Bài báo cáo giải phẫu sinh lý đường hô hấp liên quan đến gây mê hồi sức

- Hầu thuộc đường thở trên, gồm có hầu mũi hầu miệng và hầu thanh quản: a.1 Hầu mũi: Kể từ nền sọ tới ngang mức vòm miệng và có 6 thành: -Thành trước thông với mũi bởi 2 lỗ mũi sau.. a.4

BÀI BÁO CÁO

Nhóm 1 – Lớp CNGMHS13 GVHD: Nguyễn Hưng Hòa

TPHCM – Ngày 13 tháng 5 năm 2015

DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM 1

1 Khổng Thị Hồng Anh

2 Trần Thị Kim Dân

3 Trương Hoàng Chinh

4 Đỗ Khắc Bình

5 Nguyễn Thị Kim Đào

6 Lý Thị Cường

Nhiệm vụ

1 Tìm kiếm và soạn nội dung phần MŨI

2 Tìm kiếm và soạn nội dung phần HẦU

3 Tìm kiếm và soạn nội dung phần THANH QUẢN

4 Tìm kiếm và soạn nội dung phần KHÍ QUẢN

5 Tổng hợp, chỉnh sửa và trình bày nội dung

6 Thuyết trình

MỤC LỤC

I Giới thiệu 4

II Nội dung 4

1 MŨI 4

1.a Giải phẫu 4

1.b Sinh lý 5

1.c Liên quan gây mê hồi sức 5

2 HẦU 6

2.a Giải phẫu và sinh lý 6

2.b Liên quan tới gây mê hồi sức: 8

3 THANH QUẢN 9

3.a Giải phẫu và sinh lý 9

3.b Liên quan gây mê hồi sức 11

4 KHÍ QUẢN 12

4.a Giải phẩu và sinh lý 12

4.b Liên quan gây mê hồi sức 14

III.KẾT LUẬN 16

IV.Tài liệu tham khảo 17

I Giới thiệu

Hệ hô hấp ở người gồm 1 hệ thống dẫn khí và trao đổi khí giữa máu

và không khí

Hệ thống dẫn khí gồm: mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế quản

Hệ thống trao đổi khí gồm: phổi, chứa các phế nang, là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí

Muốn trở thành người gây mê giỏi, ta cần thông hiểu về hệ hô hấp và đường thở, đánh giá đúng và xử trí khéo léo về đường thở trong cấp cứu và gây mê Trong bài báo cáo này, nhóm chúng em xin trình bày

về 2 vấn đề: giải phẫu sinh lí về đường hô hấp và mối liên quan giữa giải phẫu sinh lí đường thở và gây mê hồi sức

1 MŨI

1.a Giải phẫu

- Mũi là cơ quan khứu giác để ngửi, phát âm, quan trọng nhất là để thở

- Mũi là phần đầu tiên của bộ phận hô hấp

- Mũi gồm: ổ mũi, sụn mũi, xoang cạnh mũi và niêm mạc mũi

a.1) Ổ mũi

- Ổ mũi ở trên vòm miệng và dưới sàn sọ, sau là hầu mũi Sụn vách chia ổ mũi làm hai hố không đối xứng nhau

- Hố mũi có 4 thành: thành trong, thành ngoài, thành trên và thành dưới

- Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới

- Ba xoăn mũi chia mỗi bên hố mũi thành nhiều ngách: ngách trên, ngách giữa và ngách dưới Các ngách thông với xoang kế cận

- Ngách mũi giữa rất quan trọng về bệnh lý vì có xoang hàm trên và xoang trán đổ vào

a.2) Các xoang cạnh mũi

- Là những hốc rỗng trong xương tạo nên thành mũi

- Bình thường rỗng và khô

- Gồm: xoang sàng, xoang trán, xoang hàm trên và xoang bướm

a.3) Các sụn mũi

Gồm 5 sụn chính: trên là 2 sụn mũi bên, dưới là 2 sụn mũi cánh lớn và sụn mũi cánh nhỏ, giữa là sụn vách mũi Ngoài ra có sụn phụ và sụn

lá mía

a.4) Niêm mạc mũi

- Là màng nhầy bao bọc ổ mũi và lách cả vào trong xoang mũi, phía sau liên tục với niêm mạc hầu

- Làm hẹp các lỗ thông vào xoang mũi

- Niêm mạc lót với những hàng tế bào có lông chuyển, rung động theo một chiều, đẩy chất nhầy vào mũi

