Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành tại bệnh viện đại học y dược tp hcm và bộ môn giải phẫu đại học y dược tp hcm năm 2017 2018

Trên đường đi của mình, thần kinh XI có liên quan đến nhóm hạch dưới hàm,dưới cằm, hạch cảnh trên và nhóm hạch ở tam giác cổ sau tương đương vớinhóm I, II và V, là những nhóm hạch bạch h

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGÔ HOÀNG

KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY THẦN KINH PHỤ Ở VÙNG CỔ TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM VÀ

BỘ MÔN GIẢI PHẪU ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGÔ HOÀNG

KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY THẦN KINH PHỤ Ở VÙNG CỔ TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM VÀ BỘ MÔN GIẢI PHẪU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM NĂM 2017-2018

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người Hướng Dẫn Khoa Học:

PGS TS BS PHẠM NGỌC CHẤT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

cứ công trình nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình.

Tác giả luận văn

Ngô Hoàng

.

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục hình

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục từ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm dây thần kinh XI 3

1.1.1 Chức năng dây thần kinh XI 3

1.1.2 Giải phẫu 4

1.2 Tổn thương thần kinh XI 17

1.2.1 Tần suất 17

1.2.2 Nguyên nhân 17

1.2.3 Lâm Sàng 18

1.3 Hạch cổ và di căn hạch trong ung thư đầu cổ 19

1.3.1 Các nhóm hạch 19

1.4 Đám rối thần kinh cổ 29

1.4.1 Thần kinh chẩm nhỏ 30

1.4.2 Thần kinh tai lớn 30

1.4.3 Thần kinh ngang cổ 30

1.4.4 Các thần kinh trên đòn 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng 32

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 32

2.1.3 Cỡ mẫu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Các bước thực hiện 33

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 37

2.3 Y đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 -Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Giới tính và đối tượng của mẫu nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm vị trí dây TK XI 39

3.2 -Một số đặc điểm về đường đi, liên quan và phân nhánh của dây TK XI 40

3.2.1 Liên quan với TM cảnh trong 40

3.2.2 Liên quan với cơ Nhị thân 43

3.2.3 Đặc điểm TK XI khi đến cơ ƯĐC 45

3.2.4 Liên quan giữa TK XI và đám rối TK cổ sâu 47

3.2.5 Phân nhánh cho cơ Thang 48

3.3 -Các Liên quan khác của TK XI với các cấu trúc lân cận 50

3.3.1 Liên quan với mỏm chũm 50

3.3.2 Vị trí tương đối của TK XI với nhánh ƯĐC của ĐM chẩm 51

3.3.3 Liên quan với TK Tai lớn 51

3.3.4 Liên quan với xương đòn 52

3.4 -Một số kích thước của TK XI và cơ ƯĐC tại vùng cổ 53

3.4.1 Đường kính TK XI tại bờ dưới cơ Nhị thân 53

3.4.2 Đường kính TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC 54

3.4.3 Chiều dài TK XI từ bờ dưới cơ Nhị thân đến mặt trong cơ ƯĐC 55

.

3.4.4 Đường kính TK XI tại bờ trước cơ Thang 56

3.4.5 Chiều dài TK XI từ mặt trong cơ ƯĐC đến bờ trước cơ Thang 57

3.4.6 Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC 57

3.4.7 Liên quan giữa điểm thoát ra của dây TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC với tổng chiều dài bờ sau cơ ƯĐC 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 60

4.2 Liên quan với TM cảnh trong 61

4.3 Liên quan với cơ Nhị thân 62

4.4 Đặc điểm TK XI khi đến cơ Ức Đòn Chũm 64

4.5 Liên quan giữa TK XI và ĐRTKCS 65

4.6 Phân nhánh cho cơ Thang và khoảng cách giữa các nhánh với thân chính tại bờ trước cơ Thang 66

4.7 Liên quan với mỏm chũm 67

4.8 Vị trí tương đối của TK XI với nhánh ƯĐC của ĐM chẩm 69

4.9 Liên quan với TK Tai lớn: vị trí tương đối và khoảng cách 70

4.10 Liên quan với xương đòn: 71

4.11 Các kích thước của dây TK XI: 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ thang được cấu tạo từ 3 phần 4

Hình 1.2: Rễ gai và rễ sọ của dây TK XI 5

Hình 1.3: Dây TK XI đoạn ngoài sọ 6

Hình 1.4: TK XI trong tam giác cổ trước 7

Hình 1.5: TK XI cho nhánh chi phối phần trên cơ thang 11

Hình 1.6: TK XI trong tam giác cổ sau 14

Hình 1.7: Các nhánh của động mạch chẩm cấp máu cho cơ ức đòn chũm 16

Hình 1.8: Các nhóm hạch cổ 21

Hình 1.9: Nạo vét hạch cổ tận gốc 24

Hình 1.10: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ chức năng 25

Hình 1.11: Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài 27

Hình 1.12: Một số cấu trúc ở vùng tam giác cổ sau 31

Hình 2.1: Các lớp vùng cổ: da, lớp dưới da, cơ bám da cổ, mạc sâu vùng cổ 34 Hình 2.2: Thước đo sử dụng trên thi hài và người sống 36

Hình 3.1: TK XI đi trước TM cảnh trong 41

Hình 3.2: TK XI đi sau TM cảnh trong sau khi thoát khỏi Lỗ TM Cảnh 41

Hình 3.3: TK XI đi xuyên cơ ƯĐC 45

Hình 3.4: TK XI đi sau cơ ƯĐC 46

Hình 3.5: TK XI đi xuyên cơ ƯĐC trên người sống 46

Hình 3.6: Sự thông nối giữa TK XI và đám rối TK gai sống cổ trên thi hài 47

Hình 3.7: Sự thông nối giữa TK XI và đám rối TK gai sống cổ trên người sống 48

Hình 3.8: TK XI cho nhánh đến cơ Thang tại tam giác cổ sau 49

Hình 3.9: Nhánh cho cơ ƯĐC của ĐM chẩm nằm trước TK XI gần mặt trong cơ 51

Hình 3.10: Khoảng cách giữa TK XI và TK Tai lớn tại bờ sau cơ ƯĐC trên thi hài 52

