Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định vị trí gây tê cải tiến trong gây tê đám rối thần kinh cổ sau, đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê rối thần kinh cổ sâu hai bên qua vị trí gây tê cải tiến bằng Lidocain trong phẫu thuật tuyến giáp điều trị bện Basedow; đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến.
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ QuốC PHòNG VIệN NGHIÊN CứU KHOA HọC Y Dợc lâm sng 108 NGHIÊM THANH Tú Nghiên cứu Gây tê đám rối THầN KINH cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến phẫu thuật TUYếN GIáP điều trị bệnh basedow Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mà số : 62.72.33.01 TóM TắT LUậN áN TIếN Sỹ Y học Hớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Đức Thiềng GS.TS Lê Xuân Thơc Hμ néi - 2010 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀN 108 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc Ph¶n biện 1: Phản biện 2: Phản biên 3: Lun ỏn bảo vệ Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nước Trường đại học Vinh Vào hồi … … phút, ngày … tháng … năm 2010 Có thể tìm hiểu Luận án tại: Bộ quốc phịng viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàn 108 Th− viện Quốc gia Công trình liên quan đến luận án đ công bố Nghiêm Thanh Tú, Đỗ Văn Báu, Văn Công Phớc (2003) Đánh giá 104 bệnh nhân gây tê đám rối thần kinh cổ để phẫu thuật bớu giáp Tạp chí y học thực hnh, Số 9, 2003, tr 52 - Nghiêm Thanh Tú, Nguyễn Đức Thiềng (2005) Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu phÉu tht bƯnh lý tun gi¸p ë 150 bƯnh nhân Tạp chí y học thực hnh, Số 9, 2005, tr 25 - Nghiêm Thanh Tú (2007) Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu phẫu thuật Basedow Tạp chí y dợc lâm sng 108, Số 4, 2007, tr 71 - Bïi Quang L−u, Nghiªm Thanh Tú (2008) Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đờng gian bậc thang b»ng bupivacain kÕt hỵp víi lidocain vμ prostigmin phẫu thuật chi Tạp chí y dợc học quân sù Häc ViƯn Qu©n Y, Sè 3/2008, tr 118 – 122 Nghiem Thanh Tu, Nguyen Duc Thieng (2005) Deep cervical plexus block for thyroidectomy 14th Asean congress of Anesthesiologists, 23 25 November 2005 pp 196 Nghiem Thanh Tu, Nguyen Van Hoang Dao (2005) Evaluation of cervical plexus anesthesia for thyroid surgery Asia - Pacific Military Medicine conference XV, 13 May 2005 pp 44 1 ĐặT VấN Đề Để vô cảm cho phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp trạng, giới áp dụng nhiều phơng pháp vô cảm khác nh: Gây mê nội khí quản, gây tê chỗ Những năm gần nh gây mê hồi sức đà có nhiều nghiên cứu châm tê v gây tê vùng cho phẫu thuật ny Phẫu thuật cắt gần hon ton tuyến giáp điều trị bệnh Basedow gắn liền với việc lựa chọn phơng pháp vô cảm Để đạt đợc hiệu cao, vấn đề đà đặt cho nh gây mê hồi sức l bảo đảm vô cảm tốt, an ton, đạt hiệu cao, tránh đợc tai biÕn, biÕn chøng x¶y vμ sau phÉu thuËt Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu có hai kỹ thuật l gây tê ba điểm v gây tê điểm Kỹ thuật gây tê ba điểm, trớc ứng dụng gây tê cho phẫu thuật vùng cổ trớc bên, nhiên để gây tê cho phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp nói riêng v phẫu thuật vùng cổ kết hạn chế đa thuốc vo vị trí đốt sống cổ khó khăn, đám rối thần kinh cổ sâu nằm ẩn sâu dới líp c¬ vïng cỉ vμ vïng cỉ lμ vïng di động Theo số nghiên cứu tác giả nớc ngoi tỷ lệ thnh công kỹ thuật ny đạt khoảng 93% Kỹ thuật gây tê điểm Winnie, dựa sở gây tê đám rối thần kinh cánh tay, qua khe gian bậc thang, tác giả luồn kim lên mỏm ngang đốt sống cổ để gây tê đám rối thần kinh cổ sâu, tác giả sử dụng số lợng thuốc tê lớn từ 30 40 ml, số hạn chế l: gây tê đợc bên v tỷ lệ tai biến cao Hiện cha có công trình no nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật bệnh Basedow đợc công bố, xác định vị trí gây tê nhiều vấn đề phải tiếp tục nghiên cứu Với mục đích góp phần nghiên cứu tìm vị trí gây tê đa thuốc tê vo trung tâm đám rối thần kinh cổ sâu để đạt hiệu cao, hạn chế tai biến, biến chứng, tiến hnh nghiên cứu đề ti: Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Mục đích nghiªn cøu: Nghiªn cøu cë së khoa häc cđa việc xác định vị trí gây tê cải tiến gây tê đám rối thần kinh cổ sâu Đánh giá hiệu vô cảm phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên qua vị trí gây tê cải tiến lidocain liều 5mg/kg thể trọng, phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Đánh giá tính an ton phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: Đây l nghiên cứu nớc ta xác định vị trí gây tê cải tiến, ứng dụng để gây tê đám rối thần kinh cổ sâu, áp dụng vô cảm cho phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Trên sở ®ã ®Ị xt øng dơng kü tht nμy c¸c phẫu thuật, thủ thuật, giảm đau vùng cổ trớc bên Đề ti nghiên cứu sở khoa học việc xác định vị trí gây tê cải tiến gây tê ĐRTK cổ sâu, nghiên cứu thử nghiệm điều trị 230 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tuyến giáp ®iỊu trÞ bƯnh Basedow, thùc hiƯn ë bƯnh viƯn lín, kết thu đợc bảo đảm tính khoa học, tin cậy Kết nghiên cứu bệnh nhân thu đợc - Vị trí gây tê cải tiến đợc xác định nh sau L giao điểm đờng thẳng qua bờ xơng móng, vuông góc với trục thể cắt bờ sau ngoi ức đòn chũm - Hiệu vô cảm tốt 90,4%, 7,4%, trung bình 2,2% - Sự thay đổi số tuần hon: tần số tim, huyết áp động mạch trung bình thay ®ỉi chđ u 30 ®Çu sau ®ã trë lại ổn định, thay đổi ny khác không cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05 - Sự thay đổi số hô hấp: tần thở, độ bÃo hoa oxy máu nằm giới hạn