4.5. Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
Trong nghiên cứu này, đối với các RCL thứ nhất hàm dưới có hai chân, chúng tôi ghi nhận được khoảng cách từ mặt ngoài XHD đến chóp chân gần và chân xa tại vị trí cách chóp 3 mm lần lượt là 2,31±0,99 mm, 3,22±1,77 mm. Khoảng cách từ chóp chân gần và chân xa đến ống răng dưới lần lượt là 6,41±2,67 mm, 5,82±2,79 mm. Đối với các RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân, khoảng cách từ mặt ngoài XHD đến chóp chân gần và chân xa ngoài và chân xa trong tại vị trí cách chóp 3 mm lần lượt là 2,41±1,09 mm, 2,22±0,98 mm, 8,66±1,23 mm. Khoảng cách từ chóp chân gần, chân xa ngoài và chân xa trong đến ống răng dưới lần lượt là 7,02±2,16 mm, 6,89±2,26 mm, 8,02±2,33 mm. Bề rộng xương hàm dưới theo chiều ngoài trong ở mức cách chóp răng 3 mm ở nữ nhỏ hơn so với nam. Bề rộng xương hàm dưới ở mức ngang ống răng dưới thì không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp răng (ở cả chân gần và chân xa) của nữ ngắn hơn so với nam có ý nghĩa. Khoảng cách giữa ống răng dưới và các chóp chân răng của RCL thứ nhất hàm dưới phụ thuộc vào tuổi và giới: khoảng cách này ở nữ ngắn hơn so với nam và ở các nhóm tuổi dưới 50 (nhóm tuổi dưới 30 và nhóm tuổi từ 30-50 tuổi) ngắn hơn so với nhóm tuổi trên 50 (biểu đồ 4.2). Theo chiều ngoài trong, ống răng dưới nằm gần bản xương mặt trong hơn. Ngoài ra, chúng tôi không so sánh bên phải và bên trái vì nhiều nghiên cứu không ghi nhận sự khác biệt các số đo quanh ống răng dưới giữa hai bên [1], [3], [86].
Theo Littner và c.s. (1986) [75] bờ trên ống răng dưới cách chóp các RCL thứ nhất, RCL thứ hai hàm dưới từ 3,5 đến 5,4 mm và chóp các răng khôn là gần ống răng dưới nhất. Denio và c.s. (1992) [32] xác định khoảng cách từ bờ trên ống răng dưới đến chóp RCL thứ hai hàm dưới là 3,7 mm và khoảng cách này ở RCL thứ nhất hàm dưới xa hơn, khoảng 6,9 mm. Các tác giả đều cho rằng khoảng cách từ chóp răng đến ống răng dưới thay đổi khá nhiều, tuy nhiên có nhiều trường hợp chóp các RCL nằm khá sát ống răng dưới. Điều này có thể làm cho các bệnh lý vùng quanh chóp ảnh hưởng đến ống răng dưới.
Fudalej và c.s. (2007) [41] đã nghiên cứu rằng sự tăng trưởng mặt theo chiều đứng ở nữ tiếp tục đến 17 tuổi trong khi ở nam sự tăng trưởng này diễn ra đến 21 tuổi. Sự tăng chiều cao tầng mặt trước (AFH: anterior facial height) của nam lớn hơn 1,2 lần so với nữ trong giai đoạn từ 12 đến 50 tuổi. Điều này giải thích vì sao khoảng cách từ chóp các chân răng để ống răng dưới ở nam lớn hơn ở nữ.
Khi so sánh theo tuổi, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt về khoảng cách từ ống răng dưới đến các chóp chân gần và chân xa của các RCL thứ nhất hàm dưới có hai chân, trong đó khoảng cách này ở nhóm tuổi trên 50 tuổi cao hơn so với nhóm tuổi dưới 50 (nhóm dưới 30 tuổi và nhóm từ 30-50 tuổi). Điều này có thể được lý giải do quá trình mọc răng suốt đời, nên các răng có khuynh hướng trồi dần lên phía mặt nhai và như vậy tuổi càng tăng thì chân răng càng nằm xa ống răng dưới hơn.
Biểu đồ 4.2. Trung bình khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp chân răng của RCL thứ nhất HD theo tuổi và giới.
