Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh phụ ở vùng cổ

Thần kinh Phụ là dây thần kinh(TK) sọ số XI. Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng này. Bài viết khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY THẦN KINH PHỤ Ở VÙNG CỔ Ngơ Hồng*, Phạm Ngọc Chất* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thần kinh Phụ dây thần kinh(TK) sọ số XI Ở vùng cổ, TK từ sọ đến thang, chi phối vận động cho ức đòn chũm, thang, có liên quan chặt chẽ đến cấu trúc vùng Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu dây thần kinh Phụ vùng cổ người trưởng thành Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2017- 6/2018, chúng thực khảo sát 30 vùng cổ thi hài môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 10 vùng cổ bệnh phân phẫu thuật nạo vét hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Kết quả: TK XI sau thoát khỏi sọ, phần lớn trước TM cảnh (62,5%), đến sau bụng sau nhị thân, cách bờ trước sau TM cảnh 5,39 ± 3,15mm 13,12 ± 3,34 mm, cách bụng sau trung tâm gân nhị thân 3,74 ± 3,46 mm 36,01 ± 7,53 mm TK cho nhánh đến ức đòn chũm, sau xuyên 60% ca TK cho nhánh thông nối với đám rối cổ sâu Ở mặt ức đòn chũm, có nhánh cho ĐM chẩm nằm nông TK XI Tại bờ sau ức đòn chũm, TK cách mỏm chũm 55,98 ± 10,46 mm, nằm TK tai lớn 13,21 mm ± 5,21 nằm phần hai Đến tam giác cổ sau, TK XI cho 1-2 nhánh đến Thang, thân nhánh cách 19,85 ± 7,30 mm 25,86 ± 3,89 mm Vị trí TK XI vào bờ trước thang đo đến xương đòn 39,44 ± 5,77 mm Kết luận: Đặc điểm giải phẫu TK XI nhìn chung định Tuy nhiên để xác định nhanh xác TK XI phẫu thuật cần dựa vào mốc giải phẫu mỏm chũm, mạch máu TK xung quanh, nhị thân, ức đòn chũm, thang xương đòn Từ khóa: TK XI, TM cảnh trong, nhị thân, TK tai lớn, mỏm chũm ABSTRACT INVESTIGATING THE ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SPINAL ACCESSORY NERVE IN THE NECK Ngo Hoang, Pham Ngoc Chat * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 34-38 Objective: Investigating the anatomical characteristics of the spinal accessory nerve in the neck in the adults Methods: From September 2017 till June 2018, we investigate 30 neck regions in cadavers at the Anatomy Department of HCM city Medical University and 10 neck regions in operated patients at the Otolaryngology Department of University Medical Center Results: Accessory N after escaping from the skull base, mostly precedes the internal jugular vein (IJV) (62.5%), then crosses behind the posterior belly of digastric muscle, 5.39 ± 3.15 mm and 13.12 ± 3.34 mm from the anterior and posterior border of IJV; 3.74 ± 3.46 mm and 36.01 ± 7.53 mm from the posterior belly and tendon of digastric M Accessory N gives off one branch to the sternocleidomastoid muscle (SCM), then passes through the muscle in 60% of cases Accessory N also sends branch(es) to the deep cervical plexus Medial to the SCM muscle, there is a branch from the occipital A that is always anterior to the Accessory N At the posterior border * Bộ Môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Phạm