ĐẶC điểm GIẢI PHẪU của CHÂN RĂNG cối lớn THỨ NHẤT hàm dưới LIÊN QUAN đến nội NHA và PHẪU THUẬT KHẢO sát TRÊN PHIM CBCT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮBề dày vách xương mặt ngoài Buccal bone thickness Cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt Multislice Computed Tomography Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam com

LÊ HOÀNG LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA CHÂN RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI LIÊN

QUAN ĐẾN NỘI NHA VÀ PHẪU THUẬT:

KHẢO SÁT TRÊN PHIM CBCT

LÊ HOÀNG LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA CHÂN RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN NỘI NHA VÀ PHẪU THUẬT:

KHẢO SÁT TRÊN PHIM CBCT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu

và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

LÊ HOÀNG LAN ANH

DANH MỤC HÌNH

1.1 Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo De Moor (2004) 51.2 Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo Song (2010) 61.3 Phân loại ống tủy theo Vertucci (1984) 91.4 Chùm tia X hình nón quay xung quanh vật cần chụp, hình

ảnh được thu thập bởi một bảng đầu dò

47 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân bên (P) và RCL thứ

nhất HD hai chân bên (T)

33

3.10 Lát cắt trên mặt phẳng ngang (Axial): BN Võ Thị Trúc L.,

nữ, 31 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân ở hai bên 334.11 Hình thể giải phẫu bên ngoài và bên trong của RCL thứ nhất

HD có ba chân được dựng bằng phần mềm 3D 634.12 Mặt phẳng cắt ngang thể hiện sàn tủy của RCL thứ nhất HD

có ba chân và khoảng cách giữa các lỗ ống tủy

64

4.13 Định vị các lỗ ống tủy dựa vào luật đối xứng thứ nhất và luật

đối xứng thứ hai A Sàn tủy B Mặt nhai 654.14 BN Chung Mẫn N., nữ, 17 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân

4.15 Hình thể giải phẫu của RCL thứ nhất HD có ba chân được

dựng bằng phần mềm 3D nhìn từ các phía

66

3.6 Tần số và tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có hai chân

và răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân của 166

người

31

3.7 Sự phân bố theo vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba

chân của 166 người

32

3.8 Sự phân bố theo vị trí của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có

ba chân ở 27 người có ít nhất một răng cối lớn thứ nhất hàm

3.11 Sự phân bố tần suất số chân răng và số ống tủy của răng cối

lớn thứ nhất hàm dưới theo theo giới tính 353.12 Tần suất và tỉ lệ số chân răng và số ống tủy của răng cối lớn

thứ nhất hàm dưới theo theo giới tính và theo vị trí 353.13 Tần suất và tỉ lệ số ống tủy ở mỗi chân răng của răng cối lớn

thứ nhất hàm dưới có hai chân

37

3.14 Tần suất và tỉ lệ số ống tủy ở mỗi chân răng của răng cối lớn

3.15 Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

theo phân loại của Vertucci (1984)

38

3.16 Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

có hai chân theo phân loại của Vertucci (1984)

39

3.17 Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

có ba chân theo phân loại của Vertucci (1984) 40

3.18 Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống

răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân

46

3.19 Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống

răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ba chân 47

3.20 Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống

răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân

theo giới

48

3.21 Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống

răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ba chân

theo giới

49

3.22 Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống

răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân

theo nhóm tuổi

50

3.23 Khoảng cách từ chóp răng đến ống răng dưới của các răng

cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân theo giới và nhóm tuổi 50

4.25 So sánh các nghiên cứu về phân loại ống tủy của RCL1 HD

có hai chân

74

4.26 So sánh các nghiên cứu về phân loại ống tủy của RCL1 HD

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỉ lệ phần trăm ống răng dưới nằm gần chóp chân

4.2 Trung bình khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp

chân răng của RCL thứ nhất HD theo tuối và giới 79

Micro-CT (µCT) Vi cắt lớp điện toán

MSCT Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Bề dày vách xương mặt ngoài Buccal bone thickness

Cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt Multislice Computed Tomography Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam computed tomography

Chân răng phụ phía trong của răng cối lớn Radix entomolaris

Giải phẫu chân răng và ống tủy Root and canal anatomy

Ống thần kinh răng dưới Inferior alveolar nerve

Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân Three-rooted mandibular first molar

Vi cắt lớp điện toán Micro-ComputedTomography (µCT)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là một trong những răng vĩnh viễn đầu tiênmọc lên trong miệng, vào khoảng sáu tuổi, đánh dấu sự khởi đầu của bộ răng hỗnhợp Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới mang đặc điểm cơ bản đặc trưng cho cácrăng cối lớn, có vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn và giữ kíchthước tầng dưới mặt

Trên lâm sàng, răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là một trong các răng có tỉ lệsâu mất trám cao nhất, kể cả ở lứa tuổi còn trẻ [2], [4], [131] Những hiểu biết vềhình thái chân răng, số lượng và vị trí ống tủy rất quan trọng và cần thiết trongquá trình điều trị nha khoa như điều trị nội nha, phẫu thuật cắt chóp, nhổ răng.Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có hình thái chân răng và ống tủy khá phức tạp,

đa số có hai chân răng và ba ống tủy [29], [115] Tuy nhiên, ở các chủng tộcMongoloid, tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân (thêm một chân ởphía xa trong) tương đối cao, chiếm khoảng 20%, trong đó tỉ lệ ở người Nhật là17,8% - 25,9% [30], [57], người Trung Quốc là 8% - 21,1% [21], [33], [113],[118], người Thái là 12,7% [50], nguời Eskimo là 12,5% - 19% [24], [26]; trongkhi đó tỉ lệ này ở người châu Âu khá thấp, chỉ từ 0,9% - 4,3% [30], [100] Sốlượng ống tủy thay đổi khi răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân Do đó,việc nghiên cứu về hình thái chân răng, số lượng và vị trí ống tủy của răng cốilớn thứ nhất hàm dưới sẽ giúp các nhà lâm sàng có thêm cơ sở khi điều trị nộinha răng này và tránh được sai lầm bỏ sót ống tủy, một nguyên nhân thường gặpgây thất bại trong điều trị nội nha

