BÀI báo cáo THUỐC tác DỤNG lên hệ hô hấp LIÊN QUAN đến gây mê hồi sức

Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học Bộ Môn Gây Mê Hồi Sức  BÀI BÁO CÁO THUỐC TÁC DỤNG LÊN HỆ HÔ HẤP LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC Nhóm - Lớp CNGMHS13 GVHD: Nguyễn Hưng Hịa Thành phố Hồ Chí Minh, 2015 MỤC LỤC A GIỚI THIỆU Có thể nói sử dụng thuốc gây tê, gây mê tiến vượt bậc ngành y nhằm góp phần thực mục tiêu nâng cao chất lượng sống người Tuy nhiên sử dụng thuốc loại giống việc sử dụng dao hai lưỡi mà lưỡi thật sắc Thuốc gây mê: - Là thuốc có tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương để làm hoàn toàn ý thức, phản xạ cảm giác tồn thân - Thơng thường thuốc gây mê phân chia dựa theo dạng dùng: • Dạng hít • Dạng tiêm tĩnh mạch Thuốc tác dụng lên hệ hô hấp phân loại thành:  Thuốc tác dụng lên trung tâm hô hấp  Thuốc tác dụng lên đường dẫn khí  Thuốc tác dụng lên mạch máu phổi  Thuốc tác động lên hệ thống chất nhầy  Liệu pháp thay Surfactant B NỘI DUNG I THUỐC TÁC DỤNG LÊN TRUNG TÂM HÔ HẤP Các thuốc góp phần kích thích thơng khí nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp, xày chủ yếu Opioid hay Benzodiapine I.1 Thuốc kích thích thơng khí Có tác dụng kích thích thơng khí mà đường thơng khí bị tắc Tuy nhiên tác nhân làm suy hơ hấp nhiều chế khác Ví dụ như: • Strychnine làm cản trở đường dẫn khí trung tâm • Acetazolamide làm giảm tập trung ion H+ dịch ngoại bào trung tâm hơ hấp • Hikethamide Doxapram kích thích trực tiếp lên trung tâm hơ hấp Các chất gây kích thích hơ hấp khơng dùng mà hệ hô hấp bị hỏng sử dụng trọng giai đoạn cuối COPD lúc hô hấp bệnh nhân đạt mức tối đa Trong trường hợp bệnh nhân bị ức chế hơ hấp thơng khí nhân tạo lựa chọn tốt Khi thuốc kích thích hơ hấp sử dụng giai đoạn ngắn phương tiện dùng để thơng khí nhân tạo khơng có sẵn DOXAPRAM - Cách dùng: Doxapram định trường hợp sau: • Ngăn chặn chứng xẹp phổi hậu phẫu trì oxy hóa trạng thái tốt • Ngăn chặn biến chứng xảy lòng ngực sau phẫu thuật • Khi có đặt nội khí quản • Chữa trị trẻ sinh non bị ngưng thở • Giảm thơng khí tự phát • Các cấp tính trầm trọng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) - Trong gây mê: • Doxapram kích thích hơ hấp trường hợp thuốc gây mê làm suy hô hấp • Sử dụng liều thuốc giảm đau, đặc biệt suy hơ hấp Opioid gây ra, lựa chọn thuận tiện so với tác nhân đối kháng khác khơng gây tác dụng giảm đau - Liều lượng, đường dùng: • Khi tiêm tĩnh mạch, cần tiêm chậm với liều 0,5mg Thuốc có tác dụng kéo dài 5-10phút • Khi dùng để cấp cứu, truyền tĩnh mạch liên tục với liều 1-2g - Tác dụng phụ: • Khi kết hợp với thuốc hồi sức khác Nikathamide, Doxapram kích thích lên số trung tâm khác trung tâm hơ hấp chủ yếu • Các tác dụng phụ chính: ngủ, đổ mồ hơi, lo âu, bồn chồn, dễ kích động, hay nhầm lẫn, đau đầu, ảo giác, mạch nhanh, tăng huyết áp, rối loạn • Doxapram chuyển hóa gan nên cần tránh sử dụng chức gan bị hư hỏng I.2 Tác nhân đối kháng Opioid Là thuốc giúp ngăn chặn suy hô hấp xảy Opioid Tuy nhiên, phải lưu ý sử dụng để không ảnh hưởng đến tác dụng giảm đau Opioid NALOXONE - Cách dùng: Naloxone định dùng trường hợp sau: • Suy hơ hấp trẻ sơ sinh người mẹ sử dụng Opioid trình chuyển đẻ • Là chẩn đốn ngun nhân việc làm dịu đau suy hô hấp khơng rõ rà - Trong gây mê: • Hóa giải tình trạng ức chế hơ hấp sau gây mê dùng Opioid • Chống suy hơ hấp sau gây mê - Liều dùng, đường dùng: • Có thể tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, liều dùng người trưởng thành: 0,4mg • Liều trung bình: 1mcg/kg tiêm tĩnh mạch • - Nếu trì giảm đau: 0,04mg tiêm tính mạch phút nhịp thở 12lần/phút • Liều trì: 2mcg/phút truyền tĩnh mạch để tránh suy hơ hấp trở lại • Theo dõi người bệnh chặt chẽ đến hết tác dụng Opioid Tác dụng phụ: • Loạn nhịp tim, tăng huyết áp, phù phổi • Tác dụng khơng mong muốn Naloxone đảo ngược lại tác dụng giảm đau Opioid I.3 Tác nhân đối kháng Benzodiazepine Là loại thuốc đối kháng với Benzodiazepine, cạnh tranh để hóa