- Niêm mạc lấp rất nhiều ở ngách mũi giữa xoang hàm trên, khi màng nhầy bị nhiễm trùng thì bị phù và làm thở qua mũi bị tắc nghẽn

- Niêm mạc mũi có vai trò làm ấm, ẩm và lọc sạch không khí trước khi đưa vào phổi

1.b Sinh lý

Niêm mạc của vách mũi chia làm hai tầng

+ Tầng trên

Có vùng khứu giác chiếm rất ít khoảng 5 cm2 ở trên hố mũi, niêm mạc màu vàng hoặc nâu xám, tạo bởi tế bào khứu giác và tế bào nâng đỡ Mỗi TB khứu giác là một Neuron, đỉnh có lông hướng vào hố mũi nhận cảm, đáy có sợi trục, tận cùng tại hành khứu Khi hít vào không khí chia làm hai luồng: luồng chính qua ngách mũi giữa và luồng phụ qua ngách trên đổ vào khu khứu giác giúp ta cảm nhận được mùi của không khí hít vào

+ Tầng dưới: thuộc về hô hấp, niêm mạc đỏ hồng, có nhiều tuyến niêm mạc, TB bạch huyết và mạch máu tạo mạng chi chít

1.c Liên quan gây mê hồi sức

c.1) Niêm mạc mũi:

- Không khí qua mũi được lọc nhờ lông mũi, cơ chế xoáy lắng ngăn hạt bụi lớn hơn 10µm Các hạt này dính vào niêm nhờ chất nhầy Không khí sau khi được lọc bởi lông mũi và tiêm mao của niêm được sát trùng, làm ấm khi qua mạng mao mạch chi chít ở nhiệt độ 37ºC và

độ ẩm 100% Vì vậy, ở các bệnh nhân mở khí quản ra da (thiết khai khí đạo) hay đặt ống thông nội khí quản lâu ngày (thở máy) sẽ bị mất sinh lý tự nhiên và dễ bị nhiễm trùng Do đó, sẽ có các thiết bị hỗ trợ giúp làm không khí ẩm và ấm trước khi đưa vào phổi

- Atropin và thuốc mê hơi có ảnh hưởng quan trọng đến niêm mạc mũi

- Khi đặt ống nội khí quản hay ống thông mũi dạ dày cần tránh làm rách niêm mạc mũi và mạng mạch máu trong hốc mũi

c.2) Thăm khám tiền mê

- Khi niêm mạc ở mái dưới và giữa sưng phồng và làm gia tăng bài tiết nhiều gây nghẹt mũi, chảy nước mũi

- Vì ở mũi có mạng lưới mao mạch nhiều và mỏng, nên khi bệnh nhân

có bất kì sự thay đổi nào ở huyết áp cũng đều gây chảy máu ở mũi

- Ngoài ra vách ngăn mũi có thể bị lệch hoặc mái sụn bị sưng làm nghẹt mũi

2 HẦU

2.a Giải phẫu và sinh lí

- Hầu là ngã tư giữa hai đường hô hấp và tiêu hóa, thông thương mũi với thanh quản và miệng với thực quản

- Hầu thuộc đường thở trên, gồm có hầu mũi hầu miệng và hầu thanh quản:

a.1) Hầu mũi:

Kể từ nền sọ tới ngang mức vòm miệng và có 6 thành:

-Thành trước thông với mũi bởi 2 lỗ mũi sau

-Thành trên là vòm hầu nằm bên dưới thân xương bướm và mỏm nền của xương chẩm, dưới niêm mạc của thành này có tuyến hạnh nhân hầu, khi tuyến bị viêm ta gọi là sưng VA (vegetations adenoides)

- Thành sau là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung trước đốt sống cổ đội (CI)

- Ở 2 thành bên có tuyến hạnh nhân vòi và giữa tuyến có lỗ vòi tai (Eustache) thông hầu với tai giữa Tác dụng của vòi tai là giữ cho áp lực trong hòm tai cân bằng với áp lực không khí môi trường bên

ngoài Khi vòi tai bị viêm lấp thì tăng áp lực trong hòm tai dẫn đến ù tai và nghe không rõ

- Thành dưới thông với khẩu hầu có lưỡi gà ngăn cách màn hầu Bình thường lưỡi gà nằm rủ xuống, còn khi nuốt thì nó nằm ngang ngăn cách khẩu hầu với tỵ hầu, không cho thức ăn trào ngược lên mũi

a.2) Hầu miệng:

