đánh giá hiệu quả của morphin kết hợp với gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tại bệnh viện ung bướu hà nội

Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Cũng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý; phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ ngơi, bất động..., trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin... ), sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú...). Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT như nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau. Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm của hội chứng đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.

Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau

Định nghĩa đau

Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc mà người bệnh trải qua, liên quan đến tổn thương mô hiện tại hoặc tiềm tàng Đây là một cảm giác chủ quan, phản ánh tình trạng sức khỏe của người bệnh.

Thụ thể và sợi thần kinh h−ớng tâm

Khi có kích thích đau trên cơ thể, các thụ thể đau ở mô sẽ được kích hoạt Những thụ thể này có nhiệm vụ chuyển đổi thông tin về cơn đau thành tín hiệu điện và gửi về trung ương thần kinh.

Thụ thể đau gồm có 3 loại chính:

- Thụ thể cơ học có ng−ỡng cao đ−ợc hoạt hoá bởi các kích thích cơ học liên tiếp với cường độ mạnh gây tổn thương mô

- Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45 0 C – 47 0 C)

Thụ thể đa năng C có khả năng phản ứng với các kích thích từ môi trường bên ngoài như nhiệt độ, cơ học và hóa học Mỗi loại thụ thể này là đầu tận cùng tự do của ba loại sợi thần kinh khác nhau.

- Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin,

D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 – 100m/gy, không dẫn truyền thông tin ®au

- Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ ít myelin, D = 1-

Sợi thần kinh 5 micron có tốc độ dẫn truyền từ 5 đến 40 m/giây, chủ yếu đảm nhận việc truyền thông tin đau do các tác nhân cơ học, nhưng cũng có thể phản ứng với nhiệt độ, gây ra cảm giác đau cấp tính Loại đau này rất khu trú, giống như cảm giác khi bị chích một mũi tiêm nhanh.

Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ không có myelin, có đường kính từ 0,3 đến 1 micron và tốc độ dẫn truyền chỉ đạt 1 đến 2 m/giây Chúng chịu trách nhiệm truyền tải thông tin về cơn đau từ nhiều nguồn khác nhau như nhiệt, hóa học, gây ra cảm giác đau mạnh mẽ và lan tỏa, tương tự như cảm giác bị bỏng Đây là loại đau được gọi là đau chậm.

Các thụ thể cơ học có ng−ỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C

Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với nhiều chất hóa học gây đau ngoại vi, được giải phóng từ tế bào tổn thương Những chất này bao gồm kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokine, chất P và serotonin.

Dẫn truyền h−ớng tâm tiên phát

Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn

(A alpha, bêta) và nhỏ (Adelta , C) sẽ tách nhau ra:

Các sợi nhỏ như Adelta và C tập trung ở vùng trước ngoài chỗ ráp nối, sau đó đi vào chất xám của tuỷ sống, cụ thể là sừng sau tuỷ, để kết nối với nơrôn cảm giác thứ hai, tạo thành đường ngoài giải chất trắng.

Các sợi lớn A alpha và bêta chiếm phần sau của tuỷ sống, nối vào chất trắng để hình thành cột sau tuỷ Trong quá trình này, một số nhánh ngang được tách ra, được gọi là liên nơrôn, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cảm giác đau.

Sõng sau tuû

Sừng sau tuỷ được chia thành nhiều lớp, trong đó các sợi C tận cùng ở lớp II và các sợi A delta tận cùng ở lớp I và lớp V Lớp V chứa những nơron đau không đặc hiệu, nơi hội tụ các nơron cảm giác từ da, nội tạng và cơ xương, dẫn đến hiện tượng đau lạc chỗ trên bề mặt cơ thể Các sợi A alpha và beta khi vào tuỷ sẽ tạo thành cột sau tuỷ và tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơron, nối trực tiếp với các tận cùng của sợi C ở lớp II.

Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra 2 cơ chế điều chỉnh đau:

A/ Kiểm soát đau bằng cách “ kiểm soát cổng” ( P.Wall và R Melzack,

Các sợi lớn (A alpha, beta) giống như những người gác cổng ở sừng sau tuỷ, giữ cổng đóng chặt để ngăn chặn thông tin đau do các sợi nhỏ (A delta, C) vận chuyển Khi thông tin đau chiếm ưu thế, chúng ức chế các sợi lớn, khiến cổng mở ra và cho phép thông tin đau đi qua, dẫn đến cảm giác đau xuất hiện.

Ngoài ra, enkephalin, một neuropeptid giống morphin đ−ợc tìm thấy ở vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh TW sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất

P là một chất trung gian hóa học có tác dụng giảm đau bằng cách gắn vào các thụ thể morphin, chủ yếu tập trung ở chất keo Rolando và hệ thần kinh trung ương.

B/ Kiểm soát đau bằng những đ−ờng từ não xuống[9].

Đ−ờng dẫn truyền đau đi lên

Các sợi hướng tâm, sau khi kết nối với nơrôn thứ hai ở sừng sau, sẽ bắt chéo qua đường giữa và di chuyển đến cột trước bên tuỷ phía bên kia Từ cột trước bên, chúng hợp thành bó gai thị, bao gồm hai thành phần chính: bó gai thị mới và bó gai thị cổ.

Bó gai thị mới thuộc hệ thống bên, có chức năng chiếu lên nhân bên trước đồi thị, giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và cường độ đau.

Bó gai thị cổ là một cấu trúc quan trọng trong hệ thống giữa, kết nối với tổ chức lưới ở thân não và lan tỏa tới nhân đồi thị Các sợi tận cùng của bó này chiếu vào nhân giữa đồi thị, góp phần vào các chức năng thần kinh.

Trung tâm cảm giác ở vỏ não

Trung tâm cảm giác trong vỏ não được đặt ở phần trước của hồi đỉnh, với trình tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể theo hình người lộn ngược Cảm giác trên cơ thể được phân bố theo hai hình thức khác nhau.

- Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh đoạn

- Ph©n bè theo kiÓu d©y thÇn kinh[5] Đ − ờng dẫn truyền cảm giác đau [9]

1.1.7 §−êng dÉn truyÒn xuèng chèng ®au

Đau hình thành trong chất keo của Ronaldo chủ yếu do đường dẫn truyền từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát Các nơ ron ở thân não tiết ra serotonin, chiếu xuống các nơ ron dẫn truyền đau của tủy, trong khi serotonin, một trung gian hóa học ức chế, giúp giảm hoặc mất cảm giác đau Morphin có khả năng kích hoạt hệ thống dẫn truyền này để ức chế cơn đau hiệu quả.

Vai trò của hệ thần kinh giao cảm

Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng đến các sợi thần kinh dẫn truyền đau thông qua tác động của noradrenalin Khi gặp chấn thương, hoạt động của các thụ thể adrenalin alpha tại nơron dẫn truyền đau gia tăng, dẫn đến rối loạn mạch máu, phù nề, thay đổi màu sắc của chi, ra mồ hôi, biến đổi nhiệt độ, và rối loạn dinh dưỡng da, cùng với giảm vận động.

Nh÷ng chÊt g©y ®au

Khi tế bào bị tổn th−ơng sẽ:

- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin Các chất này không những hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà còn hạ thấp ng−ỡng đau

- Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với chất gây đau

Chất P và các thụ thể giải phóng chất gây đau có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh cảm giác đau Chất P tác động trực tiếp lên mạch máu, gây giãn mạch và kích thích giải phóng histamin từ tế bào mast cùng với serotonin từ tiểu cầu Điều này làm tăng độ nhạy cảm của các tế bào lân cận, dẫn đến giãn mạch và phù nề, từ đó làm tăng cường cảm giác đau và kéo dài cảm giác này ngay cả khi kích thích ban đầu đã không còn.

Sinh lý bệnh đau

Đau do kích thích quá mức là loại đau thường gặp trong thực tế, xảy ra khi các thụ thể đau ở ngoại vi bị kích thích quá mức Khi đó, thông tin đau sẽ được tiếp nhận và dẫn truyền vào não, gây ra cảm giác đau Đồng thời, mô tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau như histamin và serotonin, làm tăng độ nhạy cảm của các thụ thể đau với kích thích.

Đau do mất đường dẫn truyền cảm giác là một dạng đau mãn tính xảy ra sau tổn thương dây thần kinh hoặc hệ thần kinh trung ương Loại đau này thường khu trú ở vùng da mất cảm giác hoặc giảm cảm giác, với các triệu chứng như đau liên tục, rát như bị bỏng, hoặc cảm giác đau như bị xoắn lại Thỉnh thoảng, người bệnh còn trải qua những cơn đau kịch phát ngắn, giống như tia chớp.

Đau do nguyên nhân tâm lý thường không có triệu chứng điển hình và không thể phát hiện qua các xét nghiệm lâm sàng, như ghi điện cơ, thường cho kết quả âm tính Các căn nguyên có thể bao gồm hysteria và trầm cảm.