giải thụ thể Benzodiazepine, làm đảo ngược ảnh hưởng Benzodiazepine, bao gồm an thần giảm thơng khí FLUMAZENIL - Cách dùng: Flumazenil định trường hợp sau: • Ngăn chặn chứng an thần suy hô hấp gây Benzodiazepine Diazepam Midazolam • Là cơng cụ để chẩn đốn bệnh nhân có suy hơ hấp ngủ lì bì mà khơng rõ nguồn gốc - Trong gây mê: • Chấm dứt tình trạng ngủ mê Benzodiazepine gây • Chấm dứt tình trạng an thần, ngủ mê Benzodiazepine cần cho người bệnh tỉnh dậy sớm - Liều dùng, đường dùng: • Tiêm tĩnh mạch chậm 0,2mg 15s, liều 0,1mg 60s chưa đủ • Khơng nên dùng q 1mg Nếu khơng hiệu quả, nên tìm ngun nhân gây mê • Cần theo dõi người bệnh chặt chẽ thời gian dùng Flumazenil - Tác dụng phụ: • Flumazenil khơng tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương, thuốc tương đối an toàn liều cao khuyến cáo • Flumazenil gần hồn tồn chuyển hóa gan, nên liều lượng thuốc giảm có diện bệnh gan • Ở bệnh nhân bị động kinh khơng khuyến khích sử dụng thúc đẩy co giật cách nhanh chóng đảo ngược tác động trung ương Benzodiazepine II THUỐC TÁC DỤNG LÊN KÍCH THƯỚC CỦA ĐƯỜNG HƠ HẤP Nhịp điêêu bình thường trơn đường hô hấp kết cân tác động đối lập ảnh hưởng giao cảm (chủ yếu β 2) phó giao cảm Ở cấp độ tế bào, β 2-Adrenergic thuốc liên kết với thụ thể màng tế bào để kích hoạt Adenylate cyclase Chất xúc tác cho chuyển đổi Adenosine Triphosphate (ATP) thành vòng Monophosphate Adenosine (cAMP) tế bào Thông qua hệ thống enzyme khác (Kinase), cAMP làm giãn trơn phế quản AMP vòng bị bất hoạt men Phosphodiesterase để sản xuất 5'AMP Ngược lại, loại thuốc làm giảm mức độ cAMP gây co thắt phế quản Thuốc Cholinergic tác động lên thụ thể muscarinic để kích hoạt Guanylate cyclase, chuyển đổi Guanosine Triphosphate (GTP) thành vòng Monophosphate Guanosine (cGMP) GMP xuyên suốt Kinase, gây co thắt phế quản Do thuốc Cholinergic làm tăng cGMP gây co thắt phế quản, thuốc kháng Cholinergic làm giảm sản lượng cGMP gây giãn phế quản Nhịp điêêu trơn phế quản thời gian định xác định cân nồng độ cAMP cGMP Histamin mediator khác đóng vai trò quan trọng việc thúc đẩy co thắt phế quản (thụ thể H), đặc biệt tình trạng mẫn, phản ứng thuốc, dị ứng, hen suyễn nhiễm trùng hô hấp Các chất ổn định màng sodium cromoglycate chất kháng viêm steroids làm giảm ngăn chặn co thắt phế quản trường hợp Các tác nhân ảnh hưởng đến đường hơ hấp Kích thích hệ giao cảm làm tăng cAMP nội bào Chất chủ vận β2 Methylxanthines Anticholinergics Giãn phế quản     Co thắt phế quản  Chất kích thích hệ phó giao cảm làm tăng cGMP nội bào  Thuốc cholinergic  Β2 đối kháng  Trung gian gây viêm  Dị ứng mẫn  Chất ổn định màng sodium cromoglycate Chống co thắt phế quản  Steroids II.1 Thuốc giãn phế quản Co thắt phế quản dẫn đến hêê sau: • Tăng khó thở • Thiếu thơng khí • V / Q khơng cân • Thiếu oxy máu • Suy giảm khả ho Mục tiêu điều trị thuốc giãn phế quản để đảo ngược tác động Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thuốc giãn phế quản dùng cô lập hỗ trợ biện pháp khác điều trị với oxy, ê ẩm loại khí cảm ứng từ, kháng sinh, vật lý trị liệu thở máy Ba loại thuốc giãn phế quản sử dụng lâm sàng: • Thuốc chủ vâên β2-Adrenergic • Methylxanthines • Thuốc kháng Cholinergic Sodium Cromoglycate ổn định màng ngăn ngừa co thắt phế quản, không gây giãn phế quản Do đó, loại thuốc khơng hiệu co thắt phế quản xảy II.1.1 Thuốc chủ vận β2-Adrenergic Epinephrine sử dụng điều trị bệnh hen suyễn từ đầu kỷ 20 Ngoài làm tăng nồng độ nội bào cAMP, thuốc chủ vâên β cịn có tác dụng bổ sung khác đường hô hấp, đáng ý ức chế tế bào Mast thải chất trung gian Ảnh hưởng chất chủ vận β2 lên đường hơ hấp Khơng đặc hiệu có tính Đặc hiệu bổ sung Tăng cAMP nội bào co thắt phế * Ngăn chặn tế bào mast tiết chất quản trung gian * Ngăn chặn tiết dịch rò rỉ mạchmáu * Ngăn ngừa phù phổi * Tăng tiết chất nhầy * Tăng giải phóng Mucociliary * Phịng ngừa tổn thương mô trung gian Oxy gốc tự * Giảm tạo Acetylcholine dây thần kinh Cholinergic thụ thể β2 Những tác động trung gian