Hình 3.11: Chiều dài TK XI từ bờ dưới cơ Nhị thân đến bờ sau cơ ƯĐC 56

Hình 3.12: Tỷ lệ giữa chiều dài bờ sau cơ ƯĐC đoạn trên dây TK XI với tổng chiều dài bờ sau cơ ƯĐC, tương đương với tỉ lệ a/b 59

Hình 4.1: Chi phối cho cơ Thang từ TK XI và đám rối TK cổ C3-C4 73

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1: Nguyên nhân tổn thương dây TK XI 17

Bảng 1-2: Triệu chứng và dấu hiệu thăm khám của hội chứng vai 18

Bảng 2-1: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài và 10 vùng cổ ở người sống 37

Bảng 2-2: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài và 4 vùng cổ ở người sống: 37

Bảng 2-3: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài: 38

Bảng 3-1: Đặc điểm về giới tính và đối tượng của mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3-2: Phân bố về vị trí dây TK XI giữa nhóm thi hài và người sống 39

Bảng 3-3: Tỉ lệ các vị trí tương đối của TK XI khi đi cùng TM cảnh trong trên thi hài và người sống 40

Bảng 3-4: Khoảng cách từ TK XI đến bờ sau và bờ trước của TM cảnh trong giữa thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 42

Bảng 3-5: Khoảng cách từ TK XI đến bụng sau cơ Nhị thân giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 43

Bảng 3-6: Khoảng cách từ TK XI đến trung tâm gân cơ Nhị thân giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 44

Bảng 3-7: Đặc điểm TK XI khi đến cơ ƯĐC 45

Bảng 3-8: Khoảng cách giữa nhánh thứ 1 với thân chính dây TK XI trên thi hài giữa 2 bên cổ 49

Bảng 3-9: Khoảng cách giữa TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC đến mỏm chũm giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 50

Bảng 3-10: Khoảng cách giữa TK XI và TK Tai lớn tại bờ sau cơ ƯĐC trên thi hài giữa 2 bên cổ 52

Bảng 3-11: Khoảng cách giữa dây TK XI tại bờ trước cơ Thang đến xương đòn trên thi hài giữa 2 bên cổ 53

Bảng 3-12: Đường kính TK XI tại bờ dưới cơ Nhị thân giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 54

Bảng 3-13: Đường kính TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 54

Bảng 3-14: Chiều dài TK XI từ bờ dưới cơ Nhị thân đến bờ sau cơ ƯĐC giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2 bên cổ 55

Bảng 3-15: Đường kính TK XI tại bờ trước cơ Thang trên thi hài giữa 2 bên

cổ 56Bảng 3-16: Chiều dài TK XI từ bờ sau cơ ƯĐC đến bờ trước cơ Thang trênthi hài giữa 2 bên cổ 57Bảng 3-17: Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC giữa nhóm thi hài-người sống và giữa 2bên cổ 58Bảng 4-1: So sánh khoảng cách từ TK XI đến cơ Nhị thân giữa các nghiêncứu 63Bảng 4-2: So sánh kết quả khoảng cách dây TK XI đến mỏm chũm tại bờ sau

cơ ƯĐC giữa các nghiên cứu 68Bảng 4-3: So sánh khoảng cách từ TK XI đến TK Tai lớn tại bờ sau cơ ƯĐCgiữa các nghiên cứu 70Bảng 4-4: So sánh khoảng cách từ TK XI tại bờ trước cơ Thang đến xươngđòn giữa các nghiên cứu 72Bảng 4-5: So sánh chiều dài TK XI ở tam giác cổ sau trên thi hài giữa cácnghiên cứu 74 .

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Đối tượng lấy mẫu 60Biểu đồ 2: Phân bố tỷ lệ giữa vị trí lấy mẫu và giới tính 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng cổ trước bên được chia thành tam giác cổ trước và tam giác cổ sau Tamgiác cổ trước được giới hạn bởi cơ ức đòn chũm (cạnh ngoài), xương hàmdưới (cạnh trên), và đường giữa cổ (cạnh trong) Có thể chia tam giác này ralàm 3 tam giác nhỏ bở cơ nhị thân phía trên và bụng trên cơ vai móng phíadưới là tam giác dưới hàm, tam giác cảnh, và tam giác cơ Tam giác cổ sau làphần sau cơ ức đòn chũm đến trước cơ thang

Một trong những cấu trúc đi qua cả tam giác cổ trước và sau là thần kinh XIxuất phát từ rễ gai, đoạn ngoài sọ Thần kinh XI là dây thần kinh sọ, được tạonên bởi 2 rễ sọ và rễ gai Rễ sọ xuất phát từ nhân lang thang, sau đó đi cùngdây thần kinh X và chi phối cho các cơ vùng họng và khẩu cái mềm Rễ gaixuất phát từ nhân gai phụ của 5 đoạn tủy cổ đầu tiên Rễ gai thần kinh phụ chiphối vận động cho cơ ức đòn chũm và cơ thang

Trên đường đi của mình, thần kinh XI có liên quan đến nhóm hạch dưới hàm,dưới cằm, hạch cảnh trên và nhóm hạch ở tam giác cổ sau (tương đương vớinhóm I, II và V), là những nhóm hạch bạch huyết có nguy cơ di căn của ungthư và thường có chỉ định được nạo vét

Vì thần kinh XI (phần xuất phát từ rễ gai) chi phối cho cơ ức đòn chũm và cơthang, nên việc tổn thương hoặc cắt dây thần kinh sẽ ảnh hưởng đến khả năngvận động của các cơ này, mà cụ thể là khả năng vận động của vai và tay Bêncạnh đó, vì cơ thang có chức năng như 1 cơ treo xương vai, nên khi trươnglực của cơ yếu hoặc mất hẳn, xương vai sẽ có xu hướng rớt xuống, bệnh nhân

sẽ cảm thấy đau vai âm ỉ, đồng thời phần vai bị ảnh hưởng sẽ thấp hơn bênđối diện, gây mất thẩm mỹ