Răng thường được điều trị nội nha nhiều nhất là răng cối lớn thứ nhất hàmdưới [101], [122], vì đây là răng vĩnh viễn mọc đầu tiên trên cung hàm và có hệthống ống tủy phức tạp và cũng là răng có chức năng ăn nhai quan trọng cầnđược bảo tồn nhất [60] Mặc dù tỉ lệ thành công của điều trị nội nha không phẫuthuật ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới khá cao nhưng vẫn có khoảng 26% trườnghợp các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới cần phẫu thuật cắt chóp vì tổn thương

quanh chóp còn tồn tại dai dẳng sau điều trị nội nha thông thường [40] Tuynhiên, đường vào của phẫu thuật cắt chóp ở các răng cối lớn hàm dưới khá khókhăn do vị trí sinh lý của răng, do vách xương ngoài dày và do mối liên quangiữa chóp các răng sau với ống thần kinh răng dưới Trong thực hành nha khoa,ống răng dưới, nơi chứa bó mạch thần kinh xương ổ dưới, là một cấu trúc sống

có thể bị xâm phạm khi tiến hành các thủ thuật can thiệp ở vùng răng sau hàmdưới như phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới [68], [76], điều trị tuỷ [43], [83],phẫu thuật cắt chóp răng [74], cấy ghép răng (implant) [61], [72], phẫu thuậtchỉnh hình xương hàm dưới [112], [126], [127] Tổn thương ống răng dưới là mộtbiến chứng tuy hiếm gặp trong điều trị nội nha thông thường và phẫu thuật nộinha, nhưng lại là biến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục, thường gây khó chịunhất cho bệnh nhân với triệu chứng từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác hoàn toàn,tạm thời hoặc vĩnh viễn ở môi dưới, cằm và các răng hàm dưới tương ứng vùngphân bố cảm giác của thần kinh, có thể kèm theo đau Tổn thương thần kinh làmgiảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do gây rối loạn các hoạt động chứcnăng như ăn, uống, phát âm, giao tiếp [61] Điểm khác biệt giữa chấn thươngthần kinh xương ổ dưới với những chấn thương thần kinh cảm giác ngoại biênkhác là chấn thương này phần lớn gây ra do sự thiếu thận trọng trong quá trìnhđiều trị và thường khó chữa khỏi hoặc cần thời gian khá lâu mới hồi phục [61]

Do vậy những thông tin về bề dày vách xương, các số đo khoảng cách quanh ốngrăng dưới theo vị trí từng chóp răng của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là rấtquan trọng trong một số lĩnh vực điều trị răng hàm mặt

Chính vì các lý do nêu trên, nhiều nghiên cứu trên thế giới tập trung khảo sátnhững đặc điểm giải phẫu vùng răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bao gồm hìnhthái chân răng, đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy chân răng, mối liên quangiữa chóp chân răng và cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống răng dưới, vớimong muốn tạo ra một bộ cơ sở dữ liệu về vùng giải phẫu quan trọng này, nhằmgiúp các nhà lâm sàng đưa ra kế hoạch điều trị tối ưu nhất cũng như dự đoánđược tiên lượng trước khi tiến hành điều trị phục hồi và bảo tồn răng này Trong

đó, nhiều nghiên cứu sử dụng phương tiện chủ yếu là Phim cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) Đây là công cụ tốt nhất hiện nay để khảo sát mô

cứng vùng răng hàm mặt, theo ba chiều trong không gian với ưu điểm cho hìnhảnh rõ nét, giảm thiểu độ biến dạng và kỹ thuật ít xâm lấn Phim CBCT có thểcung cấp thông tin toàn diện về số lượng, vị trí chân răng, giải phẫu hệ thống ốngtủy, kích thước các vách xương ổ răng, tương quan giữa các chóp răng với ốngrăng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào khảo sáttoàn diện và đồng thời các đặc điểm giải phẫu của chân răng cối lớn thứ nhấthàm dưới ở người Việt bao gồm số lượng chân răng, đặc điểm giải phẫu hệ thốngống tủy, bề dày vách xương ngoài và mối tương quan của các chóp chân răng nàyvới ống răng dưới

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm giải phẫu của chân răng

cối lớn thứ nhất hàm dưới liên quan đến nội nha và phẫu thuật: khảo sát trên phim CBCT” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Xác định tỉ lệ xuất hiện răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân (hai chânngoài và thêm một chân phụ ở phía xa trong) ở người Việt Nam

2. Tại vùng răng cối lớn thứ nhất hàm dưới:

• Xác định số lượng các ống tủy của mỗi răng

• Xác định tỉ lệ phân loại ống tủy của mỗi chân răng (theo phân loại củaVertucci 1984)

• Xác định các kích thước vách xương ngoài và trong tại vị trí cáchchóp 3 mm của mỗi chân răng.

• Xác định khoảng cách từ ống răng dưới đến các chóp chân răng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Các đặc điểm của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

Răng cối lớn (RCL) thứ nhất hàm dưới hay còn gọi là răng số 6, răng 6 hàmdưới thường có hai chân: một gần, một xa Thân răng có chiều gần xa lớn hơnchiều ngoài trong RCL thứ nhất hàm dưới có kích thước gần xa lớn nhất trongtoàn thể bộ răng RCL thứ nhất được xem như là neo chặn của bộ răng dưới Mặtnhai có nhiều múi, chân răng vững chắc, vị trí của răng so với khớp thái dươnghàm làm cho răng rất thích hợp với chức năng nhai nghiền RCL thứ nhất hàmdưới có mặt nhai lớn nhất trên cung răng, có vai trò quan trọng trong việc nhainghiền thức ăn, ổn định khớp cắn và giữ kích thước dọc tầng mặt dưới [6]

1.1.1 Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân

RCL thứ nhất có nhiều biến thể về hình dạng giải phẫu, một trong những biếnthể chính của răng này là có thêm chân răng phụ ngoài hai chân gần và chân xa.Điều này được mô tả lần đầu tiên trong y văn bởi Carabelli (1844) [18] Chânrăng phụ này có thể xuất hiện ở bất kì RCL hàm dưới nào Bolk (1915) [16] đặttên chân răng phụ của các RCL hàm dưới với thuật ngữ “radix entomolaris” khichân răng phụ này “mọc” ra từ phía trong của chân xa (chân xa trong) và dùngthuật ngữ “radix paramolaris” để chỉ chân răng phụ “mọc” ra từ phía ngoài củachân gần (chân gần ngoài) RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân với chân phụ nằm

