Ch−a có sự nhất trí.
Theo Serpell, nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh – 2002, đã trình bày ở phần tổng quan.
Theo Nguyễn Văn Ch−ơng, cũng chủ yếu dựa vào lâm sàng. ♦ Đặc điểm nhận biết:
- Đau kéo dài hơn một tháng.
- Khu trú tại vùng phân bố của dây thần kinh.
- Đau ở vùng đã giảm, mất cảm giác hoặc mất cấu trúc giải phẫu. - Đáp ứng kém với thuốc giảm đau truyền thống.
♦Triệu chứng đau :
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội. - Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh− xuyên, nh− đâm, nh− điện giật, cháy bỏng, rát.
- Triệu chứng cảm giác khác (tê).
- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn tr−ơng lực mạch máu, phù...) [8]. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã kết hợp cả hai.
Cận lâm sàng
- CI, MRI, SA…để phát hiện khối choán chỗ, chèn ép, xâm lấn gây tổn th−ơng thần kinh, nghiên cứu này cho thấy không phải lúc nào cũng thấy những hình ảnh này.
Điều này làm khó khăn cho quá trình chẩn đoán, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Hiện nay ng−ời ta cũng sử dụng Pregabalin là thuốc chống động kinh, thế hệ sau của Gabapentin trong điều trị đau thần kinh, nó gắn kết chọn lọc với tiểu đơn vị α2δ-1 Subunit của các kênh Calci (ái tính mạnh gấp 7 lần Gabapentin) có tác dụng điều hoà luồng Calci trong các neuron bị kích thích quá mức và giảm phóng thích chất dẫn truyền thần kinh. Hiệu quả giảm đau cao hơn, nó có tác dụng giảm đau nhanh ngay từ ngày thứ 2 (nhanh hơn so với Gabapentin), tỷ lệ đáp ứng cao, hiệu quả trong đau kháng trị.
Đau thần kinh th−ờng gặp trong ung th−, tiểu đ−ờng, chấn th−ơng cột sống, nhiễm virus do suy giảm miễn dịch nh− herpes.... Kinh nghiệm cho thấy sự cần thiết phối hợp thuốc giảm đau Non-Opioid với Opioid để điều trị đau. Thuốc chống động kinh, thuốc trầm cảm 3 vòng là những thuốc thông th−ờng nhất dùng để bổ trợ giảm đau trong đau UT khi có đau thần kinh. Các thuốc này có thể có tác dụng không mong muốn và t−ơng tác không có lợi về d−ợc động học khi kết hợp với Morphin. Gabapentin thì không nh− vậy, nó là chất giảm đau không bị ảnh h−ởng đối kháng bởi Opioid và nó ít ảnh h−ởng tới chức năng của gan do nó chủ yếu đ−ợc đào thải qua thận, vì vậy nó có thể là thuốc bổ trợ hấp dẫn trong UT tiến triển, khi BN phải tiếp nhận nhiều loại thuốc và có sự thay đổi về chuyển hoá, đặc biệt khi có tăng men gan. Tuy nhiên với những liều cao của hai loại thuốc này khi dùng riêng rẽ, hiệu quả giảm đau chỉ đạt 26% - 38%, nguyên nhân là do hiệu quả giảm đau không cao và liều l−ợng thì bị giới hạn bởi tác dụng không mong muốn, hoặc do cả hai [31], [32], [38]. Sự phối hợp của hai loại thuốc có cơ chế giảm đau riêng rẽ có thể có kết quả cộng h−ởng do đó cải thiện đ−ợc khả năng giảm đau ở liều thấp, với tác dụng không mong muốn ít hơn khi dùng với liều cao riêng rẽ.
Nghiên cứu này của chúng tôi đã chứng minh hiệu quả giảm đau thật sự của Gabapentin kết hợp với Morphin trong đau thần kinh sau 7-8 ngày dùng thuốc với tác dụng không mong muốn khi phối hợp là hiếm, không có hiện t−ợng gối lên và th−ờng mất đi sau 5 ngày điều trị, hơn nữa tác dụng buồn ngủ làm cho BN ngủ đ−ợc đ−ợc đánh giá là có lợi.
kết luận
Qua nghiên cứu trên 40 BN UT đ−ợc chẩn đoán là ở giai đoạn muộn có đau thần kinh, đ−ợc điều trị giảm đau bằng Morphin kết hợp với Gabapentin tại bệnh viện Ung B−ớu Hà Nội. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Đối t−ợng nghiên cứu là những BN UT ở giai đoạn muộn, có đau thần kinh, đau hỗn hợp, nh−ng vì lý do nào đấy không đ−ợc điều trị giảm đau đ−ợc bằng tia xạ, hoá chất, phẫu thuật, nội tiết, hoặc điều trị thất bại. Tuổi cao nhất là nhóm 50-69 (77,5%). Tỷ lệ Nam/Nữ = 3,4/1. Hay gặp ở ung th− phổi tỷ lệ 42%. Di căn nhiều nơi, cột sống và phổi là cao nhất tỷ lệ đều là 42,5%.