bình thờng, thay đổi ny khác không cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05 - Tû lÖ tai biÕn thÊp 3,48%, khμn tiÕng 1,74%, chäc vo mạch máu 1,74%, tai biến ny không nguy hiểm thoáng qua không để lại hậu Bố cục cđa ln ¸n: Ln ¸n gåm 113 trang - Më đầu 02 trang - Chơng I: Tổng quan 35 trang - Chơng II: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 13 trang - Chơng III: Kết nghiên cứu 25 trang - Ch−¬ng IV: Bμn luËn 35 trang - KÕt luËn 01 trang vμ kiÕn nghÞ 01 trang, Ngoμi có 16 bảng, biểu đồ, 16 hình ảnh minh häa - Tμi liƯu tham kh¶o: 136 (TiÕng ViƯt 22, Tiếng Anh 114) Phần phụ lục gồm: Danh sách 230 bệnh nhân nghiên cứu, mẫu bệnh án nghiên cứu 3 Chơng I Tổng quan 1.1.Lịch sử phát triển gây tê đám rối thần kinh cổ Có thể chia trình phát triển phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu thnh hai giai đoạn - Giai đoạn trớc năm 1975 Trong giai đoạn ny tác giả nghiên cứu v mô tả theo kỹ thuật kinh điển, đa thuốc tê vo mỏm ngang C2, C3, C4, thuốc tê thông th−êng sư dơng lμ novocain Kü tht nμy tiÕn hμnh phức tạp v nhiều tai biến nên số hạn chế - Giai đoạn từ 1975 đến Đây l giai đoạn cải tiến, phát triển kỹ thuật kinh điển v hon thiện phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu Năm 1975, Winnie gây tê ĐRTK cổ sâu cách đa thuốc tê vo mỏm ngang C4, qua khe gian c¬ bËc thang Kü thuËt ny đời đà tạo bớc ngoặt PP gây tê ĐRTK cổ sâu, tỏ u việt so với kỹ thuật kinh điển, nhng kỹ thụât ny gây tê bên sử dụng số lợng thuốc tê lớn Tóm lại Giai đoạn ny tác giả nghiên cứu v ứng dụng rộng rÃi kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu đa thuốc tê vμo mám ngang C3 hc C4 phÉu tht vïng cổ, giảm đau sau phẫu thuật v giảm đau bệnh lý mạn tính Về phơng diện giải phẫu ĐRTK cổ sâu nằm mặt phẳng, mỏm ngang C3 l trung tâm đám rối Do tìm cách xác định xác hơn, vị trí gây tê tơng ứng với mỏm ngang C3, để kỹ thuật đem lại hiệu vô cảm tốt hơn, tai biến, biến chứng, nói chung đợc tiếp tục nghiên cứu 1.2 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ Từ đám rối thần kinh cổ sâu, chúng phân thnh nhánh đám rối thần kinh cổ, bao gồm nhánh nông v nhánh sâu, nhánh nông v nhánh sâu nằm mặt phẳng, phía ngoi bậc thang trớc v bậc thang Theo Frank H, Netter, Đỗ xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, nhánh đám rối TK cổ đợc chia thnh ba loại: Các nhánh cảm giác, nhánh vận động v nhánh nối - Các nhánh cảm giác: + Dây thần kinh chẩm bé + Dây thần kinh tai lớn + Dây thần kinh ngang cổ + Dây thần kinh đòn - Các nhánh vận động chi phối vận động cho cơ: + Cơ thẳng đầu ngoi + Cơ di cổ + Cơ thẳng đầu trớc + Cơ di đầu + Cơ nâng vai + Cơ trám + Cơ bậc thang v sau 1.3 Liên quan giải phẫu xơng móng đốt sống cổ Theo ti liệu Atlas giải phẫu ngời Nguyễn Quang Quyền, Trịnh Văn Minh, Richard, Carmine D, Clemente, Ph.D, Johannes W, Rohen xơng móng tơng ứng với đốt sống cổ thứ 4 1.4 Các phơng pháp vô cảm phẫu thuật điều trị bệnh Basedow 1.4.1 Gây mê NKQ - Ưu điểm Bảo đảm vô cảm tốt, chủ động kiểm soát đợc hô hấp, bảo đảm thông khí tốt, cung cấp đầy đủ oxy, tránh đợc stress tâm lý, bảo đảm cho mổ kéo di - Nhợc điểm Bệnh nhân không phối hợp đợc với phẫu thuật viên, phẫu thuật viên không kiểm tra đợc giọng nói bệnh nhân, dễ gây tổn thơng TK quặt ngợc, sau gây mê tác dụng thuốc mê, thuốc giÃn gây tác dụng không mong muốn nh: tăng tiết dịch khí phế quản, ức chế hô hấp Vì dễ gây ùn tắc đờm rÃi gây suy hô hấp, mặt khác ức chế thuốc mê, phản xạ ho bị ức chế nên bệnh nhân ho khạc dễ dẫn đến suy hô hấp, v l nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật 1.4.2 Gây tê chỗ - Ưu điểm Đây l phơng pháp vô cảm tiến hnh đơn giản dễ thực hiện, độc hại, bệnh nhân hon ton tỉnh, phẫu thuật viên kiểm tra đợc giọng nói bệnh nhân, phản xạ ho khạc không bị ức chế - Nhợc điểm Không vô cảm đợc hon ton nên gây cho BN tâm lý căng thẳng, không thích hợp cho vô cảm phẫu thuật điều trị Basedow 1.4.3 Châm tê Châm tê l phơng pháp vô cảm đợc ứng dụng từ cuối kỷ XX, có u điểm so với tê chỗ song có nhợc điểm lμ chØ tiÕn hμnh phÉu tht b−íu gi¸p nhá, nhng hiệu không cao 1.4.4 Gây tê đám rối thần kinh cổ - Gây tê đám rối thần kinh cổ nông Nhánh đám rối thần kinh cổ nông chi phối cảm giác cho da vùng cổ trớc bên Do có tác dụng giảm đau ngoi da, tác dụng giảm đau sâu phẫu tích vo bớu giáp không đạt giảm đau tối u, Vì phẫu tích vo tuyến giáp bệnh nhân có cảm giác đau tức, l bớu to v nằm sâu - Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu Gây tê đợc ton nhánh thần kinh chi phối cho da v vùng cổ trớc bên Vì gây tê ngoi da v sâu, có tác dụng mềm tạo ®iỊu kiƯn tèt cho phÉu tht viªn can thiƯp vμo bớu giáp, hiệu tê tốt Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tợng nghiên cứu xác định vị trí gây tê cải tiến - Hình ảnh chụp xquang cột sống cổ t gây tê 62BN - KiĨm tra sù lan táa thc tª trªn 06 BN tử vong - Phẫu tích 02 xác 5 2.1.2 Bệnh nhân Chọn ngẫu nhiên 230 BN có định điều trị ngoại khoa cắt gần hon ton tuyến giáp điều trị bệnh Basedow khoa gây mê hồi sức bệnh viện quân Y 103 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phơng pháp xác định vị trí gây tê cải tiến(PPNC hình thái học) - Thử nghiệm phơng pháp điều trị(PPNC tiến cứu mô tả cắt ngang) 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu bệnh nhân Căn vo thiết kế nghiên cứu công thức tính cỡ mẫu thử nghiệm điều trị nh sau: [Z1-α/2√2P × Q + Z1-β√ P1 × Q1 + P2 × Q2 ] n = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ (P1 – P2)2 Z1-α/2: HÖ sè tin cËy, ứng với độ tin cậy 