Do đó, việc bảo tồn dây thần kinh XI là cần thiết Nói cách khác, việc hiểubiết về giải phẫu của dây thần kinh XI đóng vai trò quan trọng trong các phẫuthuật ở vùng cổ trước và sau Một số tác giả trên thế giới cũng đã nghiên cứu

về đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh XI, mối liên quan của dây thần kinh

XI với các cấu trúc khác của vùng cổ, và giải phẫu hạch lympho của dây thầnkinh này, cũng như ứng dụng giải phẫu của dây thần kinh XI trong nạo véthạch cổ Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu của cácdây thần kinh sọ VII, X, XII; tuy nhiên những nghiên cứu về dây thần kinh XIlại rất hạn chế Do đó, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài khảo sát đặc điểmgiải phẫu của dây thần kinh XI ở vùng cổ trên người trưởng thành với cácmục tiêu chuyên biệt như sau:

- Khảo sát các đặc điểm giải phẫu chung về hình thái của dây thần kinh

XI ở vùng cổ

- Khảo sát mối tương quan giải phẫu của dây thần kinh XI với các cấutrúc lân cận ở vùng cổ

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm dây thần kinh XI

1.1.1 Chức năng dây thần kinh XI

Thần kinh XI chi phối vận động cho 2 cơ: Ức đòn chũm và cơ thang

bả vai xuống dưới

Hình 1.1: Cơ thang được cấu tạo từ 3 phần(Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Trapezius)

1.1.2 Giải phẫu

1.1.2.1 Giải phẫu đoạn trong sọ

Rễ sọ của dây thần kinh phụ thường thoát ra khỏi thân não bằng nhiều nhánh

và nối thành một thân chung duy nhất mà đi đến lỗ tĩnh mạch cảnh Tuynhiên, điều này không luôn luôn xảy ra, mà các rễ có thể đi đến lỗ tĩnh mạchcảnh mà không cần nối với nhau Đôi khi khó phân biệt được các nhánh rễ sọcủa dây XI với các nhánh đi khỏi thân não của dây thần kinh X nằm ngay phíatrên Trong thực tế, ta thường gặp các nhánh phía dưới của dây TK X vànhánh trên của dây TK XI đi vào lỗ tĩnh mạch cảnh như một thân chung [34].Những nhánh thuộc rễ sọ dây TK XI nên được coi như là những nhánh dướicủa dây TK X vì chúng xuất phát từ nhân lang thang trong não

Rễ tủy gai xuất phát từ đoạn tủy cổ với nhiều nhánh giữa rễ trước và sau củadây TK gai sống Những nhánh này hợp với nhau thành thân chung đi lên vàotrong sọ qua lỗ lớn và thoát ra ngoài theo chung đường của rễ sọ

.

Phần lớn các rễ sẽ nối với nhau tạo thành 1 thân chung duy nhất đi ra khỏi lỗtĩnh mạch cảnh, nhưng đôi khi các rễ vẫn đi ra khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh bằngnhiều nhánh tách biệt, và sau đó phần xuất phát từ rễ sọ sẽ tách ra để đi vớidây TK X Kể từ đây, dây thần kinh XI chỉ bao gồm các sợi xuất phát từ nhângai sống.

Hình 1.2: Rễ gai và rễ sọ của dây TK XI(Nguồn: Sách giải phẫu học của Gray)

1.1.2.2 Lỗ tĩnh mạch cảnh.

Lỗ tĩnh mạch cảnh là một lỗ nằm ở phía bên của nền sọ có bờ không đều, cóthành tạo bởi xương thái dương ở phía trước bên và xương chẩm ở phía saubên Nó được chia thành ba ngăn bởi hai vách ngang từ lớp bên trong củamàng cứng Những vách này thường là sợi, nhưng cũng có thể được tạo nên

từ xương Khoang trước có dây thần kinh hạ thiệt và xoang tĩnh mạch đá dưới

đi qua Khoang sau là điểm kết thúc của xoang tĩnh mạch xích-ma trước khi

nó đổ vào hạch tĩnh mạch cảnh Xoang đá dưới đi phía sau bên trong lỗ tĩnhmạch cảnh để đổ vào thành trong của hạch tĩnh mạch cảnh [34]

Khoang giữa chứa dây Thần kinh X và thần kinh XI Ở những người có rễ sọ

và rễ gai của dây thần kinh XI riêng biệt, có thể có thêm vách ngăn phân cáchcác rễ với nhau [34] Các dây thần kinh XI đi xuống qua lỗ tĩnh mạch cảnhnằm phía ngoài so với dây thần kinh X Phần trên của nhân lang thang trêncũng nằm trong lỗ tĩnh mạch cảnh

Hình 1.3: Dây TK XI đoạn ngoài sọ(Nguồn: Các Dây Thần Kinh Sọ, L Wilson Pauwels)

1.1.2.3 Tam giác cổ trước

Sau khi thoát khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh XI đi phía bên trong hoặcbên ngoài so với tĩnh mạch cảnh trong Đường đi phía bên ngoài phổ biến .

hơn so với bên trong [4,37] Hiếm gặp hơn, dây thần kinh XI có thể đi xuyênqua tĩnh mạch [14] Tuy nhiên, Kierner và cộng sự đã mô tả dây thần kinh XIđoạn tủy đi qua trước tĩnh mạch khoảng 60 phần trăm các trường hợp và sautĩnh mạch khoảng 40 phần trăm [23] Thần kinh sau đó băng qua mỏm ngangđốt đội C1 và bắt ngang động mạch chẩm Dây thần kinh đi chéo xuống dưới,phía trong so với mỏm trâm, cơ trâm móng và cơ nhị thân Sau đó dây XI cóthể đâm vào (70-80 phần trăm) hoặc đi dưới (20 - 30 phần trăm) cơ ức đònchũm [23] Nó nằm gần với nhánh ức đòn chũm của động mạch chẩm khiđâm vào cơ này [18].