Tóm lại, các số đo khoảng cách quanh ống răng dưới hay bề dày xương nếu có sự khác biệt đều cho thấy các số đo khoảng cách ở nam lớn hơn ở nữ như nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác [1], [95], [103]. Ở giai đoạn trưởng thành, tỉ lệ và tốc độ tăng trưởng ở nam cao hơn ở nữ, do vậy các kích thước vùng sọ mặt của nam lớn hơn từ 5-9% so với nữ. Sự tăng trưởng xương ở giai đoạn người trưởng thành có thể bị kiểm soát bởi nhiều yếu tố trong đó các nội tiết tố như estrogen và progesterone có thể ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng xương trong thời kì này, góp phần tạo nên sự khác biệt hình thái sọ mặt giữa nam với nữ. Hơn nữa, sự căng của cơ được xem như là yếu tố kích dẫn sự hình thành xương, và ở hàm dưới, sự co của các cơ nâng hàm trong suốt quá trình nhai sẽ tạo sức căng lên vùng cành đứng. Nói chung, cơ nhai của nam hoạt động mạnh hơn ở nữ. Và hai yếu tố đề cập trên có thể giúp giải thích sự khác biệt theo giới tính, cụ thể là ở nam cao hơn so với ở nữ trong các số đo mà được ghi nhận có sự khác biệt trong nghiên cứu.
Về phương diện điều trị, các số đo khoảng cách quanh ống răng theo vị trí từng chóp răng có thể là dữ liệu tham khảo có giá trị cho các nhà lâm sàng khi tiến hành điều trị can thiệp liên quan tới các răng này như nhổ răng tiểu phẫu, cấy ghép răng, nội nha, phẫu thuật vùng chóp răng, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tạo đường cắt ngang qua vùng các răng này.
Biến chứng chấn thương thần kinh xương ổ dưới tuy hiếm gặp nhưng lại khó hồi phục, có thể gây ra tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn thần kinh xương ổ dưới và hậu quả tất yếu là làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do vậy nghiên cứu để đưa ra những thông tin chỉ là bước đầu nhưng không kém phần quan trọng trong một số lĩnh vực điều trị răng hàm mặt có can thiệp đến vùng RCL thứ nhất hàm dưới. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá yếu tố tuổi và giới có phải là những yếu tố liên quan đến tương quan giữa ống răng dưới và chóp răng hay không.
RCL thứ nhất hàm dưới là răng thường được điều trị nội nha nhất [101], [122]. Dị cảm thần kinh và dị cảm thần kinh xương ổ dưới do bệnh lý quanh chóp đã được báo cáo bởi Giuliani và c.s. (2001) [44]. Thần kinh xương ổ dưới là một nhánh của thần kinh xương hàm dưới dễ bị tổn thương do chấn thương, u bướu và các thủ thuật phẫu thuật ở xương hàm dưới. Tổn thương ống răng dưới là một biến chứng có thể gặp trong điều trị nội nha thông thường và điều trị nội nha phẫu thuật. Các nguyên nhân liên quan đến nội nha gây ra dị cảm hoặc tổn thương thần kinh xương ổ dưới bao gồm các nhiễm trùng, sang thương quanh chóp, gây tê tại chỗ, quá trình sửa soạn, bơm rửa và trám bít ống tủy. Các sang thương quanh chóp có thể gây ra dị cảm thần kinh xương ổ dưới do áp lực cơ học gây ra bởi quá trình viêm, tích tụ dịch do sự thiếu máu cục bộ. Áp lực tại chỗ lên dây thần kinh tại vị trí có sang thương quanh chóp răng tăng do sự tích tụ dịch, mủ cũng như các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn có độc tính hoặc các chất chuyển hóa của quá trình viêm được phóng thích bởi sự phá hủy mô quanh chóp.
Gây tê tại chỗ là kĩ thuật được các bác sĩ răng hàm mặt sử dụng khá phổ biến trong thực hành điều trị nha khoa hằng ngày. Một biến chứng có thể xảy ra sau khi gây tê tại chỗ đó là bệnh nhân vẫn còn tê kéo dài nhiều tuần, nhiều ngày sau đó. Trong trường hợp này, bác sĩ nha khoa cần xem xét lại các dấu hiệu dị cảm thần kinh của bệnh nhân.
Lọ thuốc tê còn dính cồn hoặc thuốc sát trùng có thể xâm nhập trong khi gây tê có thể làm tổn thương thần kinh gây ra dị cảm thần kinh ở bệnh nhân và kéo dài nhiều tháng cho đến một năm [83].