95% Z1-α/2 = 1,96 Z1-β: HƯ sè tíi h¹n (lực mẫu), với lực mẫu 80% Z1-β: = 1,28 P1: Tû lƯ kết tèt cđa pp míi, tỷ lệ ước đoán 91% = 0,91 Q1 = – P1 = 0,09 P2: Tỷ lệ kết tốt cđa pp kh¸c 80% = 0,8( Theo Umbrain 2004 v tác giả khác) Q2 = - P2 = 0,2 P1 + P2 P = ⎯⎯⎯ = (0,91 + 0,8)/2 = 0,855 Thay vào ta có: Q = - P = 0,145 [1,96 √2.0,855 0.145 + 1,28√ 0,8 × 0,2 + 0,91 × 0,09 ] n = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ≈ 214 (0,91- 0,8)2 2.3 Phơng pháp tiến hành 2.3.1 Xác định vị trí gây tê cải tiến - Chụp xquang cột sống cổ + T chụp xquang Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay bên đối diện với bên gây tê nghiêng góc 450, điều chỉnh tia trung tâm qua đốt sống cổ - Phẫu tích 02 xác Bộc lộ đám rối thần kinh cổ sâu v xơng móng - Chơp kiĨm tra sù lan táa cđa thc tª Sử dụng thuốc tê lidocain 1% pha với thuốc cản quang, tiến hnh bệnh nhân tử vong 2.3.2 Tiến hành kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu hai bên 2.3.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân * Thăm khám tiền vô cảm Bệnh nhân đợc thăm khám 01 ngy trớc mổ, đo chiều cao, cân nặng Thuốc tiền mê, cho bệnh nhân uống seduxen viên 5mg liều từ 0,1 - 0,2 mg/kg lúc 21 2.3.2.2 Chuẩn bị phơng tiện cấp cứu thuốc phục vụ gây tê, hồi sức * Chuẩn bị dụng cụ gây tê Dụng cụ gây tê gồm 01 dụng cụ gây tê vô trùng * Chuẩn bị thuốc, trang bị bảo đảm cho tiến hnh kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu - Thuốc tê lidocain nồng độ 2%, với liều lợng mg/kg - Phơng tiện hồi sức v theo dõi bệnh nhân, thuốc cấp cứu hồi sức - Thuốc hỗ trợ droperidol 2,5 mg/ml, fentanyl 50g/ml 2.3.2.3 Quy trình kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên * T BN BN nằm ngửa, đầu quay bên đối diện với bên gây tê * Xác định vị trí gây tê Xác định bờ xơng móng Bờ xơng móng dễ dng sờ đợc tay, dùng tay vuốt nhẹ từ sụn giáp lên trên, đế chạm xơng móng có hình chữ V dừng lại v lấy bờ xơng móng ã Xác định bờ sau ngoi ức đòn chũm Vạch đờng thẳng cắt ngang bờ xơng móng, vuông góc với trục thể bệnh nhân, cắt bờ sau ngoi ức đòn chũm Kỹ thuật tiến hnh Gây tê da vị trí gây tê, dùng bơm tiêm vô trùng chứa dung dịch thuốc tê lidocain có nồng độ từ - 1,5%, số lợng 10 ml, kim tiêm số 23, chọc kim qua da vị trí gây tê, hớng kim vuông góc với mặt phẳng da, sau ®ã ®−a kim ®i qua tỉ chøc d−íi da, qua lớp cân đến chạm mỏm ngang đốt sống cổ dừng lại, sau lui kim 3mm Lm nghiệm pháp hút thử, máu bơm 10 ml thuốc tê lidocain v rút kim kết thúc kỹ thuật gây tê, bên đối diện lm tơng tự 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ vô cảm lâm sàng 2.3.3.1 Phơng pháp đánh giá hiệu ức chế cảm giác đau Theo phơng pháp châm kim (Pin - Prick method) Dùng kim đầu tù 22G châm vo da v hỏi BN cảm giác nhận biết đau Đánh giá thời gian bắt đầu tác dụng thuốc tê L thời gian sau tiêm thuốc xong đến bắt đầu có tác dụng cảm giác đau vùng gây tê Đánh giá thời gian tác dụng thuốc tê Đợc tính từ thuốc tác dụng cảm giác đau đến hết tác dụng giảm đau vùng phẫu thuật 2.3.3.2 Phân loại hiệu ức chế cảm giác đau qua phẫu thuật Căn vo cảm giác chủ quan cđa BN qua tõng th× phÉu tht, dùa theo mức độ vô cảm Bromage (1967), (Bromage Scale for Analgesia), chia thnh bốn độ Tê tốt BN tê hon ton cảm giác đau phẫu thuật Tê Tê cha hon ton, bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ số phẫu thuật nhng chịu đựng đợc dễ dng Tê trung bình Tê không hon ton, BN đau phải dùng thuốc giảm đau Tê BN đau nhiều không chịu đựng đợc phải chuyển PPVC khác 2.3.3.3 Đánh giá thời gian phẫu thuật Thời gian PT đợc tính từ bắt đầu rạch da tới khâu da đóng vết mổ xong 2.3.3.4 Đánh giá tính an toàn phơng pháp - Tuần hon Nhịp tim, HA theo dõi thời điểm T trớc gây tê, T1 Sau gây tê 10 phút, T2 Sau gây tê 20 phút, T3 Sau gây tê 30 phút, T4 Sau gây tê 40 phút, T5 Sau gây tê 50 phút, T6 Sau gây tê 60 phút, T7 Sau gây tê 70 phút, T8 Sau gây tê 80 phút, T9 Sau gây tê 90 phút - Hô hấp : Theo dõi tần số thở v độ bÃo hòa oxy máu thời điểm - Theo dõi tai biến v biến chøng tr−íc mỉ, mỉ vμ sau mỉ 24 giê 2.4 Thu thập xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê Y học Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Kết nghiên cứu xác định vị trí gây tê cải tiến 3.1.1 Sự tơng ứng bờ xơng móng với đốt sống cổ STT Đối tợng Xquang đối chiếu bờ xơng móng với mỏm ngang ®èt sèng cỉ 62 62 Chơp kiĨm tra sù lan táa thc tª trªn BN tư vong(Thc tª lan táa tõ C2 - C4 ) 6 Sè lợng Số phù hợp Phẫu tích xác(hai bên) 02 04 3.1.2 Hình ảnh minh họa - Kết xquang 62 trờng hợp cho kết bờ xơng móng tơng ứng với mỏm ngang đốt sống cổ 3 - KiĨm tra sù lan táa thc tª sau gây tê ĐRTK cổ sâu 10 phút sau gây tê, thấy thuốc tê lan tỏa từ đốt sống cổ đến đốt sống cổ - Kết phẫu tích 02 xác Chúng thấy ĐRTK cổ sâu trải di từ đốt sống cổ đến đốt sèng cỉ vμ x−¬ng mãng t−¬ng øng víi mám ngang đốt sống cổ Bờ xơng móng Cơ bậc thang trớc Cơ bậc thang Với sở khoa học nêu tiến hnh gây tê ĐRTK cổ sâu hai bên qua vị trí gây tê cải tiến với hy vọng tăng hiệu vô cảm, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng v đơn giản hóa kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu 3.2 Kết lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu - Giới Nữ 194BN(84,3%), nam 36BN(15,7%) - Tuổi, cân nặng Bảng 3.2 Tuổi, cân nặng(n = 230) Trung bình Tuổi Cân nặng Mean SD 32,28 ± 10,23 50,30 ± 4,38 Ti m¾c bƯnh thÊp nhÊt 17 ti, cao nhÊt 64 ti, trung b×nh lμ: 32,28 10,23 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh nhiều nằm khoảng từ 21 tuổi đến 50 tuổi chiếm