Hình 1.4: TK XI trong tam giác cổ trước(Nguồn: https://emedicine.medscape.com/article/1298684-overview#a12)Đường đi vào cơ ức đòn chũm nằm giữa phần đòm chũm (nằm sâu hơn so vớithần kinh) và phần ức chẩm (nằm nông hơn so với thần kinh) của cơ [10].Điểm đi vào trong cơ ức đòn chũm của thần kinh XI ở khoảng 3,2 -4,7 cmtính đến mỏm chũm [10] Các tác giả mô tả dây thần kinh đi thẳng vào cơ,nhưng Kierner lại mô tả thần kinh đi vào theo dạng đường chữ S [23] Trongmột nghiên cứu trên xác của Soo và cộng sự, có một trường hợp dây thần kinh

XI được chia thành thành ba nhánh trong tam giác cổ trước, và mỗi đi độc lập

đến cơ ức đòn chũm, cơ thang và đám rối thần kinh cổ Một điều thú vị làcũng trong trường hợp này, dây thần kinh XI đi vào tam giác sau ở gần đỉnhtam giác và đi dọc xuống bờ trước của cơ thang trước khi đi xuống dưới cơnày [37] Trở lại bên trong cơ ức đòn chũm, dây thần kinh XI nhận nhiềunhánh từ đám rối cổ (một mình C2 hoặc C2 và C3) tạo thành quai nốiMaubrac Nó cũng cho ra từ một đến bốn nhánh chi phối vận động cho cơ ứcđòn chũm [10] Soo và cộng sự đã nhận thấy 29 trong 32 mẫu phẫu tích,ĐRTKCS cho ít nhất 1 thông nối và thường là nhiều hơn 1 nhánh (trung bình

là 1.6) đến TK XI Phần lớn các nhánh thông nối đến từ C2, C2-C3, hoặc C3.Các nhánh thông nối từ ĐRTKCS đến TK XI thường nằm sâu hơn cơ ƯCĐ,

và không nằm ở tam giác cổ sau Nghiên cứu cũng ghi nhận không thườnggặp các nhánh từ C3-C4 hoặc C4, mà nếu có thì đây cũng là các nhánh nhỏ[37]

1.1.2.4 Tam giác cổ sau

Thần kinh XI sau đó thoát ra bờ sau cơ ức đòn chũm tại điểm giao của 1/3trên và 2/3 dưới bờ sau cơ này [7] Vị trí chính xác có thể thay đổi nhưngthường là 7 - 9 cm tính đến xương đòn, dọc theo bờ sau cơ ức đòn chũm [23].Trong một nghiên cứu trên xác của Lu và cộng sự, khoảng cách này từ 5,7đến 12,9 cm [27] Điểm ra ở bờ sau cơ ức đòn chũm cũng đã được đo từ 5 -7

cm tính đến mỏm chũm Khoảng 75 phần trăm có sự khác nhau ở hai bên[10]

Mối liên quan giữa dây thần kinh XI và dây thần kinh tai lớn có thể được xem

là đáng tin cậy nhất, và thường được ứng dụng trong phẫu thuật giúp xác địnhdây thần kinh XI Điểm mà tại đó dây thần kinh tai lớn thoát ra bờ sau của cơ

ức đòn chũm được gọi là điểm thần kinh tai lớn Nó thường được gọi là điểm .

Erb Tuy nhiên, đây là một nhầm lẫn, vì điểm Erb thực sự là một điểm trên bềmặt da nhằm đánh dấu vị trí thân trên của đám rối cánh tay và không giốngnhư điểm thần kinh tai lớn Điểm Erbs được xác định khoảng hai khoát ngóntay trên xương đòn và một khoát ngón tay phía sau bờ sau của cơ ức đònchũm [12] Trong một nghiên cứu phẫu thuật của Hone và các cộng sự, dâythần kinh XI luôn luôn nằm ngay phía trên điểm ra của dây thần kinh tai lớn.Khoảng cách trung bình giữa 2 dây thần kinh này là 10,7 mm, với khoảngthống kê từ 3 -29 mm [19] Soo và các đồng nghiệp đã thấy rằng 88 phần trămtrường hợp dây thần kinh XI cách điểm ra của dây thần kinh tai lớn trongkhoảng 2 cm nhưng có thể lên đến 4 cm [37] Hill và cs kết luận rằng các dâythần kinh XI thoát ra khỏi cơ ức đòn chũm khoảng 1 -2 cm phía trên điểmthần kinh tai lớn, tuy nhiên nghiên cứu của họ khá nhỏ [18] Dailiana và cácđồng nghiệp tuyên bố rằng các dây thần kinh XI rời khỏi cơ ức đòn chũm ởngang mức với dây thần kinh tai lớn [10].

Cần lưu ý rằng trong một số trường hợp dây thần kinh chẩm nhỏ đi vào tamgiác cổ sau ở bờ sau của cơ ức đòn chũm, bên dưới dây thần kinh XI khoảng

1 - 2 cm Sau đó dây này chạy song song với thần kinh XI, nhưng rồi lại quayngược lên trên ở thành bên của tam giác cổ sau để cắt dây thần kinh XI Dâythần kinh chẩm nhỏ có thể bị nhầm lẫn là dây thần kinh XI, nhưng phân biệtbằng cách dây chẩm nhỏ không đi xuống dưới cơ thang [23]

Một điểm mốc khác để xác định dây thần kinh XI khi nó rời khỏi bờ sau cơ

ức đòn chũm là tỷ lệ giữa khoảng cách điểm thoát ra của dây thần kinh XIkhỏi cơ ức đòn chũm đo đến mỏm chũm và toàn bộ độ dài của bờ sau cơ ứcđòn chũm Tỷ lệ này dao động từ 0,1 đến 0,6 nhưng thường nằm dưới 0,5trong phần lớn các trường hợp Điều đó cho thấy rằng dây thần kinh XI gần

như luôn rời khỏi cơ ức đòn chũm trong khoảng nửa trên của cơ [37] Tuynhiên, điều này lại không cung cấp một mốc giải phẫu cụ thể và đáng tin cậy

để xác định dây thần kinh

Thần kinh XI sau đó đi hướng về phía sau và xuống dưới ngang qua tam giác

cổ sau, nằm sâu dưới lớp nông mạc cổ sâu, nằm trên cơ nâng vai nhưng táchbiệt với cơ này bằng mạc trước sống của lớp mạc cổ sâu và mô mỡ Dây thầnkinh nằm khá gần với nhóm hạch bạch huyết cổ nông trên đường đi của mìnhtrong tam giác cổ sau

Có một nhánh nhỏ tách từ dây thần kinh XI, khoảng 2 cm trước khi thần kinh

đi vào cơ thang Nhánh này đi vào phần xuống (phần trên) của cơ thang,khoảng 2 -3 cm phía trên điểm mà thân chính của thần kinh đi vào cơ [10,23].Nhánh này đã được chú ý trong quá trình phẫu thuật bởi một số tác giả.Nghiên cứu điện cơ của Kierner và cộng sự trên bệnh nhân được nạo vét hạch

cổ đã khẳng định nhánh này là dây thần kinh chính chi phối vận động chophần trên của cơ thang, trong khi phần ngang và phần dưới của cơ thang đượcchi phối vận động bởi thân chính của dây thần kinh XI [21] Một số trườnghợp liệt phần trên cơ thang là do không nhận diện được nhánh này trong phẫuthuật dù đã bảo tồn thân chính của dây thần kinh XI

.