thông qua thụ thể β 2, lan rộng khắp đường hô hấp lớn nhỏ - Cách dùng: • • COPD • Tăng hơ hấp bệnh nhân thở máy • Co thắt phế quản gây phản ứng dị ứng sốc phản vệ • - Hen suyễn Co thắt phế quản sau hít phải chất độc Lựa chọn thuốc: • Epinephrine, Ephedrine Isoproterenol trước sử dụng cho giãn phế quản Viêêc sử dụng chúng hạn chế có tác dụng phụ lên tim mạch xảy thụ thể β1; chất chủ vâên β2 ưu tiên Tuy nhiên, Epinephrine thuốc chọn sốc phản vệ có kết hợp β1, β2 chất chủ vận α • Một số bệnh nhân bị bệnh hen suyễn cấp tính đáp ứng tốt dùng Epinephrine da, phần lớn bệnh nhân, chủ vận β chọn lọc Salbutamol Terbutaline thuốc lựa chọn chúng có khả gây tác dụng β không mong muốn Tuy nhiên, cần lưu ý tính chọn lọc thuốc chủ vận β tương đối liều cao có diện yếu tố ảnh hưởng (thiếu Oxy máu, Hypercapnia) chất chủ vận β tạo hiêêu ứng β1 - Tác dụng phụ thuốc chủ vận β: • Gây lo âu, bồn chồn • Gây nơn, ói • Mạch nhanh • Huyết áp tăng • Đau đầu • Chóng mặt Hít phương pháp lựa chọn tác dụng phụ thuốc giảm thiểu Mơêt số loại thuốc hít có hiêêu tác đơêng đến tế bào bề mặt (tế bào Mast tế bào biểu mơ) mà bình thường khơng thể tiếp cận dùng đường tiêm Salbutamol sử dụng dạng bình phun áp suất (100μg lần phun với liều dùng 1-2 lần phun) Hiêêu kéo dài từ 4-6h Thuốc chuyển thành mơêt dạng khí dung chuyển giao Oxy cách sử dụng mặt nạ, với loại khí thở bệnh nhân thở máy Dùng cho mục đích này, thuốc sử dụng liều 2,5-5mg 4-6 Có nhiều khả gây tác dụng phụ loại thuốc sử dụng dạng khí dung khơng phải bình phun áp suất bình phun cung cấp liều nhỏ tỉ lêê hấp thu nhỏ Uống khơng có lợi hít gây tác dụng phụ Tiêm tĩnh mạch sử dụng phương pháp cuối co thắt phế quản nghiêm trọng mà phun khơng có khả cung cấp thuốc cho tế bào mục tiêu.Tiêm tĩnh mạch có nhiều tác dụng phụ nên phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ - Tác dụng phụ: Ngoài liệt kê bảng tác dụng phụ thuốc chủ vâên β bao gồm điều sau đây: • Run tác động trực tiếp lên thụ thể β2 xương • Hạ Kali máu tăng hấp thu ion Kali xương (qua trung gian thụ thể β2) • Hiệu ứng chuyển hóa - tăng nồng độ huyết tương Acid béo tự do, Insulin, Glucose, Pyruvate Lactate • Ở liều cao, chất kích thích β1 gây chứng rối loạn nhịp tim nguy hiểm, đặc biệt tình trạng thiếu Oxy máu tăng Cacbondioxít huyết II.1.2 Methylxanthines Những tác động giãn phế quản mạnh mẽ cà phê nói đến kỷ 19 Methylxanthines, có liên quan đến cà phê, sử dụng rộng rãi để kiểm soát bệnh hen suyễn từ năm 1930 Theophylline hợp chất thường sử dụng Aminophylline thường sử dụng dạng muối hịa tan có chứa 75% Theophylline sử dụng đường tiêm Methylxanthines có tác dụng rộng rãi liên quan đến hệ thống quan khác Các chế tác dụng liên quan đến giãn phế quản là:  Ức chế Phosphodiesterase, điều dẫn đến gia tăng cAMP nội bào  Thụ thể Adenosine đối kháng Adenosine, đặc biệt bệnh bê nh hen ê suyễn, Theophylline ngăn ngừa tế bào Mast thải Histamine  Tiết Catecholamine nội sinh  Ức chế Prostaglandin  Tăng tiềm lực thuốc chủ vận β2 Tất chế có tác dụng điều trị đường hơ hấp hơ hấp.Có nhiều ảnh hưởng giảm sức đề kháng đường hô hấp, giảm hoạt đôêng thở tăng hiệu hô hấp Các tác đơêng khác Methylxanthines góp phần làm tăng tác dụng phụ chúng Ảnh hưởng ê thớng thần kinh: Kích thích thần kinh trung ương dẫn đến buồn nơn, bồn chồn, kích động, ngủ, run co giật Một số tác đôêng hêê thần kinh trung ương xảy với liều điều trị thuốc Ảnh hưởng đến tim mạch: Methylxanthines làm tăng nhịp tim tăng co tim, thuốc dãn mạch hiệu lực mạnh có tác dụng thất trái tổn thương Các rối loạn nhịp tim diễn với liều điều trị Ảnh hưởng đến thận: Methylxanthines gây tăng xuất nước tiểu, liên quan đến chức ống thận ảnh hưởng gián tiếp tăng cung lượng tim Ảnh hưởng khác: Methylxanthines gây tăng tiết acid dày, thúc đẩy trình trào ngược dày thực quản - Chỉ định: 10 Methylxanthines thuộc dòng thuốc giãn phế quản Được sử dụng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Gần đây, Methylxanthines dùng để cải thiện khả chịu thuốc