tỷ lệ 82,6% - Đặc điểm tính chất bớu Bớu giáp lan tỏa chiếm đa số 212 BN (92,2%), BGHH 11 BN (4,8%), BGTN BN (1,7%), BGTP BN (1,3%) - §é lín cđa b−íu B−íu ®é II 2,6%, b−íu ®é III 92,6%, b−íu cỉ ®é IV 4,8% 3.2.2 Đánh giá kết vô cảm 3.2.2.1 Thời gian tiềm tàng thuốc tê lidocain Thời gian tiềm tng từ đến phút trung bình l 6,53 1,03phút 3.2.2.2 Thời gian tác dụng thuốc tê Thời gian tác dụng thuốc tê từ 65 đến 90 phót, trung b×nh 77,52 ± 6,28phót 3.2.2.3 Thêi gian phÉu thuËt Thêi gian phÉu thuËt tõ 20 ®Õn 65 phút, trung bình 42,57 7,71 3.2.2.4 Liên quan thời gian phẫu thuật độ lớn bớu Bớu ®é II: thêi gian PT trung b×nh 33 ± 6phót, Bớu độ III thời gian PT trung bình 42 7phút, Bớu độ IV thời gian PT trung bình 58 6phút Thời gian phẫu thuật độ bớu khác có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy cao (p < 0,001) 3.2.2.5 Đánh giá hiệu giảm đau qua phẫu thuật Bảng 3.3 Hiệu vô cảm qua phẫu thuật(n = 230) Kết Thì phẫu thuật Tốt Khá Tổng Tbình SBN % SBN % SBN % R¹ch da 230 100 - - - - Bãc t¸ch 227 98,7 1,3 - - C¾t b−íu 208 90,4 17 7,4 2,2 Kh©u da 225 97,8 2,2 - - 230 230 230 230 3.2.2.6 Cảm giác tức nặng liên quan với độ lớn bớu Bảng 3.4 Liên quan cảm giác tức nặng với độ bớu Độ lớn bớu Độ II Độ III Độ IV Tổng Cảm giác tức nặng Tổng Có Không Số BN 6 % hàng 100 100 Sè BN 37 176 213 % hµng 17,4 82,6 100 Sè BN 11 % hµng 81,8 18,2 100 Sè BN 46 184 230 % hµng 20,0 80,0 100,0 Có liên quan độ lớn bớu v cảm giác tức nặng cắt bớu với độ tin cậy cao (p < 0,001) 3.2.2.7 Đánh giá hiệu giảm đau theo (Bromage 1975) Hiệu vô cảm đạt 100%, tốt 90,4%, 7,4%, trung bình 2,2% 3.2.2.8 Liên quan hiệu vô cảm độ lớn bớu Bảng 3.5 Hiệu vô cảm liên quan với độ bớu (n = 230) Độ bớu §é II %®é b−íu §é III %®é b−íu §é IV %độ bớu Tổng Tỷ lệ % Hiệu vô cảm Tèt Kh¸ 100% 198 13 93,0% 6,1% 4 36,4% 36,4% 208 17 90,4 7,4 Tb×nh 0,9 27,2% 2,2 KÐm - Tû lÖ % p 2,6 100% 92,6 100% 4,8 100% 230 100 < 0,01 10 Hiệu vô cảm v độ lớn bớu khác cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01 3.2.2.9 Liên quan giới hiệu vô cảm Bảng 3.6 Giới hiệu vô cảm (n = 230) Giíi N÷(SBN) Tû lƯ % Nam(SBN) Tû lƯ % Tỉng Tỷ lệ % Kết vô cảm Tốt Khá Tbình KÐm 180 92,8 28 77,8 208 90,4 11 5,7 16,7 17 7,4 1,5 5,6 2,2 0 0 Tæng 194 100 36 100 230 100 Hiệu vô cảm nam, nữ khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.2.10 Thời điểm cho thuốc giảm đau - Thì bộc lộ bớu 6BN(2,6%) - Thì cắt bớu 20BN(8,7%) Chúng thấy bổ sung thuốc giảm đau cắt bớu chiếm đa số, nh phẫu thuật bớu giáp gây đau nhiều l phẫu thuật cắt bớu 3.3 Đánh giá tính an toàn phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến 3.3.1 Tần số tim Theo dõi tần số tim thêi ®iĨm(T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9) Mornitor Bảng 3.7 Sự thay đổi tần số tim thời điểm (n = 230) Thời điểm Trớc gây tê Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 40 phút Sau gây tê 50 phút Sau gây tê 60 phút Sau gây tê 70 phút Sau gây tê 80 phút Sau gây tê 90 phút Tần số TB(ck/phót) 88,18 ± 6,26 78,26 ± 5,38 75,17 ± 4,90 74,43 ± 5,29 76,91 ± 6,04 78,01 ± 8,28 75,75 ± 6,02 74,49 ± 5,09 73,80 ± 4,63 73,47 ± 4,51 tim Ghi chó p < 0,05 p > 0,05 Tần số tim thay đổi từ thời điểm trớc gây tê đến thời điểm 20 phút sau gây tê, kết cho thấy khác có ý nghĩa thống kª víi p < 0,05 Tõ thø 30 sau gây tê trở tần số tim trở lại ổn định 11 3.3.2 Đánh giá thay đổi huyết áp trung bình(HATB) Bảng 3.8 HATB thời điểm (n = 230) Thời điểm Trớc gây tê Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 40 phút Sau gây tê 50 phút Sau gây tê 60 phút Sau gây tê 70 phút Sau gây tê 80 phút Sau gây tê 90 Hut ¸p TB 90,02 ± 5,19 89,12 ± 5,26 89,31 ± 5,41 88,94 ± 5,16 88,39 ± 4,86 88,45 ± 4,97 88,57 ± 5,07 88,34 ± 4,86 88,33 ± 4,80 88,28 ± 4,81 Ghi chó P > 0,05 Nhận xét: Sự thay đổi huyết áp chủ yếu 30 phút đầu sau trở lại ổn định, huyết áp trung bình thời điểm 30 phút trở ®i rÊt Ýt thay ®ỉi 3.3.3 KÕt qu¶ sù biÕn đổi tần số thở, SpO2 thời điểm Bảng 3.9 Tần số thở, SpO2 thời điểm (n = 230) Thời điểm Trớc gây tê Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 40 phút Sau gây tê 50 phút Sau gây tê 60 phút Sau gây tê 70 phút Sau gây tê 80 phút Sau gây tê 90 phút SpO2 máu TB 97,99 0,29 99,67 ± 0,47 99,67 ± 0,47 99,67 ± 0,47 99,67 ± 0,47 99,53 ± 0,65 98,56 ± 0,79 99,08 ± 0,34 98,00 ± 0,06 98,00 ± 0,06 TÇn sè thë TB 17,21 ± 0,45 17,22 ± 0,43 17,21 ± 0,41 17,21 ± 0,41 17,26 ± 0,43 17,43 ± 0,74 17,40 ± 0,64 17,27 ± 0,44 17,23 ± 0,42 17,22 ± 0,42 Sự thay đổi tần số thở l không đáng kể Độ bÃo hòa oxy máu thời điểm đạt từ 97 100% 3.3.4 Đánh giá tai biến, biến chứng Bảng 3.10 Tai biến biến chứng (n = 230) Tai biÕn, biÕn chøng Khμn tiÕng Sè bÖnh nhân Tỷ lệ% 1,74 Chọc vo mạch máu 1,74 Tỉng % tai biÕn 3,48 12 Ch−¬ng Bμn luận 4.1 Bàn luận cách xác định vị trí gây tê Vị trí chọc kim gây tê đóng vai trò quan trọng m tất nh nghiên cøu vỊ lÜnh vùc nμy ®Ịu thõa nhËn, hiƯn vấn đề xác định vị trí gây tê gây tê đám rối thần kinh cổ sâu gặp nhiều khó khăn vùng cổ l vùng di động, mốc cố định để xác định khó, mỏm ngang đốt sống cổ nằm ẩn sâu dới lớp vùng cổ, việc xác định vị trí gây tê l vấn đề tiếp tục nghiên cứu Chính lý nêu nên tác giả đà nghiên cứu vị trí gây tê khác với mục đích tăng hiệu vô cảm v hạn chế tai biến, biến chứng Phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu điểm, cách xác định vị trí gây tê nh sau: Xác định bờ dới xơng chũm, xác định mỏm ngang đốt sống cổ 6, kẻ đờng thẳng từ bờ dới xơng chịm ®Õn mám ngang ®èt sèng cỉ (C6), däc theo bờ sau ngoi ức đòn chũm, mỏm