Ngọc Chất ĐT: 0913633132 34 Email: mamaboy951@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học of the SMC, the Accessory N is 55.98 ± 10.46 mm from the mastoid process; above the Great Auricular N at 13.21 mm ± 5.21 and is always at the upper part of the SCM In the posterior triangle, Accessory N forms one to two branches to the Trapezius, the nerve’s main body and branches are separated by 19.85 ± 7.30 mm and 25.86 ± 3.89 mm Distance from the nerve at the anterior border of Trapezius to the clavicle is 39.44 ± 5.77 mm Conclusion: Anatomical characteristics of Accessory N are fairly constant in general For the purpose of time-saving and precise identification of the nerve in the surgery, we need to rely on anatomical features such as mastoid process, surrounding vessels and nerves, digastric M., SCM, Trapezius M as well as clavicle Keywords: accessory N., internal jugular vein, digastric muscle, great Auricular N, mastoid process ĐẶT VẤN ĐỀ Tiến hành Thần kinh Phụ dây thần kinh (TK) sọ số XI Ở vùng cổ, TK từ sọ đến thang, chi phối vận động cho ức đòn chũm, thang, có liên quan chặt chẽ đến cấu trúc vùng này(5) Tổn thương cắt dây thần kinh XI ảnh hưởng đến khả vận động vai Bên cạnh đó, thang có chức treo xương vai, nên trương lực yếu hẳn, bệnh nhân đau vai âm ỉ, vai bị ảnh hưởng thấp bên đối diện, gây thẩm mỹ Do đó, việc bảo tồn dây thần kinh XI cần thiết Nói cách khác, việc hiểu biết giải phẫu dây thần kinh XI đóng vai trò quan trọng phẫu thuật vùng cổ Một số tác giả giới nghiên cứu đặc điểm giải phẫu liên quan dây thần kinh XI, ứng dụng giải phẫu dây thần kinh XI nạo vét hạch cổ Ở Việt Nam, nghiên cứu dây thần kinh XI lại hạn chế Trên thi hài Rạch da dọc bờ xương hàm dưới, dọc bờ xương đòn đường cổ Bóc tách vạt da cấu trúc giải phẫu bên dưới, tìm xác định dây TK XI nhánh TK Trong phẫu thuật Sát trùng da, trải khăn phẫu thuật vô khuẩn Rạch da đường tạp dề nối hai mỏm chũm, vạt da qua khí quản, đường rạch nối mỏm chũm cằm, đuôi vạt da qua sụn giáp Bóc tách nạo vét hạch cổ: bộc lộ TK XI Tiến hành đánh giá tương quan giải phẫu với cấu trúc lân cận, đo đạc kích thước, thu thập số liệu TK XI chụp ảnh Cách đo số mốc giải phẫu Mỏm chũm Đo từ điểm thấp mỏm chũm Mục tiêu nghiên cứu Chiều dài bờ sau ƯĐC Khảo sát đặc điểm giải phẫu dây thần kinh Phụ vùng cổ người trưởng thành Đo từ mỏm chũm, dọc bờ sau cơ, đến bờ xương đòn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Khoảng cách TK XI đến bụng sau trung tâm gân nhị thân Xác người Việt Nam trưởng thành, xử lý môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Ngang mức bờ nhị thân, từ TK XI đo vng góc với mặt phẳng ngang đến bụng sau trung gian gân Bệnh nhân có định phẫu thuật nạo vét hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2017- 6/2018 Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC Phương pháp Tiến cứu cắt ngang mô tả Được đo từ điểm thấp mỏm chũm, dọc theo bờ sau ƯĐC, đến TK XI Khoảng cách TK XI đến xương đòn Được đo từ TK XI dọc theo bờ trước Thang đến bờ xương đòn 35 Nghiên cứu Y