bệnh nhân chăm sóc đặc biệt (trẻ cai sữa) - Liều dùng đường dùng: Aminophylline thuốc dạng dung dịch kiềm mạnh, khơng tiêm bắp tiêm da (có thể phá hoại mô) Dùng theo đường uống với liều lượng: 225–450mg (6–12kg/kg trẻ em) lần ngày Đối với truyền tĩnh mạch, truyền 0.5mg/kg/h (truyền chậm 20 phút) Nếu bệnh nhân dùng Theophylline, nên dùng nửa liều kiểm tra nồng độ huyết tương thường xuyên Có mối liên hệ mức độ giãn phế quản nồng độ huyết tương Theophylline Nồng độ 10mg/L ảnh hưởng mức độ nhẹ, nồng độ 25mg/L gây nhiều tác dụng phụ Do đó, cổng điều trị thuốc hẹp nồng độ huyết tương cần trì khoảng 1020mg/L Khoảng 40% thuốc Protein – bound Theophylline chuyển hoá chủ yếu gan Microenzyme P450 P448, 10% xuất qua nước tiểu Những yếu tố ảnh hưởng nồng độ huyết tương Methylxanthines liều dùng: • Nồng độ huyết tương thấp • Trẻ em • Hút thuốc • Enzyme cảm ứng – Rifampicin, Ethanol • Chế độ ăn nhiều Protein • Chế độ ăn Carbohydrate Tốc độ truyền Aminophylline nên điều chỉnh phù hợp Thường xuyên ước lượng nồng độ huyết tương để không ảnh hưởng đến hiệu điều trị ngăn chặn độc tính - Tác dụng phụ: • Gây nơn ói • Khó chịu đường tiêu hố • Trào ngược dày - thực quản • Đau đầu, bồn chồn • Tiểu nhiều • Loạn nhịp tim 11 • Co giật • Giảm Kali huyết Các tác dụng phụ có khả xảy nhiều bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản dòng thụ thể β khác, sử dụng thuốc giao cảm Sự chăm sóc đặc biệt nên áp dụng trường hợp thiếu Oxy máu, tăng CO2 máu, nước, giảm Kali huyết, rối loạn nhịp tim Người bệnh truyền tĩnh mạch Theophylline phải theo dõi chặt chẽ Nếu rối loạn nhịp tim giảm Kali huyết xảy gây chết Nếu thấy có dấu hiệu nhiễm độc, nên ngừng việc dùng thuốc điều trị triệu chứng Đo nồng độ huyết tương điều chỉnh cho phù hợp cần thiết Trong vài trường hợp, phương pháp thẩm tích máu dùng để loại bỏ thuốc II.1.3 Thuốc kháng Cholinergic Việc sử dụng yếu tố kháng Cholinergic với đặc tính giãn phế quản xác định kỉ trước, cà độc dược sấy khô dùng làm giảm chứng hen suyễn Atropine sử dụng sau đó, tác dụng phụ, đặc biệt gây tiết khơ, làm trở nên khơng ưa chuộng Các hợp chất Ammoniac hồ tan Ipratropium giới thiệu Ipratropium có tác động chỗ hấp thụ tồn thân từ đường hơ hấp tiêu hố Ipratropium có hiệu ngăn chặn điều trị phản xạ co thắt phế quản Tế bào Mast ổn định đưa chế bổ sung Đạt hiệu tối ưu sau 30-60phút hít vào trì lên đến tiếng - Chỉ định: Ipratropium thuộc dòng thuốc giãn phế quản, có hiệu bổ sung sử dụng với thuốc thuộc dòng thụ thể β Sự an toàn thuốc kiểm chứng, sử dụng chứng hen suyễn COPD Đặc biệt có hiệu với bệnh nhân lớn tuổi mắc COPD - Liều dùng đường dùng: Ipratropium sử dụng dạng bình phun, cung cấp khoảng 20µg lần xịt Dùng 3-4 lần/ngày, lần xịt 1-2 lần Thuốc cung cấp dạng khí dung, 2-3ml dung dịch chứa 250àg/ml - Tỏc dng ph: ã Khụng thng xuyờn xy • Tiết khơ, vị đắng, tăng nhãn áp II.2 Chất ổn định màng DISODIUM CROMOGLYCATE Là dẫn suất Khellin, loại thảo dược Ai Cập, tìm để bảo vệ cuống họng chống lại chất gây dị ứng Nó khơng có chất gây giãn phế quản 12 - Cơ chế: Cơ chế hoạt động Disodium Cromoglycate ổn định tế bào Mast màng, ức chế việc sản xuất chất trung gian gây dị ứng Làm đóng kênh Calci, ngăn chặn trình nhận ion Calci Dùng thuốc thời gian dài làm giảm tăng động phế quản, tác dụng lên tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu ưa acid) Giảm đáp ứng mức phế nang Thuốc Cromolyn có tác dụng chống co thắt phế quản khí lạnh, thở sâu, nhanh dị ngun Thuốc có tác dụng chỗ Khơng gây tác dụng trực tiếp chống viêm hay chống Histamine nên giãn phế quản khơng đáng kể Thuốc có tác dụng túy dự phịng khơng có vai trị điều trị hen cấp tính Thuốc tương tác với dây thần kinh cảm giác, tác dụng lên tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu ưa acicd) - Chỉ định: • Dự phịng hen trẻ em • Phịng co thắt phế quản gắng sức hay khí lạnh • Viêm mũi dị ứng • Bệnh thâm nhiễm dưỡng bào - Liều dùng đường dùng: Liều dùng: dạng thuốc xịt thuốc khơng hịa tan khơng hấp thu sau uống Liều đầu nên dùng điều trị hen trẻ tuổi trở lên lần xịt, ngày lần cách Người bệnh sau ổn định giảm dần số dùng từ xuống lần ngày Viêm mũi dị ứng: dùng cho trẻ em tuổi trở lên xịt bên mũi liều 10mg, ngày 3-4 lần cách Viêm kết mạc: dùng cho trẻ từ tuổi trở lên từ đến giọt dung dịch Cromolyn 4% dùng cho nhãn khoa vào mắt, ngày 4-6 lần cách Dùng theo đường hít vào (50µg/lần xịt) - Tác dụng phụ: • Thường gặp: nhức đầu, buồn ngủ, kích thích miệng, buồn nơn, đau dày, viêm dày ruột, đau nhói hay đau rát mắt thống qua, co đồng tử, kích ứ họng, co phế quản nhẹ, viêm da… • Hiếm gặp: co thắt phế quản nặng, thâm nhiễm bạch cầu toan phổi, viêm tuyến mang tai, khó tiểu tiện… • Phản ứng q mẫn xảy vài phút sau hít thuốc: ngứa, mề đay, thở khò khè, hạ huyết áp, hầu khó chịu, tăng bạch cầu toan… II.3 Các yếu tố kháng viêm STEROID - Tác dụng kháng viêm: 13 • - Là thuốc chống viêm mạnh thường dùng bệnh viêm cấp mạn tính • Giai đoạn sớm viêm: Steroid ức chế yêu tố hóa hướng động Cytokine thúc đẩy viêm IL-1, IL-6, thực bào bạch cầu hạt kéo đến ổ viêm Ngồi giúp giảm tiết chất vận mạch Serotonin, Histamine,… • Giai đoạn viêm: Streroid ức chế mạnh Nitric oxyde, làm giảm gốc tự NO đại thực bào Tác dụng chống dị ứng: Stercoid phong tỏa giải phóng chất trung gian hóa học phản ứng dị ứng cách ức chế Phospholipase C Tác dụng ức chế miễn dịch: ức chế chủ yếu miễn dịch tế bào, ảnh hưởng miễn dịch dịch thể Thành phần Tác động chế Thụ thể nội bào Phức hợp thụ thể làm thay đổi phiên mã dẫn Steroid đến thay đổi cấu trúc protein Lipocorin Tăng sản xuất Lipocortin gây ức chế sản xuất chất chuyển hóa Acid Arachidonic, đại thực bào… Eosinophils Giảm số lượng Eosinophils T lymphocytes Giảm số lượng lymphocytes T Cytokines Đại thực bào Giảm giải phóng Leukotrienes Prostaglandin Tế bào nội mơ Giảm tính thấm xung quanh tế bào nội mô Cơ trơn thơng khí Tăng ß2-Adrenoceptors làm giãn Tuyến Muscous Giảm tiết nhầy - sản xuất Chỉ định: • Hen suyễn • Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD) • Bệnh u hạt lympho lành tính (Sarcoidosis) • Bệnh phổi kẽ • Bệnh phổi nhiễm toan Steroid thuộc dòng điều trị thứ bệnh hen suyễn cấp, đạt hiệu cao vào – 12h sau truyền tĩnh mạch Steroid dùng hen suyễn cấp khơng cho hiệu lập tức, ngồi cịn dùng đợt cấp tính COPD - Liều dùng đường dùng: • Prednisolone dùng theo đường uống với liều 30-40mg/ngày, sau giảm cịn 1015mg/ngày Prednisolone hấp thu nhanh sau uống 90% thuốc Protein – 14 bound đượcchuyển hoá gan Enzyme cảm ứng Ethanol hay Rigampicin làm giảm thời gian bán huỷ Prednisolone • - Hydrocortisone dùng truyền tĩnh mạch với liều 3-4mg/kg tiếng Tác dụng phụ: • Rối loạn nước điện giải • Nhiễm khuẩn có tác dụng ức chế hệ thống miễn dịch • Viêm lt đường tiêu hóa • Nhược teo • Thay đổi hoạt động tâm thần, tác phong,… Steroids ảnh hưởng đến hầu hết quan thể Tác dụng tồn thân xảy dùng Steroid đường hít, có ảnh hưởng chỗ Nếu cần thiết dùng Steroids, liều dùng cần điều chỉnh để đạt cân hiệu lâm sàng tác dụng phụ  Liên quan GMHS: thuốc tác động lên đường dẫn khí đến gây mê: dùng sock phản vệ, dị ứng, giảm co thắt phế quản Đối với bệnh nhân bị hen phế quản ,suy hô hấp mãn ,co thắt phế quản ta kết hợp thuốc giãn phế quản thuốc gây mê ca phẫu thuật để đảm bảo hô hấp tốt cho bệnh nhân 15 III THUỐC TÁC DỤNG LÊN MẠCH MÁU Sự điều hòa áp lực mạch máu phổi thể nhờ: • Phổi mạch máu phổi sản xuất chuyển hóa chất vận mạch • Sự phân bố thần kinh hệ giao cảm: thụ thể α gây co mạch, thụ thể β gây giãn mạch • Acid Arachidonic chuyển hóa thành: - Thromboxane: gây co mạch - Prostagladins PGI2, PGD2: gây giãn mạch • Khí O2: thiếu O2 gây co mạch, hít O2 vào làm mạch máu nở • Acetylcholine, ATP Bradykinin gây giãn mạch Thuốc điều trị tác dụng lên mạch máu phổi làm giảm áp lực mạch máu phổi định trường hợp cần giãn mạch sâu Thỉnh thoảng, tăng áp lực mạch máu phổi biện pháp cấp cứu tạm thời bệnh tim bẩm sinh Giảm áp lực gây giảm hậu tải tim phải Các yếu tố tác động lên áp lực mạch máu