 bệnh nhân chia làm hai nhóm: + Gây tê cạnh mỏm quạ + Gây tê xương đòn Chúng rút số nhận xét sau: - Vị trí gây tê: mốc dễ tìm nên dễ xác định vị trí gây tê - Hiệu vô cảm: hiệu vô cảm cao, đủ để bảo đảm cho phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống - Tai biến, biến chứng: ghi nhận tai biến chọc kim vào mạch máu với tỉ lệ 10% gây tê cạnh mỏm quạ 2,5% gây tê xương đòn Khơng ghi nhận tai biến, biến chứng khác - Khả áp dụng lâm sàng: hai vị trí áp dụng lâm sàng Gây tê xương đòn áp dụng thuận lợi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bigeleisen P., Wilson M (2006) “A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block” Br J Anaesth, 96 (4), pp.502-507 Borgeat A., Georgios E., Dumont C (2001) “An evaluation of the infraclavicular block via modified approach of the Raj technique”.Anesthesia & Analgesia, 93, pp 436-441 Bromage P.R (1982) “Extra-dural and intrathecal opiates” 138 annual refresher course, Lectures, ASA, pp 3-6 Bromage P.R and Gertel M (1989) “Improved brachial plexus blockade with Bupivacaine Hydrochloride and Carbonated Lidocaine” Anesthesiology, 36, pp 479-485 Desroches J (2003) “The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: An observational study of 150 patients” Canadian Journal of Anesthesia, 50, pp.253-257 Kilka H.G., Geiger P., Mehrkens H.H (1999) “Infraclavicular vertical brachial plexus blockade A new technique of regional anesthesia” Anesthesist,44, pp.339-344 Klaastad O., Finn G., Jan S., Harald B (2000).“A manegtic resonance imaging study of modifications to the infraclavicular brachial plexus block”.Anesthsia & Analgesia, 91, pp.929-933 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 13 14 Minville V., N'Guyen L., Chassery C., Zetlaoui P., Pourrut J.C., Gris C., Eychennes B., Benhamou D., Samii K (2005) “A modified coracoid approach to infraclavicular brachial plexus blocks using a double-stimulation technique in 300 patients”Anesthesia & Analgesia, 100 (1), pp.263-265 Nguyễn Hồng Sơn (1991), Gây tê ĐRTKCT qua đường nách, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I GMHS, Đại học Y Dược TPHCM Nguyễn Văn Chừng (2004), Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức, Nhà XB Y học, tr.24-27 Sandhu N.S., Charanjeet S (2006).“ Feasibility of an infraclavicular block with a reduced volume of Lidocaine with sonographic guidance” J Ultrasound Med, 25, pp.5156 Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, Nhà XB Y Học, tập I, tr.152-167 Vester-Andersen-T., Eriksen-C et al (1984).“Perivascular axillary block III: Blockade of following 40ml of 0,5%, 1% or 1,5% Mepivacaine with Adrenaline” Acta-AnaesthScand,28, pp.95-98 Wilson J.L., Brown D.L., Wong G.Y., Cahill D.R (1998).“Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy impotant to the coracoid technique” Anesthesia & Analgesia, 87, pp.870-873 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây 10 Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học ... ĐỀ lâm sàng Gây tê đám rối thần kinh cánh tay PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU xương đòn bốn kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay (gây tê gian Đối tượng bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê 160 bệnh... vùng đòn Ở vùng gần xương đòn bó thần kinh nằm động tĩnh mạch nách xếp chồng lên nhau) nghiên cứu lâm sàng (trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, vị trí gây tê gần gốc đám rối hiệu gây tê cao)... cấp cứu, gây mê, hỗ trợ mổ: tương tự gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí khác * Gây tê - Máy kích thích thần kinh Stimuplex DIG RC, kim gây tê chuyên dụng dài 05 cm (để gây tê xương đòn) 10