ngang C2 cách bờ dới xơng chũm 1,5cm, mỏm ngang C3 cách bờ dới xơng chũm 3cm, mỏm ngang C4 cách bờ dới xơng chũm 4,5cm Với cách xác định ny tác giả sử dụng phơng pháp lờng tính cm, độ xác không cao, cột sèng cỉ cđa ng−êi cã kÝch th−íc dμi ng¾n kh¸c nhau, thêi gian tiÕn hμnh kü thuËt kÐo dμi, tû lƯ thμnh c«ng kh«ng cao vμ cã nhiỊu tai biến, biến chứng Phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu Winnie Cách xác định vị trí gây tê, dựa sở phơng pháp gây tê ĐRTK cánh tay qua đờng gian bậc thang, tác giả đà cải tiến cách luồn kim qua khe gian bậc thang lên đốt sống cổ bốn để gây tê ĐRTK cổ sâu, vị trí gây tê đợc xác định nh sau: Kẻ đờng thẳng qua sụn nhẫn vuông góc với trục thể cắt bờ sau ngoi ức đòn chũm l vị trí gây tê Tác giả sử dụng thuốc tê số l−ỵng lín tõ 30 - 40ml Víi kü tht nμy hiệu vô cảm tăng lên, theo nghiên cứu tác giả 100 trờng hợp tỷ lệ thnh công đạt 97% Tuy nhiên với vị trí gây tê ny số hạn chế l kỹ thuật luồn kim từ đốt sống cổ lên đốt sèng cỉ ®Ĩ vμo mám ngang ®èt sèng cỉ khó khăn, kỹ thuật ny gây tê đợc bên sử dụng số lợng thuốc tê lớn, tác giả sử dụng số lợng thuốc tê lớn nên tỷ lệ tai biến cao Một số tác giả sử dụng máy dò thần kinh theo phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu Winnie, thu đợc kết vô cảm cao Chính vấn đề nêu tiến hnh nghiên cứu cải tiến vị trí gây tê đám rối thần kinh cổ sâu với hy vọng đạt hiệu vô cảm cao gây tê phẫu thuật, kỹ thuật tiến hnh đơn giản thuật lợi v hạn chế đợc tai biến, biến chứng 13 Để thực kỹ thuật ny dựa vo thu đợc giải phẫu thần kinh, Atlas giải phẫu ngời, giải phẫu xác, hình ảnh chơp xquang cét sèng cỉ, kiĨm tra sù lan táa thuốc tê sau gây tê đám rối thần kinh cổ sâu, qua kết nghiên cứu nhận thấy - Về giải phẫu thần kinh Đám rối thần kinh cổ sâu đợc tạo bởi, nhánh trớc rÏ thÇn kinh cỉ 2,3,4, sau chui qua khe hai bậc thang trớc v bậc thang giữa, chúng chia thnh hai nhánh v nhánh dới tạo thμnh ba quai nèi vμ n»m däc theo hai c¬ ny, quai nối đám rối thần kinh cổ sâu nằm mặt phẳng v trải di tõ ®èt sèng cỉ ®Õn ®èt sèng cỉ 4, vị trí mỏm ngang đốt sống cổ l điểm v l trung tâm đám rối thần kinh cổ sâu - Trên hình ảnh xquang Chúng tiến hμnh chơp cét sèng cỉ cđa bƯnh nh©n n»m ë t gây tê, đầu quay bênh đối diện với bên gây tê góc 450, tiến hnh 62 bệnh nhân Kết cho thấy tất trờng hợp thấy bờ xơng móng luôn tơng ứng với mỏm ngang đốt sống cổ thứ - Trên hình ảnh Atlas giải phẫu ngời thấy xơng móng tơng ứng với đốt sống cổ 3, theo ti liệu Đỗ Xuân Hợp, Trịnh Văn Minh, Nguyễn Quang Quyền, Carmine D, Clemente Ph.D, Johannes W - Chơp kiĨm tra sù lan tỏa thuốc tê, thấy thuốc tê lan táa tõ ®èt sèng cỉ ®Õn ®èt sèng cỉ 4, mặt cấu tạo đám rối thần kinh cổ sâu đám rối thần kinh nằm cạnh mỏm ngang cột sống cổ v trải di từ đốt sống cổ đến đốt sống cổ nh thuốc tê bảo đảm lan tỏa v gây tê ton đám rối thần kinh cổ sâu - Phẫu tích xác thu đợc kết sau Đám rối thần kinh cổ sâu trải di từ đốt sống cổ ®Õn ®èt sèng cỉ vμ x−¬ng mãng t−¬ng øng với mỏm ngang đốt sống cổ Qua sở khoa học nêu đa cách xác định vị trí gây tê cải tiến gây tê đám rối thần kinh cổ sâu để vô cảm phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Trong nghiên cứu ny xác định vị trí gây tê nh sau, kẻ đờng thẳng qua bờ xơng móng vuông góc với trục thể cắt bờ sau ngoi ức đòn chũm, vị trí ny tơng ứng với mỏm ngang đốt sống cổ 3, nghĩ với cách xác định ny độ xác cao đa thuốc vo mỏm ngang đốt sống cổ l trung tâm đám rối thần kinh cổ sâu, thuốc lan tỏa v gây tê ton đám rối thần kinh Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến phải thực kỹ thuật hai lần v cách xác định vị trí gây tê đơn giản hơn, rút ngắn đợc thời gian thực kỹ thuật Với kỹ thuật ny sử dụng liều thuốc tê trung bình v số lợng thuốc tê 10ml so với tác giả sử dụng phơng pháp gây tê khác đà lm giảm đợc tỷ lệ tai biến, biến chứng cách đáng kể v tăng hiệu vô cảm 14 4.2 Kỹ thuật gây tê, hớng chọc kim gây tê Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ sâu Gây tê ĐRTK cổ sâu, có hai kỹ thuật gây tê l kỹ thuật gây tê điểm v kỹ thuật gây tê điểm theo phơng pháp Winnie, nhiên kỹ thuật có u nhợc điểm khác đợc trình by dới Kỹ thuật gây tê ba điểm đà đợc tác giả nghiên cứu v ứng dụng vo lâm sng từ lâu, nhiên kỹ thuật gặp khó khăn Các tác giả nghiên cứu v mô tả kỹ thuật kinh điển, tức l đa thuốc vo mỏm ngang đốt sống cỉ C2,C3,C4, Nh− vËy thc tª sÏ lan táa vμ ngấm vo rễ thần kinh, m rễ ny tạo thnh đám rối thần kinh cổ Khi tiến hnh kỹ thuật gây tê bên phải thực kỹ thuật lần, gây tê hai bên phải thùc hiƯn kü tht lÇn, nh− vËy thêi gian tiÕn hμnh kü tht kÐo dμi, vÊn ®Ị nμy cịng l vấn đề không mong muốn nh gây mê hồi sức Hơn kỹ thuật ny đa kim gây tê vo vị trí đốt sống cổ 2,3,4 khó khăn, l nguyên nhân dẫn đến lμm cho kÐo dμi thêi gian tiÕn hμnh kü thuËt gây tê Kỹ thuật gây tê ba điểm, tác giả nghiên cứu thấy tỷ lệ thnh công không cao v tỷ lệ tai biến, biến chứng cao, đặc biệt có số tác giả công bố có tỷ lệ liệt dây TK quản hai bên Theo nghiên cøu cđa Davies, Silbert, Scott(1997) nghiªn cøu håi cøu trªn 1000 trờng hợp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu theo phơng pháp điểm tỷ lệ thnh công l 93% Kỹ thuật gây tê điểm, kỹ thuật ny Winnie tìm năm 1975 Đầu tiên ứng dụng gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bên cho phẫu thuật, thủ thuật bên vùng cổ trớc bên nh: bóc nội mạc động mạch cảnh, phẫu thuật u, hạch, sinh thiết hạch, giảm đau bệnh lý đau mạn tính, tác giả đà chứng minh u điểm vợt trội phơng pháp ny so với phơng pháp gây mê NKQ v phơng pháp khác Phơng pháp gây tê điểm Winnie có số u điểm nêu song có số nhợc điểm l tỷ lƯ c¸c tai biÕn cao sư dơng liỊu vμ số lợng thuốc tê lớn Tác giả nghiên cứu 100 trờng hợp tỷ lệ thnh công l 97%, để nâng hiệu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu theo phơng pháp Winnie, năm 1992 Mehta Y, Juneja R, sử dụng máy dò thần kinh để gây tê đám rối thần kinh cổ sâu theo phơng pháp Winnie tác giả thấy tăng hiệu vô cảm Kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu đa thuốc vμo mám ngang C3, chØ ph¶i thùc hiƯn kü tht lần nên đà hạn chế đợc tai biến kỹ thuật gây ra, theo nghiên cứu Pandit tû lƯ tai biÕn kü tht lμ 8,9% G©y tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến l kỹ thuật an ton, thuận tiện áp dụng bệnh viện để vô cảm cho phẫu thuật vùng cổ trớc bên Tuy nhiên, để kỹ thuật ny thu đợc kết tốt, ngời tiến hnh kỹ thuật vô cảm phải l ngời có kinh nghiệm v nắm giải phẫu thần kinh Sau xác định vị trí gây tê phải sờ xác định mỏm ngang cho xác, đồng thời tiên lợng độ sâu 15 chọc kim gây tê Chính lý trên, tiến hnh nghiên cứu kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến với hy vọng dễ chấp nhận đợc hon cảnh Việt Nam Hớng chọc kim gây tê Hầu hết tác giả sử dụng hớng kim vuông góc với mặt phẳng da Một số nghiên cứu đa hớng kim chếch từ dới lên qua khe gian bậc thang Để tăng hiệu gây tê số tác giả sử dụng phơng tiện trợ giúp để nhằm tiếp cận với vị trí gây tê thuận lợi v xác Một số tác giả sử dụng máy dò thần kinh gây tê ĐRTK cổ cho kết tốt Gần đà v triển khai sử dụng phơng tiện trợ giúp nh kính huỳnh quang, siêu âm vo lĩnh vực gây tê vùng, ngời ta vo mốc giải phẫu nh động mạch, tĩnh mạch, thần kinh để xác định vị trí gây tê cho phù hợp, tăng tỷ lệ thμnh c«ng cđa kü tht nμy HiƯn d−íi sù phát triển chẩn đoán hình ảnh phòng mổ nên số tác giả có sử dụng chiếu xquang máy C- Arm để đa hớng kim vo vị trí mỏm ngang C3 xác hơn, nhiên phơng pháp ny sử dụng Winnie (1975) qua khe gian bậc thang để vo C4, hớng kim chếch từ dới lên trên, với cách đa kim chếch lên để vo mỏm ngang đốt sống cổ ny không xác từ C6 lên C4 khoảng cách xa, muốn kiểm tra xác phải sử dụng chiếu xquang dới C - Arm bn mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, hớng kim vuông góc mặt phẳng da tơng ứng mỏm ngang đốt sống cổ Với vị trí gây tê v hớng kim gây tê nh trên, kỹ thuật gây tê ny có kết tốt, an toμn Ýt tai biÕn, biÕn chøng 4.3 Bµn luËn đặc điểm đối tợng nghiên cứu * Về giới Tỷ lệ mắc bệnh Basedow nhóm nghiên cứu nữ v nam l 194/36 (5,38 lần), nữ 84,3%, nam 15,7% Kết nghiên cứu cúng tơng tự nh kết nghiên cứu tác giả khác * Kết nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan, hiệu vô cảm v giới tính Với kết nghiên cứu ny nữ giới có hiệu vô cảm tốt nam giới với p < 0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Lê Việt Trung v tác giả khác * Về tuổi Tuổi m¾c bƯnh thÊp nhÊt lμ 17 ti, cao nhÊt lμ 64 ti, ti trung b×nh lμ 32,28 ± 10,23 ti Với kết nghiên cứu ny thấy tuổi mắc bệnh nhiều nằm khoảng từ 21 đến 50 tuổi chiếm tỷ lệ 82,6% Theo Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hong Linh, nghiên cứu 2976 ca phẫu tht Basedow, ti m¾c bƯnh tõ 11 - 72, ti trung bình mắc bệnh Basedow l 34,09 8,03 tuổi Với kết nghiên cứu ny phù hợp với nghiên cứu tác giả khác * Qua nghiên cứu trọng lợng thể bệnh nhân cho kết nh sau, bệnh nhân có trọng lợng trung bình 50,30 4,38 kg 16 Nh vËy ë ng−êi ViƯt Nam liỊu thc lidocain th«ng th−êng sử dụng gây tê đám rối thần kinh cổ sâu phẫu thuật cắt gần hon ton hai thùy tuyến giáp điều trị bệnh Basedow từ 200mg đến 300mg trung bình 250 mg, đạt hiệu vô cảm cho phÉu tht ∗ Bμn ln vỊ tÝnh chÊt cđa b−íu vμ ®é lín cđa b−íu - TÝnh chÊt cđa b−íu giáp Bớu giáp bệnh Basedow gặp bớu giáp lan tỏa, bớu giáp hỗn hợp v bớu giáp thể nhân, kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả kh¸c Basedow cã b−íu gi¸p t¸i ph¸t chiÕm tû lƯ 1,3%, nhng cha có công trình no nghiên cứu tỷ lệ tái phát bệnh basedow phẫu thuật cắt gần hon ton tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Theo số ti liệu tỷ lệ thnh công điều trị phẫu thuật khoảng từ 95 đến 97% - Độ lớn bớu giáp Đối với loại bớu giáp có kích thớc nhỏ(độ II) tác giả chủ trơng điều trị nội khoa Song bớu giáp độ III v đặc biệt bớu giáp độ IV, l nguyên nhân g©y chÌn Ðp vïng cỉ g©y khã thë, khã nt v độ lớn bớu gây thẩm mỹ, bớu có kích thớc lớn định phẫu thuật vừa điều trị bệnh vừa điều trị mang tính thẩm mỹ Trong nghiên cứu có sáu BN có bớu giáp độ II chiếm tỷ lệ 2,6% đợc điều trị phẫu thuật, nhng sáu trờng hợp ny đà đợc điều trị nội khoa nhiều lần nhng không kết quả, bệnh tái phát - Qua nghiên cứu mối liên quan độ lớn bớu giáp v cảm giác tức nặng cắt bớu cho thấy Cảm giác tức nặng cắt bớu gặp nhóm BN có bớu giáp độ III v bớu giáp độ IV, cảm giác tức nặng cắt bớu giáp nhóm bớu độ III có tỷ lệ 17,4%, nhãm b−íu ®é IV cã tû lƯ 81,8% Nh− độ lớn bớu giáp có liên quan đến cảm giác tức nặng cắt bớu giáp với độ tin cËy cao (p < 0,001) - Thêi gian phÉu thuật độ bớu khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Đối với bớu giáp có kích thớc lớn (độ IV), bớu giáp tái phát, tiên lợng thời gian phẫu thuật kéo di, nhng tÝnh chÊt bƯnh lý cđa bƯnh Basedow, nªn sư dơng thuốc gây tê lidocain định kết hợp với adrenalin nên thời gian tê không kéo di đợc nên cân nhắc trờng hợp bớu có kích thớc lớn v bớu tái phát nguy dính nhiều v tiên lợng thời gian phẫu thuật kéo di Để kéo di thời gian gây tê số tác giả chủ trơng thể kết hợp hai loại thuốc tê để gây tê