học Các biến số Bảng 1: Các số liệu thu thập 30 vùng cổ thi hài 10 vùng cổ người sống Các biến số nghiên cứu Chiều dài bờ sau ƯĐC Đặc điểm dây XI vào ƯĐC Khoảng cách TK XI đến bụng sau trung tâm gân nhị thân Tương quan XI TMC trong, đường kính XI, bờ nhị thân Tại bờ nhị thân: Khoảng cách TK XI đến bờ sau bờ trước TMC Chiều dai XI: từ bờ nhị thân đến bờ sau ƯĐC Vị trí dây TK XI nhánh ƯĐC ĐM chẩm Bảng 2: Các số liệu thu thập 30 vùng cổ thi hài vùng cổ người sống Thơng nối với ĐRTK cổ, đường kính XI bờ sau ƯĐC Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC Bảng 3: Các số liệu thu thập 30 vùng cổ thi hài Khoảng cách TK XI đến xương đòn, bờ trước Thang Số nhánh TK XI tam giác cổ sau Khoảng cách từ nhánh đến Thân chính, bờ trước Thang Chiều dài TK XI tam giác cổ sau, đường kính TK XI bờ trước Thang Vị trí XI so với TK Tai lớn bờ sau ƯĐC khoảng cách TK KẾT QUẢ Chúng khảo sát 30 vùng cổ 15 thi hài 10 vùng cổ bệnh phân phẫu thuật Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 75% trường hợp thi hài, 25% người sống, tỉ lệ Nữ chiếm 25%, Nam chiếm 75% Tỉ lệ dây TK XI nghiên cứu bên phải bên trái 50% Một số đặc điểm đường đi, liên quan phân nhánh dây TK XI TK XI sau thoát khỏi sọ, với TM cảnh xuống tam giác cổ trước 62,5% trường hợp TK bắt chéo phía trước TM, 37,5% TK XI phía sau tĩnh mạch TK XI sau bụng sau Nhị thân Tại mức này, khoảng cách TK với bờ trước sau TM cảnh 5,39 ± 3,15mm 13,12 ± 3,34 mm Khoảng cách TK XI với bụng sau 36 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 trung tâm gân Nhị thân 3,74 ± 3,46 mm 36,01 ± 7,53 mm TK cho nhánh đến chi phối cho ức đòn chũm, sau xuyên 60% trường hợp, 40% trường hợp sau Tại mặt ƯĐC, TK XI cho nhánh thông nối với đám rối thần kinh cổ sâu Trong tam giác cổ sau, TK cho 1-2 nhánh đến bờ trước Thang Khoảng cách thân TK với nhánh thứ 19,85 ± 7,30 mm, thân với nhánh thứ 25,86 ± 3,89 mm Vị trí TK XI vào bờ trước Thang đo đến xương đòn 39,44 ± 5,77 mm Tại mặt ƯĐC, nhánh ƯĐC ĐM chẩm nằm trước TK XI, đó, phẫu thuật nạo vét hạch cổ, ln qua nhánh trước đến TK Tại bờ sau ƯĐC, khoảng cách đo từ TK XI đến mỏm chũm 55,98 ± 10,46 mm, từ TK XI đến TK Tai lớn 13,21 mm ± 5,21 với TK XI nằm TK Tai lớn TK XI không thoát phần hai Đặc điểm giải phẫu hình thái dây TK XI Chúng tơi thực đo đường kính TK XI vị trí: Tại bờ sau ƯĐC 2,24 ± 0,38 mm Tại bờ Nhị thân thi hài 2,31 ± 0,43 mm, lớn người sống 1,75 ± 0,68mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tại bờ trước Thang thi hài 2,23 ± 0,38mm Chiều dài TK XI từ bờ Nhị thân đến bờ sau ƯĐC thi hài 42,18 ±5,39 mm, lớn người sống 32,10 ± 2,92 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Chiều dài từ bờ sau ƯĐC đến bờ trước Thang thi hài 52,22 ± 7,79 mm BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Các số liệu khảo sát lấy thi hài người trưởng bệnh nhân phẫu thuật nạo vét hạch cổ Trong đó, chúng tơi khảo sát 30 vùng cổ thi hài, chiếm 75% tổng số mẫu 10 vùng cổ người sống, chiếm 25% tổng số mẫu Trong tổng số mẫu khảo sát, tỉ lệ bên phải Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 