Phân loại đau

Theo thêi gian

Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian [8] Đặc điểm Đau cấp Đau mạn

Nguyên nhân Th−ờng đ−ợc nhận dạng

Th−ờng không đ−ợc biết rõ

Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết thương đã lành hẳn, đau kéo dài >3 tháng Điều trị Bệnh đã gây nên ®au

Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau

Theo sinh lý bệnh

- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích, gồm hai loại:

+ Đau thân thể các đầu mút nhận cảm của thần kinh tại da, mô cơ x−ơng khớp bị kích thích, th−ờng đau khu trú

Đau tạng, bao gồm đau từ tạng đặc và tạng rỗng, xảy ra khi các đầu mút thần kinh tại các tạng bị kích thích do thâm nhiễm, chèn ép hoặc căng to Cảm giác đau thường không khu trú, thường đi kèm với triệu chứng nôn và rối loạn thần kinh tự động Đau có thể xuất hiện theo cơn, kèm theo cảm giác co thắt và thường biểu hiện bằng đau lạc chỗ.

- Đau thần kinh (neuropathic pain): là đau do những th−ơng tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại:

Đau thần kinh ngoại vi là loại đau xuất phát từ tổn thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại vi.

Đau thần kinh trung ương là tình trạng đau bắt nguồn từ tổn thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh trung ương.

- Đau hỗn hợp (mixed pain): vừa đau cảm thụ vừa đau thần kinh

- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) [9].

Các loại đau

§−êng dÉn truyền xung cảm giác đau

Lên não Đoạn ngoại vi

Theo International Asociation for the Study of Pain IASP Pain Terminology.

•Bệnh TK ngoại vi do tiểu đ−ờng

•Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật

•Bệnh TK ngoại vi sau chấn th−ơng

•Đau sau đột quỵ não

Biểu hiện th−ờng gặp

•Tăng cảm với xúc giác và lạnh

- Tang cảm với xúc giác và lạnh

• Đau chi sau gẫy x−ơng

• Đau nội tạng sau phẫu thuật

Biểu hiện th−ờng gặp

• Đau nhức, cứa, cắt, khu trú rõ, thon thãt

• Đau thắt l−ng với bệnh lý rễ thần kinh

• Bệnh lý rễ thần kinh cổ

• Hc ống cổ tay §au ThÇn kinh

Đau là triệu chứng phát sinh từ những tổn thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh cảm giác Đau hỗn hợp bao gồm các yếu tố của đau thần kinh và đau cảm thụ, trong khi đau cảm thụ là kết quả từ tổn thương các tổ chức như cơ, da và nội tạng.

Định nghĩa đau thần kinh

Là chứng đau do những th−ơng tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên[5].

Những nguyên nhân đau do bệnh UT

Do bản thân UT

- Di căn vòm sọ và x−ơng nền sọ

- Di căn vào x−ơng sống Đau thụ cảm

Xung thần kinh bắt ®Çu tõ:

- Nội tạng §Au thÇn kinh Xung thần kinh bắt đầu từ:

Cầu não Hành não Tuû sèng

* Khối U thâm nhiễm nội tạng:

* U thâm nhiễm hệ thống thần kinh

- Đau dây thần kinh sọ

- Thuộc thần kinh ngoại biên

- Bệnh thần kinh liên s−ờn

- Bệnh đám rối thần kinh cánh tay

- Bệnh đám rối thần kinh thắt l−ng- cùng

- Di căn vào màng mềm của não

- ChÌn Ðp gai cét sèng

Những nguyên nhân đau do điều trị UT

- §au cÊp tÝnh sau phÉu thuËt

- Hội chứng sau phẫu thuật mở lồng ngực

- Hội chứng sau thủ thuật cắt vú

- Hội chứng sau phẫu tích cổ

* Sau điều trị hoá chất:

- Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi

- §au d©y thÇn kinh sau nhiÔm Herpes

- Bệnh thần kinh ngoại biên

* Sau điều trị tia xạ:

- Viêm niêm mạc thực quản, viêm niêm mạc miệng

- Tia xạ gây xơ hoá đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thần kinh thắt l−ng

- Tia xạ gây rối loạn ở tuỷ x−ơng

- Tia xạ gây khối u thứ phát.

Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế

* Ung th − gây đau do các cơ chế

- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng

- Tổn th−ơng thần kinh

- Tăng áp lực nội sọ.

Cơ chế đau thần kinh

Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh [8]

- Tăng tính kích thích màng

- Tăng tính kích thích màng

- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh

- Mất kiểm soát ức chế

Theo Woolf CJ, Mannion RJ Lancet 1999; 1959-1964

* Phóng điện lạc vị (ectopic discharges)

- Sợi thần kinh khi bị tổn th−ơng sẽ biểu hiện tăng hoạt tính kênh Na+

- Kích thích nguyên phát các sợi thần kinh h−ớng tâm

- Khi có tổn th−ơng : tăng kích thích tại nhiều điểm của màng tế bào

- Bình thường: sự dẫn truyền do các kênh Na + và K + đảm nhiệm

- Khi có tổn thương TK: Thay đổi cân bằng giữa hai kênh gây suy giảm dẫn truyền (t/c âm tính) và tăng kích thích (t/c d−ơng tính)

Các sợi thần kinh phát triển từ sợi trục mẹ có nồng độ kênh Na+ cao hơn bình thường, dẫn đến tính kích thích mạnh mẽ và dễ gây ra hiện tượng phóng điện lạc vị Hậu quả của tình trạng này là tại các sợi Aβ sẽ gây ra cảm giác dị cảm và loạn cảm, trong khi các sợi Aδ và C gây cảm giác kim châm và bỏng rát.

* Mẫn cảm ngoại vi (Peripheral Sensitization)

Xung cảm giác ngược chiều tác động lên các nhánh ngoại vi, dẫn đến việc giải phóng các chất trung gian viêm và kích thích quá trình viêm do thần kinh Điều này cũng kích hoạt các thụ cảm thể đau lân cận, làm gia tăng cảm giác đau đớn.

Các sợi h−ớng tâm Tế bào sừng sau

Xung CG ngược chiều kích thích giải phóng các peptide như chất P và peptide liên quan gen calcitonin, làm gia tăng độ nhạy cảm của các tận cùng thần kinh ở những neuron bị tổn thương cũng như các neuron lành lân cận.

Mất phân bố thần kinh từng phần dẫn đến việc gia tăng yếu tố sinh trưởng thần kinh ở các tế bào thần kinh lành, kích thích quá trình hình thành xináp thần kinh Những tế bào nào hoàn thành quá trình này sẽ được bảo vệ khỏi cái chết.

* Wind-up (lên dây cót)

- Sự bắn phá liên tục từ các sợi C gây lên sự phóng điện của các tế bào sừng sau tủy sống với tần số ngày càng lớn

Các sợi h−ớng tâm TB sừng sau

* Mẫn cảm trung − ơng phụ thuộc kích thích

Bình th−ờng: kích thích Aβ không kích thích các TB gây đau sừng sau

Theo Woolf CJ, Mannion RJ Lancet 1999; 1959-1964

* Mất kiểm soát ức chế

T.Thương TK: Tăng hoạt động TCT đau và dẫn tới mẫn cảm trung ương

Không hoạt hóa TB sừng sau -> không đau

K.thích có hoặc không có hại

Dáp ứng đau quá mức Tíi n∙o

Lâm sàng đau thần kinh

- Đau kéo dài hơn một tháng, tại vùng phân bố của dây thần kinh

- Đau ở vùng đã giảm, mất cảm giác hoặc mất cấu trúc giải phẫu

- Đáp ứng kém với thuốc giảm đau truyền thống

- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội

- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay

- Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác

- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh− xuyên, nh− đâm, nh− điện giật, cháy bỏng, rát

- Triệu chứng cảm giác khác (tê)

- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch máu, phù ), triệu chứng rối loạn vận động[8].

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh – 2002

- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh− xuyên, nh− đâm, nh− điện giật, cháy bỏng rát

- Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng trên

1.3.8 Thang điểm cường độ đau

Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng

Điều trị đau

Tất cả bệnh nhân bị đau đều nhận được điều trị và hỗ trợ giảm đau, nhằm giảm bớt sự chịu đựng và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ trong mọi giai đoạn của bệnh.

Xử trí đau nhằm giảm cường độ đau và ngăn ngừa tái phát Thành công trong việc xử trí đau được xác định khi bệnh nhân không còn cảm thấy đau, cảm thấy thoải mái và có khả năng duy trì các hoạt động bình thường trong cuộc sống.

- Các biện pháp giảm đau và liều l−ợng thuốc đ−ợc sử dụng tùy thuộc vào từng BN

Tôn trọng và ghi nhận mô tả của bệnh nhân về cảm giác đau là rất quan trọng, bao gồm cả việc đánh giá hiệu quả giảm đau từ các biện pháp can thiệp, ngay cả khi bệnh nhân đang sử dụng ma túy.