ở phía ngoài (radix paramolaris) rất hiếm và ít gặp hơn nhiều so với RCL thứnhất hàm dưới có ba chân với chân phụ nằm ở phía trong (radix entomolaris).Theo Visser (1948) [116], tỉ lệ chân răng phụ nằm ở phía ngoài (radixparamolaris) ở RCL thứ nhất hàm dưới là 0%, ở RCL thứ hai hàm dưới là 0,5%

và RCL thứ ba hàm dưới là 2% Chân răng phụ xa trong (radix entomolaris)thường gặp hơn ở các RCL hàm dưới, trong đó gặp nhiều nhất ở các RCL thứnhất hàm dưới (7,4%), ít gặp nhất ở các RCL thứ hai hàm dưới (0%) và các RCLthứ ba hàm dưới (3,7%)

Chân răng phụ xa trong thường nhỏ hơn chân xa ngoài và thường cong, có thểgây khó khăn khi điều trị nội nha hoặc dễ bị gãy trong quá trình nhổ răng DeMoor (2004) [28] phân loại chân răng này theo độ cong của chân răng theohướng ngoài trong (Hình 1.1).

◦ Loại I: chân răng thẳng

− Loại II: chân răng cong từ 1/3 cổ đến 1/3 giữa và thẳng ở 1/3 chóp

− Loại III: chân răng cong ở 1/3 cổ đến 1/3 giữa và tiếp tục cong ở 1/3 chóp

Hình 1.1 Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo De Moor (2004).[119]

Song (2010) [106] nghiên cứu RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân trên hìnhảnh CBCT của 1775 người Hàn Quốc và phân loại hình thái răng này thành 5loại, trong đó loại I, II, III giống De Moor và thêm 2 loại mới (Hình 1.2)[97].Phân loại của Song bao gồm:

◦ Loại I: chân răng thẳng

◦ Loại II: chân răng cong ở1/3 cổ và phần còn lại đếnchóp thẳng.

◦ Loại III: chân răng cong1/3 cổ đển 1/3 giữa vàtiếp tục cong từ 1/3 giữađến 1/3 chóp

◦ Loại IV: loại chân răngnhỏ, chiều dài chân răngnhỏ hơn 1/2 chiều dàichân xa ngoài

◦ Loại V: chân răng hìnhnón, rất nhỏ và không cóống tủy

Theo kết quả nghiên cứu, tỉ lệ loại II chiếm 47,5% và loại III chiếm 40,5%

Hình1.2 Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo Song (2010) [106]

1.1.2 Các nghiên cứu về tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba

chân trên thế giới

Các nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện ở nhiều vùng lãnh thổ trênnhiều chủng tộc khác nhau Kết quả cho thấy sự hiện diện của RCL thứ nhất hàmdưới có ba chân liên hệ trực tiếp tới chủng tộc Ở người Mongoloid (Trung Quốc,Đài Loan, Hàn Quốc, Thái Lan, Nhật Bản, Eskimo) sự hiện diện của RCL thứnhất hàm dưới có ba chân tương đối phổ biến, chiếm từ 13% - 32% [21], [24],[30], [33], [50], [57], [113], [118], trong khi tỉ lệ này ở người châu Âu(Caucasian), người châu Mĩ và người châu Phi (Negroid) là khá thấp, chỉ từ 0% -5,2% [30], [97], [100]

Bảng 1.1 Tổng hợp các nghiên cứu về tỉ lệ RCL thứ nhất HD có ba chân của

các chủng tộc trên thế giới.

tộc

Phương tiện nghiên cứu

Tổng số RCL1 HD

Số RCL1 HD

có 3 chân

Tỉ lệ (%)

Ferra (1993) [38] Nhật Bản Phim QC 105 12 11,4 Younes (1990) [129] Ai Cập

Ả Rập

R đã nhổ 457

385

3 9

0,7 2,3 Reichart (1981) [96] Thái Lan R đã nhổ 364 70 19,2

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

1.2.1 Các phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy chân răng

Nhiều phương pháp khác nhau đã được các tác giả khác nhau thực hiện đểnghiên cứu hình thái hệ thống ống tủy chân răng như:

◦ Nội nha và chụp phim vớicác trâm đặt trong ốngtủy

◦ Đánh giá hồi cứu trênphim tia X: phim quanhchóp

◦ Làm sạch răng và bơmchất nhuộm ống tủy

◦ Cắt răng và quan sát dướikính hiển vi hoặc kínhhiển vi điện tử

◦ Dùng phương tiện tia X:

CT, micro-CT (µCT)

− Khảo sát trên phim CBCT

1.2.2 Phân loại giải phẫu hệ thống ống tủy

Hình thái hệ thống ống tủy được phân loại bởi nhiều nhà nghiên cứu: Weine(1969) [123], Pineda và Kuttler (1972) [92], Vertucci (1984) [115], trong đó phânloại của Vertucci được sử dụng khá phổ biến cho tới ngày nay khi nghiên cứu vềhình thái hệ thống ống tủy chân răng Vertucci và c.s (1984) [115] nghiên cứu sốlượng ống tủy, hình thể, sự phân nhánh ống tủy chính, sự thông nối ống tủy và vịtrí lỗ chóp trên 2400 răng vĩnh viễn vừa nhổ, trong đó có 100 RCL thứ nhất hàmdưới Sau khi nhổ, răng được khử khoáng, nhuộm và làm sạch Răng được ngâm

cố định trong dung dịch formalin 10%, khử khoáng với HCl 5%, rửa sạch vớinước trong 12 giờ, đặt trong dung dịch KOH 5% trong 24 giờ Sau đó,hematoxylin được bơm vào buồng tủy để nhuộm hệ thống ống tủy Các mẫu