- Nằm dưới khẩu cái mềm sau miệng và 1/3 sau lưỡi

- Phía trước qua eo họng thông với ổ miệng Eo họng giới hạn bên trên là lưỡi gà khẩu cái và bờ tự do của khẩu cái mềm, bên ngoài là cung khẩu cái lưỡi và tuyến hạch nhân khẩu cái, bên dưới là lưng lưỡi

ở vùng rãnh tận cùng

- Phía sau với các đốt sống C I,II,III

a.3) Hạ hầu hay hầu thanh quản:

Là phần dưới cùng, rộng ở trên và hẹp ở dưới

- Thành sau kéo dài từ đốt sống CIV đến đốt sống CVI

- Thành trước nằm ngay sau thanh quản Giữa là nắp thanh môn, lỗ thanh quản Bên ngoài thanh quản là ngách hình lê và sụn giáp Ngách hình lê được giới hạn bên trong là nếp phễu nắp thanh môn, sụn phễu

và sụn nhẫn, bên ngoài là màng giáp móng và sụn giáp

- Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và mặt trong cua sụn giáp

- Trên thông với khẩu hầu

- Dưới với thực quản

Khi thở, hầu không được nâng lên và thanh quản cũng ở thấp, nắp thanh quản mở, còn khi nuốt hầu và thanh quản được kéo lên, nắp thanh quản nằm sau đáy lưỡi bị đẩy xuống và đóng lại Thức ăn bắt buộc qua hầu xuống thực quản

a.4) Lớp niêm mạc

Lót ở mặt trong hầu và liên tiếp với lớp niêm mạc của mũi, miệng, thanh quản, thực quản và tai giữa Dưới niêm mạc rải rác có nhiều tổ chức bạch huyết

a.5) Lớp cơ

 Cơ khít hầu

-Có 3 cơ (trên, giữa, dưới) 3 cơ này ở trên đều bám vào phía sau

bờ trước của cân hầu trong rồi toả ra sau đan chéo với cơ bên đối diện trên đường giữa sau hợp thành lòng máng phủ ở mặt ngoài cân hầu trong Ba cơ khít hầu trên xếp chồng lên nhau giống như người ta lợp ngói ngược và có tác dụng làm hẹp

đường kính của hầu lại để đón thức ăn từ miệng xuống thực quản

-Có nhiều cấu trúc đi qua các khe giữa các cơ khít hầu: thần kinh quặt ngược thanh quản và động mạch thanh quản dưới, đi vào hầu qua khe giữa cơ khít hầu và thực quản Nhánh trong

thần kinh thanh quản trên và mạch máu giáp trên qua khe giữa

cơ khít hầu dưới và giữa Cơ trâm hầu và thần kinh hầu, qua khe giữa cơ khít hầu giữa và cơ khít hầu trên

 Cơ mở hầu

Có 2 cơ:

- Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm theo các cơ khít hầu tới bám vào cân hầu trong và sụn thanh thiệt

- Cơ vòi hầu: từ vòi tai đến thành hầu

a.6) Bạch huyết

Các mạch bạch huyết của hầu đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong

a.7) Thần kinh

Chi phối vận động và cảm giác cho hầu đều do đám rối hầu gồm các nhánh của dây IX và dây X các hạch giao cảm cổ tạo thành

2.b Liên quan tới gây mê hồi sức:

- Những người bị bại liệt do tai biến mạch máu não, trong tình trạng hôn mê hoặc bệnh nhân đang được gây mê thì dây thần kinh chỉ huy những phản xạ trên của hầu, tiểu thiệt và vòm hầu bị liệt và làm việc không chính xác.Vì vậy, thức ăn uống sẽ theo hơi thở trào vào phổi của bệnh nhân

- Các tuyến hạch nhân nằm rải rác ở hầu tạo nên một vòng bạch huyết

là hàng rào ở cửa hầu chống lại sự xâm nhập của vi trùng Khi bị viêm, niêm mạc sưng lên dễ bị rắc rối ở đường hô hấp làm bít lối thông từ mũi đến hầu, bệnh nhân luôn há miệng để thở dễ nguy hiểm

và khó khăn khi đặt nội khí quản

- Một phương pháp cho bệnh nhân thở dưỡng khí là dùng ống O2 mũi

Áp dụng phương pháp này phải đẩy đầu ống vào sâu trong hầu gần vòm mềm Muốn vậy phải đo từ cánh mũi đến trái tai của bệnh nhân rồi trừ 1cm đặt ống theo sát sàn mũi, lượng dưỡng khí từ 2 – 3 lít /phút