phổi: Yếu tố gây tăng áp lực mạch máu phổi Hypoxia Acidosis α-Adrenergic agonists β-Adrenergic antagonists Protamine Histamine Serotonine Angiotensin II Thromboxane Yếu tố gây giảm áp lực mạch máu phổi Oxygen Alkalosis α-Adrenergic antagonist β-Adrenergic agonist Prostagladin PGI2, PGD2 Thuốc chặn kênh canxi ACE inhibitors Acetylcholine Aminophylline 16 Nitrat nitric Nitric oxit Sodium nitroprusside Hydralazine Diazoxide Chúng sử dụng cho chẩn đoán ban đầu đánh giá điều trị, để điều trị dài hạn tăng huyết áp động mạch phổi nhiều trường hợp lâm sàng như: • Tăng huyết áp động mạch phổi giai đoạn đầu • Bệnh tim bẩm sinh • Bệnh van hai • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) bệnh tim phổi • Hội chứng suy hơ hấp tiến triển (ARDS) • Suy hơ hấp cấp tính • Phù phổi cấp Thuốc giãn mạch có hai dạng dùng: - Dạng dùng theo đường máu vào hệ thống tuần hồn - Dạng khí hít vào như: O2, NO Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính hội chứng suy hơ hấp tiến triển, thuốc giãn mạch dùng theo đường máu làm tình trạng tệ hơn, thuốc dạng khí cải thiện điều III.1 Chẩn đốn ban đầu đánh giá điều trị Để đánh giá xác phản ứng mạch máu phổi đo trực tiếp áp suất động mạch phổi lưu lượng máu phổi Phương pháp tiếp cận không xâm lấn sử dụng kỹ thuật Doppler chưa đủ xác để khơng tiến hành phương pháp xâm lấm Để đánh giá phản ứng mạch máu, nên dùng tác nhân tác dụng phụ thời gian tác động ngắn Ví dụ: Tolazoline hydrochloride (kháng thụ thể α tác động giãn mạch trực tiếp) với lượng 0.5-1.0mg.kg-1 cho người 30 tuổi, vào tâm nhĩ phải động mạch phổi có lẽ thường dùng để đánh giá đáp ứng mạch máu phổi bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh, lưu ý với người tăng áp, nhịp tim nhanh Các tác nhân khác sử dụng để đánh giá bao gồm Acetylcholine, Prostaglandin PGI 2, Nitroprusside, ATP-MgCl III.2 Thuốc giãn mạch OXYGEN  Oxy làm giãn mạch, hạ áp lực mạch máu  Tăng nồng độ Oxy bệnh tăng huyết áp động mạch phổi nhằm hạ thấp áp lực  Truyền Oxy liên tục bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính CHỦ VẬN ADRENERGIC VÀ KHÁNG CHỦ VẬN  Tolazoline, Phentolamine Prazosin ức chế thụ thể α-Adrenergic  Isoprenaline Terbutaline kích thích thụ thể β-Adrenergic  Tác dụng phụ: đau thắt ngực, nhịp tim tăng, loạn nhịp tim run THUỐC CHẶN KÊNH CANCI  Verapamil, Diltiazem Nifedipine ngăn chặn co mạch thiếu Oxy  Thường dùng tăng huyết áp động mạch phổi giai đoạn đầu 17 SẢN PHẨM CHUYỂN HÓA CỦA ACID ARACHIDONIC  Prostaglandin PGI2 làm giãn mạch, hạ áp lực mạch máu  Truyền liên tục Prostaglandin PGI2 tăng huyết áp động mạch phổi  Nó đồng thời gây hạ huyết áp thể  Thuốc kháng viêm không Steroid Indomethacin Aspirin ức chế sản xuất PGI2; tác nhân làm tăng co mạch máu phổi thiếu oxy TÁC NHÂN TÁC ĐỘNG TRỰC TIẾP Hydralazine Tolazoline thuốc gây giãn mạch phổi trực tiếp Tolazoline có hiệu chặn thụ thể α-Adrenergic tốt CÁC TÁC NHÂN KHÁC  Theophylline làm giãn phế quản, ảnh hưởng trực tiếp đến co giãn mạch máu phổi  Captopril ức chế Angiotensin II, làm giảm sức cản mạch máu phổi NITRIC OXIT (NO) III.3 Nitric oxide (NO) Nitric oxit ngoại bào hay nội sinh tương tác với nhóm hem emzim Soluble Guanylate Cyclase (SGC), kích thích sản xuất cGMP cách chuyển GTP thành cGMP cGMP kích hoạt Protein Kinase G (PKG) PKG kích thích giải phóng ion canxi dự trữ tế bào gây giãn PKG gây giãn mạch máu động mạch tĩnh mạch, kích hoạt số yếu tố phiên mã làm thay đổi biểu gen cPMG chuyển đổi trở lại thành GTP nhờ protein Phosphodiesterases Các muối nitrat hữu (Glyceryl Trinitrate) muối nitric (Natri Nitric) tĩnh mạch giải phóng Nitric oxit làm giãn cơ, giãn mạch máu phổi, thuốc giãn mạch có hiệu Trong hội chứng suy hơ hấp tiến triển, tình trạng thiếu O2 máu kết hợp tăng CO2 máu nhiễm toan làm tăng co mạch phổi nhiều, đặc biệt phần thơng khí (đỉnh phổi) Các yếu tố khác góp phần làm tăng co mạch tập kết tiểu cẩu, tập kết bạch cầu giải phóng Cytokin Co mạch làm giảm hậu tải tim phải, chế bảo vệ cục thể Thuốc