bên trái nhau, chiếm 50% Một số đặc điểm đường đi, liên quan phân nhánh dây TK XI TK XI sau rời khỏi lỗ TM cảnh xuống vùng cổ với TM cảnh trong, thần kinh IX X, nằm tam giác cổ trước Soo cs quan sát thấy TK XI phía TM 44% phía ngồi TM 56 % trường hợp(5) Trong nghiên cứu mình, chúng tơi ghi nhận TK XI bắt chéo TM với tỉ lệ 62,5% phía trước 37,5% phía sau Hướng TK sau tách khỏi TM định giúp ích việc xác định xác dây TK XI tam giác cổ trước TK XI sau tách khỏi TM cảnh trong, sau xuống TK nằm sâu so với bụng sau nhị thân Kết ghi nhận khoảng cách từ dây TK XI đến bờ sau bờ trước TM cảnh 5,39±3,15mm 13,12±3,34 mm TK XI bắt chéo bụng sau Nhị thân 100% trường hợp nằm sau Durazzo cs thực đo khoảng cách từ TK XI đến bụng sau đến trung tâm gân Nhị thân, kết quả: 1,9 ± 3,5 mm 17,5 ± 5,4 mm(2) Kết 3,74 ± 3,46 mm 36,01 ± 7,53mm Sự khác biệt số đo khoảng cách TK Nhị thân đến từ khác biệt đặc điểm giải phẫu dây TK XI bắt chéo bụng sau Nhị thân Dây TK XI sau bắt chéo bụng sau Nhị thân, tiếp tục chéo tam giác cổ trước, theo hướng xuống dưới, sau hướng Ức Đòn Chũm Kierner(3), Dailiana(1) Durazzo(2) ghi nhận TK XI sau ƯĐC 63%, 20% 55% ca Trong nghiên cứu mình, ghi nhận 40% trường hợp, TK XI sau ƯĐC, 60% trường hợp, TK cho nhánh xun Trong đó, TK XI cho nhánh chi phối cho ƯĐC Nhánh chạy dọc chiều dài mặt sau cơ, sau chia nhiều nhánh nhỏ sang hai bên xuống hình trẽ quạt để đến chi phối cho bó ƯĐC Nghiên cứu Y học Sự thơng nối TK XI đám rối TK cổ sâu đa dạng Chúng quan sát 100% mẫu phẫu tích thi hài có thông nối đám rối TK cổ sâu TK XI, đặc biệt, thơng nối nhóm TK xảy sau TK XI cho nhánh vào mặt ƯĐC Dây TK XI tam giác cổ sau, cho nhánh lên sau đến bờ trước Thang để chi phối cho Kierner cs ghi nhận khoảng cách thân dây TK XI nhánh cho Thang dao động từ 20-30 mm, đo bờ trước Thang, với nhánh cho nằm phía thân chính(3) Chúng ghi nhận thi hài, TK XI cho nhánh đến Thang Khoảng cách nhánh với thân dây TK XI 19,85±7,30mm 25,86±3,89 mm Khoảng cách từ mỏm chũm dọc theo bờ sau ƯĐC đến dây TK XI đo ghi nhận lại Bảng 4: So sánh kết khoảng cách dây TK XI đến mỏm chũm bờ sau ƯĐC nghiên cứu Các nghiên cứu Trung bình Tubbs 50 Dailiana 55 Chúng tơi 55.98 Độ lệch chuẩn 13 Khoảng giá trị: 49 đến 62 10.46 Chúng đo chiều dài bờ sau ƯĐC vị trí bám từ mỏm chũm đến xương đòn tính tốn tỉ lệ chiều dài bờ sau ƯĐC đoạn TK XI với tổng chiều dài bờ sau ƯĐC Chiều dài trung bình bờ sau ƯĐC là: 150,63±13,27 mm Tỉ lệ trung bình 37,04±4,99 %, khơng vượt 50% Một mốc giải phẫu thường gặp, dấu hiệu điểm cho TK XI nhánh ƯĐC ĐM chẩm Chúng nhận thấy nhánh ĐM luôn nằm nông TK XI mặt ƯĐC Kết phù hợp với nghiên cứu Rafferty cs(4) Dây TK Tai lớn mốc giải phẫu sử dụng để xác định vị trí TK XI TK Tai lớn nằm TK XI bờ sau ƯĐC với khoảng cách đồng tác giả Khoảng cách từ TK XI đến xương đòn đo dọc theo bờ trước Thang Nghiên cứu 37 Nghiên cứu Y học Soo cs cho thấy 90 % trường hợp, khoảng cách TK xương đòn nằm khoảng 20 đến 40 mm, kết chúng tơi 13,21±5,21 mm Các kích thước dây TK XI Chiều dài dây TK XI tam giác cổ sau thay đổi