ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của MORPHIN kết hợp với GABAPENTIN TRONG điều TRỊ GIẢM ĐAU THẦN KINH ở BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

1 Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính toàn giới năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mắc gần triệu ca tử vong bệnh [20] Cũng theo ớc tính khoảng nửa số bệnh nhân UT điều trị khỏi đợc đợc chẩn đoán muộn Đau triệu chứng thờng gặp BN UT họ cần đợc giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Có khoảng 1/3 số BN đợc điều trị UT có xuất đau, trờng hợp phơng pháp điều trị giảm đau điều trị chống UT phải đợc kết hợp chặt chẽ Những BN giai đoạn muộn, 2/3 số có đau việc kiểm soát đau triệu chứng khác trở thành mục đích điều trị Đau ảnh hởng xấu đến chất lợng sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối sinh hoạt ngời bệnh Sự đau đớn mức lý để ngời bệnh gia đình định ngừng điều trị tích cực Do việc kiểm soát đau không tốt có tác động tiêu cực đến BN gia đình ngời bệnh xã hội Vì mục đích điều trị giảm đau cải thiện chất lợng sống làm vợi bớt nỗi đau cho BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao Hiện có nhiều biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý; phơng pháp ngăn ngừa tiến triển bệnh nh điều trị tia xạ, hormone, phẫu thuật hoá chất; phơng pháp dùng thuốc nh thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phơng pháp cắt đau nh gây tê chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phơng pháp giảm bớt hoạt động hàng ngày nh nghỉ ngơi, bất động , điều trị thuốc phơng pháp chủ đạo điều trị đau UT[15] Thuốc có hiệu phần lớn BN đợc sử dụng xác: thuốc, liều, vào giai đoạn Theo khảo sát Mỹ có 40% đau đớn UT đợc điều trị mức phơng pháp giảm đau kiểm soát 90% đau đớn, UT nớc ta việc chăm sóc giảm đau đợc triển khai [10],[13] Đau UT có loại đau hỗn hợp [16] kết hợp đau cảm thụ đau thần kinh đau thần kinh đơn Loại đau thờng gặp BN UT tiến triển bệnh khối u xâm lấn di sau sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ), sau điều trị tia xạ phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ) Có nhiều loại thuốc đợc sử dụng điều trị đau UT nh nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], Morphin thuộc nhóm Opioid thuốc điều trị đau UT Gần đây, giới nghiên cứu Gabapentin (Neurontin) thuốc chống động kinh hệ thuộc nhóm thuốc hỗ trợ đợc dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu chống đau Việc sử dụng phối hợp Morphin Gabapentin đợc đa vào điều trị giảm đau BN UT giai đoạn cuối Vì tiến hành đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hội chứng đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Đánh giá hiệu giảm đau số tác dụng không mong muốn Morphin Gabapentin điều trị giảm đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý sinh lý bệnh đau 1.1.1 Định nghĩa đau Đau cảm giác khó chịu chịu đựng mặt cảm xúc ngời bệnh, liên quan tới tổn thơng mô có tiềm tàng, đợc mô tả nh bị tổn thơng thật Đau cảm giác chủ quan ngời bệnh[1] 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hớng tâm Những kích thích đau thể hoạt hoá thụ thể đau mô Các thụ thể biến thông tin đau thành tín hiệu điện chuyển trung ơng não Thụ thể đau gồm có loại chính: - Thụ thể học có ngỡng cao đợc hoạt hoá kích thích học liên tiếp với cờng độ mạnh gây tổn thơng mô - Thụ thể nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhiệt độ gây đau (45 0C 470C) - Thụ thể đa C đáp ứng kích thích da nhiệt hoá học Mỗi loại thụ thể đầu tận tự loại sợi thần kinh khác nhau: - Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha A bêta) sợi lớn có myelin, D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 100m/gy, không dẫn truyền thông tin đau - Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) sợi