- Trương lực cơ của đường thở trên giảm đi trên bệnh nhân được gây

mê làm lưỡi và sụn nắp thanh môn rớt xuống thành sau của hầu làm tắc đường thở Khó khăn của người gây mê là giữ đường thở bệnh nhân được thông , làm sao không được để lưỡi rớt xuống hầu làm nghẹt đường thở.Muốn vậy người gây mê có kĩ thuật cầm mask mặt, dùng ngón tay út nâng góc hàm dưới bệnh nhân

+ Cách nhận biết sự giảm trương lực cơ: thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi,bệnh nhân ngáy khi ngủ( hỏi người nhà bệnh nhân để biết)

- Phân loại Mallampati:

+ Mục đích là dự kiến đặt nội khí quản khó hay dễ:

Loại I: nhìn thấy rõ khẩu cái mềm, lưỡi gà và các cung khẩu cái, lưỡi hầu cùng hố hạnh nhân

Loại II: như trên như các cung bị che khuất

Loại III: chỉ nhìn thấy khẩu cái mềm và đấy của lưỡi gà

Loại IV: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng

Loại càng cao đặt nội khí quản càng khó

Tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn dưới đèn soi thanh quản được Samsoon & Young và Cormack & Lehane phân định như sau:

Độ 1: nhìn thấy toàn thể lỗ thanh môn

Độ 2: nhìn vừa thấy phần sau lỗ thanh môn

Độ 3: chỉ nhìn thấy nắp thanh môn

Độ 4: nhìn vừa thấy khẩu cái mềm

-Sự khác nhau giữa hai phân loại này là:

+ Đối với phân loại Mallampati tư thế bệnh nhân ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm A, quan sát trực tiếp bằng mắt + Phân loại Cormack & Lehane tư thế bệnh nhân nằm, dùng đèn soi vào sâu trong hầu thanh quản và quan sát

3 THANH QUẢN

3.a Giải phẫu và sinh lí

a.1) Sụn thanh quản

Gồm 9 sụn: 3 sụn đơn ( sụn giáp trạng, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn), 3 sụn đôi ( sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm)

a.2) Các màng:

gồm có

Màng giáp móng: nối liền sụn giáp trạng và sụn móng

Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp và vòng nhẫn

Màng nhẫn_khí quản: nối liền sụn nhẫn và khí quản

a.3) Dây thanh âm

Bên trong thanh quản có 2 dây thanh âm có chức năng điều hòa

sự thông khí qua thanh quản và là bộ máy phát âm

a.4) Cơ thanh âm

Chia làm 2 nhóm:

* Cơ đóng và mở thanh môn:

- Cơ nhẫn phễu sau:cơ dang, mở thanh môn

- Cơ phễu ngang: đóng thanh môn

- Cơ nhẫn phễu bên: cơ khép, đóng thanh môn

* Cơ kiểm soát độ căng dây thanh

- Cơ nhẫn giáp: căng dây thanh âm

- Cơ giáp phễu: chùng dây thanh âm

Dấu hiệu nhận biết giảm trương lực cơ:

- Cơ mắt - mi: Sụp mi là biểu hiện sớm nhất Bệnh nhân bị sụp cả hai

mí, thường không đều nhau và sẽ nặng dần theo thời gian trong ngày

- Tổn thương các cơ thuộc hành tủy (cơ nói, cơ nhai, cơ hô hấp, nuốt).

Người bệnh bị teo lưỡi và run các thớ cơ Nét mặt đờ đẫn, mất linh hoạt

- Tổn thương các cơ ở chi và thân: Các cơ ở vai, cánh tay, ở vùng

lưng và cơ gáy bị nhược khiến người bệnh không đứng và ngồi được lâu

a.5) Thanh môn

Gồm những nếp thanh âm với dây thanh âm thật, nếp thanh thất và dây thanh âm giả và khe thanh môn

Khe thanh môn là lỗ mở giữa những dây thanh âm thật

Khe thanh môn là nơi hẹp nhất trong đường thở người lớn (từ 8 tuổi) Còn trẻ em sụn nhẫn là nơi hẹp nhất ( sơ sinh đến 1 tuổi)

a.6) Thần kinh

Thần kinh cảm giác

Thần kinh thiệt hầu ( thần kinh sọ IX)

Nhánh trong thần kinh thanh quản trên_ nhánh của thần kinh lang thang

Thần kinh thanh quản quặt ngược ( nhánh của thần kinh sọ số X)