được khử nước bằng cách ngâm trong cồn 70%, 95%, 100% (mỗi loại trong 5giờ), sau đó cố định mẫu trong khối nhựa trong trong 24 giờ và quan sát dướikính hiển vi Tác giả đưa ra phân loại Vertucci gồm 8 loại, giúp các nhà lâm sàng

có thêm cơ sở khi điều trị nội nha Tác giả cho rằng nguyên nhân thường gây thấtbại trong nội nha là do nhà lâm sàng bỏ sót ống tủy và hệ thống ống tủy khôngđược trám bít hoàn toàn Việc nắm rõ giải phẫu hệ thống ống tủy của tất cả cácrăng sẽ giúp tránh được điều này Phân loại Vertucci được sử dụng rộng rãi trongnhiều nghiên cứu của các tác giả khác sau này về hệ thống ống tủy

Phân loại ống tủy theo Vertucci gồm 8 loại (Hình 1.3):

◦ Loại I: chỉ có một ống tủy

từ buồng tủy đến lỗ chópchân răng

◦ Loại II: có hai ống tủyxuất phát từ buồng tủy tạothành hai ống tủy riêngbiệt nhưng gặp nhau ởgần chóp để tạo thànhmột ống tủy và ra khỏichân răng bằng một lỗchóp

◦ Loại III: có một ống tủyxuất phát từ buồng tủynhưng sau đó chia hai vàgặp nhau ở gần chóp đểtạo thành một ống tủy và

ra khỏi chân răng bằngmột lỗ chóp

◦ Loại IV: có hai ống tủy

riêng biệt kéo dài từbuồng tủy tới chóp chânrăng.

◦ Loại V: một ống tủy xuấtphát từ buồng tủy, sau đótách ra tạo thành hai ốngtủy và ra khỏi chân răngbằng hai lỗ chóp riêngbiệt

◦ Loại VI: hai ống tủy xuấtphát từ buồng tủy, kết hợplại thành một ống tủy vàsau đó lại chia hai và rakhỏi chân răng bằng hai

lỗ chóp riêng biệt

◦ Loại VII: một ống tủy xuấtphát từ buồng tủy, chiahai sau đó kết hợp lạithành một ống tủy và lạichia hai ở chóp với hai lỗchóp riêng biệt

◦ Loại VIII: có ba ống tủyriêng biệt kéo dài từbuồng tủy đến chóp chânrăng

Hình 1.3 Phân loại ống tủy theo Vertucci (1984) [115].

1.2.3 Các nghiên cứu hình thái ống tủy răng cối lớn thứ nhất hàm

dưới trên phim CBCT

Kỹ thuật thường dùng để nghiên cứu về định lượng và định tính của hệ thốngống tủy là nhuộm hốc tủy và làm trong răng [50], [115] Những hiểu biết về hìnhthái hệ thống ống tủy rất cần thiết cho quá trình điều trị nội nha Phim quanhchóp chỉ cho thấy hình ảnh hai chiều trong không gian nên không thể hiện đầy đủ

số lượng ống tủy thật sự của răng trên phim Neelakantan [85] báo cáo rằng mức

độ chính xác của CBCT trong việc nghiên cứu và nhận biết hình thái ống tủy làtương đương với phương pháp nhuộm và làm trong răng Ưu điểm của CBCT làkhông xâm lấn, cho hình ảnh ba chiều, quan sát được giải phẫu bên trong và bênngoài của răng

Wang và c.s (2010) [120] đánh giá hình thái chân răng và ống tủy RCL thứnhất hàm dưới của 558 người Trung Quốc bằng CBCT và phân loại hệ thống ốngtủy theo Vertucci Kết quả có 51,4 % RCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy,25,8% RCL thứ nhất hàm dưới có thêm một chân phụ (chân xa trong) Trong cácRCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy có 51,9 % là các RCL thứ nhất hàm dưới

có hai chân và 48,1% là các RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân Đối với cácRCL thứ nhất hàm dưới hai chân có 93,9% các ống tủy ở chân gần thuộc loại IV

và 62,9% ống tủy ở chân xa thuộc loại I theo phân loại của Vertucci Ở các RCLthứ nhất hàm dưới ba chân có 94,4% các ống tủy ở chân gần thuộc loại IV, 98,6%ống tủy ở chân ngoài xa và 100% các ống tủy chân trong xa đều thuộc loại I theophân loại của Vertucci Tác giả kết luận tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân

và tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy ở người Trung Quốc là khá cao

Miloglu và c.s (2013) [82] đã khảo sát RCL thứ nhất hàm dưới của 323 đốitượng người Thổ Nhĩ Kỳ Các yếu tố được quan sát gồm số lượng chân răng, sốlượng ống tủy của mỗi chân răng và hình thể ống tủy của mỗi chân răng theophân loại của Vertucci Kết quả cho thấy tỉ lệ xuất hiện của RCL thứ nhất hàmdưới ba chân ở người Thổ Nhĩ Kỳ là 2,4% Tỉ lệ răng có hai ống tủy, ba ống tủy,bốn ống tủy, năm ống tủy lần lượt là 0,4%, 69,9%, 28,7% và 1% Loại ống tủythường gặp nhất ở chân gần là loại IV (59,5%), loại II (32,8%) Loại ống tủythường gặp nhất ở chân xa là loại I (74,7%), loại II (12,3%) và loại IV (9,7%).Tác giả kết luận số lượng chân răng và số lượng ống tủy đều có thể nhìn thấy khá

rõ ràng trên các mặt phẳng ngang (Axial) và cả ba mặt phẳng trong CBCT làcông cụ hữu ích để nghiên cứu giải phẫu hệ thống ống tủy mà không cần canthiệp đến răng

1.3 Bề dày xương mặt ngoài và khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống

răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

1.3.1 Các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và khoảng

cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

Trên thế giới có hai nguồn tư liệu thường được sử dụng để nghiên cứu vị trícác cấu trúc giải phẫu này trong xương hàm là đo đạc trực tiếp trên xương khôhay trên xác và qua các hình ảnh chụp từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bachiều hiện nay như CT hay CBCT

Bảng 1.2 Tóm tắt các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và

khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của RCL thứ nhất hàm

dưới.

Tác giả Đối tượng nghiên

cứu

Phương tiện

Kết quả Frankle

(1990) [39]

33 xương khô hàm dưới (Mĩ)

Đo trực tiếp

- Khoảng cách từ chóp chân gần của RCL1

CBCT - Khoảng cách theo chiều đứng từ ORD đến

các chóp chân răng 6 và bề dày xương hàm dưới tại chân răng 6 ở nữ ngắn hơn đáng kể

so với ở nam.