nhỏ myelin, D = 15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu loại học nhng nhiệt gây cảm giác đau cấp, khu trú nh mũi tiêm nhanh: loại đau nhanh - Sợi dẫn truyền chậm (C) sợi nhỏ myelin, D = 0,3 micron, tốc độ dẫn truyền 2m/gy, dẫn truyền thông tin đau thuộc nhiều loại nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống nh bị bỏng, loại đau chậm Các thụ thể học có ngỡng cao thụ thể nhiệt sợi A delta, thụ thể đa C sợi C Các thụ thể đa C nhạy cảm với số chất hoá học chất gây đau ngoại vi, đợc giải phóng từ tế bào tổn thơng, bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin[9] 1.1.3 Dẫn truyền hớng tâm tiên phát Tại vùng ráp nối dây thần kinh tuỷ sau, sợi thần kinh lớn (A alpha, bêta) nhỏ (Adelta , C) tách ra: - Các sợi nhỏ (Adelta, C) tập hợp lại vùng trớc chỗ ráp nối vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơrôn cảm giác thứ hai, hình thành đờng giải chất trắng - Các sợi lớn (A alpha, bêta) chiếm phần sau chỗ ráp nối đến chất trắng tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đờng dải chất trắng), sau tách số nhánh ngang gọi liên nơrôn (liên nơrôn đóng vai trò chủ yếu kiểm soát đau) [9] 1.1.4 Sừng sau tuỷ Sừng sau tuỷ đợc chia làm nhiều lớp Các sợi C tận lớp II sợi A delta tận lớp I lớp V Tại lớp V có nơrôn đau không đặc hiệu hội tụ nơrôn cảm giác hớng tâm xuất phát từ da từ nội tạng xơng Nh có dấu hiệu đau lạc chỗ khu trú bề mặt thể Các sợi A alpha bêta vào tuỷ đến vùng chất trắng tạo thành cột sau tuỷ đồng thời tách số nhánh ngang gọi liên nơrôn đến sừng sau tận nhiều lớp nối trực tiếp với tận sợi C lớp II Sừng sau tuỷ nơi diễn chế điều chỉnh đau: A/ Kiểm soát đau cách kiểm soát cổng ( P.Wall R Melzack, 1965 ) [29], sợi lớn (A alpha, bêta) giống nh ngời gác cổng sừng sau tuỷ Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho thông tin đau sợi nhỏ (A delta, C ) vận chuyển không vợt qua cổng đợc cảm giác đau không xuất Nhng thông tin đau lại chiếm u ức chế sợi lớn làm cho sợi không giữ đợc cổng nữa, cổng mở nhờng cho thông tin đau cảm giác đau xuất Ngoài ra, enkephalin, neuropeptid giống morphin đợc tìm thấy vùng chất keo Rolando hệ thần kinh TW ngăn chặn việc giải phóng chất P ( trung gian hoá học đau ) cách gắn lên thụ thể morphin có nhiều chất keo Rolando hệ thần kinh TW để làm giảm/ đau B/ Kiểm soát đau đờng từ não xuống[9] 1.1.5 Đờng dẫn truyền đau lên Các sợi hớng tâm sau tiếp nối với nơrôn thứ hai đờng cảm giác sừng sau bắt chéo qua đờng để đến cột trớc bên tuỷ phía bên từ cột trớc bên hợp thành bó gai thị Bó đợc cấu tạo từ hai thành phần : bó gai thị bó gai thị cổ - Bó gai thị thuộc hệ thống bên chiếu lên nhân bên trớc đồi thị, chức bó giúp phân tích xác vị trí nguồn gốc cờng độ đau - Bó gai thị cổ Trên đờng bó có nhiều xynáp nối tiếp với tổ chức lới thân não tận lan toả nhân đồi thị Bó thuộc hệ thống sợi tận chiếu vào nhân đồi thị[9] 1.1.6 Trung tâm cảm giác vỏ não Trung tâm cảm giác vỏ não nằm phần trớc hồi đỉnh lên Trình tự xuất chiếu cảm giác thể vỏ não theo kiểu hình ngời lộn ngợc Phân bố cảm giác thể theo hai hình thức: - Phân bố theo kiểu rễ : tứ chi theo kiểu dải, thân theo kiểu khoanh đoạn - Phân bố theo kiểu dây thần kinh[5] Đờng dẫn truyền cảm giác đau [9] 1.1.7 Đờng dẫn truyền xuống chống đau Thông tin đau hình thành chất keo Ronaldo đờng dẫn truyền xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não kiểm soát Các nơ ron thân não tiết serotonin chiếu xuống nơron dẫn truyền đau tủy serotonin-một trung gian hóa học ức chế-sẽ ức chế nơron làm giảm đau Morphin hoạt hóa hệ thống dẫn truyền để ức chế đau[9] 1.1.8 Vai trò hệ thần kinh giao cảm Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin ảnh hởng tới sợi thần kinh dẫn truyền đau tác động noradrenalin đến