ĐRTK, nhằm mục đích kéo di thời gian tác dụng vô cảm đồng thời giảm liều lợng loại thuốc tê 4.4 Liều lợng nồng độ thuốc tê Liều lợng v nồng độ loại thuốc tê đà đợc nhiều tác giả nghiên cứu Nh−ng ë ng−êi ViƯt Nam, sư dơng liỊu lidocain nh− no để vừa bảo đảm có hiệu tê tốt vừa bảo đảm an ton cho bệnh nhân l vấn đề quan tâm nghiên cứu ny Chúng t«i sư dơng lidocain liỊu 5mg/kg kh«ng pha víi adrenalin, thu đợc kết tốt Với việc sử dụng nồng độ thuốc tê nh đà nêu trên, đà thu đợc hiệu vô cảm tốt v an toμn, tû lƯ tai biÕn, biÕn chøng thÊp, c¸c tai biến, biến chứng nhẹ v thoáng qua không để lại hậu 17 4.5 Bàn luận kết vô cảm 4.5.1 Thời gian tiềm tàng thời gian tác dơng thc tª * Thêi gian tiỊm tμng Thêi gian tiềm tng thuốc tê lidocain từ đến phót, trung b×nh lμ 6,53 ± 1,03 Víi kÕt nghiên cứu Molnar, Davies, Scott với kỹ thuật gây tê vo ba điểm thời gian tiềm tng l 8,4 ± 0,6 Thêi gian tiỊm tμng nghiªn cứu ngắn kết nghiên cứu Molnar, Davies, Scott nhng khác ny không cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05 Nh− vậy, nên bắt đầu phẫu thuật từ phút thứ 10 trở cho tất bệnh nhân, thời gian ny phù hợp để phẫu thuật viên tiến hnh công tác chuẩn bị trớc tiến hnh phẫu thuật * Thời gian tác dụng thuốc tê Thời gian tác dụng trung bình 77,52 6,28 phút Kết nghiên cứu Phạm Xuân Lợng thời gian tác dụng thuốc tê lidocain trung bình l 78,09 3,04 phút, kết nghiên cứu tơng tự nh kết nghiên cứu tác giả khác * Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu tht ng¾n nhÊt lμ 20 phót, dμi nhÊt lμ 65 phút, đa số nằm khoảng từ 31 đến 50 chiÕm tû lƯ 79,6%, thêi gian phÉu tht trung bình l 42,57 7,71 phút Nh nghiên cứu chúng tôi, sử dụng lidocain gây tê ĐRTK cổ thời gian tác dụng thuốc tê lidocain bảo đảm cho thời gian phẫu thuật, nhiên b−íu lín cã thêi gian phÉu tht kÐo dμi trªn 90 phút cần xem xét cân nhắc sử dụng phơng pháp gây tê ĐRTK cổ Aparna Nururka, Vandana Laheri(2009) gây tê ĐRTK cổ lidocain 1% kết hợp với bupivacain 0,25% cho kết tốt * Liên quan thời gian phẫu thuật v độ lớn bớu Chúng nhËn thÊy b−íu cμng lín th× thêi gian phÉu tht cng kéo di Thời gian phẫu thuật độ bớu khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, kết nghiên cứu ny phù hợp với nghiên cứu Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hong Linh, Phạm Xuân Lợng v tác giả khác 4.5.2 Hiệu vô cảm * Hiệu vô cảm qua phẫu thuật - Thì rạch da bóc tách da hiệu vô cảm tốt đạt 100% - Thì bộc lộ bớu, hiệu vô cảm tốt 98,7%, 1,3%, nhiên có khoảng 2,17% số BN(5BN) có cảm giác rát vết mổ, nhng số mạch, huyết áp, hô hấp, độ bÃo ho oxy máu giới hạn bình thờng Chất lợng vô cảm ny phù hợp với nghiên cứu tác giả khác - Thì cắt bớu hiệu vô cảm tốt 90,4%, 7,4%, trung bình 2,2% - Thì khâu da đóng vết mổ, hiệu vô cảm tèt 97,8%, kh¸ 2,2% Nh− vËy phÉu thuËt Basedow nói riêng v phẫu thuật bớu giáp nói chung cắt bớu l quan trọng Điều ny phù hợp với đặc điểm phẫu thuật 18 Basedow nói riêng v phẫu thuật tuyến giáp nói chung l khó khăn phức tạp phẫu thuật Phẫu thuật viên phải tiến hnh thao tác kỹ thuật khó khăn v phức tạp, co kéo vμ tú Ðp vμo khÝ qu¶n, thùc qu¶n vμ tỉ chức xung quanh Với thao tác cắt bớu gây kích thích co thắt khí phế quản gây suy hô hấp, l tai biÕn nguy hiĨm cđa phÉu tht nμy * Liªn quan độ lớn bớu giáp với cảm giác tức nặng cắt bớu giáp nhận thấy cảm giác tức nặng gặp bớu độ III v độ IV, bớu độ III gặp 17,4%, bớu độ IV gặp 81,8% Nh phẫu thuật cắt bớu giáp cảm giác tức nặng liên quan với độ lớn bớu, cảm giác tức nặng độ bớu khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 * Hiệu vô cảm chung Hiệu vô cảm tốt 90,4%, 7,4%, trung bình 2,2% Bảng so sánh kết vô cảm số tác giả Tên tác giả Số BN Tỷ lệ thành công p Winnie(1975) 100 97% P > 0,05 Pandit(2007) 7558 93% P1 < 0,01 Davies(1997) 1000 93% P2 < 0,01 KQ nghiªn cøu 230 100% Theo Davies, Silbert, Scott nghiªn cøu hồi cứu 1000 trờng hợp, với kỹ thuật gây tê ba điểm tỷ lệ thnh công theo phơng pháp kinh điển l 93% Theo nghiên cứu Winnie với kỹ thuật gây tê điểm vo C4, nghiên cứu 100 trờng hợp, thnh công kỹ thuật nμy lμ 97% Umbrain vμ céng sù (2004)nghiªn cøu trªn 93 BN gây tê ĐRTK cổ với thuốc tê ropivacain Hiệu vô cảm tốt đạt 80,6%, 16,1%, trung bình 3,2% Aimale, Truffelli lần gây tê đám rối thần kinh cổ sâu để phẫu thuật bớu giáp năm 1970 41BN đạt kết tốt, sau tác giả khác nghiên cứu ứng dụng v so sánh gây mê NKQ v gây tê ĐRTK cổ, tác giả có chung nhận định l gây tê an ton tai biến, biến chứng, kết tèt Víi nghiªn cøu cđa Masters, Castresana vμ nghiªn cøu Kulkarni, Braverman v tác giả khác gây tê ĐRTK cổ phẫu thuật bớu giáp v cận giáp tác giả có chung nhận xét nh sau: Gây tê ĐRTK cổ l phơng pháp vô cảm có hiệu tốt, thích hợp, thay cho gây mê NKQ phẫu thuật tuyến giáp v cận giáp, phơng pháp ny không lm suy giảm chức hô hấp 19 Nh với kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu tiêm thuốc tê lidocain vo vị trí mỏm ngang C3, 10ml bên phẫu thuật cắt gần hon ton tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Kỹ thuật ny đạt hiệu vô cảm cao so với kỹ thuật kinh điển Tuy hiệu vô cảm đạt 230/230(100%), Nhng thực tế lâm sng thấy Không phải tất 230 trờng hợp ny đạt kết gây tê mức hon ton Có 22 BN tê mức v trung bình, số bệnh nhân phải cho thêm thuốc giảm đau số phẫu thuật Tóm lại: Gây tê ĐRTK cổ sâu l phơng pháp vô cảm thích hợp thay cho gây mê NKQ phẫu thuật vùng cổ trớc bên, khắc phục đợc nhợc điểm phơng pháp vô cảm khác, kỹ thuật tiến hnh đơn giản, giá thnh rẻ, nhận định ny nh tác giả khác 4.5.3 Hiệu vô cảm liên quan với