- Có sự khác biệt bề dày xương hàm dưới theo tuổi với khoảng cách này giảm dần khi tuổi càng tăng từ 30-60 tuổi.

Kovisto

(2011) [69] 139 bệnh nhân người Mĩ CBCT - Chân răng 7 nằm gần ORD nhất - Người trẻ (tuổi <18) có các chóp chân răng nằm

gần ORD hơn các lứa tuổi lớn hơn

Balaji

(2012) [13]

10 nam + 10 nữ (Ấn Độ)

CBCT - Khoảng cách từ chóp chân răng 6 đến ORD

Kim và

Yang

(2012) [66]

1400 người Hàn Quốc

CBCT 2R2C: răng 6 có hai chân xa dang, mỗi chân

có 1 ống tủy.

1R2C: răng 6 có hai chân xa chụm, mỗi chân

có 1 ống tủy.

- Khoảng cách từ mặt ngoài XHD tới chân

xa ngoài của các răng 2R2C là 3,37 mm và của các răng 1R2C là 4,17 mm

- Khoảng cách từ mặt ngoài XHD tới chân

xa trong của các răng 2R2C là 8,63 mm và của các răng 1R2C là 7,19 mm.

1.3.2 Ứng dụng của các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và

khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

Ống răng dưới là một cấu trúc hình ống chạy trong xương hàm dưới, bắt đầu

từ lỗ hàm dưới ở mặt trong cành lên, sau đó chạy bắt chéo xuống dưới và ratrước Ở vùng răng cối lớn, ống thường nằm sát mặt trong xương hàm dưới, sau

đó chạy ra trước theo hướng lên trên và thoát ra ngoài ở lỗ cằm Các thành phầnchứa trong ống răng dưới gồm thần kinh, động mạch, tĩnh mạch nên gọi là bómạch thần kinh xương ổ dưới [5]

Khi thực hiện điều trị nội nha và phẫu thuật cắt chóp cần lưu ý về mặt giảiphẫu, đánh giá các cấu trúc giải phẫu quan trọng có liên quan như thần kinhxương ổ dưới đối để phòng ngừa tổn thương thần kinh Các tác động tổn hại đếnthần kinh xương ổ dưới sẽ đưa đến những dấu hiệu rõ nét về rối loạn cảm giácvùng môi dưới và vùng cằm Các tác giả đã có nhiều báo cáo về điều trị nội nha,phẫu thuật cắt chóp và phẫu thuật chỉnh hàm ở vùng răng sau gây ra những tổnthương thần kinh xương ổ dưới lâu dài ở bệnh nhân bao gồm tê, dị cảm, loạncảm, [74], [43], [83], [112] Vì vậy xác định vị trí ống răng dưới so với các chópRCL thứ nhất hàm dưới giữ vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị ởvùng răng này.

Phẫu thuật nội nha là biện pháp xử trí hay phòng ngừa các bệnh lý ở vùngchóp chân răng theo hướng tiếp cận phẫu thuật Phẫu thuật nội nha bao gồmnhiều loại phẫu thuật khác nhau trong đó thông dụng nhất là phẫu thuật cắt chóp.Phẫu thuật cắt chóp thông qua đường niêm mạc nướu để lấy đi toàn bộ mô viêm

ở vùng quanh chóp, một phần chóp răng liên quan đến mô viêm và trám ngược ởphần chóp để bít kín hệ thống ống tủy Mở xương là một giai đoạn quan trọngtrong phẫu thuật cắt chóp, cần hạn chế mở rộng xương quá mức để giảm triệuchứng sưng đau hậu phẫu và tránh làm tổn thương chóp chân răng kế cận Phẫuthuật cắt chóp răng cối lớn hàm dưới có thể gặp khó khăn trong việc mở xương,nhất là trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới có ba chân (hai chân ngoài vàthêm một chân phụ ở phía xa trong) Ngay cả khi việc mở xương thuận lợi thìthất bại vẫn có thể xảy ra nếu việc trám ngược không thích hợp do phẫu trườnghẹp, ống tủy eo thắt Trong trường hợp này nên tạo ra một “cửa sổ xương” đểviệc cắt chóp và trám ngược được thực hiện dễ dàng và thuận lợi [65], [73] Bềdày vách xương phía ngoài là một yếu tố quan trọng mà các phẫu thuật viên quantâm

1.4 Tổng quan về CBCT trong nha khoa

Phim cắt lớp điện toán (CT) được giới thiệu đầu tiên bởi Godfrey Hounsfield

năm 1972 Phát minh này của Hounsfield đã tạo ra ảnh hưởng rõ rệt đến lĩnh vựcchẩn đoán hình ảnh trong y học Năm 1987, phim CT được ứng dụng nhằm khảosát xương để điều trị cấy ghép Implant, sau đó việc sử dụng CT trong lĩnh vựcrăng hàm mặt tiếp tục phát triển và được xem như một bước tiến vượt bậc trongchẩn đoán hình ảnh Kĩ thuật hình ảnh CT-scan hiện nay có nhiều dãy đầu dò xếpsong song, cho phép cắt nhiều lớp cùng một lúc, dẫn đến thời gian chụp nhanhhơn và giảm thiểu phơi nhiễm tia cho bệnh nhân Những lát cắt sau đó có thểđược tổng hợp và xây dựng hình ảnh ba chiều trong không gian (3D) Khoảngcách giữa các lát cắt cũng có thể thay đổi, lát cắt càng gần thì hình ảnh trongkhông gian càng chính xác nhưng cũng làm tăng mức độ nhiễm xạ cho bệnhnhân Nhược điểm của CT-scan là giá thành cao, lượng tia X nhiều so với Xquang thông thường, thiết bị cồng kềnh nên thường chỉ được trang bị cho cácbệnh viện, ít được sử dụng trong nha khoa thực hành nói chung.