thần kinh, dọc theo sợi trục, hạch rễ sau Một đáp ứng thần kinh với chấn thơng tăng cờng hoạt động thụ thể giải phóng adrenalin alpha nơron dẫn truyền đau, gây nên điều hòa mạch máu không bình thờng, phù nề, chi biến đổi màu sắc, mồ hôi, nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh dỡng da, giảm vận động[9] 1.1.9 Những chất gây đau Khi tế bào bị tổn thơng sẽ: - Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin Các chất hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà hạ thấp ngỡng đau - Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin leucotrien chất làm cho thụ thể tăng cảm với chất gây đau Các thụ thể giải phóng chất gây đau chất P Chất P có tác động trực tiếp đến mạch máu, làm giãn mạch giải phóng histamin từ dỡng bào, giải phóng serotonin từ tiểu cầu để tăng tính nhậy cảm tế bào lân cận gây giãn mạch phù nề làm tăng cản giác đau kéo dài cảm giác dù kích thích ban đầu không nữa[9] 1.1.10 Sinh lý bệnh đau - Đau kích thích mức (tổn thơng mô nhng tổn thơng thần kinh) loại đau hay gặp thực tế kích thích đau mức thụ thể đau ngoại vi tiếp nhận dẫn truyền thông tin đau vào não cảm giác đau xuất hiện, mặt khác mô tổn thơng xuất chất gây đau nh histamin, serotonin , chất hoạt hoá thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau - Đau đờng dẫn truyền cảm giác vào (đau tổn thơng thần kinh) chứng đau mãn tính xuất sau tổn thơng dây thần kinh hệ thần kinh trung ơng, đặc điểm loại đau khu trú vùng da cảm giác (vô cảm đau) giảm cảm giác, có triệu chứng nh đau liên tục rát nh bị bỏng đau nh xoắn lại, lại dội lên đau kịch phát ngắn nh tia chớp - Đau nguyên tâm lý, đặc điểm loại đau triệu chứng học đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có bất thờng xét nghiệm cận lâm sàng nh ghi điện âm tính phát nguyên nh hysteria, trầm cảm[9] 1.2 Phân loại đau 1.2.1 Theo thời gian Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian[8] Đặc điểm Nguyên nhân Thời gian đau Điều trị Đau cấp Đau mạn Thờng đợc nhận Thờng không đợc biết rõ dạng Ngắn, đặc điểm Vẫn cảm giác đau sau vết th- rõ ơng lành hẳn, đau kéo dài >3 tháng Bệnh gây nên Bệnh gây nên đau, triệu chứng đau đau 1.2.2 Theo sinh lý bệnh - Đau cảm thụ (nociceptive pain): đau đầu mút nhận cảm thần kinh bị kích thích, gồm hai loại: + Đau thân thể đầu mút nhận cảm thần kinh da, mô xơng khớp bị kích thích, thờng đau khu trú + Đau tạng (tạng đặc tạng rỗng): kích thích đầu mút thần kinh tạng thâm nhiễm chèn ép to căng tạng, đau thờng không khu trú, thờng kèm theo nôn rối loạn thần kinh tự động, đau thành có cảm giác co thắt, thờng biểu đau lạc chỗ - Đau thần kinh (neuropathic pain): đau thơng tổn nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại: + Đau thần kinh ngoại vi: đau đợc khởi đầu gây nên tổn thơng nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh ngoại vi 10 + Đau thần kinh trung ơng: đau đợc khởi đầu gây nên tổn thơng nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh trung ơng - Đau hỗn hợp (mixed pain): vừa đau cảm thụ vừa đau thần kinh - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) [9] 1.2.3 Các loại đau Lên não Đường dẫn truyền xung cảm giác đau Đoạn ngoại vi Kớch thớch au 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Nguyễn Văn Đ Nguyễn Văn M Lê thị G Đinh Thị L Vũ Tiến K Nguyễn Quốc L Đào Văn Ph Ngô Thị Tr Phạm Thị H 69 46 65 68 67 77 54 56 66 Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ 471/09 546/07 175/07 47/08 995/09 115/08 35/09 1436/07 482/06 38 39 40 Mai Quỳnh L Phạm Văn K Nguyễn Ngọc Th 78 53 63 Nữ Nam Nam 36/09 K phổi M não, cột sống 1421/09 K phổi điều trị tia xạ 2028/09 Sarcoma cột sống điều trị XáC NHậN CủA GIáO VIÊN HƯớNG DẫN K phổi P giai đoạn muộn K phổi P giai đoạn muộn K vòm, M xơng sọ K phổi M cột