- Không chỉ sử dụng các biện pháp trị liệu bằng thuốc mà phải kết hợp các biện pháp không dùng thuốc, luôn chú ý đến các vấn đề tâm lý

- Dùng thang giảm đau ba bậc theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới [1] Đau khủng khiÕp nhÊt

1.3.9.2 Thang giảm đau ba bậc ( Theo WHO)

1.3.9.3 Điều trị đau bằng thuốc

Nguyên tắc chung trong việc sử dụng thuốc giảm đau bao gồm việc ưu tiên đường uống trừ khi bệnh nhân không thể uống hoặc cần xử trí nhanh chóng Mỗi bệnh nhân có liều thuốc giảm đau khác nhau, và liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ Cần chú ý đến từng chi tiết, theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân để đạt hiệu quả cao nhất với ít tác dụng phụ nhất.

- Liều đều đặn theo giờ

Khi sử dụng thuốc giảm đau Opioid trong điều trị ngoại trú, liều khống chế cho cơn đau đột xuất nên đạt khoảng 10% tổng liều Opioid trong một ngày.

* Mục tiêu điều trị hiện nay

+ Điều trị bệnh nguyên nhân

+ Sử dụng tối −u thuốc giảm đau

- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc)

- Phục hồi chức năng cho phép BN trở lại với các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày[5]

* Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung th −

- Opioids: (toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ) Hogan 1991

- Thuèc chèng co giËt: Kloke 1991

* Phác đồ điều trị hiện nay Điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT

Morphin là phương pháp chính để kiểm soát đau trong bệnh ung thư, đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau cảm thụ Tuy nhiên, Morphin lại kém hiệu quả đối với đau thần kinh, trong khi bệnh nhân ung thư thường trải qua cả hai loại đau này Để tối ưu hóa hiệu quả giảm đau, Morphin thường được kết hợp với các thuốc hỗ trợ như thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm.

* Các thuốc hỗ trợ điều trị đau

- Các thuốc hỗ trợ giảm đau này làm tăng tác dụng giảm đau của nhóm thuốc giảm đau phi steroid hoặc Opioid

- Nhìn chung các thuốc này không giảm đau ngay tức khắc nh−ng có tác dụng sau vài ngày hoặc vài tuần

Các thuốc hỗ trợ có thể được sử dụng để giảm liều thuốc giảm đau Opioid hoặc phi steroid, từ đó làm giảm nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ.

Các thuốc hỗ trợ điều trị đau rất quan trọng cho 10%-20% bệnh nhân ung thư, đặc biệt là đối với những trường hợp đau thần kinh không được kiểm soát bằng opioid Kháng opioid thường xảy ra sớm trong quá trình phát triển của bệnh ung thư Những loại thuốc này có tác dụng giảm đau độc lập hoặc điều trị các triệu chứng đau nghiêm trọng do sự tiến triển của bệnh, đặc biệt là đau thần kinh Khi dây thần kinh cảm giác bị tổn thương bởi ung thư, phẫu thuật, hóa trị, hoặc xạ trị, nó có thể gửi những xung động bất thường về hệ thần kinh trung ương, gây ra cảm giác bỏng rát hoặc đau như dao đâm.

Trong thế hệ mới của thuốc hỗ trợ chống động kinh, Gabapentin là một trong những loại thuốc phổ biến nhất Với cấu trúc hóa học tương tự như acid gamma amino butyric, Gabapentin không chỉ là thuốc chống động kinh mà còn có tác dụng giảm đau thần kinh hiệu quả Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chỉ ra rằng Gabapentin có thể giảm đau ở những bệnh nhân không mắc ung thư, chẳng hạn như trong trường hợp đau thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân tiểu đường và herpes.

Gabapentin đã được chứng minh là có khả năng tăng cường hiệu quả giảm đau của Morphin ở bệnh nhân ung thư, đặc biệt trong trường hợp đau do tổn thương thần kinh Thuốc này hiệu quả trong việc điều trị các triệu chứng đau như điện giật, đau nhói và dị cảm Bên cạnh đó, Gabapentin còn cải thiện chất lượng giấc ngủ Mặc dù có một số tác dụng phụ như chóng mặt, buồn ngủ và buồn nôn, nhưng những triệu chứng này thường nhẹ và tự giảm sau 5-7 ngày Tuy nhiên, khoảng 15% bệnh nhân có thể gặp phải tác dụng không mong muốn nặng hơn nếu tiếp tục sử dụng thuốc Do đó, Gabapentin thường được chỉ định như một liệu pháp bổ trợ kết hợp với Morphin trong điều trị giảm đau thần kinh.

Sơ đồ điều trị đau thần kinh bằng thuốc §au thÇn kinh

Thuốc gây tê tại chỗ

Thuèc chèng trầm cảm ba vòng

D−ợc lý của Morphin và Gabapentin

D−ợc lý và cơ chế tác dông

Tác dụng chính của thuốc là lên hệ thần kinh trung ương và ruột thông qua thụ thể mu (μ) tại sừng sau tủy sống, với khả năng tác động lên các thụ thể khác khi sử dụng liều cao hơn Thuốc có tác dụng giảm đau chủ yếu nhờ vào việc thay đổi nhận cảm đau và tăng ngưỡng đau Sau khi tiêm bắp, nồng độ thuốc trong máu đạt đỉnh sau 10-20 phút, trong khi khi uống, tác dụng giảm đau tối đa xuất hiện sau 1-2 giờ và kéo dài từ 4-5 giờ.

Tác dụng của chất này trên hệ thần kinh trung ương bao gồm ức chế hô hấp mạnh, gây ra các triệu chứng tâm thần như buồn nôn và nôn, co đồng tử, cùng với việc giải phóng hormon chống bài niệu.

Gabapentin là một loại thuốc chống động kinh với cơ chế chưa được làm rõ Mặc dù có cấu trúc hóa học tương tự như acid gama aminobutyric (GABA), gabapentin không tác động trực tiếp lên các thụ thể GABA và không làm thay đổi cấu trúc, giải phóng, chuyển hóa hay thu hồi GABA.

Morphin đ−ợc hấp thụ dễ dàng qua đ−ờng tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng, hấp thụ qua niêm mạc trực tràng

Morphin được hấp thụ nhanh chóng qua tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, và có khả năng thâm nhập tốt vào tủy sống khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng Tác dụng của morphin khi uống kém hơn so với tiêm do quá trình chuyển hóa ở gan, với sinh khả dụng trung bình sau tiêm là 40% và chỉ 25% khi uống Khoảng 1/3 morphin trong huyết tương liên kết với protein, và nồng độ morphin trong mô giảm thấp sau 24 giờ từ liều cuối cùng, với một lượng nhỏ vượt qua hàng rào máu-não Morphin chủ yếu được chuyển hóa qua liên hợp với acid glucuronic, tạo ra các sản phẩm có hoặc không còn hoạt tính, trong đó morphin-6-glucuronid là chất chuyển hóa chính và có tác dụng dược lý tương tự như morphin Thời gian bán hủy của morphin khoảng 2-3 giờ, trong khi morphin-6-glucuronid có thời gian bán hủy dài hơn một chút.

Gabapentin được hấp thụ qua đường tiêu hóa theo cơ chế bão hòa, điều này có nghĩa là khi liều lượng tăng, sinh khả dụng của thuốc sẽ giảm Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 2 giờ uống và đạt nồng độ ổn định sau 1 đến 2 ngày.

Sinh khả dụng của Gabapentin khoảng 60% khi sử dụng với liều 1,8 gam/24h, không tỷ lệ thuận với liều dùng, và chỉ đạt khoảng 35% với liều 4,8 gam/24h Ở bệnh nhân cao tuổi và những người có chức năng thận suy giảm, độ thanh thải của Gabapentin trong huyết tương giảm Gabapentin phân bố rộng rãi trong cơ thể, bao gồm cả trong sữa mẹ, và liên kết với protein huyết tương ở mức thấp ( 1,5mg/ml, độ thanh thải creatinin

- Tr−ớc và hiện tại có dùng Gabapentin

- Đã điều trị hoá chất giảm đau tr−ớc khi nghiên cứu 3 ngày

- Đã điều trị tia xạ giảm đau tr−ớc khi nghiên cứu 15 ngày

- Mẫn cảm với Gabapentin, hay bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Ph−ơng pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Trong đó : p : tỷ lệ BN đau ở BN UT giai đoạn muộn d : sai số −ớc l−ợng (d = 0,1) α : mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)

Z : giá trị thu đ−ợc từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05 Z 2 =1,96 Tính toán n = 40.