nghiên cứu Kết phù hợp với nghiên cứu Durazzo (52,22 52,70 mm)(2), nghiên cứu Tubbs ghi nhận kết 35 mm, khoảng giá trị 20-50mm(6) Tubbs cs ghi nhận đường kính trung bình tam giác cổ sau: mm(6) Chúng tơi đo đường kính TK XI vị trí: bờ bụng sau Nhị thân, bờ sau ƯĐC bờ trước Thang Kết 2,17, 2,24 2,23 mm Chiều dài từ bờ bụng sau Nhị thân đến bờ sau ƯĐC 39,66±6,57 mm đường kính TK XI bờ bụng sau Nhị thân 2,17±0,551 mm, khơng có khác bên cổ, có khác thi hài người sống, chiều dài đường kính TK thi hài lớn người sống Điều thay đổi kích thước TK thi hài xử lý dung dịch Formol Chúng tơi khơng tìm thấy số liệu nghiên cứu ngồi nước khác, nên khơng thể so sánh KẾT LUẬN Chúng rút số nhận xét sau: Trong tam giác cổ trước, TK XI sau bụng sau nhị thân, hướng phía mặt ức đòn chũm Tại đây, nhánh ức đòn chũm ĐM 38 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 chẩm nông TK XI Khi vào tam giác cổ sau, TK XI ln nửa bờ sau ức đòn chũm, TK Tai Lớn cách 13,21 mm (± 5,21, khoảng giá trị từ đến 25,7mm) Đây mốc giải phẫu định Ngồi ra, có mốc tương quan giải phẫu khác TK XI mỏm chũm, xương đòn, TM cảnh trong, sử dụng giúp định hướng phẫu thuật Các kích thước TK XI thay đổi cá thể, nghiên cứu khác nhau, dùng nhằm mục đích tham khảo TÀI LIỆU THAM KHẢO Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A (2001) Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve? Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 26(2): 137-41 Durazzo MD, Furlan JC, Teixeira GV, Friguglietti CU, Kulcsar MA, Magalhaes RP, Ferraz AR, Brandao LG (2009) Anatomic landmarks for localization of the spinal accessory nerve Clinical Anatomy, 22(4): 471-5 Kierner AC, Zelenka I, Heller S, Burian M (2000) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus Archives of Surgery, 135(12): 1428-31 Rafferty MA, Goldstein DP, Brown DH, Irish JC (2005) The sternomastoid branch of the occipital artery: a surgical landmark for the spinal accessory nerve in selective neck dissections Otolaryngology Head Neck Surgery, 133(6): 874-6 Soo KC, Hamlyn PJ, Pegington J, Westbury G (1986) Anatomy of the accessory nerve and its cervical contributions in the neck Head Neck Surgery, 9(2): 111-5 Tubbs RS, Salter EG, Wellons JC, Blount JB, Oakes WJ (2005) Superficial landmarks for the spinal accessory nerve within the posterior cervical triangle Journal of Neurosurgery: Spine, 3(5): 375-8 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 ... thần kinh XI cần thiết Nói cách khác, việc hiểu biết giải phẫu dây thần kinh XI đóng vai trò quan trọng phẫu thuật vùng cổ Một số tác giả giới nghiên cứu đặc điểm giải phẫu liên quan dây thần kinh. .. bờ sau ƯĐC Khảo sát đặc điểm giải phẫu dây thần kinh Phụ vùng cổ người trưởng thành Đo từ mỏm chũm, dọc bờ sau cơ, đến bờ xương đòn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Khoảng cách TK XI... hành Thần kinh Phụ dây thần kinh (TK) sọ số XI Ở vùng cổ, TK từ sọ đến thang, chi phối vận động cho ức đòn chũm, thang, có liên quan chặt chẽ đến cấu trúc vùng này(5) Tổn thương cắt dây thần kinh