sống L1- L4 K phổi M đốt sống ngực M phổi, hạch TĐ T CRNP K phổi M não K cổ tử cung giai đoạn muộn K trung thất giai đoạn muộn XáC NHậN CủA PHòNG KHTH Bộ Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu Morphin kết hợp với Gabapentin điều trị giảm đau thần kinh bệnh nhân ung th giai đoạn cuối bệnh viện Ung b ớu Hà Nội luận văn thạc sĩ y học Hà Nội - 2009 Bộ Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu Morphin kết hợp với Gabapentin điều trị giảm đau thần kinh bệnh nhân ung th giai đoạn cuối bệnh viện Ung b ớu Hà Nội Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.67.23 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Hà Nội - 2009 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi đến PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu thầy hớng dẫn, ngời giúp đỡ nhiều trình hoàn thành luận văn lời cám ơn trân trọng Tôi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét xác đáng, góp ý xây dựng quí báu PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội đồng thầy, cô Hội đồng Xin gửi tới thầy gia đình lời chúc sức khỏe Tôi xin khắc sâu kiến thức chuyên môn, học kinh nghiệm mà thầy, cô Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đem truyền đạt cho hệ sau Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung bớu Hà nội Phòng Kế hoạch tổng hợp tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực luận văn Xin đợc cám ơn anh chị em khoa Chống đau nơi công tác, sẻ chia động viên ngời trở thành phần thiếu đợc luận văn Xin khắc ghi tim mà gia đình, ngời thân thơng dành cho tôi, ngời bên để có đợc thành công ngày hôm Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, mát mà bệnh nhân ngời thân họ không may phải trải qua Một lần nữa, xin cảm ơn tình cảm, giúp đỡ nhiệt tình đồng nghiệp, bạn bè ngời thân Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2009 Trần Tuấn Sơn Các chữ viết tắt bn : Bệnh nhân cs : Cộng KPS : Chỉ số toàn trạng Karnofski ut : Ung th who : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) mục lục Đặt vấn đề 1 Mô tả đặc điểm hội chứng đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 2 Đánh giá hiệu giảm đau số tác dụng không mong muốn Morphin Gabapentin điều trị giảm đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý sinh lý bệnh đau 1.1.1 Định nghĩa đau 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hớng tâm 1.1.3 Dẫn truyền hớng tâm tiên phát .4 1.1.4 Sừng sau tuỷ .4 B/ Kiểm soát đau đờng từ não xuống[9] 1.1.5 Đờng dẫn truyền đau lên .5 1.1.6 Trung tâm cảm giác vỏ não 1.1.7 Đờng dẫn truyền xuống chống đau 1.1.8 Vai trò hệ thần kinh giao cảm 1.1.9 Những chất gây đau 1.1.10 Sinh lý bệnh đau .8 1.2 Phân loại đau 1.2.1 Theo thời gian 1.2.2 Theo sinh lý bệnh .9 1.2.3 Các loại đau 10 10 11 Theo International Asociation for the Study of Pain IASP Pain Terminology .11 1.2.4 Định nghĩa đau thần kinh 12 12 1.3 Những nguyên nhân đau bệnh UT 12 Đau xảy 30% BN UT đợc điều trị 60%-90% BN UT giai đoạn tiến triển bệnh [19] Những nguyên nhân đau bệnh UT: 12 1.3.1 Do thân UT ( 61% ) .12 1.3.2 Những nguyên nhân đau điều trị UT (05%) 13 1.3.3 Liên quan đến UT suy kiệt nh táo bón co thắt (12%) 14 1.3.4 Xảy đồng thời nhiều chế ( 22% ) 14 * Ung th gây đau chế 14 1.3.5 Cơ chế đau thần kinh .14 1.3.6 Lâm sàng đau thần kinh .19 1.3.