Các b−ớc tiến hành

2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng tr − ớc điều trị

- Tình trạng toàn thân theo chỉ số Karnofsky

Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Kanofsky Điểm Mức hoạt động

100% Không có triệu chứng rõ ràng của bệnh, khả năng hoạt động mạnh 90% Khả năng hoạt động bình thường, triệu chứng bệnh tối thiểu

Khả năng hoạt động bình thường nhưng phải cố gắng Có mặt của triệu chứng bệnh

Không có khả năng hoạt động bình thường hoặc làm việc nhưng còn tự phục vụ

60% Cần có sự giúp đỡ cần thiết và được chăm sóc y tế

50% Cần có sự trợ giúp rất lớn và được chăm sóc y tế thường xuyên

Không tự phục vụ tối thiểu, cần có sự trợ giúp liên tục và được chăm sóc đặc biêt

30% Liệt giường, nằm viện nhưng chưa có nguy cơ tử vong

20% Bệnh nặng chăm sóc đặc biệt ở bệnh viện

- Chỉ số BMI ( Body Mass Index )

+ Đau toàn thể: Là đau nói chung, nó bao gồm đau cảm thụ, đau thÇn kinh, ®au t©m l ý nÕu cã

+ Đau bỏng rát: BN có cảm giác đau nh− cháy

Đau nhức như bị đâm là cảm giác mà bệnh nhân trải qua khi có cảm giác như vật nhọn đang đâm vào cơ thể Cơn đau này thường xảy ra một cách bột phát và được ghi nhận số lần trong một ngày Nếu số lần đau trong một ngày vượt quá 10, điểm đau 10 sẽ được sử dụng trong phân tích thống kê.

Dị cảm đau được xác định qua việc kiểm tra sự có mặt hoặc vắng mặt của cảm giác trên da, bằng cách chà sát nhẹ với bông cotton hoặc kích thích nhẹ bằng ngón tay.

- Đánh giá mức độ đau của các triệu chứng đau: chúng tôi trực tiếp đánh giá theo thang điểm đau trong các lần khám mỗi ngày

2.2.2.2 Đánh giá cận lâm sàng tr − ớc điều trị

- Số l−ợng HC, BC, TC

- Chụp X quang thông th−ờng:

+ Phim chụp X quang thông thường có thể xác định được vị trí, kích th−ớc, hình dạng của u, hạch có kích th−ớc > 2cm

+ Đối với u nguyên phát có thể phát hiện đ−ợc khối u < 1 cm, nh−ng cũng có khi không thấy đ−ợc tổn th−ơng < 0,5 cm

Trên phim CT, hạch có kích thước nhỏ hơn 1cm được coi là bình thường, trong khi hạch lớn hơn 2cm chắc chắn là hạch di căn Các máy CT thế hệ mới có độ nhạy phát hiện sự xâm nhập vào hạch đạt từ 80% đến 90%, với độ đặc hiệu dao động từ 63% đến 94%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu.

Chụp MRI có khả năng phát hiện những tổn thương nhỏ hơn 0,5cm và nhiều ổ tổn thương đồng thời Với công nghệ hình ảnh 3 chiều, MRI cho phép định vị chính xác các tổn thương, đặc biệt là những khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành, màng tim, mạch máu lớn và thành ngực.

- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong tr−ờng hợp nghi ngờ di căn não

- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả giảm đau

* Quy trình dùng thuốc và đánh giá hiệu quả

- BN đ−ợc điều trị Morphin, liều Morphin đ−ợc giữ nguyên

- Đánh giá cường độ đau

Bảng 2.3: Đánh giá c − ờng độ đau cho từng bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân : Giới tính :

Ngày điều trị từ đến Karnofsky :

LiÒu Gabapentin (mg/ngày) §au toàn thÓ §au cháy §au nh− ®©m

+ Ngày 1 chưa dùng Gabapentin, đánh giá cường độ đau là thời ®iÓm T0

+ BN dùng Gabapentin từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14, đánh giá lại cường độ đau ở ngày thứ 14 là thời điểm T1

- Liều đột xuất: Liều Morphin cấp cứu có sẵn khi cần thiết tăng liều cho bệnh nhân nếu việc giảm đau thất bại

- Tác dụng không mong muốn

Bảng 2.4: Đánh giá tác dụng không mong muốn th − ờng gặp

Họ tên bệnh nhân : Giới tính :

Ngày điều trị từ đến Karnofsky :

Nôn Chóng mặt Đau đầu Ngủ gà Thất ®iÒu Ngày c k c k c k c k c k c k c k

Xử lý số liệu

* Các thông tin đ−ợc mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5.

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

Đối với biến định tính, việc sử dụng kiểm định χ² cho phép thực hiện các so sánh có ý nghĩa thống kê với ngưỡng p < 0,05 Nếu mẫu có kích thước nhỏ hơn 5, cần áp dụng kiểm định χ² có điều chỉnh Fisher để đảm bảo độ chính xác của kết quả.

+ T-Student để so sánh trung bình (p < 0,05).

Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Có sự thoả thuận với BN và đ−ợc sự đồng ý của BN nghiên cứu có phản hồi kết quả qua phỏng vấn

- BN nghiên cứu đ−ợc điều trị đ−ợc t− vấn về vấn đề nghiên cứu và các thông tin đ−ợc BN cung cấp đ−ợc giữ bí mật

- Nghiên cứu nhằm chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất l−ợng sống cho BN

BN UT ở giai đoạn muộn có đau thần kinh, hỗn hợp đ−ợc điều trị Morphin liều ổn định

- Đánh giá thang điểm đau

- Điều trị Morphin liều ổn định thêm liều Gabapentin thay đổi

- Đánh giá thang điểm đau

- Tác dụng không mong muốn Mục tiêu 2

Ch−ơng 3 KếT QUả NGHIÊN Cứu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1: Phân bố tuổi ở BN

Tuổi Số l−ợng BN Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ở BN

- Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50-69 tuổi (77,5%)

- Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là tuổi 18- 50 tuổi (10%)

Bảng 3.2: Phân bố giới ở BN

Giới Số l−ợng BN Tỷ lệ %

- Nhiều ở nam (77,5%), ít hơn ở nữ (22,5%) Tỷ lệ Nam/Nữ= 3,4/1

3.1.1.3 Vị trí khối u nguyên phát:

Bảng 3.3: Phân bố vị trí khối u nguyên phát

STT Vị trí khối u nguyên phát Số l−ợng BN Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khối u nguyên phát

- UT phổi cao nhất chiếm tỷ lệ 42,5% Sau đó là UT đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ 12,5%

- Thấp nhất là UT gan, sarcoma cột sống, cổ tử cung, thận, LM đều chiếm tỷ lệ 2,5%

Bảng 3.4: Tình trạng di căn và các vị trí di căn

Di căn Số BN Tỷ lệ %

Tình trạng di căn Có di căn

Vị trí di căn Cột sống

Phổi Hạch Gan X−ơng s−ờn Não

Cột sống Phổi Hạch Gan Xương sườn

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí di căn

- Di căn chiếm tỷ lệ 100% trong nhóm BN đ−ợc nghiên cứu

- Vị trí hay gặp di căn nhất là ở cột sống và ở phổi đều chiếm tỷ lệ 42,5%

Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ các hội chứng

STT Hội chứng đau Số l−ợng BN Tỷ lệ (%)

1 Đám rối thần kinh thắt l−ng - cùng 10 25,0

2 Bệnh thần kinh liên s−ờn 8 20,0

3 Viêm đa rễ thần kinh 6 15,0

4 Đám rối thần kinh cánh tay 6 15,0

7 Bệnh thần kinh số IX 2 5,0

- Đám rối thần kinh thắt l−ng - cùng chiếm tỷ lệ cao nhất 25%

- Bệnh thần kinh liên sườn đứng thứ hai với tỷ lệ 20%

- Đám rối thần kinh cánh tay chiếm tỷ lệ 15%

- Thấp nhất là tổn th−ơng dây thần kinh số IX(5%)

Biểu đồ 3.4 : Phân bố tỷ lệ chỉ số Karnofsky

- Số BN có chỉ số KPS từ 40-80 chiếm tỷ lệ 90%

Bảng 3.6: Phân bố chỉ số BMI

Thể trạng Số l−ợng Tỷ lệ % Số l−ợng Tỷ lệ %

- Tỷ lệ gầy chiếm khoảng 90% ở nam và nữ

- Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ gầy và trung bình ở nam và nữ

Cường độ đau toàn thể trung bình trong 24 giờ được đánh giá bằng thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 điểm biểu thị không có đau và 10 điểm thể hiện mức độ đau dữ dội nhất.

- Trong đau thần kinh các triệu chứng đau nh− dao đâm, nh− bỏng rát và tê cũng đ−ợc đánh giá từ 0 điểm đến 10 điểm theo thang điểm đau

- Dị cảm đ−ợc đánh giá là có hay không

Bảng 3.7: Tỷ lệ đau toàn thể Điểm Số l−ợng BN Tỷ lệ(%)

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đau toàn thể

- Tất cả BN đều có cường độ đau nặng

Bảng 3.8 : Tỷ lệ đau cháy Điểm Số l−ợng BN Tỷ lệ(%)

- Cường độ đau TB của đau cháy là nặng (>7)

- Nhóm có cường độ đau nặng chiếm tỷ lệ 71,4%

- Có 12 BN không có triệu chứng đau cháy

Bảng 3.9 : Tỷ lệ đau nh − đâm Điểm Số l−ợng BN Tỷ lệ(%)

- Cường độ đau TB của đau như đâm là nặng (>7)

- Nhóm có cường độ đau nặng chiếm tỷ lệ 74%

- Có 13 bệnh nhân không có triệu chứng đau nh− đâm

Bảng 3.10 : Tỷ lệ tê Điểm Số l−ợng BN Tỷ lệ(%)

- Cường độ đau TB của tê là nặng (>7)

- Nhóm có cường độ đau nặng chiếm tỷ lệ 85,7%

- Có 12 bệnh nhân không có biểu hiện tê

* Phân bố tỷ lệ các triệu chứng đau thần kinh, hỗn hợp

Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng

Triệu chứng đau Số l−ợng BN Tỷ lệ (%) Đau cháy 28 70,0 §au nh− ®©m 27 67,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Đau cháy Đau nh− đâm Tê Dị cảm

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng

- Tỷ lệ dị cảm thấp nhất, còn tỷ lệ các triệu chứng khác không có sự khác biệt.

Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Các xét nghiệm huyết học

- Có 05 BN ở nam có 110g/l < Hb < 140g/l ( tỷ lệ 16%)

- Có 01 BN ở nữ có 110g/l < Hb < 125g/l ( tỷ lệ 11%)

- Tất cả các BN đều có chỉ số Urê, Creatinin, Glucose nằm trong giới hạn bình th−ờng

- Riêng chỉ số Protein máu, Albumin máu thấp ở một số BN, 11 ở nam ( tỷ lệ 35%) và 4 ở nữ ( tỷ lệ 44%)

- Có 02 BN nam có men gan cao ( tỷ lệ 6,4%) ( < 116UI/l)

- Có sự khác biệt giữa lâm sàng và cận lâm sàng, BN có thể gầy nh−ng ch−a chắc đã thiếu máu, thiếu Protein, Albumin máu

- Có 02 BN có men gan cao, nh−ng Gabapentin chủ yếu đ−ợc đào thải qua thận, nên vẫn đ−ợc dùng để nghiên cứu cho những BN này

Bảng 3.12 Đặc điểm phân bố của u, di căn trên CT scanner

Số BN Tỷ lệ% Số BN Tỷ lệ%

Cét sèng 1 2,5 17 42,5 Đầu mặt cổ 5 12,5 0 0

Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố của hạch trên CT scanner

Hạch Số BN Tỷ lệ

- Tỷ lệ U ở phổi đ−ợc phát hiện nhều nhất trên CT

- U ở cột sống đứng ở vị trí thứ hai, chủ yếu là thứ phát.

Đánh giá hiệu quả giảm đau

Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày

Bảng 3.14 : Liều l − ợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày

Biểu đồ 3.7: Liều l − ợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày NhËn xÐt :

Trong suốt quá trình nghiên cứu, liều lượng Morphine được duy trì không đổi, trong khi liều lượng Gabapentin được tăng dần cho đến khi đạt được hiệu quả giảm đau tối ưu và sau đó được giữ ổn định.

Cường độ đau trước và sau dùng thuốc

Bảng 3.15: C − ờng độ đau của 40 BN tr − ớc và sau dùng thuốc Đau toàn thể Đau cháy Đau nh− đâm Tê Dị cảm

- Cường độ đau toàn thể là nặng

- Có sự liên quan giữa cường độ đau toàn thể với nhóm đau cháy, đau nh− đâm, tê

Bảng 3.16 : C − ờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày dùng thuốc

Ngày Đau toàn thÓ Đau cháy Đau như đâm Tê

T rung bì nh độ đau, t ê Đau toàn thể Đau cháy §au nh− ®©m Tê

Biểu đồ 3.8: C − ờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày

- Có suy giảm cường độ đau ở tất cả các nhóm sau 14 ngày nghiên cứu

Bảng 3.17: C − ờng độ đau trung bình ở T0 và T1 Đau toàn thể Đau cháy Đau nh− đâm Tê

10 Đau toàn bộ Đau cháy Đau nh− đâm Tê §i Óm ®au T0

Biểu đồ 3.9: C − ờng độ đau trung bình ở T0 và T1

- Có sự khác biệt về cường độ đau trước và sau khi sử dụng Gabapentin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Sự tương quan giữa cường độ đau với liều lượng Gabapentin

Bi ểu đồ 3.10: Sự t − ơng quan giữa c − ờng độ đau toàn thể với liều l − ợng

Bi ểu đồ 3.11: Sự t − ơng quan giữa c − ờng độ đau cháy với liều l − ợng

Bi ểu đồ 3.12: Sự t − ơng quan giữa c − ờng độ đau nh − đâm với liều l − ợng

- Nhóm đau toàn thể, đau cháy, đau như đâm có tương quan đồng biến với liều l−ợng Gabapentin.

Thời gian trung bình để kiểm soát đau

Là thời gian cần thiết để cường độ đau toàn thể của BN giảm 33% so với đánh giá ban đầu

Bi ểu đồ 3.13: Thời gian trung bình để kiểm soát đau

- 7- 8 ngày dùng Gabapentin là thời gian cần thiết để số BN đ−ợc kiểm soát đau chiếm tỷ lệ cao nhất.

Dị cảm

Bảng 3.18: Tỷ lệ dị cảm ở T0 và T1

- Tỷ lệ dị cảm ở T0 và T1, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p< 0,01).

Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức

Nặng từ 7- 10 điểm, vừa từ 4-6 điểm, nhẹ từ 1-3 điểm

Biểu đồ 3.14 : Đau toàn thể tại thời điểm T0 vàT1

Biểu đồ 3.15 : Đau cháy tại thời điểm T0 vàT1

Biểu đồ 3.16: Đau nh − đâm tại thời điểm T0 vàT1

Tác dụng không mong muốn

Bảng 3.19: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn tr − ớc và sau nghiên cứu

Ch−a dùng Gabapentin Đã dùng Gabapentin từ

Tác dụng không mong muèn n % n %

- Táo bón không thay đổi trong suốt quá trình điều trị

- Các tác dụng không mong muốn khác đều tăng lên trong 3-5 ngày khi dùng Gabapentin

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tr−ớc khi dùng Gabapentin

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi là yếu tố quan trọng trong nghiên cứu ung thư, vì nó phản ánh thời gian tích lũy tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh, đặc biệt là trong ung thư biểu mô.

Tỷ lệ mắc ung thư gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt từ 40 đến 44 tuổi, với nam giới có nguy cơ mắc cao hơn nữ giới Đến độ tuổi 70 - 75, một số loại ung thư có xu hướng giảm dần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân (BN) chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 50 đến 69, chiếm tỷ lệ 77,5% Đây là nhóm tuổi có tỷ lệ mắc ung thư cao nhất, dẫn đến tỷ lệ đau thần kinh và đau hỗn hợp cũng cao nhất Ngược lại, nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi ít mắc ung thư hơn, trong khi nhóm trên 69 tuổi có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.

70 tuổi thì cũng ít mắc, nếu có mắc thì đã tử vong hoặc BN già yếu không đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho nghiên cứu này

Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn là 58 ± 8,04, cao hơn so với nghiên cứu của Augusto Carceni và cộng sự năm 2004, với độ tuổi trung bình là 49,3 Sự khác biệt này có thể do chúng tôi chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn.

Bệnh nhân thường có độ tuổi cao, tuy nhiên có thể bỏ sót những bệnh nhân trẻ tuổi đã được chẩn đoán ở giai đoạn muộn Nhiều bệnh nhân có triệu chứng đau thần kinh nhưng chưa ở giai đoạn nặng Trong nghiên cứu của Augusto Carceni, ông đã lựa chọn các đối tượng để phân tích tình trạng này.

BN có đau thần kinh ở tất cả các giai đoạn

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư ở nam giới cao hơn nhiều so với nữ giới, với 77,5% nam và 22,5% nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 3,4/1 Theo chuẩn tỷ lệ mắc ung thư theo tuổi toàn cầu, nam giới có tỷ lệ 144,94/100.000, trong khi nữ giới là 102,91/100.000 Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau thần kinh và đau hỗn hợp trong nghiên cứu là ung thư phổi, chiếm 42,5% Tỷ lệ ung thư phổi ở nam là 29,6/100.000, cao hơn so với nữ là 7,3/100.000, đứng đầu trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ sau ung thư cổ tử cung, vú, dạ dày và đại trực tràng.

Tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nam giới cao hơn nữ giới, với các số liệu từ năm 1994 cho thấy tỷ lệ là 8/1, trong khi Phan Lê Thắng (2001) ghi nhận là 4/1 và Hoàng Đình Chân (2004) là 5,76/1 Ung thư đầu mặt cổ cũng là một nguyên nhân phổ biến, chiếm 12,5% và cũng xảy ra chủ yếu ở nam giới Cả hai loại ung thư này đều có mối liên hệ chặt chẽ với thói quen hút thuốc lá, mà nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới.