độ lớn bớu Hiệu vô cảm liên quan đến độ lớn bớu Chúng thấy bớu lớn hiệu vô cảm so với bớu nhỏ Nh hiệu vô cảm tỷ lệ nghịch với độ lớn bớu giáp, điều có nghĩa l kích thớc bớu giáp cng lớn hiệu vô cảm cng giảm Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên Phạm Xuân Lợng, Lê Việt Trung v tác giả khác 4.6 Bàn luận tính an toàn phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu 4.6.1 Sự biến đổi tần số tim, huyết áp động mạch * Theo dõi tần số tim thời điểm nhận thấy Tần số tim chủ yếu thay đổi 30 phút đầu, Từ phút thứ 30 trở tần số tim trở lại ổn định Với kết sử dụng thuật toán so sánh hai số trung bình thấy Tần số tim thời điểm trớc gây tê đến 20 phút sau gây tê khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tần số tim thời điểm sau gây tê 30 phút đến 90 phút sau gây tê khác ý nghĩa thống kª víi P > 0,05 * Nghiªn cøu vỊ sù thay đổi huyết áp nhận thấy: Huyết áp thay đổi nhiều từ thời điểm trớc gây tê đến phút thứ 20 sau gây tê Từ phút thứ 30 trở huyết áp thay đổi 4.6.2 Sự thay đổi tần số thở độ bÃo hoà oxy máu Nghiên cứu độ bÃo ho oxy máu thấy độ bÃo ho oxy máu đạt từ 96 đến 100% Nh phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu không ảnh hởng đến chức hô hấp, kết nghiên cứu ny phù hợp với nghiên cứu tác giả khác 4.6.3 Bàn luận tai biến biến chứng Các tác giả nghiên cứu kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu có chung nhận định Phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu có hiệu tốt, thích hợp thay cho gây mê NKQ phẫu thuật vùng cổ trớc bên, l phơng pháp vô cảm độc hại, tai biến, biến chứng, việc theo dõi săn sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đơn giản v khắc phục đợc nhợc điểm phơng pháp vô cảm khác Các tác giả nghiên cứu gây tê ĐRTK cổ với số lợng 20 thuốc tê lớn tỷ lệ tai biến khn tiếng thay đổi từ 8,6% - 36,5%, số lợng thuốc tê cμng lín th× tû lƯ tai biÕn cμng cao Tuy nhiên nh gây mê hồi sức quan tâm đến tai biến, biến chứng nguy hiểm tiến hnh kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu nói riêng v gây tê vùng nói chung * Với kỹ thuật kinh điển Theo nghiên cứu Umbrain tai biến, biến chứng khoảng gần 60% chọc vo mạch máu 19,3%, khn tiếng 32,2%, khó nói 6,4% Tuy nhiên tai biến ny không nặng nề thờng thoáng qua v không để lại hậu * Với kỹ thuật Winnie (1975) Tác giả đa thuốc vo mỏm ngang đốt sống cổ qua khe gian bậc thang Tác giả dùng với số lợng thuốc tê lớn nên có tai biến bán liệt thần kinh honh v hội chứng Horner Trong nghiên cứu có 4/230(1,74%) trờng hợp chọc vo mạch máu Nghiên cứu Umbrain (2004), Kulkarni (1996) gây tê theo phơng pháp ba điểm có tỷ lệ chọc vo mạch máu cao 19,3%, Davies 30% Tỷ lệ chọc vo mạch máu thấp thấp nghiên cứu hai tác giả có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tai biến khn tiếng gặp 4/230(1,74%) Nghiên cứu cđa Umbrain (2004), Kulkarni (1996) cã tû lƯ khμn tiÕng cao 32,2%, không gặp trờng hợp no bị khó nói, H/C Horner, ngộ độc thuốc tê, liệt thÇn kinh hoμnh, chäc vμo khoang ngoμi mμng cøng KÕT LUậN Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên với liều thuốc tê lidocain 5mg/kg thể trọng qua vị trí gây tê cải tiến phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow, rút số kết luận sau: Vị trí gây tê cải tiến đợc xác định nh sau: Giao điểm đờng thẳng ngang qua bờ xơng móng, vuông góc với trục thể v bờ sau ngoi ức đòn chũm Phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến có kết tốt Hiệu vô cảm tốt 90,4%, 7,4%, trung bình 2,2% Hiệu vô cảm bớu giáp độ IV bớu độ II v Độ III, hiệu vô cảm tốt 36,4%, 36,6%, trung bình 27,2% Tính an toàn phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến: - Tần số tim v huyết áp động mạch thờng thay đổi song song víi nhau, sù thay ®ỉi nμy chđ u xảy từ thời điểm trớc gây tê đến phút thứ 20 sau gây tê, từ phút thứ 30 sau gây tê trở đi, mạch v huyết áp trở lại ổn định(Tần số tim từ 73,47 4,52 - 88,18 6,20 chu kỳ phút, huyết áp trung bình 90,02 ± 5,19 - 88,28 ± 4,81), sù thay ®ỉi nμy khác ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Tần số hô hấp, độ bÃo ho oxy máu thay đổi ít, luôn nằm giới hạn bình 21 thờng(Tần số hô thở 17,21 0,42 - 17,43 ± 0,74 chu kú phót, ®é b·o hòa oxy máu 97,99 0,29 - 99,08 0,34), thay đổi ny khác ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sự thay đổi tần số tim, huyết áp, tần số hô hấp, độ bÃo hòa oxy máu thời điểm khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến, hạn chế đợc tai biến, biến chứng, tỷ lệ tai biến phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến l 3,48%, tai biến ny không nguy hiểm thờng thoáng qua v không để lại hậu Kiến nghị Phơng pháp vô cảm gây tê ĐRTK cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến ¸p dơng cho c¸c phÉu tht vïng cỉ tr−íc bªn thay cho gây mê NKQ Có thể triển khai áp dụng tuyến bệnh viện, không đòi hỏi phải có phơng tiện đại ... vô cảm 14 4.2 Kỹ thuật g? ?y tê, hớng chọc kim g? ?y tê Kỹ thuật g? ?y tê đám rối thần kinh cổ sâu G? ?y tê ĐRTK cổ sâu, có hai kỹ thuật g? ?y tê l kỹ thuật g? ?y tê điểm v kỹ thuật g? ?y tê điểm theo phơng... định vị trí g? ?y tê cải tiến g? ?y tê đám rối thần kinh cổ sâu để vô cảm phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Trong nghiên cứu ny xác định vị trí g? ?y tê nh sau, kẻ đờng thẳng qua bờ xơng... tâm đám rối thần kinh cổ sâu để đạt hiệu cao, hạn chế tai biến, biến chứng, tiến hnh nghiên cứu đề ti: Nghiên cứu g? ?y tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí g? ?y tê cải tiến phẫu thuật tuyến giáp