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán 19 Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh 2002 19 1.3.8 Thang điểm cờng độ đau .20 1.3.9 Điều trị đau 20 1.4 Dợc lý Morphin Gabapentin [2],[3] 25 1.5 Một số hội chứng đau hay gặp lâm sàng 28 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 33 Trong : 33 p : tỷ lệ BN đau BN UT giai đoạn muộn 33 d : sai số ớc lợng (d = 0,1) 33 : mức ý nghĩa thống kê ( = 0,05) 33 Z : giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 Z2 =1,96 33 Tính toán n = 40 33 2.2.2 Các bớc tiến hành 33 2.3 Xử lý số liệu 39 * Các thông tin đợc mã hoá xử lý phần mềm SPSS 11.5 39 * Các thuật toán thống kê: 39 - Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, 39 - Kiểm định so sánh: 39 + Đối với biến định tính sử dụng test so sánh 2, so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong trờng hợp mẫu nhỏ sử dụng test có hiệu chỉnh Fisher .39 + T-Student để so sánh trung bình (p < 0,05) 39 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài 39 KếT QUả NGHIÊN Cứu 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .41 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.1.1 Tuổi: 41 Nhận xét: 42 - Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 50-69 tuổi (77,5%) 42 - Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp tuổi 18- 50 tuổi (10%) 42 3.1.1.2 Giới: .42 Nhận xét: 42 - Nhiều nam (77,5%), nữ (22,5%) Tỷ lệ Nam/Nữ= 3,4/1 42 3.1.1.3 Vị trí khối u nguyên phát: 42 Nhận xét: 44 - UT phổi cao chiếm tỷ lệ 42,5% Sau UT đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ 12,5% 44 45 Nhận xét: 45 - Di chiếm tỷ lệ 100% nhóm BN đợc nghiên cứu 46 - Vị trí hay gặp di cột sống phổi chiếm tỷ lệ 42,5% .46 - Thấp não 5% .46 3.1.1.5 Các hội chứng .46 Nhận xét: 46 3.1.1.6 Chỉ số Karnofsky 46 Nhận xét: 47 - Số BN có số KPS từ 40-80 chiếm tỷ lệ 90% 47 3.1.1.7 Chỉ số BMI 47 3.1.1.8 Đau 47 - Tỷ lệ dị cảm thấp nhất, tỷ lệ triệu chứng khác khác biệt .52 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 52 3.2 Đánh giá hiệu giảm đau 54 3.2.1 Liều thuốc Morphin Gabapentin hàng ngày .54 3.2.2 Cờng độ đau trớc sau dùng thuốc 57 3.2.3 Sự tơng quan cờng độ đau với liều lợng Gabapentin 61 3.2.4 Thời gian trung bình để kiểm soát đau 63 3.2.5 Dị cảm 63 3.2.6 Đánh giá hiệu giảm đau theo 03 mức 63 3.3 Tác dụng không mong muốn 67 Bàn luận 67 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 68 4.1.2 Cận lâm sàng 72 4.2.1 Liều thuốc Morphin Gabapentin hàng ngày 73 4.2.2 Đánh giá cờng độ đau .76 4.2.3 Thời gian trung bình để kiểm soát đau 78 4.2.4 Liều lợng trung bình để đạt đợc hiệu giảm đau cao .78 4.2.5 Đánh giá hiệu giảm đau theo 03 mức .78 4.2.6 Các tác dụng không mong muốn 79 4.2.7 Các thuốc hỗ trợ 82 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng sau dùng Gabapentin .82 Không có biến đổi CTM, SH máu thay đổi chẩn đoán hình ảnh BN đợc nghiên cứu, điều chứng minh Gabapentin thuốc điều trị triệu chứng để điều trị đau thần kinh nói chung nh đau dây V, đau sau herpes, tiểu đờng, chấn thơng cột sống, đau chi ma [28],[38] đau thần kinh UT nói riêng, thuốc điều trị UT, nhng phối hợp điều trị UT cần thiết để giảm đau thần kinh, nâng cao chất lợng sống cho ngời bệnh 82 4.4 Về tiêu chuẩn chẩn đoán 82 Cha có trí 82 Theo Serpell, nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh 2002, trình bày phần tổng quan .82 kết luận 84 kiến nghị 87 Nguyễn Văn Chơng(2008) Đau thần kinh chế bệnh sinh lâm sàng điều trị Cập nhật chiến lợc điều trị kiểm soát triệu chứng đau Quảng Bình 10.10.2008, 14-16 88 19 Alexander Waller, Nancy, Caroline(1996) Pain Control Handbook of Palliative Care in Cancer , 3-25 89 Lời cảm ơn 101 Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu 101 Tôi xin gửi đến PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu thầy hớng dẫn, ngời giúp đỡ nhiều trình hoàn thành luận văn lời cám ơn trân trọng 101 Tôi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét xác đáng, góp ý xây dựng quí báu PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội đồng thầy, cô Hội đồng Xin gửi tới thầy gia đình lời chúc sức khỏe 101 Tôi xin khắc sâu kiến thức chuyên môn, học kinh nghiệm mà thầy, cô Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đem