- C−ờng độ đau trung bình của đau toàn thể, đau thần kinh là nặng và có sự liên quan đồng biến giữa c−ờng độ đau toàn thể với c−ờng độ các triệu chứng của đau thần kinh nh− đau cháy, đau nh− đâm và tê.
- Tỷ lệ hội chứng đau thần kinh : đau cháy chiếm 70%BN, nh− đâm 67,5%, tê 70%, dị cảm 42,5%.
2. Hiệu quả điều trị giảm đau khi kết hợp Morphin với Gabapentin: 2.1. C−ờng độ đau tr−ớc và sau dùng thuốc
Điểm đau toàn thể giảm từ 8,43 ± 1,08 xuống 3,50 ± 1,41. Điểm đau cháy giảm từ 7,39 ± 1,23 xuống 2,61 ± 1,20. Điểm đau nh− đâm giảm từ 7,67 ± 1,90 xuống 2,37 ± 1,36. Điểm đau tê giảm từ 7,25 ± 1,43 xuống 1,36 ± 0,99.
Dị cảm giảm từ 17 BN ( 42,5% ) xuống 4 BN ( 10%).Có sự thay đổi về c−ờng độ đau tr−ớc và sau khi sử dụng Gabapentin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Có hiệu quả giảm đau khi phối hợp Gabapentin với Morphin, trừ 01 BN còn ở mức độ đau toàn thể là nặng (2,5%), còn các BN khác đều có c−ờng độ đau toàn thể là nhẹ 29 BN (72,5%) hoặc vừa 10 BN (25%).
2.2. C−ờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày dùng thuốc, đ−ợc hạ thấp nhất vào ngày thứ 7-8.
2.3. Thời gian trung bình để tỷ lệ BN đ−ợc kiểm soát đau đạt cao nhất vào ngày thứ 7-8 sau đó ổn định.
2.4. Liều l−ợng trung bình để đạt đ−ợc hiệu quả giảm đau cao nhất 1342,11mg ± 346,9mg (900mg – 1800mg)
2.5. Có sự t−ơng quan tỷ lệ thuận giữa c−ờng độ đau thần kinh với liều l−ợng Gabapentin.
3. Tác dụng không mong muốn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Táo bón không đ−ợc cải thiện trong suốt quá trình nghiên cứu.
- Còn các tác dụng không mong muốn khác khi phối hợp Morphin với Gabapentin là hiếm và th−ờng mất đi sau 5-7 ngày điều trị, tác dụng buồn ngủ làm cho BN ngủ đ−ợc đ−ợc đánh giá là có lợi.
4 . Đặc điểm cận lâm sàng
- Không có sự thay đổi về cận lâm sàng tr−ớc và sau nghiên cứu, nh−
vậy Gabapentin chỉ là thuốc hỗ trợ.
kiến nghị
1. Phác đồ phối hợp Morphin với Gabapentin có hiệu quả và rất an toàn, phù hợp với những BN UT giai đoạn muộn có đau thần kinh.
2. Cần xây dựng những tiêu chuẩn về chẩn đoán đau thần kinh, vì chúng ta đã bỏ sót nhiều BN đau thần kinh. Do đó BN sẽ không đ−ợc chăm sóc giảm nhẹ.
Tiếng Việt
1. Bộ Y Tế(2006) H−ớng dẫn chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung th− và HIV/AIDS. Nhà xuất bản Bộ Y Tế, 3-5.
2. Bộ Y Tế(2004) ‘‘Morphin”. D−ợc th− Quốc gia Việt Nam, 704-707.
3. Bộ Y Tế(2007) ‘‘Gabapentin”. D−ợc th− Quốc gia Việt Nam, 1216-1218.
4. Hoàng Đình Chân và cộng sự(2004), "Đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị ung th− phổi tại bệnh viện K”, Tạp chí y học thực hành, số 489/2004, Hội thảo quốc gia, Bộ Y tế xuất bản, trang 147.
5. Nguyễn Văn Ch−ơng(2003) ‘‘Các loại rối loạn cảm giác”.Thực hành Lâm sàng Thần kinh học, 108-112.
6. Nguyễn Văn Ch−ơng(2003) ‘‘Tổn th−ơng các dây thần kinh sọ não”.Thực hành Lâm sàng Thần kinh học, 126-155.
7. Nguyễn Văn Ch−ơng(2003) ‘‘Hội chứng thắt l−ng hông”.Thực hành Lâm sàng Thần kinh học, 126-155.
8. Nguyễn Văn Ch−ơng(2008) Đau thần kinh cơ chế bệnh sinh lâm sàng và điều trị. Cập nhật chiến l−ợc điều trị và kiểm soát triệu chứng đau Quảng Bình 10.10.2008, 14-16.