Kim gây tê đi quá sâu có thể gây ra tổn thương vỏ bao ống thần kinh răng dưới, trong trường hợp này bệnh nhân sẽ có cảm giác như giống như bị điện giật, xuất huyết xung quanh vỏ bao thần kinh có thể làm tăng áp lực lên dây thần kinh và gây ra dị cảm [83].
Theo Rowe và c.s. (1983) [98], sự sửa soạn ống tủy với dụng cụ đi quá chóp có thể gây tổn thương trực tiếp ống răng dưới. Trong quá trình điều trị nội nha nếu bác sĩ chưa có kinh nghiệm hoặc không cẩn thận, không làm đúng quy trình hoặc thiếu phương tiện có thể gây ra biến chứng tổn thương thần kinh ống răng dưới của bệnh nhân. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ chóp chân răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nằm gần ống răng dưới (trong vòng 2 mm so với chóp) chiếm khoảng 9,76% - 12,37%.
Khi bị biến chứng tổn thương thần kinh do điều trị nội nha, bệnh nhân có thể bị nhiễm độc thần kinh do tác động hóa học của các thành phần trong thuốc trám tủy hoặc do áp lực cơ học gây ra khi vật liệu trám bít ống tủy bị đẩy vào trong ống răng dưới khiến bệnh nhân bị loạn cảm, dị cảm thần kinh. Ngoài ra, trong những trường hợp lỗ chóp mở rộng hay sửa soạn quá mức làm tiêu nút chặn chóp, dung dịch bơm rửa ống tủy NaOCl có thể ra khỏi chóp và gây dị cảm thần kinh sau đó theo cơ chế chấn thương hóa học. Bởi vì buồng tủy gần như kín hoàn toàn nên việc bơm rửa với áp lực mạnh có thể đẩy một lượng lớn chất bơm rửa đi về phía chóp và tiếp xúc với mô quanh chóp. Khả năng làm tan rã, phân hủy mô của NaOCl sẽ làm hoại tử mô quanh chóp [55]. Quá trình làm sạch và tạo dạng ống tủy có thể làm tổn thương thần kinh bên dưới nếu đẩy dụng cụ nội nha đi quá chóp. Một biến chứng khác có thể xảy ra là bệnh nhân bị nhiễm trùng thông qua các dụng cụ nội nha hay dung dịch bơm rửa đi quá chóp, đưa vi khuẩn vào ống răng dưới. Tổn thương thần kinh xương ổ dưới sau điều trị nội nha là biến chứng tuy hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gây rối loạn cảm giác như đau, loạn cảm, dị cảm, giảm cảm giác, tê môi dưới và cằm. Muốn xác định thuốc trám tủy có bị đẩy vào ống răng dưới hay không, bác sĩ cần chỉ định chụp phim tia X cho bệnh nhân để kiểm tra. Để ngăn chặn biến chứng này, trước khi chữa tủy cho bệnh nhân cần chụp phim để kiểm tra độ gần giữa ống răng dưới và các chóp chân răng. Đồng thời khi điều trị nội nha cần chụp phim đo chiều dài làm việc để ngăn ngừa dụng cụ quá chóp, có thể gây thủng ống răng dưới gây tổn thương thần kinh xương ổ dưới.
Trong quá trình trám bít những ống tủy gần sát với ống răng dưới, nếu vật liệu trám bít ống tủy đi quá chóp thì độc tính của các vật liệu này có thể gây ảnh hưởng đến thần kinh xương ổ dưới, với các biểu hiện từ đau, dị cảm cho đến loạn cảm và có thể không hồi phục được. Gutta percha được biết đến khoảng trên 150 năm và là vật liệu được chọn lựa nhiều nhất để trám bít ống tủy. Thành phần của côn gutta percha chứa 20% gutta percha, 60-70% oxit kẽm, sáp, resin, bari sulfate, chất màu và một lượng rất ít kim loại. Gutta percha có độc tính thấp vì vậy khi côn bị đẩy xuống quá chóp trong một giới hạn nhất định, dưới áp lực gutta percha trở nên mềm và biến dạng mà không đè ép lên thần kinh. Do đó, gutta percha hiếm khi gây ra dị cảm thần kinh [64]. Ngoài ra gutta percha là vật liệu khá trơ và không gây ra phản ứng hóa học nào khi tiếp xúc với các bó mạch thần kinh [110]. Độc tính của gutta percha đã được đánh giá trên nhiều loại tế bào khác nhau và mức độ độc tính cho kết quả từ không có tới rất thấp và khác nhau giữa các tế bào [58]. Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu in vivo trên cả mô cứng và mô mềm cho thấy độc tính còn phụ thuộc vào loại gutta percha được sử dụng: phản ứng thay đổi từ không có đến phản ứng viêm mãn tính. Phản ứng viêm mãn tính tại chỗ này là do các oxit và chất chống oxi hóa có trong thành phần của gutta percha [58] và chưa có phản ứng toàn thân nào với gutta percha được ghi nhận [64]. Một nguyên nhân khác có thể gây ra dị cảm ống răng dưới là việc đưa xi-măng trám bít ống tủy qua chóp theo cơ chế chấn thương hóa học. Xi-măng oxit kẽm và eugenol thường được dùng nhiều nhất trong nội nha. Độc tính của eugenol khi tiếp xúc trực tiếp với ống răng dưới có thể gây tổn thương tế bào thần kinh, gây ra dị cảm hay loạn cảm [64], [70], [94]. Ozeki và c.s. (1975) [87] báo cáo rằng eugenol với nồng độ 200ppm có thể gây ra dị cảm thần kinh. Trowbridge và c.s. (1982) [111] cũng thấy rằng eugenol oxit kẽm ức chế hoạt động của thần kinh chi phối răng. Một loại xi măng trám bít ống tủy khác với chất nền là Ca(OH)2 cũng khá phổ biến. Boiesen và Bodrin (1991) [15], Ahlgren và c.s. (2003) [8] nhận thấy Ca(OH)2 có thể gây tổn thương không hoàn nguyên đối với tế bào thần kinh trong thực nghiệm và điều này đã được kiểm chứng lâm sàng [124].
Liên quan tới tổn thương thần kinh do nhiệt, Blanas và c.s. (2004) [14] đã báo cáo một trường hợp bị dị cảm ống răng dưới do trám bít với gutta percha lỏng quá chóp. Phương pháp làm gutta percha nóng chảy và bơm vào ống tủy được Yee và c.s. (1977) [134] và Marlin và c.s. (1981) [133] đề nghị. Phương pháp này dựa trên sự nóng chảy của gutta percha đựng trong những capsule và sử dụng ống bơm để bơm gutta percha nóng chảy vào ống tủy. Tuy nhiên, có một số trở ngại trên lâm sàng như thiếu sự kiểm soát, hướng dẫn vật liệu gutta percha và xi-măng trám dư khỏi chóp, thiếu sự đo lường, kiểm soát về nhiệt độ nóng chảy để theo dõi tiến trình trám bít. Các trường hợp không chắc chắn như thủng, tiêu ngót, gutta percha có thể ra khỏi chóp, vào mô hoặc các cấu trúc giải phẫu quan trọng như: xoang hàm, ống răng dưới. Như đã biết, gutta percha là vật liệu không tiêu, có tính tương hợp sinh học nhưng gutta percha chỉ nên giới hạn trong khoang tủy. Việc các nhà lâm sàng không thể kiểm soát gutta percha ra khỏi chóp là hạn chế quan trọng nhất của phương pháp này. Việc trám dư là nguyên nhân chung gây tổn thương chóp do điều trị hay bệnh lý. Các nhà nghiên cứu và lâm sàng đều thống nhất rằng việc đẩy vật liệu ra khỏi chóp đều bị xem là trám dư. Nhiệt độ nóng chảy côn gutta percha từ 53,5oC đến 57,5oC [23] nhưng nhiệt độ trong ống tủy có thể từ 50oC đến 100oC do không kiểm soát được [36]. Chỉ cần nhiệt độ thay đổi khoảng 10oC có thể gây phá hủy và hoại tử xương trong khi mô thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ hơn mô xương [34], [36]. Do đó các nhà lâm sàng cần lưu ý về kiểm soát nhiệt độ và vật liệu dư, quá chóp khi trám bít ống tủy với gutta percha dạng nóng chảy.
Điều trị nội nha đa số là thành công, tuy nhiên có khoảng từ 10% đến 15% các trường hợp mà các triệu chứng vẫn còn tồn tại hay tái phát [45], [63]. Mặc dù tỉ lệ thành công của điều trị nội nha không phẫu thuật ở RCL thứ nhất hàm dưới khá cao nhưng vẫn có khoảng 26% trường hợp các RCL thứ nhất hàm dưới cần phẫu thuật cắt chóp vì thấu quang quanh chóp còn tồn tại dai dẳng sau điều trị nội nha thông thường [40]. Ví dụ như xuất hiện lỗ dò, tăng kích thước sang thương thấu quang quanh chóp biểu hiện trên phim X quang. Nhiều thất bại trong nội nha xuất hiện sau khi điều trị tủy, răng đã được bọc mão, là thành phần của cầu răng. Từ lâu phẫu thuật đã trở thành một truyền thống lâu đời, xuất hiện trên 150 năm, là một phần quan trọng của việc điều trị nội nha.