truyền đạt cho hệ sau 101 Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung bớu Hà nội Phòng Kế hoạch tổng hợp tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực luận văn .101 Xin đợc cám ơn anh chị em khoa Chống đau nơi công tác, sẻ chia động viên ngời trở thành phần thiếu đợc luận văn 101 Xin khắc ghi tim mà gia đình, ngời thân thơng dành cho tôi, ngời bên để có đợc thành công ngày hôm 101 Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, mát mà bệnh nhân ngời thân họ không may phải trải qua 101 Một lần nữa, xin cảm ơn tình cảm, giúp đỡ nhiệt tình đồng nghiệp, bạn bè ngời thân 101 Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2009 101 Trần Tuấn Sơn 101 danh mục bảng Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian[8] Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh [8] 14 Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo số Kanofsky .34 Bảng 2.2: Chỉ số BMI .34 Bảng 2.3: Đánh giá cờng độ đau cho bệnh nhân 36 Bảng 2.4: Đánh giá tác dụng không mong muốn thờng gặp 37 Bảng 3.1: Phân bố tuổi BN 41 Bảng 3.2: Phân bố giới BN 42 Bảng 3.3: Phân bố vị trí khối u nguyên phát 42 Bảng 3.4: Tình trạng di vị trí di .45 Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ hội chứng 46 Bảng 3.6: Phân bố số BMI 47 Bảng 3.7: Tỷ lệ đau toàn thể 48 Bảng 3.8 : Tỷ lệ đau cháy 48 Bảng 3.9 : Tỷ lệ đau nh đâm 49 Bảng 3.10 : Tỷ lệ tê 50 Bảng 3.11: Tỷ lệ triệu chứng .51 Bảng 3.12 Đặc điểm phân bố u, di CT scanner 54 Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố hạch CT scanner 54 Bảng 3.14 : Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày .54 Bảng 3.15: Cờng độ đau 40 BN trớc sau dùng thuốc 57 Bảng 3.16 : Cờng độ đau trung bình 40 BN 14 ngày dùng thuốc 58 Bảng 3.17: Cờng độ đau trung bình T0 T1 59 Bảng 3.18: Tỷ lệ dị cảm T0 T1 63 Bảng 3.19: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trớc sau nghiên cứu 67 Bảng 4.1: So sánh với tác dụng không mong muốn Gabapentin theo nghiên cứu cuả tập đoàn Pfizer 80 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi BN 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khối u nguyên phát .44 Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí di 45 Biểu đồ 3.4 : Phân bố tỷ lệ số Karnofsky 47 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đau toàn thể 48 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ triệu chứng 52 Biểu đồ 3.7: Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày 55 Biểu đồ 3.8: Cờng độ đau trung bình 40 BN 14 ngày 59 Biểu đồ 3.9: Cờng độ đau trung bình T0 T1 60 Biểu đồ 3.10: Sự tơng quan cờng độ đau toàn thể với liều lợng Gabapentin 61 Biểu đồ 3.11: Sự tơng quan cờng độ đau cháy với liều lợng Gabapentin .61 Biểu đồ 3.12: Sự tơng quan cờng độ đau nh đâm với liều lợng Gabapentin 62 Biểu đồ 3.13: Thời gian trung bình để kiểm soát đau .63 Biểu đồ 3.14 : Đau toàn thể thời điểm T0 vàT1 64 Biểu đồ 3.15 : Đau cháy thời điểm T0 vàT1 65 Biểu đồ 3.16: Đau nh đâm thời điểm T0 vàT1 66 - đau vừa chiếm tỷ lệ 25% 78 Biểu đồ 3.15 : Đau cháy 78 - Đau vừa chiếm tỷ lệ 15% 79 Biểu đồ 3.16 : Đau nh đâm .79 ... tả đặc điểm hội chứng đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Đánh giá hiệu giảm đau số tác dụng không mong muốn Morphin Gabapentin điều trị giảm đau bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 3 Chơng Tổng quan... thớch au 11 Đau Thần kinh Là chứng đau thư ơng tổn nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh cảm giác gây nên Đau hỗn hợp Đau cảm thụ Đau với yếu tố đau thần kinh đau cảm thụ Đau tổn thư ng tổ chức... thống thần kinh - Đau dây thần kinh sọ - Thuộc lỡi họng sọ - Thuộc thần kinh ngoại biên - Bệnh thần kinh liên sờn - Bệnh đám rối thần kinh cánh tay - Bệnh đám rối thần kinh thắt lng- - Bệnh rễ thần