9. Phạm Gia C−ờng(2001) ‘‘Giải phẫu và sinh lý bệnh đau”. Đau, 8-22.
10. Nguyễn Bá Đức, Đoàn Hữu Nghị(1999) ‘‘Điều trị đau do ung th−”.
H−ớng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung th− , 503-510.
11. Nguyễn Bá Đức(2007) ‘‘Ung th− phổi” Chẩn đoán và điều trị Ung th−, 176- 187.
ghi nhận UT quần thể”.Ung B−ớu học nội khoa, 15-120.
13. Lê Minh(2007) “ Phân loại đau” D−ợc lý học của đau do thần kinh,
11-13.
14. Phan Lê Thắng(2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th− phổi nguyên phát đã phẫu thuật tại bệnh viện K 1999-2001, luận văn thạc sỹ Y học, Hà nội.
15. Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th− UICC(1993) ‘‘Các biến chứng và săn
sóc hỗ trợ”.Ung b−ớu học lâm sàng, 247-250.
16. World Health Organization(1997) ‘‘Sử dụng thuốc giảm đau”. Điều trị đau do ung th−, 3-4.
17. World Health Organization(1997) ‘‘Chiến l−ợc điều trị ”. Điều trị đau do ung th−, 15-16. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
18. World Health Organization(1997) ‘‘Các nguyên nhân gây đau”. Điều trịđau do ung th−, 6-7.
Tiếng Anh
19. Alexander Waller, Nancy, Caroline(1996) “ Pain Control ”. Handbook of PalliativeCare in Cancer , 3-25.
20. Bernard W.Sewart(2003) The global Burden Of cancer. Word cancer report. Edo of IARC, 11:20.
21. Caraceni. Llinico(1996) ‘‘Pathological correlates of common cancer pain Syndromes”. Hematol OncolCiin North Am, 10:57-78.
Neuropathic Cancer Pain ” Journal of Pain and Symtom Management, 441- 445.
23. Caraceni(2004) “ Gabapentin for Neuropathic Cancer Pain: A
Randomized Controlled Trial From the Gabapentin Cancer Pain Study Group” Journal of Clinical Oncology, 2909-2917.
24. Daniel Brookoff(2001) “Adjunctive Medications”. The Cancer Pain sourcebook, 111-112.
25. David. Simpson(2009) ‘‘ Antidepressant and Anticonvulsant”. Pain management:From Global to local, IASP17.
26. David van Alatine(2001) “ Neuropathic Pain”. The Cancer Pain sourcebook, 17-18.
27. Judith. Paice(2003) ‘‘Mechanisms and Management of Neuropathic
Pain in Cancer ”. McGraw-Hill International, 110-112.
28. Kathi. Pearlstein. Bensalem(1997) “Pain in Guillain- Barre symdrom”.
Neurology 1997:49:1474
29. Luo, Calcutt, Higuera, et al.(2002) “Injury type- specific calcium
channel alpha 2- delta- 1subunit up- regulation in rat neuropathic pain model correlates with antiallodynic effects of gabapentin”. J Pharmacol Exp Ther 2002; 303: 1199- 1205.
30. Marson, Kardir, Hutton, Chadwick(1997) “The new antiepileptic
drugs: a systematic review of their efficacy and tolerability”. Epilepsia
Chapman CR, Turk DC”. Bonica’s management of pain. 3rd ed. Philadenphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001
32. Porteoy, Foley, Inturrisi(1990)“The nature of opioid responsiveness
and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions”. Pain, 43:273-286.
33. Rajia et al. in Wall, Meizack (Eds). Textbook of pain 4th Ed 1999; 11-57.
34. Raja, Haythornthwaite, Pappagallo.“Opioids versus antidepressants in
postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial”.
Neurology 2002; 59: 1015-1021.
35. Rowbotham, Harden, Stacey, Bernstein, Magnus-Miller L.
“Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial”. JAMA 1998; 280: 1837-1842.
36. Roger S. Cicala(2001) “Neuropathic Pain”. The Cancer Pain sourcebook 17-18. 25.
37. Rosenberg, Harrell, Ristic, Werner, de Rosayro(1997) “The effect of (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
gabapentin on neuro-pathic pain”. Clin J Pain, 13:251-255.
38. Tanelian, Cousin(1998) “Combined neurogenic and nociceptive pain in
patien with Pancoast tumor by epidural hydromorphin and oral Gabapentin”. Pain, 36:86-88.
39. Twycross et al(1982) “Pain in far-advanced cancer”.Pain, 14:303.
40. Watson, Moulin, Watt Watson, Gordon, Eisenhoffer. “Controlled-
release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy”. Pain, 2003; 105: 71-78.