4.1.1.3 Phân loại vị trí U nguyên phát

Theo bảng 3.3, ung thư phổi là vị trí u nguyên phát phổ biến nhất, chiếm 42,5% trong tổng số ca, đặc biệt ở nam giới với tỷ lệ 77,5% Ung thư phổi có xu hướng di căn mạnh, đặc biệt là loại không biệt hóa, trong khi loại biểu bì có tỷ lệ di căn thấp hơn Tổ chức u chủ yếu là loại tế bào nhỏ, chiếm khoảng 20%, phát triển mạnh mẽ và gây xâm lấn, di căn xa, cũng như chèn ép các dây thần kinh Tỷ lệ di căn này cao hơn so với 15% được ghi nhận bởi Augusto Carceni và cộng sự vào năm 2004.

Ung thư đầu mặt cổ chiếm 12,5%, cao hơn tỷ lệ 7% của nghiên cứu của Augusto Carceni và cộng sự, trong khi ung thư vú chỉ chiếm 10%, thấp hơn 17% của cùng nghiên cứu Sự khác biệt này có thể do nhóm nghiên cứu của Carceni chọn bệnh nhân có đau thần kinh ở tất cả các giai đoạn, dẫn đến tỷ lệ ung thư phổi khác so với nghiên cứu của chúng tôi, cũng như sự khác biệt trong mô hình bệnh tật ung thư giữa hai quốc gia Tỷ lệ ung thư phổi và đầu mặt cổ cao cho thấy mối liên quan với thói quen hút thuốc, với 87-90% bệnh nhân ung thư phổi là người hút thuốc Hơn 3000 chất gây ung thư có trong khói thuốc lá đã xác nhận thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra các loại ung thư này Để giảm tỷ lệ mắc bệnh, cần thực hiện tốt chương trình phòng chống ung thư.

Tất cả bệnh nhân đều có di căn, trong đó có 2 bệnh nhân di căn ở 4 vị trí (tỷ lệ 5%), 5 bệnh nhân di căn ở 3 vị trí (tỷ lệ 12,5%), 12 bệnh nhân di căn ở 2 vị trí (tỷ lệ 30%), và phần còn lại di căn ở 1 vị trí Sự di căn nhiều nơi và xa cho thấy tính chất giai đoạn muộn của bệnh Các vị trí di căn bao gồm não, cột sống gây tổn thương thần kinh trung ương và đau thần kinh trung ương, cũng như di căn đến hạch, xương sườn gây chèn ép và tổn thương dây thần kinh ngoại biên, dẫn đến đau thần kinh ngoại biên.

Phổi là cơ quan có hệ thống mạch máu dày đặc và bạch huyết phong phú, dẫn đến tỷ lệ di căn cao (42,5%), thường gặp ở các loại ung thư như ung thư biểu mô vú, dạ dày và sarcoma Gan cũng là vị trí di căn phổ biến với tỷ lệ 20%, chủ yếu từ các u ở đường tiêu hóa và tụy qua tĩnh mạch cửa, cùng với ung thư biểu mô phổi, vú, hệ thống tiết niệu sinh dục, u hắc tố ác tính và sarcoma Xương là vị trí di căn phổ biến thứ ba, thường gặp ở ung thư phổi, vú, tuyến tiền liệt, thận và tuyến giáp, có thể kích thích sản sinh hoặc phá hủy xương Tỷ lệ di căn cột sống cũng cao (42,5%) trong ung thư phổi, trong khi di căn não là thấp nhất (5%) do tế bào ung thư phải vượt qua hàng rào não và màng não.

4.1.1.5 Tình trạng toàn thân theo chỉ số Karnofsky

Trong nghiên cứu của chúng tôi, KPS là một trong những tiêu chí để chọn lựa BN, chọn lựa liều Gabapentin tối đa Chúng tôi không chọn những

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân (BN) có KPS 90 So với nghiên cứu của Augusto Carceni và cộng sự (2004) trên 80 BN, tỷ lệ BN có KPS >90 chỉ đạt 2,5%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nghiên cứu.

BN chúng tôi lựa chọn có tình trạng toàn thân khá hơn, để có thể chịu đ−ợc những tác dụng không mong muốn của Gabapentin

4.1.1.6 Phân loại hội chứng đau Đám rối thần kinh thắt l−ng – cùng là cao nhất tỷ lệ 25% Do di căn cột sống Do ung th− phổi chiếm tỷ lệ cao, ung th− phổi hay di căn vào cột sống

Tỷ lệ ảnh hưởng của thần kinh liên sườn là 20%, thường do u xâm lấn xương sườn, tia xạ hoặc virus herpes Trong khi đó, đám rối thần kinh cánh tay bị ảnh hưởng với tỷ lệ 15%, chủ yếu do hạch chèn ép hoặc khối u ở đỉnh phổi, còn được gọi là Hội chứng Pancoast.

Viêm đa rễ thần kinh tỷ lệ 15% Do herpes, do tia xạ

Thần kinh số V tỷ lệ 10% Do u xâm lấn nền sọ

Chèn ép tuỷ tỷ lệ 10% Do di căn cột sống

Thần kinh số IX có tỷ lệ tổn thương 5%, thường do sự chèn ép của khối u hoặc hậu quả từ tia xạ Các hội chứng tổn thương xuất hiện khi có xâm lấn hoặc chèn ép từ u hạch, hoặc do suy giảm miễn dịch Bệnh nhân thường gặp phải đau thần kinh trung ương và ngoại vi Di căn và xâm lấn là nguyên nhân chính gây tổn thương thần kinh và đau Do đó, việc thực hiện tốt chương trình phòng chống ung thư, phát hiện sớm và điều trị hiệu quả có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm tỷ lệ xâm lấn và di căn Tia xạ cũng là một nguyên nhân gây đau thần kinh, như đã được đề cập bởi Perez và Brady trong cuốn sách Principles and Practice of Radiation Oncology.

Cận lâm sàng

Bảng 3.12 chỉ ra rằng u ở phổi có tỷ lệ cao nhất, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát Theo bảng 3.3 và 3.4, tỷ lệ ung thư phổi và di căn vào phổi là cao nhất U nguyên phát thường có hình bóng mờ, tương đối tròn, với độ đậm đồng đều và đường viền nham nhở, đôi khi có sáng ở giữa do hoại tử Di căn qua đường máu đến phổi có thể xuất hiện dưới dạng một u duy nhất hoặc nhiều u, thường tạo thành các khối tròn với giới hạn rõ Khi di căn vào xương, thể sinh xương sẽ tạo ra xương tích cực.

Hình ảnh X-quang cho thấy sự hiện diện của vùng sáng (radiolucency) thể hiện tình trạng tiêu xương, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn Trên CT, có thể không còn thấy hình ảnh u nguyên phát sau khi điều trị triệt căn, chỉ còn dấu hiệu xâm lấn và di căn Một số bệnh nhân vẫn có thể thấy hình ảnh u nguyên phát do tái phát tại chỗ hoặc chưa được xử lý triệt để Sự xuất hiện của nhiều ổ di căn trên phim X-quang phản ánh giai đoạn muộn của bệnh.

Theo nghiên cứu của Roger S Cicala (2001), không có xét nghiệm nào có thể chỉ ra đau thần kinh, và tổn thương thần kinh ở mức vi thể không thể phát hiện qua CT hay MRI Tuy nhiên, các khối u, hạch và tổ chức xâm lấn có thể được phát hiện trên CT và MRI khi kích thước đủ lớn MRI cho thấy độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện tổn thương não hoặc xâm lấn vào tủy sống với kích thước từ 3 mm trở lên, trong khi CT hiệu quả hơn trong việc phát hiện khối u xâm lấn xương với kích thước từ 5 mm trở lên Trên CT và MRI, có thể quan sát được rễ gốc từ hạch cạnh cột sống, nhưng khó khăn trong việc chẩn đoán đau thần kinh do kích thước nhỏ của dây thần kinh ngoại vi, dẫn đến tỷ lệ đau thần kinh tại Bệnh viện Ung Bướu (9,3%) thấp hơn tỷ lệ chung (10%-20%) Chúng tôi hy vọng rằng PET/CT sẽ cung cấp một phương tiện chẩn đoán tốt hơn, vì nó cho phép ghi hình ở mức độ tế bào và phân tử, đồng thời cung cấp hình ảnh giải phẫu và chức năng chuyển hóa, mặc dù chi phí vẫn còn cao.

Phát hiện sớm tổn thương thông qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp xử trí cho bệnh nhân Các phương pháp điều trị như điều trị nội khoa (TX), phẫu thuật (PT), hóa trị (HC) và sử dụng đồng vị phóng xạ có thể được áp dụng để giảm đau cho bệnh nhân.

4.2 Đặc điểm lâm sàng sau khi dùng Gabapentin.

Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày

Morphin có thể được sử dụng qua đường uống hoặc tiêm dưới da, với tỷ lệ quy đổi liều tiêm sang liều uống là 1:3 Cụ thể, một ống Morphin 10 mg tiêm dưới da tương đương với 1 viên Morphin 30 mg khi uống.

