Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Cũng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý; phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ ngơi, bất động..., trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin... ), sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú...). Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT như nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau. Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm của hội chứng đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bớu H Nội luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2009 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bớu H Nội Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.67.23 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu H Nội - 2009 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đo tạo sau đại học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu. Tôi xin gửi đến PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu thầy hớng dẫn, ngời đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hon thnh luận văn ny lời cám ơn trân trọng nhất. Tôi xin chân thnh cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý xây dựng quí báu PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội đồng v các thầy, cô trong Hội đồng. Xin gửi tới các thầy v gia đình lời chúc sức khỏe. Tôi xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bi học kinh nghiệm m các thầy, cô trong Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y H Nội trong đó có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đã đem hết sức mình truyền đạt cho các thế hệ đi sau. Xin by tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung bớu H nội v Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin đợc cám ơn anh chị em khoa Chống đau nơi tôi đang công tác, sự sẻ chia động viên của mọi ngời đã trở thnh một phần không thể thiếu đợc của luận văn. Xin khắc ghi trong tim mình những gì m gia đình, những ngời thân thơng nhất dnh cho tôi, những ngời luôn bên tôi để có đợc thnh công ngy hôm nay. Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát m bệnh nhân v ngời thân của họ không may phải trải qua. Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ nhiệt tình của đồng nghiệp, bạn bè v ngời thân. Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2009 Trần Tuấn Sơn mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 3 1.1.1. Định nghĩa đau 3 1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm 3 1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát 4 1.1.4. Sừng sau tuỷ 4 1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên 5 1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não 6 1.1.7. Đờng dẫn truyền xuống chống đau 7 1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm 7 1.1.9. Những chất gây đau 7 1.1.10. Sinh lý bệnh đau 8 1.2. Phân loại đau 9 1.2.1. Theo thời gian 9 1.2.2. Theo sinh lý bệnh 9 1.2.3. Các loại đau 10 1.2.4. Định nghĩa đau thần kinh 12 1.3. Những nguyên nhân đau do bệnh UT 12 1.3.1. Do bản thân UT . 12 1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT 13 1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt nh táo bón hoặc co thắt cơ 14 1.3.4. Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế . 14 1.3.5. Cơ chế đau thần kinh 15 1.3.6. Lâm sàng đau thần kinh 19 1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán 19 1.3.8. Thang điểm cờng độ đau 20 1.3.9. Điều trị đau 20 1.4. Dợc lý của Morphin và Gabapentin 25 1.5 Một số hội chứng đau hay gặp ở lâm sàng 28 chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Các bớc tiến hành 33 2.3 Xử lý số liệu 39 2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 39 chơng 3: KếT QUả NGHIÊN Cứu 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53 3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 55 3.2.1 Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 55 3.2.2. Cờng độ đau trớc và sau dùng thuốc. 57 3.2.3. Sự tơng quan giữa cờng độ đau với liều lợng Gabapentin 61 3.2.4 Thời gian trung bình để kiểm soát đau 63 3.2.5 Dị cảm 63 3.2.6. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức 64 3.3. Tác dụng không mong muốn 67 chơng 4: Bn luận 68 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc khi dùng Gabapentin. 