Mở xương là một giai đoạn quan trọng trong phẫu thuật cắt chóp, cần hạn chế mở rộng xương quá mức để giảm triệu chứng sưng đau hậu phẫu và tránh làm tổn thương chóp chân răng kế cận. Phẫu thuật cắt chóp RCL hàm dưới có thể gặp khó khăn trong giai đoạn mở xương, nhất là trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới có ba chân (hai chân ngoài và thêm một chân phụ ở phía xa trong). Ngay cả khi việc mở xương thuận lợi thì thất bại vẫn có thể xảy ra nếu việc trám ngược không thích hợp do phẫu trường hẹp, ống tủy eo thắt. Trong trường hợp này nên tạo ra một “cửa sổ xương” để việc cắt chóp và trám ngược được thực hiện dễ dàng và thuận lợi [65], [73]. Bề dày vách xương phía ngoài là một yếu tố quan trọng mà các phẫu thuật viên quan tâm. Trong nghiên cứu này, đối với các RCL thứ nhất hàm dưới có hai chân, chúng tôi ghi nhận được khoảng cách từ mặt ngoài XHD đến chóp chân gần và chân xa tại vị trí cách chóp 3 mm lần lượt là 2,31±0,99 mm, 3,22±1,77 mm. Đối với các RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân, khoảng cách từ mặt ngoài XHD đến chóp chân gần và chân xa ngoài và chân xa trong tại vị trí cách chóp 3 mm lần lượt là 2,41±1,09 mm, 2,22±0,98 mm, 8,66±1,23 mm. Frankle và c.s. (1990) [39] đo khoảng cách từ bờ ngoài xương hàm dưới tới chóp chân gần RCL thứ nhất và thứ hai hàm dưới trên 33 xương khô hàm dưới lần lượt là 4,18mm và 7,35mm. Jin va c.s. (2005) [59] xác định khoảng cách từ mặt ngoài xương hàm dưới tới mỗi chóp chân gần, chân xa của các RCL hàm dưới hai chân lần lượt là 4,09±1,25 mm, 5,18±1,68 mm. Khoảng cách từ mặt ngoài xương hàm dưới tới mỗi chóp chân gần, chân xa ngoài và chân xa trong của các RCL hàm dưới ba chân lần lượt là 4,19±1,10 mm, 4,28±1,62 mm, 9,52±2,26 mm. Theo một nghiên cứu của De Deus và c.s. (1975) [27], Harris và c.s. (2013) [51], phần lớn các ống tủy bên và sự phân nhánh ống tủy nằm nhiều nhất ở vùng chóp, trong khoảng 3 mm của chóp chân răng. Vì vậy, khi cắt chóp nhỏ hơn 3 mm có thể không loại bỏ hết các ống tủy bên và các phân nhánh, làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng lại thậm chí là thất bại. Do đó các nghiên cứu thường khảo sát bề dày vách xương ngoài tại vị trí cách chóp răng 3 mm.
Ngày nay, CBCT được sử dụng ngày càng phổ biến đối với các trường hợp lâm sàng trong việc chẩn đoán và đưa ra kế hoạch điều trị trước khi thực hiện phẫu thuật. Đặc biệt trong các trường hợp răng có liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh xương ổ dưới, thần kinh cằm, xoang hàm trên. Sự ra đời của CBCT giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, xác định vị trí, kích thước sang thương quanh chóp, những thay đổi mật độ xương ở vùng chóp cũng như mối liên hệ rõ ràng hơn trong không gian ba chiều của chân răng với các cấu trúc giải phẫu lân cận. CBCT hạn chế việc chập các hình ảnh cấu trúc với nhau ví dụ như trụ xương gò má, xương ổ răng, xoang hàm trên, các chân răng khác với nhau và xác định chính xác hơn lối vào xương giúp giảm thiểu độ xâm lấn của phẫu thuật. Trong một nghiên cứu của Lofthag-Hansen và c.s. ( 2007) [77] cho thấy 70% bệnh nhân có hình ảnh trên CBCT cho những thông tin về mặt lâm sàng chính xác hơn mà phim quanh chóp không thấy.