Hình 1.5: TK XI cho nhánh chi phối phần trên cơ thang(Nguồn: Video giải phẫu người của Acland)

Sự chi phối thần kinh cho cơ thang vẫn còn đang được tranh cãi Một số tácgiả cho rằng cơ thang được chi phối bởi cả đám rối thần kinh cổ và thần kinh

XI [36,38] Tuy nhiên, bằng chứng cho điều này là khá yếu, và có nhiều khảnăng là việc chi phối vận động cho cơ đến một phần từ đám rối thần kinh cổ,nhưng phần lớn là từ dây thần kinh XI [7] Soo và cộng sự cho rằng cắt bỏdây thần kinh XI và giữ lại các nhánh thần kinh cổ đến cơ thang vẫn cho kếtquả lâm sàng giống như khi cắt cả 2 dây thần kinh trên [36] Kierner và cộng

sự cho rằng đám rối thần kinh cổ không đóng góp quan trọng trong việc chiphối vận động cho cơ thang [21] Mối liên quan giữa đám rối thần kinh cổ vàdây thần kinh XI ở tam giác cổ sau cũng khá khác nhau trong các nghiên cứu.Một số tác giả báo cáo rằng không có sự thông nối trong tam giác cổ sau [23].Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cho thấy rằng dây thần kinh XI và đám rốithần kinh cổ (C3 - 4 hoặc chỉ một mình C4) nối với nhau tạo thành một đámrối thần kinh trước khi đi vào mặt sâu của cơ thang [37] Trong tất cả trường

cm [10] Tubbs và cộng sự cũng thực hiện phương pháp đo tương tự, và kếtquả trung bình là 6 cm, với khoảng thống kê từ 5 đến 7,5 cm Tác giả nàycũng đo khoảng cách điểm vào cơ của dây thần kinh đến mỏm chũm (6.5 - 8.5cm), mỏm cùng vai (5 -7 cm) và bờ sau cơ ức đòn chũm (2,5 - 4 cm) (mặc dùđiểm chính xác của bờ sau cơ ức đòn chũm không được nêu rõ ràng) [43].

1.1.2.5 Đoạn dưới cơ thang

Dây thần kinh XI đi dưới mặt bụng của cơ thang, giữa cơ và mạc bao cơ.Thần kinh ban đầu chạy song song và cách bờ trước của cơ khoảng 2 cm Sau

đó thần kinh hướng về cột sống để chạy song song và cách vị trí cơ thang bámvào gai vai của xương bả vai khoảng 4 cm [32] Sau đó, tại đầu trong của gaivai, thần kinh hướng xuống và đi cùng với các mạch máu ngang cổ giữa cộtsống và bờ trong của xương bả vai, song song với bờ này Có từ ba đến sáunhánh của dây thần kinh đi đến phần ngang và phần dưới của cơ thang Cácnhánh tận của thần kinh nằm khoảng 7 cm bên dưới gai vai của xương bả vai. .

Sự thông nối với các nhánh C3 - 4 xảy ra khi dây thần kinh XI đi vào cơthang Vị trí thông nối cách nơi thần kinh đi vào mạc bao cơ khoảng 3 cm.Cần lưu ý rằng đường đi của dây thần kinh bên dưới cơ thang phụ thuộc vào

vị trí của cánh tay Khi tay ép sát người, đường đi của thần kinh có dạng hìnhdấu chấm hỏi Khi tay giơ ngang, đường đi của thần kinh trở nên thẳng hơn[32]

1.1.2.6 Xác định thần kinh XI trong phẫu thuật

1.1.2.6.a Tam giác cổ sau

Có nhiều mốc giải phẫu được sử dụng để xác định dây thần kinh XI Mộttrong những mốc đó là dây thần kinh tai lớn Nghiên cứu của Hone và đồngnghiệp trên 18 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nạo vét hạch cổ chọn lọc đã chorằng điểm thần kinh tai lớn là một mốc giải phẫu đáng tin cậy hơn khi lấymốc là khoảng cách từ điểm thần kinh XI vào cơ thang đến xương đòn [19].Becker và Parell ủng hộ việc sử dụng bờ sau cơ ức đòn chũm là mốc giải phẫutìm dây thần kinh XI dù không đề cập cụ thể đến dây thần kinh tai lớn Cáctác giả đã xác định điểm bề mặt của điểm mốc này nằm giữa đường thằng nốimỏm chũm và đầu trong xương đòn, gọi điểm này là điểm Erb Tuy nhiên, mô

tả của họ không rõ ràng và không chính xác khi xác định điểm Erb Dù vậy,các tác giả cũng đã đề cập đến một phương pháp khác để xác định dây thầnkinh XI Họ gợi ý việc sờ chạm mỏm ngang của C2 giữa mỏm chũm và ngànhlên xương hàm dưới bằng cách kéo góc hàm lên trên và ra trước Các mạcđược bóc tách cẩn thận và tĩnh mạch cảnh trong được xác định nằm bên dưới.Dây thần kinh XI nằm trong hoặc ngoài tĩnh mạch tại vị trí này

Hình 1.6: TK XI trong tam giác cổ sau(Nguồn: Atlas giải phẫu học người của Sobotta)Một phương pháp chính xác hơn nhằm xác định vị trí trên da của thần kinh tailớn được mô tả bởi Baring và cộng sự [5] Các tác giả đề nghị vẽ một đườngthẳng giữa góc hàm và mỏm chũm, sau đó tại trung điểm, vẽ một đường thứhai vuông góc với đường thẳng trước Đường thẳng thứ hai đại diện chođường đi của thần kinh tai lớn đoạn trên cơ ức đòn chũm

Một số tác giả sử dụng điểm dây thần kinh XI đi vào cơ thang làm mốc để xácđịnh dây thần kinh này Trong nghiên cứu trên xác của mình, Kierner và cộng

sự cho rẳng đây là điểm mốc đáng tin cậy nhất để xác định dây thần kinh XI,

và các điểm mốc khác, gồm cả điểm thần kinh tai lớn, có nhiều thay đổi trênmỗi người [23] Bertelli và cs sử dụng mốc giải phẫu là các mạch máu ngang

cổ để giúp xác định vị trí của dây thần kinh XI, vì thần kinh XI cắt ngang cácmạch máu này khi đi vào cơ thang [6] Hattori và cộng sự cũng sử dụngphương pháp tương tự, bao gồm việc cắt phần cơ thang bám vào xương đòn .

và kéo lên nhằm bộc lộ và cho phép xác định dây thần kinh XI khi nó đixuống cùng với các mạch máu ngang cổ tại vị trí giữa cột sống và bờ trongxương bả vai [17] King và cs trong nghiên cứu của mình đã đề nghị một cáchkhác để xác định dây thần kinh XI [24] Các tác giả vẽ một đường ngang cổ từ

eo giáp, thần kinh XI được xác định trên đường này 2 cm ở bờ sau cơ ức đònchũm và dưới đường này 2 cm ở bờ trước cơ thang Tuy nhiên đây chỉ làphương pháp giúp khoanh vùng dây thần kinh XI, chứ không thực sự chínhxác để xác định thần kinh

1.1.2.6.b Tam giác cổ trước

Có hai nghiên cứu đã bàn về việc sử dụng nhánh nuôi cơ ức đòn chũm củađộng mạch chẩm như là một mốc giải phẫu để xác định dây thần kinh XI Cơ

ức đòn chũm nhận máu từ ba động mạch ở ba vị trí khác nhau Ở thấp nhất từthân giáp cổ Ở khoảng giữa từ động mạch giáp trên đi vào cơ ở khoảngngang mức cơ vai móng Ở cao nhất là nhánh ức đòn chũm của động mạchchẩm Đây là mạch máu khá lớn và ổn định, đi hướng xuống và ra sau nằmtrên thần kinh hạ thiệt và đi vào cơ ức đòn chũm gần vị trí thần kinh XI Mộtnghiên cứu tiền cứu của Rafferty và cộng sự trên 33 trường hợp nạo vét hạch

cổ chọn lọc cho thấycác nhánh cho cơ ức đòn chũm của động mạch chẩmluôn nằm nông và thấp hơn dây thần kinh XI [33] Khoảng cách giữa cácnhánh mạch máu này và điểm vào cơ ức đòn chũm của dây thần kinh XI daođộng từ 1 đến 11 mm với giá trị trung bình là 6 mm Một nghiên cứu củaTatla và cộng sự cũng ủng hộ mốc giải phẫu này, và bổ sung thêm rằng gâncủa phần trên cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu hữu ích để xác địnhnhánh ức đòn chũm của động mạch chẩm [40]

Hình 1.7: Các nhánh của động mạch chẩm cấp máu cho cơ ức đòn chũm.(Nguồn: https://plasticsurgerykey.com/sternocleidomastoid-muscle-and-

musculocutaneous-flap/)Deschler và Singer đã mô tả một kỹ thuật để xác định dây thần kinh XI ở lỗtĩnh mạch cảnh [11] Vị trí bám của cơ ức đòn chũm với mỏm chũm được cắt

bỏ Bụng sau của cơ nhị thân được xác định ngang mức góc hàm và cơ đượckéo lên Các tác giả mở bao cảnh và bóc tách dọc theo tĩnh mạch cảnh tronglên đến nền sọ Tại đây, có thể xác định được thần kinh XI, thường là ở mặttrước bên tĩnh mạch Các tác giả không bình luận về những khó khăn trongviệc xác định dây thần kinh XI nếu nó nằm ở mặt trong so với tĩnh mạch.Stearns và Shaheen đề nghị xác định dây thần kinh XI ở bờ sau cơ ức đònchũm bằng cách chia cơ này làm ba phần và bóc tách ở bờ sau của cơ tại vị trígiao điểm giữa phần ba giữa và trên [39]

.

1.2 Tổn thương thần kinh XI

1.2.1 Tần suất

Chấn thương thần kinh XI do thầy thuốc thường xảy ra nhất sau thủ thuật bấmsinh thiết hạch bạch huyết để chẩn đoán ở tam giác sau của cổ Tỷ lệ chấtthương được báo cáo là 3-8% Các khiếm khuyết về vận động của chi trênđược ghi nhận ở 60-80% bệnh nhân được nạo vét hạch cổ tận gốc [19] Chấnthương thần kinh XI có bằng chứng trên lâm sàng xảy ra ở 1,68% bệnh nhânđược nạo vét hạch cổ tận gốc biến đổi [21] Tỷ lệ biến chứng liên quan đếnthần kinh XI là khoảng 30-40% trong những phẫu thuật có bảo tồn thần kinh[44] Tổn thương thần kinh XI trên lâm sàng khoảng 30% các ca phẫu thuậtnạo vét hạch cổ chọn lọc liên quan đến nhóm hạch II-IV và V Tỷ lệ này thấphơn đáng kể nếu chỉ liên quan đến nhóm hạch II-IV [38]

Các loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ

khác (tận gốc biến đổi hoặc chọn lọc)

Phẫu thuật cắt tuyến mang taiPhẫu thuật động mạch cảnh (ví dụ,cắt bỏ lớp áo trong động mạch)Thao tác trên tĩnh mạch cảnh trong(ví dụ, đặt kim luồn tĩnh mạch)

thao do các lực từ bên ngoài:

Bị đánh từ cây gậy hockey

Bảng 1-2: Triệu chứng và dấu hiệu thăm khám của hội chứng vai

Triệu chứng cơ năng

Đau vai (triệu chứng xuất hiện phổ

biến nhất)

Đau có thể lan đến cổ và vùng trên

lưng và thỉnh thoảng đến cánh tay

cùng bên

Đau có thể tăng lên khi đè lên khớp

Nguyên nhân đau vai đến từ nhiều tácđộng và có thể bao gồm sự căng các

cơ có vai trò nâng đỡ (hình trám và

cơ nâng vai) cùng với việc căng kéođám rối cánh tay

Cảm giác yếu khi sinh hoạt hằng ngày .

vai bị ảnh hưởng (với tay lấy đồ vật, hoặc mang vác vật

nặng trên vai)Triệu chứng thực thể

Hạn chế hoặc không dạng được vai là

dấu hiệu phổ biến nhất Không thể

nâng vai bên tổn thương khi có/không

có kháng lực

Vai bị “rớt” xuống

Không thể xoay đầu về đối bên tổnthương khi có/không có kháng lựcLồi xương bả vai

Xoay trong cánh tayTeo cơ thang

Để thuận tiện và nhất quán khi mô tả, nghiên cứu, các vùng hạch được phânchia thành các nhóm tùy theo vị trí giải phẫu và hướng dẫn lưu bạch mạchnhư sau :

Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm

Ia: tam giác dưới cằm, giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và xương móngIb: tam giác dưới hàm, giới hạn bởi bờ xương hàm dưới, bụng trước và sau cơnhị thân

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Giới hạn phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đònchũm, phía trên là nền sọ, phía dưới ngang mức xương móng (mốc lâm sàng)hoặc mức phân đôi của ĐM cảnh chung (mốc phẫu thuật)

Nhóm II được phân ra hai nhóm nhỏ là IIa, IIb bởi dây TK phụ Có thể nói,dây TK sọ XI có mối liên quan chặt chẽ với các hạch nhóm II

Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa

Giới hạn phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đònchũm, phía trên ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc mức phân đôicủa ĐM cảnh chung (mốc phẫu thuật), phía dưới ngang mức khớp giáp-nhẫn(mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng (mốc phẫu thuật)

Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp

Giới hạn phía trước l bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đònchũm, phía trên ngang mức khớp giáp-nhẫn (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng(mốc phẫu thuật), phía dưới là xương đòn

Nhóm V: Tam giác cổ sau

Giới hạn phía trước là bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau là bờ trước cơ thang,phía dưới là xương đòn Nhóm Va gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau,gồm các hạch chạy dọc TK phụ Nhóm Vb gồm các hạch chạy dọc theo ĐM

cổ ngang Về mặt giải phẫu, 2 nhóm được phân ra bởi bụng dưới cơ vaimóng

Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trước

.

Giới hạn phía ngoài là bao cảnh, phía trên là xương móng, phía dưới là hõmức.

Nhóm VII: Nhóm hạch trung thất trên

Giới hạn phía ngoài là ĐM cảnh, phía trên là hõm ức, phía dưới là quai ĐCchủ

Ngoài ra còn một số nhóm hạch không thuộc vào phân loại trên, chúng đượcđặt tên theo vùng, như hạch khoang sau họng, hạch quanh tuyến mang tai,hạch má, hạch sau tai, hạch dưới chẫm [1]

Hình 1.8: Các nhóm hạch cổ(Nguồn: Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ của Bailey)

N2a: Có 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính > 3cm và ≤ 6cm

N2b: Nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm

N2c: Hạch 2 bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6cm

N3: Hạch >6cm

Nạo vét hạch cổ:

Có 4 loại nạo vét hạch cổ chính

Nạo vét hạch cổ tận gốc

Nạo vét hạch cổ tận gốc biến đổi

Kiểu I: bảo tồn dây TK XI

Kiểu II: bảo tồn dây TK XI và tĩnh mạch cảnh trong

Kiểu III: bảo tồn dây TK XI, cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh trong

Nạo vét hạch cổ chọn lọc: chỉ áp dụng cho những trường hợp N0 mà có nguy

cơ nguy cơ di căn hạch vi thể

Trên cơ vai móng: lấy nhóm hạch I, II, III dành cho u N0 vùng họng miệngDãy cảnh – nạo vét hạch trước ngoài: lấy nhóm hạch II, III, IV dành cho u N0 .

Chỉ định:

Hạch N3

Hạch ở nhiều nhóm bị xâm lấn

Hạch tái phát sau khi được xạ trị

Di căn hạch cổ lan rộng có/không phá vỡ vỏ bao kèm theo xâm lấn vào dây

TK phụ, TM cảnh trong, cơ ức đòn chũm, nền sọ

Da bị tổn thương vùng trên hạch

Hình 1.9: Nạo vét hạch cổ tận gốc(Nguồn: Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ của Bailey)

Nạo vét hạch cổ tận gốc biến đổi

Nạo vét hạch cổ tận gốc biến đổi bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữlại 1 hay nhiều cấu trúc không phải mô lympho như dây TK phụ, TM cảnhtrong, cơ ức đòn chũm

Phân loại

Loại I: chỉ giữ lại TK phụ Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng,chỉ định phẫu thuật này thường được đặt ra trong cuộc mổ, TK phụ được bảotồn khi phẫu thuật viên thấy rõ dây TK chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng rakhỏi cấu trúc xung quanh

.

Loại II: giữ lại TK phụ và TM cảnh trong Phẫu thuật này ít được tiến hành,thường được áp dụng trong tình huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quảnvới di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ ức đòn chũm.