Bảng 3.14 liều Morphin trong nghiên cứu này của chúng tôi trải từ

Liều Morphin ở bệnh nhân có thể dao động từ 30mg/ngày đến 360mg/ngày, với một số bệnh nhân như số 24 và 32 sử dụng đến 360mg/ngày, trong khi bệnh nhân số 30 là 330mg/ngày và bệnh nhân số 39 là 240mg/ngày, nhưng vẫn không kiểm soát được cơn đau Việc sử dụng liều cao thường phản ánh xu hướng tăng liều sau thời gian dài điều trị, do sự phát triển của tổ chức ung thư làm tăng cường độ đau Ngoài ra, sự thiếu hiểu biết về bản chất của cơn đau và việc không biết kết hợp thuốc đúng cách cũng dẫn đến việc tăng liều Morphin, kéo theo tác dụng phụ không mong muốn Do đó, nếu bệnh nhân được chẩn đoán chính xác và có kế hoạch phối hợp thuốc hợp lý, xu hướng tăng liều sẽ giảm và hạn chế được tác dụng phụ của Morphin, từ đó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Liều uống Morphin trung bình của chúng tôi hàng ngày là 122,75mg ± 83,85mg

So sánh với của Augusto Carceni 2004 liều Morphin trung bình là 147,5mg ± 22.9 mg không có sự khác biệt

Trong nghiên cứu của Augusto Carceni liều tối đa của Gabapentin là 1800mg/ngày Căn cứ vào độ tuổi trung bình, thể trạng người Việt nam, chỉ số

KPS, d−ợc động học của thuốc, liều tối đa của Gabapentin trong nghiên cứu này cũng là 1800mg/ngày

Gabapentin được chỉ định bằng đường uống với liều lượng

+ Ngày thứ 1 : 300mg uống vào tối

+ Ngày thứ 2 : 300mg/lần x 2lần/ngày uống vào sáng, tối

+ Ngày thứ 3 : 300mg/lần x 3 lần/ngày uống vào sáng, chiều, tối

Nếu cơn đau toàn thân trong 24 giờ đạt ≥ 4 và bệnh nhân không gặp tác dụng phụ nghiêm trọng, có thể tăng liều Gabapentin thêm 4 viên/ngày, tối đa lên 6 viên/ngày, với liều tối đa là 1800mg/ngày Sau đó, duy trì liều ổn định trong một tuần để đánh giá hiệu quả giảm đau Nếu cơn đau toàn thân trong 24 giờ < 4, cần dừng thuốc và duy trì liều đó trong một tuần để đánh giá hiệu quả Nghiên cứu của Augusto Carceni và cộng sự năm 2004 cũng đã sử dụng Gabapentin trong điều trị đau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều Gabapentin được áp dụng dao động từ 600mg/ngày đến 1800mg/ngày Trong số đó, có 5 bệnh nhân được chỉ định liều 1800mg/ngày, tuy nhiên, tỷ lệ cường độ đau toàn bộ vẫn đạt ≥ 5 trong suốt quá trình theo dõi là 12,5%.

Biểu đồ 3.10 thể hiện mối quan hệ giữa cường độ đau toàn bộ và liều lượng Gabapentin Khi cường độ đau tăng, liều Gabapentin cũng tăng theo Tuy nhiên, hệ số tương quan r = 0,33 cho thấy mối quan hệ này là yếu.

Biểu đồ 3.11 thể hiện mối quan hệ giữa cường độ đau cháy và liều lượng Gabapentin Khi cường độ đau cháy gia tăng, liều Gabapentin được sử dụng cũng tăng theo, với hệ số tương quan r = 0,73, cho thấy mối liên hệ rất chặt chẽ giữa hai yếu tố này.

Biểu đồ 3.12 thể hiện mối quan hệ giữa cường độ đau như đâm và liều lượng Gabapentin Khi cường độ đau tăng cao, liều Gabapentin cũng tăng theo, với hệ số tương quan r = 0,67, cho thấy mối tương quan này là chặt chẽ.

Nh− vậy có sự cần thiết tăng liều Gabapentin để làm tăng hiệu quả giảm đau

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều Gabapentin 1800mg/ngày đạt 20%, cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Augusto Carceni (4,5%) Liều Gabapentin trung bình tại thời điểm T1 của chúng tôi là 1342,11mg ± 346,9mg, cũng vượt trội so với 704,55mg ± 262,73mg của Augusto Carceni Sự khác biệt này (p < 0,05) có thể được giải thích bởi việc chúng tôi khảo sát trên những bệnh nhân có thể trạng tốt hơn (theo chỉ số KPS) và mức độ đau toàn bộ, đau cháy, đau nhức, tê cao hơn, cho phép áp dụng liều Gabapentin cao hơn nhằm tăng cường hiệu quả giảm đau.

Đánh giá cường độ đau

Biểu đồ 3.8 cho thấy cường độ đau trung bình của 40 bệnh nhân trong 14 ngày sử dụng Gabapentin, với mức giảm đau thấp nhất vào ngày thứ 7-8 và sau đó duy trì ổn định đến ngày thứ 14 Gabapentin, thuộc nhóm thuốc bổ trợ, không có tác dụng giảm đau ngay lập tức mà cần thời gian vài ngày hoặc vài tuần để phát huy hiệu quả, giải thích cho xu hướng giảm đau trong đồ thị Do cơ chế hấp thu bão hòa, khả năng giảm đau của Gabapentin bị giới hạn theo liều lượng, dẫn đến đường đồ thị đi ngang Hơn nữa, vì đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, liều Gabapentin không vượt quá 1800 mg/ngày, làm giảm hiệu quả giảm đau Pfizer khuyến cáo liều tối đa có thể lên tới 3600 mg/ngày, nhưng đối tượng nghiên cứu của họ chủ yếu là bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt hơn.

Biểu đồ 3.8 chỉ ra mối liên hệ giữa đau toàn bộ và các loại đau như đau cháy, đau nhói, và tê ở bệnh nhân khi can thiệp bằng Gabapentin Sự giảm đau tương tự nhau cho thấy tầm quan trọng của đau thần kinh trong đau toàn thể; chỉ khi giảm được đau thần kinh, đau toàn thể mới có thể được cải thiện.

Bảng 3.17 cho thấy cường độ đau trung bình của 40 bệnh nhân trước và sau khi dùng thuốc Cụ thể, điểm đau toàn thể giảm từ 8,43 ± 1,08 xuống 3,50 ± 1,41 (p < 0,01) Điểm đau cháy giảm từ 7,39 ± 1,23 xuống 2,61 ± 1,20 (p < 0,01) Điểm đau nhức đâm giảm từ 7,67 ± 1,90 xuống 2,37 ± 1,36 (p < 0,01) Cuối cùng, điểm đau tê giảm từ 7,25 ± 1,43 xuống 1,36 ± 0,99 (p < 0,01).

Dị cảm giảm từ 17 BN ( 42,5% ) xuống 4 BN ( 10%) ( p < 0,01 )

Có sự khác biệt về cường độ đau trước và sau khi sử dụng Gabapentin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

So sánh với kết quả nghiên cứu của Augusto Carceni và cộng sự năm

1999 trên 22 BN Điểm đau toàn thể giảm từ 6,4 ± 1,5 xuống 3,2 ± 1,3 ( p < 0,05) Điểm đau cháy giảm từ 5,1 ± 3,6 xuống 2,0 ± 2,3 ( p < 0,05) Điểm đau nh− đâm giảm từ 7,2 ± 3,7 xuống 2,2 ± 2,2 ( p < 0,05)

Cảm giác dị ứng đã giảm từ 09 bệnh nhân (40%) xuống còn 02 bệnh nhân (9%) Độ tin cậy của nghiên cứu đạt trên 99% CI, cao hơn so với 95% CI trước đó, và độ lệch chuẩn cũng thấp hơn Sự khác biệt này có thể xuất phát từ một số nguyên nhân nhất định.

- Mẫu của chúng tôi lớn hơn

- BN của chúng tôi được lựa chọn theo tiêu chuẩn có cường độ đau toàn thể ≥ 7, do đó điểm đau ở các BN là sàn sàn

Nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau giữa hai phương pháp là tương đương, cho phép chúng tôi khẳng định rằng việc kết hợp Gabapentin với Morphin trong điều trị đau thần kinh đạt hiệu quả tương tự như kết quả của Augusto Carceni.

Thời gian trung bình để kiểm soát đau

Biểu đồ 3.8 thể hiện cường độ đau trung bình của 40 bệnh nhân trong 14 ngày sử dụng thuốc, cho thấy mức độ đau giảm thấp nhất vào ngày thứ 7-8 Nghiên cứu này chỉ ra rằng Gabapentin mang lại hiệu quả giảm đau cao nhất sau 7-8 ngày sử dụng.