CBCT là kỹ thuật tạo ảnh dựa trên một chùm tia X hình nón đặt chính giữa bộcảm biến hai chiều không gian (2D) (Hình 1.4) Hệ thống nguồn – cảm biến này

sẽ xoay một vòng quanh vật thể cần chụp và tạo ra một loạt ảnh hai chiều khônggian, những hình ảnh này sau đó được tái hiện lại thành hình ảnh trong ba chiềukhông gian (3D) bằng bộ biến đổi thuật toán do Felfkamp và c.s xây dựng năm

1984 [37] Song song với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y họckhác, CBCT chuyên biệt cho vùng răng hàm mặt tiến bộ nhanh chóng cuốinhững năm 1990, tiên phong là Arai và c.s (Nhật), Mozzo và c.s (Ý) [11], [84]sau đó là giai đoạn bùng nổ của CBCT trong răng hàm mặt với hàng loạt nghiêncứu về ứng dụng của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này [31]

Hình 1.4 Chùm tia X hình nón quay xung quanh vật cần chụp, hình ảnh được

thu thập bởi một bảng đầu dò.

(Nguồn: http://www.en.wikipedia.org/wiki/Cone_beam_computed

_tomography)

Các hệ thống CBCT nhanh chóng được cải tiến về chất lượng hình ảnh, thờigian chụp, liều lượng tia CBCT kỹ thuật số sau khi chụp sẽ chuyển dữ liệu đượcchụp thành dạng DICOM và lưu trữ trên máy tính hay đĩa CD Sau đó, phần mềmchuyên dụng dựng lại hình ảnh có thể quan sát được CBCT rất phù hợp chẩnđoán hình ảnh vùng sọ mặt, với ưu điểm hình ảnh rõ nét, độ tương phản giữa cáccấu trúc cao, và đặc biệt hữu ích trong đánh giá xương CBCT khác với kĩ thuật

CT trong y khoa ở đặc điểm liều lượng tia ít hơn, được điều chỉnh phù hợp vùnggiải phẫu cần chụp Chùm tia X có dạng hình nón và tạo nên khối dữ liệu có hìnhtrụ hay hình cầu, gọi là vùng khảo sát - field of view (FOV) Liều tia có hiệu quảcủa máy quét CBCT khá thay đổi nhưng thường chỉ tương đương với một phimtoàn cảnh và thấp hơn phim CT ở hàm trên hay hàm dưới [89] Điều này sẽ giúpbệnh nhân giảm được lượng tia xạ bị nhiễm Tuy vậy, CBCT vẫn còn những hạnchế khi xem xét mô mềm và các nhà khoa học vẫn đang tìm cách phát triển kỹthuật, phần mềm để làm tăng độ tương phản hình ảnh [99]

1.4.1 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa

CBCT là một công cụ hữu ích phục vụ cho việc chẩn đoán trước, lên kế hoạchđiều trị và theo dõi, đánh giá sau cấy ghép implant.

Trong chỉnh hình răng mặt, CBCT cung cấp các hình ảnh sọ nghiêng và toàncảnh cho phép chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và theo dõi tiến trình điều trị Khảo sát khớp thái dương hàm: trên ảnh 2D và 3D khớp thái dương hàm, phầnmềm tự động phân đoạn, đo đạc, có thể xem lồi cầu và hõm khớp độc lập, khảosát chuyển động của lồi cầu

Đánh giá khiếm khuyết ở xương hàm, u nang, chấn thương hàm mặt…

Khảo sát các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh răng dưới,xoang hàm, hố mũi, trước khi can thiệp điều trị

Đánh giá răng khôn lệch ngầm hay các bất thường răng khác (thiếu răng bẩmsinh, thừa răng, mầm răng lạc chỗ…)

Đánh giá tình trạng bệnh nha chu

Khảo sát hình dạng đặc điểm ống tủy khó, hình dạng bất thường…

1.4.2 Ứng dụng của CBCT trong lĩnh vực nội nha [88]

CBCT là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh các cấu trúc của vùng răng hàmmặt theo ba chiều, chất lượng cao, chính xác, có thể cung cấp những vùng hìnhảnh nhỏ với liều tia thấp đủ để phân tích vùng không gian cần thiết, ứng dụngtrong chẩn đoán nội nha, hướng dẫn điều trị và đánh giá kết quả sau điều trị.CBCT cung cấp nguồn tham khảo quý giá để thiết lập kế hoạch phẫu thuật nộinha

Trong nội nha, CBCT giúp các nhà lâm sàng xác định cấu trúc giải phẫu hệthống ống tủy, chẩn đoán nội, ngoại tiêu hay những bất thường về cấu trúc giảiphẫu răng, phát hiện sai đường, thủng ống tủy hay nứt gãy chân răng mà trênphim quanh chóp khó thấy được

CBCT đang phát triển với tốc độ nhanh chóng và đã có nhiều ứng dụng thiết

thực trong lĩnh vực nha khoa với nhiều ưu điểm hơn các kĩ thuật hình ảnh khác.Tuy nhiên, việc ứng dụng CBCT vào lĩnh vực nội nha, đặc biệt là nội nha lâmsàng, vẫn còn những khó khăn nhất định (giá thành cao, lượng tia bị nhiễm nhiềuhơn so với phim tia X thông thường) Vì thế CBCT vẫn còn chưa được phổ biếntrong điều trị nội nha nói chung, đặc biệt là ở nước ta Trong tương lai, cùng với

sự phát triển không ngừng của khoa học kĩ thuật, chúng ta hoàn toàn có thể tintưởng CBCT sẽ được ứng dụng ngày một rộng rãi hơn trong lĩnh vực nội nha,phối hợp với phim trong miệng thường quy giúp cho công việc điều trị đạt hiệuquả tốt nhất

1.5 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào khảo sáttoàn diện và đồng thời các đặc điểm giải phẫu của chân răng cối lớn thứ nhấthàm dưới ở người Việt bao gồm số lượng chân răng, đặc điểm giải phẫu hệ thốngống tủy, bề dày vách xương ngoài và mối tương quan của các chóp chân răng nàyvới ống răng dưới Một số công trình nghiên cứu tuy có đề cập nhưng không đisâu vào mối liên quan giữa các chóp chân răng cối lớn thứ nhất hàm dưới với ốngrăng dưới vì đối tượng của các nghiên cứu này chủ yếu là tập trung khảo sát đặcđiểm hình thái, vị trí ống răng dưới và cỡ mẫu nhỏ như nghiên cứu hình thái ốngrăng dưới qua phim toàn cảnh có bơm chất cản quang trên 21 xương khô hàmdưới của Nguyễn Thị Bích Thu và c.s (2006) [3], nghiên cứu đánh giá ống răngdưới ở vùng các răng cối lớn trên CBCT quét từ 10 mẫu xương khô có đối chứngvới đo trực tiếp của Nguyễn Ngọc Hải và c.s (2008) [86], nghiên cứu mô tả cácđặc điểm lỗ cằm và ống răng dưới vùng liên quan với các răng sau trên hình ảnhMSCT trên 67 cá thể của Cao Thị Thanh Nhã (2012) [1] Vì vậy, chúng tôi mongmuốn thực hiện nghiên cứu khảo sát các đặc điểm giải phẫu của chân răng cốilớn thứ nhất hàm dưới nhằm cung cấp thêm thông tin cần thiết giúp cho các nhàlâm sàng có cái nhìn khái quát khi tiến hành các điều trị phục hồi và bảo tồn ởvùng răng quan trọng này