Neurontin (Gabapentine) viên 300 mg
BN: Nguyễn Ngọc Th. - Nam – 63T – SBA: 2028/09
Khối u lớn vùng khớp cùng – chậu và x−ơng cùng bên phải xâm lấn vào ống
sống cùng mức bó mạch chậu trong và đám rối thần kinh cùng bên phải.
GPBL: Osteosarcoma
BN: Trần Văn H. – 54T – Nam – SBA: 884/09
Chẩn đoán: K phổi trái M hạch th−ợng đòn trái
GPBL: K biểu mô tuyến
BN: Mai D. – Nam – 67T – SBA: 513/07 Chẩn đoán: Zona/ K thận T
BN: Mai Quỳnh L. – Nữ - 78T – SBA: 36/09 Chẩn đoán: K phổi M não, x−ơng cột sống D12
GPBL: K biểu mô tế bào nhỏ
BN: Trần Thị Đ. – Nữ - 74T – SBA: 2565/09 Chẩn đoán: U não thuỳ thái d−ơng trái
STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Giói SHS Chẩn đoán bệnh 1 Đoàn Xuân T 53 Nam 1105/09 K amiđan P
2 Mai D 67 Nam 513/07 Zona/ K thận T
3 Nguyễn Thị Kim D 48 Nữ 2430/08 K vú M cột sống
4 Nguyễn Hùng A 39 Nam 1118/09 K thực quản M cột sống
5 Vũ Thị Nh 57 Nữ 03/08 K vú M cột sống
6 Lê Đức Nh 69 Nam 814/09 K tiền liệt tuyến M cột sống
7 Hồ Nh− S 69 Nam 16/07 K tiền liệt tuyến M cột sống
8 Trần Văn H 54 Nam 884/09 K phổi T M hạch TĐ T
9 Trần Văn X 42 Nam 921/09 K gan M cột sống
10 L−u Văn B 62 Nam 30/09 K phổi
11 Đăng Văn S 54 Nam 494/09 K thực quản M hạch TĐ P
12 Nguyễn Đức Th 57 Nam 1901/09 K phổi M cột sống (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
13 Phạm Văn T 67 Nam 1794/05 K vòm M x−ơng sọ
14 Nguyễn thị T 51 Nữ 886/09 K vú T M x−ơng, phù tay T
15 Nguyễn Văn T 67 Nam 21/09 K phổi
16 Nguyễn Gia V 68 Nam 1943/09 K phổi P M hạch TĐ P
17 Phùng Văn Th 71 Nam 480/09 Zona/ K phổi
18 Nguyễn Thị B 61 Nữ 576/09 M cột sống CRNP
19 Nguyễn Văn S 61 Nam 23/09 K trực tràng M cột sống, xạ trị
21 Nguyễn Trung X 72 Nam 1782/09 M cột sống C5-C7 CRNP
22 Nguyễn Đình Kh 79 Nam 788/07 LM, hạch TĐ T
23 Phạm Đỗ Ng 57 Nam 152/09 M cột sống CRNP
24 Nguyễn Thị S 67 Nữ 60/08 K đại tràng M cột sống
25 Trần Chiến Th 59 Nam 1232/08 K l−ỡi đã điều tri M hạch cổ T
26 Nguyễn Ngọc Q 55 Nam 1690/09 K phổi M thành ngực
27 Nguyễn Quang Th 63 Nam 23/09 K phổi P đã điều trị tia xạ
28 Nguyễn thị L 66 Nữ 1172/08 K trực tràng M phổi, hạch TĐ T
29 Nguyễn Văn Đ 69 Nam 471/09 K phổi P giai đoạn muộn
30 Nguyễn Văn M 46 Nam 546/07 K phổi P giai đoạn muộn
31 Lê thị G 65 Nữ 175/07 K vòm, M x−ơng nền sọ
32 Đinh Thị L 68 Nữ 47/08 K phổi M cột sống L1- L4
33 Vũ Tiến K 67 Nam 995/09 K phổi M đốt sống ngực
34 Nguyễn Quốc L 77 Nam 115/08 M phổi, hạch TĐ T CRNP
35 Đào Văn Ph 54 Nam 35/09 K phổi M não
36 Ngô Thị Tr 56 Nữ 1436/07 K cổ tử cung giai đoạn muộn
37 Phạm Thị H 66 Nữ 482/06 K trung thất giai đoạn muộn
38 Mai Quỳnh L 78 Nữ 36/09 K phổi M não, cột sống
39 Phạm Văn K 53 Nam 1421/09 K phổi đã điều trị tia xạ
40 Nguyễn Ngọc Th 63 Nam 2028/09 Sarcoma cột sống đã điều trị