68 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 68 4.1.2 Cận lâm sàng. 72 4.2. Đặc điểm lâm sàng sau khi dùng Gabapentin 74 4.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 74 4.2.2. Đánh giá cờng độ đau. 76 4.2.3. Thời gian trung bình để kiểm soát đau 78 4.2.4. Liều lợng trung bình để đạt đợc hiệu quả giảm đau cao nhất. . 78 4.2.5. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức 78 4.2.6. Các tác dụng không mong muốn 79 4.2.7. Các thuốc hỗ trợ. 82 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau khi dùng Gabapentin. 82 4.4. Về tiêu chuẩn chẩn đoán. 82 kết luận 85 kiến nghị 87 Ti liệu tham khảo Phụ lục C¸c ch÷ viÕt t¾t bn : BÖnh nh©n cs : Céng sù KPS : ChØ sè toµn tr¹ng Karnofski ut : Ung th− who : Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization) danh mục bảng Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian 9 Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh 15 Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Kanofsky 34 Bảng 2.2: Chỉ số BMI 35 Bảng 2.3: Đánh giá cờng độ đau cho từng bệnh nhân. 37 Bảng 2.4: Đánh giá tác dụng không mong muốn thờng gặp 38 Bảng 3.1: Phân bố tuổi ở BN 41 Bảng 3.2: Phân bố giới ở BN 42 Bảng 3.3: Phân bố vị trí khối u nguyên phát 43 Bảng 3.4: Tình trạng di căn và các vị trí di căn 45 Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ các hội chứng. 46 Bảng 3.6: Phân bố chỉ số BMI 47 Bảng 3.7: Tỷ lệ đau toàn thể 48 Bảng 3.8 : Tỷ lệ đau cháy 49 Bảng 3.9 : Tỷ lệ đau nh đâm. 50 Bảng 3.10 : Tỷ lệ tê. 51 Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng 52 Bảng 3.12. Đặc điểm phân bố của u, di căn trên CT scanner 54 Bảng 3.13. Đặc điểm phân bố của hạch trên CT scanner 54 Bảng 3.14 : Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày. 55 Bảng 3.15: Cờng độ đau của 40 BN trớc và sau dùng thuốc 57 Bảng 3.16 : Cờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày dùng thuốc 58 Bảng 3.17: Cờng độ đau trung bình ở T0 và T1 59 Bảng 3.18: Tỷ lệ dị cảm ở T0 và T1 63 Bảng 3.19: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trớc và sau nghiên cứu 67 Bảng 4.1: So sánh với tác dụng không mong muốn của Gabapentin theo nghiên cứu cuả tập đoàn Pfizer. 80 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ở BN. 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khối u nguyên phát 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí di căn 45 Biểu đồ 3.4 : Phân bố tỷ lệ chỉ số Karnofsky 47 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đau toàn thể. 48 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng. 52 Biểu đồ 3.7: Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày 56 Biểu đồ 3.8: Cờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày 59 Biểu đồ 3.9: Cờng độ đau trung bình ở T0 và T1 60 Biểu đồ 3.10: Sự tơng quan giữa cờng độ đau toàn thể với liều lợng Gabapentin 61 Biểu đồ 3.11: Sự tơng quan giữa cờng độ đau cháy với liều lợng Gabapentin 61 Biểu đồ 3.12: Sự tơng quan giữa cờng độ đau nh đâm với liều lợng Gabapentin 62 Biểu đồ 3.13: Thời gian trung bình để kiểm soát đau 63 Biểu đồ 3.14 : Đau toàn thể tại thời điểm T0 vàT1 64 Biểu đồ 3.15 : Đau cháy tại thời điểm T0 vàT1 65 Biểu đồ 3.16: Đau nh đâm tại thời điểm T0 vàT1 66 1 Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Cũng theo ớc tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi đợc do đợc chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thờng gặp ở BN UT và họ cần đợc giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số BN đợc điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trờng hợp này phơng pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải đợc kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của ngời bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để ngời bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình ngời bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lợng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý; phơng pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh nh điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phơng pháp dùng thuốc nh thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phơng pháp cắt cơn đau nh gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày nh nghỉ ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó đợc sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở [...]... thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới đợc đa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm của hội chứng đau trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 2 Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau. .. [25] nhng kém trong đau thần kinh, đau ở BN UT có loại đau thần kinh và đau hỗn hợp (vừa là đau cảm thụ vừa là đau thần kinh) [20], [22], hiệu quả của Morphin với các loại đau đó cha đạt tối u và các thuốc hỗ trợ chính nh thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm [16] thờng đợc phối hợp với Morphin trong giảm đau ở những BN này * Các thuốc hỗ trợ điều trị đau - Các thuốc hỗ trợ giảm đau này làm tăng... có 40% đau đớn do UT đợc điều trị đúng mức mặc dù các phơng pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nớc ta việc chăm sóc giảm đau đã đợc triển khai [10],[13] Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần Loại đau này thờng gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá... cảm với xúc giác và lạnh Đau do tổn thơng tổ chức (cơ, da nội tạng) m l Ví dụ Ví dụ Ngoại vi Đau sau herpes Đau dây V Bệnh TK ngoại vi do tiểu đờng Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật Bệnh TK ngoại vi sau chấn thơng Đau cảm thụ Đau với các yếu tố của đau thần kinh và đau cảm thụ ý Ví dụ Đau thắt lng với bệnh lý rễ thần kinh Bệnh lý rễ thần kinh cổ Đau do ung th Hc ống cổ tay Hc ống cổ tay Đau. .. thắt phế quản - Bí đái - Rung giật cơ - Trong ung th, liều chuẩn là liều có tác dụng giảm đau Liều dùng (cho giảm đau trong ung th) - Điều trị hỗ trợ trong động kinh cục bộ - Gabapentin còn đợc sử dụng để điều trị đau do viêm các dây thần kinh ngoại biên - Gabapentin dung nạp tốt Các tác dụng không mong muốn thờng nhẹ hoặc trung bình và có khuynh hớng giảm dần khi tiếp tục điều trị - Thần kinh vận... U thâm nhiễm nội tạng: * U thâm nhiễm hệ thống thần kinh - Đau dây thần kinh sọ - Thuộc lỡi họng sọ - Thuộc thần kinh ngoại biên - Bệnh thần kinh liên sờn - Bệnh đám rối thần kinh cánh tay - Bệnh đám rối thần kinh thắt lng- cùng - Bệnh rễ thần kinh - Di căn vào màng mềm của não - Chèn ép gai cột sống - Di căn vào não 1.3.2 Những nguyên nhân đau do điều trị UT (05%) * Sau phẫu thuật: - Đau cấp tính... là đau do những thơng tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại: 10 + Đau thần kinh ngoại vi: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại vi + Đau thần kinh trung ơng: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh trung ơng - Đau hỗn hợp. .. biên ở BN đái đờng, herpes[28],[38] Số liệu thực nghiệm và lâm sàng cũng chỉ ra rằng Gabapentin có thể dùng làm tăng thêm hiệu quả giảm đau của Morphin trong đau ở BN UT Nó có ích khi đau gây ra bởi tổn thơng thần kinh, nó đặc biệt có hiệu quả trong điều trị triệu chứng đau nh điện giật hoặc đau nh đâm và dị cảm Gabapentin cũng có tác dụng cải thiện chất lợng của giấc ngủ Tác dụng không mong muốn của Gabapentin. .. gây nên[5] Cuống não Cầu não Đau thụ cảm Xung thần kinh bắt đầu từ: - Da - Cơ, xơng, khớp - Nội tạng ĐAu thần kinh Xung thần kinh bắt đầu từ: - Dây, rễ thần kinh - Tủy sống Não Hành não Tuỷ sống 1.3 Những nguyên nhân đau do bệnh UT Đau xảy ra ở 30% BN UT đang đợc điều trị và 60%-90% BN UT ở giai đoạn tiến triển của bệnh [19] Những nguyên nhân đau do bệnh UT: 1.3.1 Do bản thân UT ( 61% ) * Khối U thâm... kinh TW gây nên cảm giác bỏng rát, dao đâm của đau thần kinh [24] Trong thế hệ mới của nhóm thuốc hỗ trợ chống động kinh, thuốc đợc dùng phổ biến là Gabapentin Gabapentin có cấu trúc hoá học tơng tự chất ức chế dẫn truyền thần kinh là acid gama amino butyric là một thuốc chống động kinh, nó có ảnh hởng giảm đau thần kinh trong thực nghiệm và lâm sàng ở những BN không mắc ung th ví dụ nh đau thần kinh . Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn. giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bớu H Nội Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.67.23 . giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số BN đợc điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trờng hợp này phơng pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải đợc kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn