lỗ bướm khẩu cái đến các mốc phẫu thuật cố định trong hốc mũi thông qua hìnhảnh CT sẽ giúp phẫu thuật viên can thiệp nhanh chóng và dễ dàng tới vị trí lỗbướm khẩu cái để từ đó xác định n
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân người Việt Nam từ đủ 18 tuổi trở lên có chỉ định chụp
CT mũi xoang tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2019 đến tháng 06/2020.
Người Việt Nam từ đủ 18 tuổi trở lên.
Chụp CT mũi xoang tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Thỏa tiêu chuẩn hình ảnh CT quy định trong nghiên cứu với
Thông số kỹ thuật dữ liệu hình CT:
+ Độ dày lát cắt: 0,625mm
+ Khoảng cách các lát cắt: 0,4mm
+ Cửa sổ xoang: WW: 4000 WL: 700
+ Cửa sổ mô mềm: WW: 140 WL: 40
+ Thông số kỹ thuật: 120KV; 330mA
Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương ở xoang cạnh mũi hoặc sàn sọ gây biến dạng các cấu trúc cần khảo sát.
Có bất thường bẩm sinh sọ mặt.
Có bệnh lý mũi xoang làm che lấp, đẩy lệch, ăn mòn nhiều cấu trúc trên hình ảnh chụp CT.
Không thỏa tiêu chuẩn hình ảnh CT quy định trong nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả xác định một tỉ lệ (Tỉ lệ xuất hiện mào sàng)
n: cỡ mẫu tối thiểu nhận vào nghiên cứu
Z: trị số của phân phối chuẩn
p: tỉ lệ xuất hiện mào sàng của nghiên cứu trước đó
d: sai số của số thống kê mẫu so với tham số dân số Dựa vào nghiên cứu năm 2012 của Rezende và cộng sự, cho sai lầm α là 5% thì khoảng tin cậy là 95%, 𝑍 (1−𝛼÷2) có trị số là 1,96, cho sai số d= 5% và với p = 96,4 Chúng tôi tính được cỡ mẫu n = 53,3 Cỡ mẫu tối thiểu nhận vào nghiên cứu là 54 bệnh nhân có chụp CT mũi xoang.
- Nghiên cứu một số đặc điểm chung: Tuổi, giới tính.
- Xác định các đặc điểm giải phẫu tại lỗ bướm khẩu cái trên hình ảnh CT: + Hình dạng lỗ bướm khẩu cái
+ Vị trí lỗ bướm khẩu cái
+ Sự xuất hiện mào sàng
+ Kích thước lỗ bướm khẩu cái
- Xác định khoảng cách đến các mốc trong hốc mũi như gai mũi trước, sàn mũi, vách ngăn, đường hàm trên, đầu trước cuốn giữa, mảnh nền cuốn giữa,vòm cửa mũi sau.
2.2.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Máy MSCT 128 lát cắt mẫu SOMATOM Definition Edge của hãng Siemens sản xuất tại Đức.
- Máy vi tính cài phần mềm Radiant DICOM Viewer 5.5.1 để đọc phim, dựng hình và đo đạc khoảng cách trên hình ảnh CT.
- Đĩa DVD lưu trữ dữ liệu hình ảnh CT mũi xoang.
- Bảng thu thập số liệu.
- Số liệu được nhập, lưu trữ và quản lý bằng phần mềm Excel 2016.
- Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.
2.2.5 Tiêu chuẩn hình ảnh CT
Dữ liệu hình ảnh CT mũi xoang đủ tiêu chuẩn của bệnh nhân:
- Đầy đủ họ tên và thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, các lát cắt ngang song song xương khẩu cái cứng.
- Giới hạn tối thiểu của mặt cắt trên hình CT:
+ Phía trước: Lấy vượt qua đỉnh mũi
+ Phía sau: Lấy qua thành sau xoang bướm
+ Phía trên: Lấy qua phía trên nền sọ trước
+ Phía dưới: Lấy qua phía dưới khẩu cái cứng
+ Hai bên: Lấy ra ngoài cung gò má hai bên
- Lấy dữ liệu hình CT cửa sổ xương, ở mặt cắt ngang tái tạo 3 mặt cắt bằng chức năng tái tạo đa mặt phẳng MPR nhằm quan sát mặt cắt: ngang, đứng ngang, đứng dọc Đồng thời, dùng dữ liệu hình cửa sổ mô mềm để tái tạo ảnh 3 chiều với kỹ thuật tạo ảnh theo thể tích VRT.
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Trong phòng chụp CT bệnh viện Chợ Rẫy, thu thập dữ liệu hình ảnh từ những bệnh nhân có chụp CT mũi xoang trong khoảng thời gian nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn.
Dữ liệu được lưu vào đĩa DVD.
Dữ liệu hình ảnh trong đĩa DVD được nạp vào máy vi tính để được xử lý, phân tích và đo đạc.
2.3.2 Tiến hành xác định lỗ bướm khẩu cái trên dữ liệu hình ảnh CT
Bước 1: Mở phần mềm Radiant, tiến hành xác định bệnh nhân cần đọc trên dữ liệu hình ảnh Trong cửa sổ xương, tại mặt cắt ngang, dùng chức năng MPR để tái tạo ra các mặt cắt đứng ngang (Coronal) và đứng dọc (Sagittal).
Hình 2.1: Mở chức năng MPR trên cửa sổ xương để tái tạo mặt cắt đứng ngang và đứng dọc từ mặt cắt ngang
Bước 2: Khi xuất hiện màn hình chứa 3 mặt cắt, trên mặt cắt đứng ngang, đi từ trước ra sau để tìm lỗ bướm khẩu cái Sau khi qua thành sau xoang hàm,tính số lát cắt từ bờ sau mỏm ổ mắt đến bờ trước mỏm chân bướm xương khẩu cái Xác định lát cắt mà đi qua phần lớn diện tích hố chân bướm khẩu cái và qua trung tâm lỗ bướm khẩu cái.
Hình 2.2: Hình ảnh di chuyển thanh công cụ trên mặt cắt đứng ngang
Bước 3: Trên mặt cắt ngang, di chuyển mặt cắt sao cho thanh công cụ thước ngang (đường màu vàng) ở mặt cắt đứng ngang đi qua trung điểm đoạn thẳng nối bờ trên phần thẳng đứng xương khẩu cái với mặt dưới thân xương bướm.
Hình 2.3: Hình ảnh sau khi di chuyển thanh công cụ trên mặt cắt ngang
A: Mặt cắt ngang B: Mặt cắt đứng ngang
Bước 4: Sau đó trên mặt cắt đứng dọc, di chuyển mặt cắt sao cho giao điểm của các thước trên 2 mặt cắt còn lại nằm ngay trung tâm lỗ.
Hình 2.4: Hình ảnh sau khi di chuyển thanh công cụ trên mặt cắt đứng dọc 2.3.3 Tiến hành khảo sát đặc điểm giải phẫu tại lỗ bướm khẩu cái trên cửa sổ xương
Bước 1: Xác định các đặc điểm giải phẫu tại lỗ bướm khẩu cái trên hình CT:
- Vị trí lỗ bướm khẩu cái:
+ Nằm ở ngang khe mũi trên: Các lát cắt khảo sát lỗ bướm khẩu cái có bờ dưới nằm trên đuôi cuốn mũi giữa.
Hình 2.5: Lỗ bướm khẩu cái nằm ở ngang khe mũi trên
Mũi tên xanh: Lỗ bướm khẩu cái
+ Nằm ở ngang khe mũi giữa: Các lát cắt khảo sát lỗ bướm khẩu cái có bờ trên nằm dưới đuôi cuốn mũi giữa.
Hình 2.6: Lỗ bướm khẩu cái nằm ở ngang khe mũi giữa
Mũi tên xanh: Lỗ bướm khẩu cái
+ Nằm ngang vị trí chuyển tiếp giữa khe mũi trên và khe mũi giữa: lỗ bướm khẩu cái nằm ngang với đuôi cuốn mũi giữa Có lát cắt đi qua lỗ bướm khẩu cái mà lỗ này nằm kéo dài từ khe mũi trên đến khe mũi giữa
Hình 2.7: Lỗ bướm khẩu cái nằm ngang vị trí chuyển tiếp giữa khe mũi trên và khe mũi giữa
Mũi tên xanh: Lỗ bướm khẩu cái
- Xác định sự xuất hiện của mào sàng: mào xương xung quanh đuôi cuốn giữa
Hình 2.8: Sự xuất hiện mào sàng
Mũi tên xanh: Lỗ bướm khẩu cái
- Dùng thước trong phần mềm Radiant để đo kích thước lỗ bướm khẩu cái + Kích thước trước sau lỗ bướm khẩu cái theo mặt cắt ngang: Kích thước đo theo chiều từ trước ra sau đi qua trung tâm lỗ bướm khẩu cái, đo từ mỏm ổ mắt đến mỏm bướm xương khẩu cái.
Hình 2.9: Kích thước trước sau lỗ bướm khẩu cái
+ Kích thước trên dưới lỗ bướm khẩu cái theo mặt cắt đứng ngang: Kích thước đo theo chiều từ dưới lên trên đi qua trung tâm lỗ bướm khẩu cái, đo từ bờ trên của mảnh đứng xương khẩu cái đến mặt thân xương bướm
Hình 2.10: Kích thước trên dưới lỗ bướm khẩu cái
Bước 2: Tiến hành đo khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến các mốc cố định trong hốc mũi bằng thước trong phần mềm:
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đường hàm trên: Đo từ giao điểm của 2 thanh thước trên mặt cắt ngang đến phần niêm mạc lồi lên ở thành ngoài hốc mũi tương ứng đường lệ hàm phía bên ngoài. Đường hàm trên (Maxillary line) là phần niêm mạc lồi vào trong của thành ngoài hốc mũi Nhìn phía trong, đây là giao điểm của mỏm móc và xương hàm trên, phía ngoài tương ứng với đường lệ hàm trong hố lệ [10]
Hình 2.11: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đường hàm trên
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đầu trước cuốn giữa: Đo từ giao điểm của 2 thanh thước trên mặt cắt ngang đến đầu trước cuốn mũi giữa.
Hình 2.12: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đầu trước cuốn mũi giữa.
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến mảnh nền cuốn mũi giữa: Đo từ giao điểm của 2 thanh thước trên mặt cắt ngang đến vị trí phần thẳng đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn mũi giữa bám vào xương giấy.
Hình 2.13: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến mảnh nền cuốn mũi giữa
- Trên mặt cắt đứng ngang:
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến sàn mũi: Đo từ giao điểm của 2 thanh thước trên mặt cắt đứng ngang đến mặt trên phần ngang khẩu cái cứng
Hình 2.14: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến sàn mũi
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vách ngăn: Đo từ giao điểm của
2 thanh thước trên mặt cắt đứng ngang đến vách ngăn
Hình 2.15: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vách ngăn
- Trên mặt cắt đứng dọc:
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến gai mũi trước: Trên mặt cắt ngang, chỉnh thanh công cụ đứng dọc (đường màu xanh dương) cho đi qua đầu gai mũi trước Sau đó, trên mặt cắt đứng dọc đo từ giao điểm của 2 thanh thước đến đầu gai mũi trước.
Hình 2.16: Chỉnh thanh công cụ đứng dọc trên mặt cắt ngang đi qua gai mũi trước
Hình 2.17: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến gai mũi trước
+ Đo từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vòm cửa mũi sau: Trên mặt cắt ngang, chỉnh thanh công cụ đứng dọc (đường màu xanh dương) cho đi qua bờ trước gờ vòi Sau đó, trên mặt cắt đứng dọc lấy khoảng cách từ giao điểm của
2 thanh thước đến đường thẳng qua bờ trước gờ vòi.
Hình 2.18: Chỉnh thanh công cụ đứng dọc trên mặt cắt ngang đi qua bờ trước sụn gờ vòi.
Hình 2.19: Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vòm cửa mũi sau 2.3.4 Tiến hành khảo sát đặc điểm giải phẫu tại lỗ bướm khẩu cái trên hình ảnh thể tích 3 chiều với kỹ thuật VRT
Bước 1: Sử dụng cửa sổ mô mềm để dựng hình VRT
Hình 2.20: Dùng kỹ thuật VRT.
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
2.4.1 Biến số nghiên cứu a Biến số định tính
- Giới tính: biến nhị giá: nam, nữ
- Hình dạng lỗ bướm khẩu cái: biến danh định: tròn, bầu dục, tam giác, đồng hồ cát, hình vợt, khác.
-Vị trí lỗ bướm khẩu cái: biến danh định: khe mũi trên, khe mũi giữa, chuyển tiếp giữa khe mũi trên và khe mũi giữa
- Sự xuất hiện của mào sàng: biến nhị giá: có, không
- Vị trí mào sàng so với lỗ bướm khẩu cái: biến danh định: ngang lỗ, trên lỗ, dưới lỗ. b Biến số định lượng
- Tuổi: biến định lượng không liên tục; tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh của đối tượng nghiên cứu.
- Đường kính trước sau lỗ bướm khẩu cái: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt ngang, đơn vị milimet.
- Đường kính trên dưới lỗ bướm khẩu cái: biến định lượng liên tục, đo dữ liệu hình chụp CT mặt cắt đứng ngang, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến gai mũi trước: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt đứng dọc, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vòm cửa mũi sau: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt đứng dọc, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến sàn mũi: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt đứng ngang, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến vách ngăn: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt đứng ngang, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đường hàm trên: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt ngang, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến đầu trước cuốn mũi giữa:biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt ngang, đơn vị milimet.
- Khoảng cách từ trung tâm lỗ bướm khẩu cái đến mảnh nền cuốn mũi giữa: biến định lượng liên tục, đo trên dữ liệu hình chụp CT mặt cắt ngang, đơn vị milimet.
- Tạo mã cho các giá trị biến số.
- Nhập, lưu trữ và quản lý số liệu vào máy tính bằng phần mềm Excel 2016
- Quá trình xử lý và phân tích số liệu được tiến hành bằng phần mềm thống kê SPSS 20.
+ Biến số định tính: số liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ %. Dùng kiểm định chính xác Fisher (Fisher‘s Exact test) để so sánh sự khác biệt. + Biến số định lượng có phân phối chuẩn: số liệu sẽ được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Dùng kiểm định Student test để so sánh sự khác biệt Mối liên quan được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p