Loại III: giữ lại cả 3 cấu trúc TK phụ, TM cảnh trong và cơ ức đòn chũm.Phẫu thuật này còn gọi là nạo vét hạch cổ chức năng và thường được áp dụng.Chỉ định trong các trường hợp:

Ung thư đường khí-thực quản với phân loại hạch cổ N0 hoặc N1 với hạch diđộng và đường kính hạch dưới 3 cm

Ung thư tuyến giáp biệt hóa cao

Hình 1.10: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ chức năng

(Nguồn: Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ của Bailey)

Nạo vét hạch cổ chọn lọc

Loại trên cơ vai móng: nạo vét hạch cổ nhóm I, II, III

Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng là loại nạo vét hạch cổ chọn lọc được ápdụng thường nhất với ung thư vùng họng miệng xếp loại N0 Phẫu thuật baogồm lấy bỏ nhóm hạch I, II, III nguyên khối cùng với tuyến dưới hàm Giớihạn sau là các nhánh ra da của đám rối cổ và bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạndưới là bụng trên cơ vai móng khi bắt ngang TM cảnh trong

Chỉ định:

Ung thư nguyên phát trong khoang miệng được xếp loại T2-T4 N0 hoặc TxN1 với hạch nhỏ hơn 3 cm, di động rõ và khu trú ở nhóm I, II; ung thư TB gaicủa tuyến mang tai, ung thư TB Merkel, melanoma giai đoạn I (độ sâu khối u

từ 1,5 mm đến 4mm) ở vùng má, cung gò má Nạo vét hạch cổ cả hai bên khikhối u ở đường giữa của vùng trước lưỡi, sàn miệng

Loại nạo hạch nhóm ngoài: nạo vét hạch cổ nhóm II, III, IV

Nạo vét hạch cổ nhóm trước ngoài bao gồm lấy bỏ nguyên khối các nhómhạch cảnh II-IV Giới hạn trên là cơ nhị thân và mỏm chũm Giới hạn dưới làxương đòn Giới hạn trước trong là giới hạn ngoài của cơ ức đòn chũm Giớihạn sau là các nhánh ra da của đám rối cổ và bờ sau cơ ức đòn chũm Phẫuthuật này thường được áp dụng trong trường hợp ung thư TB gai xuất phát từhọng miệng, hạ họng và thanh quản xếp loại T2-3N0, TxN1 Phẫu thuật cóthể tiến hành ở cả 2 bên cổ

.

Hình 1.11: Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài.

(Nguồn: Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ của Bailey)Loại nạo hạch nhóm sau ngoài: nạo vét hạch cổ nhóm II- IV, hạch vùng dướichẩm và sau tai

Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngoài bao gồm lấy hạch nhóm II- IV nguyên khốicùng với nhóm hạch vùng dưới chẩm và sau tai Giới hạn trên của phẫu thuật

là bụng sau cơ nhị thân và mỏm chũm ở trước, và đường gáy ở sau Giới hạndưới là xương đòn Giới hạn trước trong là giới hạn ngoài của cơ ức đònchũm Giới hạn sau ngoài là bờ trước cơ thang ở dưới và đường giữa cổ sau ởtrên

Chỉ định:

Ung thư da di căn xuất phát từ da đầu vùng sau, sau ngoài cổ và da đầu vùngchẩm và sarcoma mô mềm di căn Rất ít được áp dụng trong ung thư đườngkhí-thực quản

Loại nạo hạch khoang cổ trước: nạo vét hạch cổ nhóm VI

Nạo vét hạch cổ lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm các hạch quanh tuyếngiáp, trước khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), quanh khí quản kèmtheo TK quặt ngược thanh quản Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dướiđến hõm thượng ức, giới hạn ngoài là bao cảnh

Chỉ định:

Ung thư tuyến giáp biệt hóa

Ung thư tuyến cận giáp

Ung thư dưới thanh môn: ung thư khí thực quản

Ung thư vùng thanh quản lan xuống hạ thanh môn

Ung thư thực quản cổ

Nạo vét hạch cổ mở rộng

Nạo vét hạch cổ mở rộng là loại nạo vét hạch cổ tận gốc đã nêu kèm theo lấy

bỏ các nhóm hạch khác: nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng và bên họng,nhóm trung thất, nhóm hạch nách cùng/ hoặc cấu trúc ngoài hạch (mạch máu,thần kinh hoặc cơ như ĐM cạnh, cơ nâng vai)

Chỉ định

.

Các vùng dự tính nạo mở rộng có hạch cổ được xấp loại N+ trên lâm sàng,hoặc có bằng chứng trên CT scan, MRI hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ungthư xâm lấn cấu trúc lân cận Ví dụ ung thư vùng cổ lan tới ĐM cảnh, ung thưthành sau họng lan đến hạ thanh môn: nạo vét hạch cổ nhóm VI kèm lấy bỏnhóm hạch khoang sau họng.

1.4 Đám rối thần kinh cổ

Đám rối TK cổ được hình thành từ các nhánh trước của bốn thần kinh gaisống cổ đầu tiên và một phần của thần kinh gai sống cổ 5 Chúng chi phối chocác cơ vùng cổ, cơ hoành, cảm giác da vùng đầu, cổ, và ngực Đám rối nằm ởphần trên và 2 bên cổ Chúng nằm trước cơ nâng vai, cơ bậc thang giữa và ởsâu hơn tĩnh mạch cảnh trong, mạc cổ sâu và cơ ức-đòn-chũm Các thần kinhnày cho các nhánh trên và dưới nối với nhau để tạo thành các quai nối, đó làquai nối I tạo nên bởi nhánh xuống thần kinh gai sống cổ 1 nối với nhánh lêncủa thần kinh gai sống cổ 2; quai nối II được tạo nên bởi nhánh xuống củathần kinh gai sống cổ 2 với nhánh lên của thần kinh gai sống cổ 3; quai nối IIIđược tạo nên bởi nhánh xuống thần kinh gai sống cổ 3 với nhánh lên của thầnkinh gai sống cổ 4 Ngoài ra, có sự kết hợp giữa TK gai sống cổ 3, 4 với thầnkinh gai sống cổ 5 để tạo nên thần kinh hoành Sự phân nhánh của đám rối

TK cổ có thể chia thành 4 phần chính, đó là quai cổ, các nhánh nông, cácnhánh sâu và thần kinh hoành [2]

Quai cổ chi phối vận động cho các cơ vùng cổ trước bao gồm: cơ cằm móng,

cơ giáp móng, cơ ức móng, bụng trước cơ vai móng (rễ trên), cơ ức giáp vàbụng sau cơ vai móng (rễ dưới) Các nhánh sâu của đám rối TK cổ là cácnhánh TK vận động, chi phối cho cơ bậc thang giữa, sau, cơ nâng vai, cơthẳng đầu bên, cơ thẳng đầu trước, cơ dài đầu, các cơ dài cổ Thần kinh hoành