1.6 Tóm tắt tổng quan tài liệu

Qua các nghiên cứu về đặc điểm hình thái và giải phẫu của chân răng cối lớnthứ nhất hàm dưới, chúng tôi rút ra một số nhận xét như sau:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành, nhằm xác định các đặc điểmhình thái chân răng vùng răng quan trọng này Trong các nghiên cứu đó, phươngpháp nghiên cứu có thể giống nhau hay khác nhau và kết quả được công bố cũng

có thể tương đồng hay khác biệt tùy chủng tộc, cách thức chọn mẫu Cần có mộtđánh giá khách quan, chính xác, toàn diện và đồng thời các đặc điểm giải phẫucủa chân răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bao gồm số lượng chân răng, đặc điểmgiải phẫu hệ thống ống tủy, bề dày vách xương ngoài và mối tương quan của cácchóp chân răng này với ống răng dưới riêng cho mỗi dân tộc Từ đó xây dựngmột bộ dữ liệu dùng làm cơ sở chẩn đoán và lên kế hoạch trong điều trị nha khoaphục hồi và bảo tồn vùng răng ăn nhai có chức năng quan trọng này

Tại Việt Nam, cần thiết có một nghiên cứu xác định các đặc điểm về hình thái

và giải phẫu hệ thống ống tủy của chân răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, giá trịtrung bình các số đo khoảng cách quanh ống răng dưới và bề dày vách xươngtheo vị trí từng chóp răng tương ứng sử dụng phương tiện là CBCT Tuy bướcđầu nghiên cứu chưa thể đại diện cho toàn thể người Việt nhưng có thể tạo cơ sở

để các nhà thực hành lâm sàng có sự đánh giá đúng khi lựa chọn phương án đểđiều trị phục hồi và điều trị phẫu thuật ở vùng răng này Ngoài ra, đây là tiền đềcho những nghiên cứu qui mô lớn hơn với mẫu nghiên cứu trải rộng toàn lãnhthổ Việt Nam để có sự so sánh giữa các vùng miền

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm phim CBCT xương hàm dưới của 166 cá thể thỏa điềukiện chọn mẫu được chụp theo chỉ định của bác sĩ tại Trung tâm CT nha khoaNguyễn Trãi – địa chỉ 132 An Bình – Quận 5 – thành phố Hồ Chí Minh, trongthời gian nghiên cứu từ tháng 10/2015 đến tháng 6/2016

2.1.2 Cỡ mẫu: tính theo công thức:

Trong đó:

N: cỡ mẫu nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại I (α = 0,02) Độ tin cậy 98%

Z1-α/2 : trị số phân phối chuẩn (Z1-α/2 = 2,32)

p: tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân ở người Thái Lan (p = 0,127).d: độ chính xác mong muốn (d = 0,06)

Dựa vào tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân ở người Thái Lan (nghiêncứu của Gulabivala và c.s (2002) [50]) p = 0,127 Trong nghiên cứu này tínhđược cỡ mẫu tương ứng là n = 166

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

◦ Hình ảnh CBCT xươnghàm dưới của người ViệtNam có đủ hai răng cốilớn thứ nhất hàm dưới(răng 36 và răng 46).Răng cối lớn thứ nhấthàm dưới thỏa điều kiện:răng phát triển đầy đủ và

đã đóng chóp Các răngkhảo sát không có bấtthường về vị trí, không cótiêu ngót chân răng, bệnh

lý nha chu, nhiễm trùngchóp ảnh hưởng đến việcđánh giá vách xương, ốngthần kinh răng dưới

◦ Răng cối lớn thứ nhất hàmdưới không có điều trị nộinha Thân và chân răngkhông bị các tổn thương(sâu răng, mòn răng, nứt)hay miếng trám lớn ảnhhưởng đến hốc tủy

◦ Có đầy đủ thông tin vềnăm sinh, giới tính, ngàychụp

◦ Phim đạt chuẩn, hình ảnh

rõ nét, độ sáng đủ, độtương phản rõ

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

◦ Răng cối lớn thứ nhất hàmdưới đã chữa tủy, có trámbít ống tủy chân răng

◦ Răng có sang thươngquanh chóp, có phục hình

cố định đặt chốt trongchân răng

◦ Răng có phẫu thuật vùngchóp hay mất chất chânrăng

◦ Răng bị ngoại tiêu hay nộitiêu, canxi hóa ống tủychân răng

◦ Có răng mất ở vùng răngsau hàm dưới đã đượcthay thế bằng Implant

◦ Có bệnh lý ở xương hàmdưới làm ảnh hưởng đến

vị trí ống răng dưới vùngliên quan tới các răng cầnkhảo sát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

• Đĩa CD lưu lại hình ảnh chụp CBCT của từng bệnh nhân dưới dạng dữ liệuDICOM

• Phần mềm EzImplant CD viewer cho phép khảo sát và đo đạc mô cứng và

mô mềm từ dữ liệu phim CBCT của bệnh nhân

◦ Chức năng phần mềmEzImplant CD viewer:xem hình ảnh theo cácmặt phẳng cắt có thể điềuchỉnh được, quay hìnhảnh theo 3 chiều trongkhông gian, phóng to, thunhỏ, đo đạc, chỉnh độsáng tối Khoảng cáchgiữa các lát cắt có thểđiều chỉnh đến 0,1 mm