Thần kinh sinh ba (V)

Thần kinh vận động

Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên

Thần kinh quặt ngược thanh quản

Sự phát âm:

+ Không khí từ phổi, co cơ hoành, cơ gian sườn, cơ rộng bụng

Cười:

+ Sự thở ra ngắt đoạn từn hồi cùng sự phát âm “ ha ha”

Thần kinh thanh quản

Gồm 4 dây xuất phát từ 2 dây của Thần kinh số X

Thần kinh thanh quản trên: chia làm 2 nhánh

Nhánh trong xuyên qua màng giáp móng để qua thanh quản chỉ huy cảm giác của thanh quản

Nhánh ngoài chỉ huy vận động cơ nhẫn giáp

Thần kinh thanh quản dưới ( thần kinh quặt ngược)

Đi ngược từ trong lồng ngực lên trên tới thanh quản chỉ huy vận động các cơ thanh quản trừ cơ giáp nhẫn

Tổn thương thần kinh vận động của thanh quản gây giọng nói bị biến đổi

Tổn thương thần kinh thanh quản

+ Tổn thương 1 bên ảnh hưởng ít

+ Tổn thương 2 bên dẫn đến khàn giọng, mệt mỏi

Tổn thương thần kinh quặt ngược

+ Tổn thương 1 bên khó thở, khàn, co kéo

+ Tổn thương 2 bên dẫn đến không nói được

Thần kinh lang thang (X)

+ Tổn thương 1 bên khàn

+ Tổn thương 2 bên dẫn đến không nói được

3.b Liên quan gây mê hồi sức

b.1) Phương pháp đâm kim qua màng nhẫn giáp:

Là động tác cấp cứu nhất thời để đưa oxy bằng thông khí phun tia Dùng kim 23G (G=gauge) để tiêm thuốc tê qua màng nhân giáp gây

tê thanh quản để đặtnội khí quản

b.2) Tổn thương cả 2 dây thần kinh quặt ngược thanh quản

Trong trường hợp rút nội khí quản, bệnh nhân không hít vào được và chết vì ngộp

b.3) Động tác Sellick

Gây mê trên bệnh nhân dạ dày đầy, trong cấp cứu có nguy cơ bị trào ngược

Sellick là biện pháp hữu hiệu phòng tránh trào ngược trong khởi mê

- Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện khởi mê thông thường

- Cần người phụ: người đặt nội khí quản, người làm động tác Sellick

- Hút ống thông mũi dạ dày tối đa chất trong dạ dày

- Cho bệnh nhân hít thở oxy sâu 100% qua mask trong 5 phút khi SpO2 đạt 100%

- Khởi mê nhanh (<1 phút)

- Động tác Sellick:

 Trước khi khởi mê dùng ngón tay cái và ngón giữa tìm và giữa lấy sụn nhẫn, sụn duy nhất có cấu tạo một vòng sụn trọn vẹn Vì thế khi ấn sẽ ép thực quản lên cột sống ngăn ngăn không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày

 Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc dùng ngón trỏ ấn trên sụn nhẫn, ấn thẳng gốc từ trước ra sau Ấn mạnh dần và đạt mức độ tối đa khi bệnh nhân mất tri giác, ấn phải đủ mạnh ( tương đương 4kg)

 Cần ấn đủ mạnh và liên tục cho đến khi đặt được nội khí quản, bơm túi hơi và xác định chắc chắn ống nội khí quản

đã đúng vị trí

4 KHÍ QUẢN

4.a Giải phẩu và sinh lý

a.1) Khí quản

 Khí quản là một ống sụn — màng, ở trên liên tiếp với phần dưới thanh quản và tận hết bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính (từ

C6 đến góc Louis)

 Khí quản nằm trên đường giữa, từ bờ dưới sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ 6, chạy xuống dưới ra sau, theo chiều cong của cột sống

và hơi lệch sang phải (do cung động mạch chủ đẩy sang), tận hết bằng cách chia đôi (bifurcatio tracheale)

 Kích thước: dài 10-12cm, đường kính 20mm (người lớn)

 Gồm 16-20 vòng sụn hình móng ngựa mở về phía sau

 Liên quan:

+ Trên: sụn nhẫn

+ Dưới: chia thành 2 phế quản chính trái, phải

+ Sau: thực quản

+ Trước:

 Ở cổ: da, tuyến giáp

 Ở ngực: các mạch lớn, tuyến ức