3.17 cho thấy đó cũng là thời gian cần thiết để tỷ lệ % BN đ−ợc kiểm soát đau đạt cao nhất Do đó trong thực hành điều trị chúng tôi luôn cân nhắc lợi ích giữa hiệu quả giảm đau với tác dụng không mong muốn của thuốc Gabapentin vì tác dụng thường xảy ra trong 3-5 ngày đầu sau đó thì mất đi, còn hiệu quả giảm đau cao nhất đạt đ−ợc vào ngày thứ 7-8 Dừng thuốc khi phản ứng cơ thể quá mạnh, đau ch−a giảm nhiều, hay tiếp tục sử dụng thuốc để có hiệu quả giảm đau cao hơn và phản ứng phụ sẽ hết vào những ngày sau, vấn đề này phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sỹ, hiện nay ng−ời ta hay sử dụng Pregabalin, thế hệ sau của Gabapentin, để tăng hiệu quả giảm đau và giảm tác dụng không mong muốn nh−ng vì giá thành cao nên ch−a đ−ợc dùng phổ biến.

Liều l−ợng trung bình để đạt đ−ợc hiệu quả giảm đau cao nhất

1342,11mg ± 346,9mg (900mg – 1800mg), T−ơng đ−ơng 3 - 6 viên.

Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức

Biểu đồ 3.14 : Đau toàn thể

Tại thời điểm T0 : - đau nặng chiếm tỷ lệ 100%

Tại thời điểm T1 : - đau nặng chiếm tỷ lệ 2,5%

- đau nhẹ chiếm tỷ lệ 72,5%

- đau vừa chiếm tỷ lệ 25%

Tại thời điểm T0 : - Đau nặng chiếm tỷ lệ 50%

- Đau nhẹ chiếm tỷ lệ 20%

- Đau vừa chiếm tỷ lệ 30%

Tại thời điểm T1 : - Đau nhẹ chiếm tỷ lệ 85%

- Đau vừa chiếm tỷ lệ 15%

Biểu đồ 3.16 : Đau nh− đâm

Tại thời điểm T0 : - Đau nặng chiếm tỷ lệ 50%

- Đau nhẹ chiếm tỷ lệ 35%

- Đau vừa chiếm tỷ lệ 15%

Tại thời điểm T1 : - Đau nhẹ chiếm tỷ lệ 85%

- Đau vừa chiếm tỷ lệ 15%

Có hiệu quả giảm đau rõ rệt khi phối hợp Gabapentin với Morphin, trừ

Hiện tại, bệnh nhân 01 vẫn đang trải qua mức độ đau nặng, trong khi các bệnh nhân khác chỉ cảm thấy cường độ đau nhẹ hoặc vừa, điều này cho thấy mức độ đau mà họ có thể chịu đựng Mục tiêu chính của việc kết hợp hai loại thuốc là nhằm giảm thiểu cơn đau cho bệnh nhân.

Các tác dụng không mong muốn

Táo bón: Tại thời điểm T1 có 18 BN cũ nh− ở thời điểm TO nh− vậy không có sự cải thiện tác dụng không mong muốn này khi dùng Gabapentin

Trong nghiên cứu về Gabapentin, ngày đầu tiên có 03 bệnh nhân tham gia, nhưng sau đó 02 bệnh nhân đã rút lui do các tác dụng không mong muốn mạnh mẽ Bệnh nhân còn lại đã hết triệu chứng sau ngày thứ 4.

Nôn: Ngày đầu khi sử dụng Gabapentin có 01 BN, sau đó BN bỏ nghiên cứu vì các tác dụng không mong muốn khác xảy ra mạnh

Trong nghiên cứu về Gabapentin, có 8 bệnh nhân được theo dõi trong ngày đầu sử dụng thuốc Tuy nhiên, 1 bệnh nhân đã rút lui do gặp phải chóng mặt và các tác dụng phụ không mong muốn khác Sau 1 ngày điều trị, 4 bệnh nhân đã hết triệu chứng chóng mặt, trong khi 2 bệnh nhân cần đến 4 ngày để cải thiện tình trạng này.

Gabapentin có thể gây ra tác dụng phụ như đau đầu, khiến một số bệnh nhân không thể tiếp tục tham gia nghiên cứu Trong số 02 bệnh nhân ban đầu, một người đã quyết định rút lui sau ngày đầu tiên do các triệu chứng đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác trở nên nghiêm trọng.

Trong một nghiên cứu về Gabapentin, ban đầu có 06 bệnh nhân tham gia, nhưng 01 bệnh nhân đã rút lui do gặp tác dụng phụ không mong muốn Sau 04 ngày sử dụng thuốc, 04 bệnh nhân không còn triệu chứng ngủ gà, trong khi 01 bệnh nhân khác hết triệu chứng sau 05 ngày Sau khi điều trị, tất cả các bệnh nhân này đều có giấc ngủ tốt hơn.

Trong nghiên cứu về Gabapentin, có hai bệnh nhân tham gia vào ngày đầu tiên, nhưng sau đó đã quyết định rút lui do gặp phải thất điều và các tác dụng phụ không mong muốn khác xảy ra mạnh mẽ.

Bảng 4.1: So sánh với tác dụng không mong muốn của Gabapentin theo nghiên cứu cuả tập đoàn Pfizer

Nghiên cứu của Pfizer dùng Gabapentin đơn thuÇn

Nghiên cứu của chúng tôi dùng Morphin và Gabapentin từ 3-5 ngày

Tác dụng không mong muèn n % n %

Táo bón th−ờng xảy ra ở BN dùng liều Morphin cao 02 BN với liều

60mg/ngày (tỷ lệ11%), 04 BN với liều 120mg/ngày(tỷ lệ 22%), 08 BN với liều

180 mg/ngày (tỷ lệ 44%), 01 BN với liều 240 mg/ngày(tỷ lệ 5,5%), 01 BN với liều 330 mg/ngày(tỷ lệ 5,5%), 02 BN với liều 360 mg/ngày(tỷ lệ11%)

Tỷ lệ táo bón khi sử dụng Gabapentin đơn thuần chỉ là 2,3%, trong khi khi kết hợp với Morphin, tỷ lệ này tăng lên đến 45% Điều này cho thấy Morphin có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng táo bón, là một trong những lý do khiến không thể tăng liều So sánh tác dụng táo bón giữa Gabapentin kết hợp với Morphin ở ngày thứ 3-5 và ngày thứ 7-13 đều ghi nhận tỷ lệ 45%, không có sự khác biệt, càng khẳng định rằng tác dụng táo bón chủ yếu do Morphin gây ra, trong khi Gabapentin không ảnh hưởng đến tác dụng phụ này.

Sử dụng Gabapentin kết hợp với Morphin có thể gây ra tác dụng không mong muốn là chóng mặt Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chóng mặt sau 7-13 ngày sử dụng thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với thời điểm chỉ dùng Gabapentin từ 3-5 ngày.

Ngoài 02 tr−ờng hợp phải bỏ nghiên cứu vì tác dụng phụ xảy ra mạnh,

Hai bệnh nhân gặp phải các tác dụng không mong muốn nhẹ, bao gồm nôn mửa, đau đầu, và chóng mặt, nhưng tất cả đều hồi phục sau năm ngày Đặc biệt, tác dụng buồn ngủ giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt hơn và cảm thấy dễ chịu hơn.

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Ch−ơng và cộng sự (2003) cho thấy Gabapentin có tác dụng giảm đau hiệu quả trên 20 bệnh nhân bị đau thần kinh, bao gồm đau dây V, đau sau herpes, tiểu đường, chấn thương cột sống và đau chi ma, với liều lượng trung bình từ 900 đến 1200mg/ngày Các tác dụng phụ thường gặp là ngủ gà (25%), chóng mặt (30%) và thất điều (15%), tuy nhiên, những tác dụng này đều nhẹ và tự hết sau 2 tuần điều trị ở tất cả bệnh nhân.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngủ gà là 15%, chóng mặt là 20% và thất điều là 5% Ngoài hai bệnh nhân phản ứng quá mạnh buộc phải rút lui khỏi nghiên cứu, các bệnh nhân còn lại chỉ gặp tác dụng không mong muốn nhẹ và sẽ tự mất đi.

05 ngày Có lẽ BN UT trước đó đã đau đã dùng nhiều thuốc giảm đau,

Morphin có hiện tượng kém nhạy cảm và tăng ngưỡng với Gabapentin, dẫn đến tác dụng không mong muốn nhẹ hơn và thời gian ngắn hơn so với những bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự.

Các thuốc hỗ trợ

NSAID (Proxicam 20mg) đ−ợc sử dụng cho 10 BN chiếm tỷ lệ 25% Steroids (Methyl Prednisolon 40 mg, Dexamethasone 4 mg) đ−ợc sử dụng cho 22 BN chiếm tỷ lệ 55%

Dung dịch Manitol 20% đ−ợc sử dụng cho 01 BN K phổi M não, có phù não

Các thuốc bổ trợ như NSAID, steroids và Manitol đã được sử dụng với liều lượng ổn định trước khi nghiên cứu, giúp kết hợp hiệu quả với Morphin trong việc giảm đau NSAID là cần thiết trong việc quản lý đau, trong khi steroids hỗ trợ chống phù nề và giảm áp lực nội sọ Manitol được sử dụng để chống phù não Những thuốc bổ trợ này không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của nghiên cứu Gabapentin cũng được đề cập như một phần trong phác đồ điều trị.