◦ Ứng dụng: chẩn đoántrong phẫu thuật lấy răngngầm, dị vật, khảo sát cácbệnh lý u nang vùngxương hàm, phân tích đểxác định vị trí và kíchthước đặt Implant, khảosát và lưu trữ dữ liệu chođiều trị, nghiên cứu

• Máy chụp CBCT tại trung tâm CT Nguyễn Trãi (Hình 2.5):

Máy CBCT Picasso Trio của Công ty Ewoo Vatech – Hàn Quốc, với cácthông số kỹ thuật như sau:

◦ Nguồn: 110/220V,50/60Hz, 1,3kW

◦ Hiệu điện thế: 85 Kvp

◦ Cường độ dòng điện: 4,8mA

◦ FOV: 8 x 5 cm (chỉ chụphàm trên hay hàm dưới)

◦ Chiều dày mỗi lát cắt: 0,1mm

◦ Khoảng cách giữa hai látcắt: 1 mm

◦ Thời gian dựng ảnh 3D:

29 giâyTất cả phim CBCT đều chụp bằng một máy CBCT Picasso Trio bởicùng một kỹ thuật viên đã được huấn luyện định chuẩn

Chuẩn bị bệnh nhân chụp:

◦ Bệnh nhân tháo bỏ trangsức vùng đầu mặt, mặc áochì

◦ Bệnh nhân đứng thẳnglưng, hai tay nắm haithanh vịn trên máy.

◦ Mặt phẳng dọc giữa thẳnggóc với sàn nhà

◦ Mặt phẳng Frankfort songsong với sàn nhà

◦ Cằm đúng vị trí trên tựacằm

◦ Răng cửa cắn đúng vị trítrên thanh cắn bằng nhựa

◦ Cong lưỡi lên chạm vòmkhẩu

◦ Gài dây cố định đầu bệnhnhân

◦ Bệnh nhân không dichuyển trong quá trìnhchụp phim

◦ Lưu trữ và chuyển hìnhảnh vào máy tính

Hình 2.5 Máy CBCT Picasso Trio (Ewoo) sử dụng trong nghiên cứu.

Dữ liệu được xem trên máy chủ nếu đạt tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được lưu trênđĩa CD dưới dạng DICOM và chuyển sang máy tính có phần mềm EzImplant CDviewer để đo đạc Máy tính để đọc phim có màn hình phẳng 14 inch, độ phân giải

1366 x 768 pixel

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Bước 1: Chọn lựa mẫu

Hình ảnh CBCT thu thập từ trung tâm CT đạt tiêu chuẩn chọn mẫu sẽđược quan sát trên máy tính màn hình phẳng 14 inch, độ phân giải 1366 x

768 pixel với phần mềm EzImplant CD viewer

Bước 2: Tiến hành đo đạc và ghi nhận kết quả

Hình 2.6 Điều chỉnh các mặt phẳng trên phần mềm EzImplant CD viewer.

• Ghi nhận mã số phim, giới tính, tuổi, ngày chụp, tên bệnh nhân (viết tắt) vàophiếu thu thập (phụ lục 1)

• Khi tiến hành đo phần thông tin của bệnh nhân trên phim và trên phiếu thuthấp kết quả được che đi

• Phim cần đo được chuyển về chế độ xem gốc ban đầu (thao tác Reset all),với độ phóng đại 1,5 lần (Hình 2.6)

• Ghi nhận vị trí răng (răng 36 và răng 46), sự xuất hiện của răng cối lớn thứnhất hàm dưới có hai chân, răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân ởmỗi cá thể Xác định số lượng chân răng của răng cối lớn thứ nhất hàm dướibằng cách: trong mặt phẳng ngang (Axial), di chuyển các lát cắt trên thiếtdiện ngang của chân răng từ đường nối men xê-măng đến chóp Quan sát sốlượng chân răng của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới theo ba mặt phẳng

• Khảo sát các đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của răng cối lớn thứ nhấthàm dưới trên hình ảnh CBCT: trong mặt phẳng ngang (Axial), di chuyểncác lát cắt trên thiết diện ngang của ống tủy từ sàn tủy đến chóp Quan sáttheo thiết diện ngang ở những mức sau: miệng ống tủy, phần ba giữa chân

răng, phần ba chóp chân răng Quan sát ống tủy của từng chân răng củarăng cối lớn thứ nhất hàm dưới theo ba mặt phẳng Xác định số lượng ốngtủy và phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới theo Vertucci(1984) (Hình 2.7).

Hình 2.7 Các lát cắt trên mặt phẳng ngang (Axial).

• Xác định các kích thước ở vùng răng cối lớn thứ nhất hàm dưới:

◦ Phim cần đo được chuyển

về chế độ xem gốc ban

đầu (thao tác Reset all),với độ phóng đại 1,5 lần

◦ Trong mặt phẳng ngang(Axial) di chuyển gốc trụctọa độ đến chính giữa mỗichân răng của răng cốilớn thứ nhất hàm dưới cần

đo, đường cắt đứng dọctheo hướng ngoài – trong,chia chân răng thành haiphần tương đối bằngnhau

◦ Trong mặt phẳng đứngdọc (Sagittal) điều chỉnhđường cắt đứng dọc theo

trục mỗi chân răng cầnđo.

◦ Tiến hành vẽ và đo đạctrong mặt phẳng đứngngang (Coronal) (độphóng đại 2 lần) Xácđịnh các kích thước tại vịtrí mỗi chân răng (Hình2.8):

Hình 2.8 Xác định các kích thước tại vị trí mỗi chân răng.

Khoảng cách 1: bề dày xương từ mặt ngoài xương hàm dưới tới chân răngcối lớn thứ nhất hàm dưới, ở vị trí cách chóp chân răng 3 mm

Khoảng cách 2: bề dày xương từ mặt trong xương hàm dưới tới chân răng cốilớn thứ nhất hàm dưới, ở vị trí cách chóp chân răng 3 mm

Khoảng cách 3: bề rộng xương hàm dưới ở vị trí cách chóp chân răng 3 mm

Khoảng cách 4: khoảng cách từ ống răng dưới tới bờ ngoài xương hàm dưới

Khoảng cách 5: khoảng cách từ ống răng dưới tới bờ trong xương hàm dưới

Khoảng cách 6: bề rộng xương hàm dưới đi ngang qua ống răng dưới