giãn mạch dùng theo đường máu tác động lên toàn mạch máu phổi gây giãn mạch đồng thời phần thơng khí tốt thơng khí Vì thế, tỷ lệ tổng lưu lượng máu phổi tràn vùng thơng khí tăng lên, dẫn đến tăng phần shunt giảm O máu Ngược lại, thuốc giãn mạch dùng theo đường hô hấp (NO) ưu tiên tác động đến vùng thơng khí tốt gây giãn mạch chủ yếu vùng Do tỷ lệ tổng lưu lượng máu phổi tràn vùng thơng khí giảm đi, làm giảm phần shunt cải thiện O máu NO làm giãn phế quản Với ưu điểm này, NO dùng phổ biến năm gần - Cách sử dụng: 18 NO nồng độ 40-80ppm sử dụng nhiều trường hợp lâm sàng như:  Hội chứng hô hấp nguy cấp  Suy hô hấp giảm oxy thở trẻ sơ sinh  Ghép phổi  Tăng hậu tải tim phải suy yếu chức tâm thất phải sau phẫu thuật tim  Bệnh van tim  Nhối máu tâm thất phải  Ghép tim NO có nhiều tác dụng như:  Giảm sức cản mạch máu phổi, giảm căng thành tâm thất phải, tăng lưu lượng máu động mạch vành, giảm nhu cầu hỗ trợ co bóp, tăng hiệu suất tâm thất phải tăng cung lượng tim  Giãn phế quản, giảm phần shunt góp phần cải thiện O2 máu bệnh nhân ARDS  Giảm nhu cầu O2 ngồi màng trẻ sơ sinh  Khơng gây tác dụng tồn thân đáng kể Vì NO hít vào, khuếch tán qua phế nang vào mạch máu nhanh chóng bị bất hoạt Hemoglobin - Liều lượng:  NO trộn hỗn hợp khí với nồng độ 20-100ppm  Thời gian bán hủy: từ 0,5-1,0 giây  Chuyển thành nitric nitrat tiết qua thận  Thường xuyên theo dõi nồng độ NO NO hệ thống phân phối khí độc tính NO có liên quan đến tổng số lượng dùng nồng độ - Tác dụng phụ: Vì NO có electron độc thân nên dễ dàng phản ứng với oxy, nước, superoxide, nucleotide, metalloprotein, amin chất béo tạo chất gây hại cho thể như:  Peroxy hóa lipid  Giảm chức ty thể  Đột biến  Máu khó đơng  Suy giảm chức Surfactant Khuyết điểm việc dùng NO: ngưng dùng NO gây thiếu NO nội sinh phản ứng co thắt mức mạch máu phổi Do tăng nguy tăng huyết áp suy giảm trao đổi khí phổi đe dọa tính mạng Liên hệ gây mê hồi sức Thuốc mê ức chế tổng hợp NO bởi: • Giảm dẫn truyền thần kinh kích thích: giảm Glutamate hệ thống kích thích Cholinergic • Tăng dẫn truyền thần kinh ứa chế: tăng chức GABA Trước gây mê, kiểm tra bệnh nhân có tăng huyết áp động mạch phổi Trong trường hợp tăng huyết áp động mạch phổi, cần đặt ống thông động mạch phổi quản lý tốt thuốc mê để trì lượng máu tim thất phải tránh hạ huyết áp IV THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ THỐNG CHẤT NHẦY: Hiệu hệ thống lông chuyển phụ thuộc vào tính tồn vẹn lớp nhầy di động lông mũi Lớp nhầy lớp keo polisaccarid đặc có độ nhầy cao lớp huyết có độ nhầy thấp Bình thường, chất tiết từ tế bào đài tuyến thuộc phế 19 quản trì tiết dịch Tế bào đài tiết chất nhầy kích thích dây thần kinh lang thang Liên quan đến GMHS: Kích thích dây thần kinh lang thang ảnh hưởng đến tiết dịch nhầy Các chất tiết giảm dùng thuốc opioid Lông mao quan trọng việc đẩy lớp nhầy (với bụi bẩn, muội phủ vi sinh vật) Chúng hòa hợp với để đưa dòng chất nhầy từ đường dẫn khí ngoại biên đến đường dẫn khí trung tâm nơi chất nhầy khạc Chúng tóm tắt bảng 10.12 BẢNG 10.12 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG LÔNG CHUYỂN * Các yếu tố làm giảm chức lông chuyển Nhiệt độ tăng cao Môi trường acid Hút thuốc Đề hydrat hóa Rượu Atropine Gây mê Khí khơ Opioids * Các yếu tố làm tăng chức lông chuyển Nhiệt độ khơng khí khoảng 24-34oC Hydrat hóa Làm ẩm Tác động hệ thần kinh giao cảm Methyxanthine TÁC NHÂN HYDRAT HĨA Sự hydrat hóa tốt giúp làm lơng chuyển Muối dạng khí kích thích co thắt khí quản Muối ưu trương sử dụng lơng mũi cần làm Muối nhược trương sử dụng cho hydrat hóa LÀM ẨM Bình thường đường khí ẩm cao ẩm khí truyền Ở trường hợp bệnh lý đường dẫn khí cao bị bỏ qua ( thở miệng, tắt ống khí quản), hít khí khơ, lạnh dẫn đến tăng tính nhớt dịch nhầy, giảm chức lông mũi, suy yếu chức chất hoạt diện, tắc nghẽn đường dẫn khí chất tiết dính, viêm khí quản loét niêm mạc * Liên quan đến GMHS: Khí truyền theo ống khí quản nên bão hòa nước nhiệt độ thể CHẤT TIÊU NHẦY Các dẫn xuất cystein n-acetylcystein có tác dụng cắt đứt cầu nối disulfit, chất nhầy bị cắt thành phân tử nhỏ giúp cho việc tống xuất dễ dàng n-acetylcystein hệ thống khí hít phải Tuy nhiên, mùi khó chịu, kích ứng đường hơ hấp 20 co thắt phế quản, sử dụng xảy nhiều vấn đề lợi ích Các kết thử nghiệm bệnh nhân COPD gây thất vọng V LIỆU PHÁP SURFACTANT THAY THẾ V.1 Chất surfactant Do tế bào biểu mô phế nang type tiết Thành phần: • Hợp chất phospholipid, protein ion canxi • Quan trọng Dipalmitol phosphatidyl cholin: làm giảm sức căng bề mặt • Surfactant apoprotein ion canxi: giúp phospholipid trải rộng bề mặt lớp dịch lót phế nang V.2 Tác dụng - Ngăn tích tụ dịch phù phế nang.Sức căng bề mặt lớp dịch lót phế nang khơng làm co xẹp phổi mà cịn có khuynh hướng kéo dịch từ mao mạch vào phế nang Chất Surfactant làm giảm áp lực này, không gây phù phổi, suy hô hấp Giúp khí hồ tan dễ dàng tạo điều kiện tốt cho trao đổi khí Trong bệnh suy hô hấp (RDS) trẻ thiếu tháng: sử dụng Surfactant thay V.3 Surfactant thay Ở trẻ có hội chứng suy hô hấp (RDS) sản xuất không đủ Surfactant tự nhiên.Nếu không điều trị kịp thời, sau vài trẻ vật vã, thở chậm dần, ngừng thở kéo dài, trụy tim mạch, tử vong Trong hội chứng suy hơ hấp tiến triển (ARDS) sản xuất đủ chất lượng Surfactant tự nhiên nội sinh (mao mạch bị rò rỉ, hư hỏng nội mạc, nhiễm trùng huyết) ngoại sinh (hít phải khói thuốc, chết đuối, đầy dày) Sự tác động Surfactant nhân tạo thiết lập vai trị RDS trẻ sơ sinh, ARDS chưa chứng minh lợi ích Cho đến nay, chất nghiên cứu tiềm để thay Surfactant ngoại sinh:  Các Surfactant tự nhiên phân lập từ nước ối người đẻ  Các chế phẩm từ phổi lợn: Curosurf  Các chế phẩm tư phổi bò: Newfactant  Chế phẩm Surfactant tổng hợp có chứa hỗn hợp Dipalmitoylphosphatidyl choline, phân tán nhũ hoá Surfactant người từ người khỏe mạnh thay lý tưởng, khó khăn thực tế việc có đủ số lượng nguy lây nhiễm bệnh nhiễm trùng (Cytomegalovirus, Herpes, HIV) hạn chế việc sử dụng Chiết xuất từ bị sử dụng với số thành công RDS trẻ sơ sinh, với việc miễn dịch phản ứng với hàm lượng protein Surfactant tổng hợp protein tự khơng có mối đe dọa lây nhiễm Exosurf Đây protein tự do, tổng hợp vô trùng dạng bột lưu trữ chân không Nó chứa 80% Dipalmitoylphosphatidyl choline trộn với Hexadecanol Tyloxapol Sự pha trộn ba thành phần đạt tính chất sinh lý cần thiết cho phổi để ngăn chặn xẹp phế 21 nang thở Dipalmitoylphosphatidyl choline làm giảm sức căng bề mặt hai hợp chất khác giúp lan truyền nhanh chóng tăng diện tích trao đổi khí suốt chu kỳ hơ hấp Sử dụng Trong RDS trẻ có cân nặng 700g, sử dụng Exosurf thể sau: • 66% giảm tỷ lệ tử vong từ RDS • 44% giảm tỷ lệ tử vong năm từ nguyên nhân khác • Cải thiện khả sống sót mà khơng có dị sản phế quản phổi • Giảm thiểu vụ tràn khí màng phổi phù phổi kẽ • Giảm số ngày thở máy • Giảm tỷ lệ cịn ống động mạch • Khơng có thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng nhiễm trùng huyết Liên quan Surfactant hô hấp GMHS Tổn thương phù nề xảy để phổi thở với lượng khí cặn chức khơng đầy đủ làm phổi giãn nở mức Khi bơm Surfactant vào phổi,Surfactant hòa với dịch phổi để làm tăng thể tích trọng lực khơng thành vấn đề phổi chứa đầy dịch Việc bơm Surfactant vào phổi chậm nhằm làm giảm thiểu thay đổi sinh lý cấp tính điều trị mang lại phân bố Cho dù phân bố Surfactant thực tế khơng lý tưởng đủ tốt đặc tính lý sinh Surfactant cần lượng nhỏ cho từng vùng phổi để có đáp ứng điều trị C KẾT LUẬN Hơ hấp gồm q trình: thơng khí, khuếch tán, trao đổi, vận chuyển Trung tâm hô hấp bị ức chế hệ thần kinh dùng thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc an thần, ảnh hưởng đến q trình thơng khí Đường dẫn khí bị co lại ảnh hưởng đến q trình thơng khí Các mạch máu co lại ảnh hưởng đến trình khuếch Sự tăng tiết chất nhầy ảnh hưởng đến q trình thơng khí khuếch tán Thiếu Surfactant ảnh hưởng đến trình khuếch tán Để cải thiện hơ hấp, giúp khí lưu thông trao đổi tốt, cần dùng thuốc: Thuốc tác dụng lên trung tâm hơ hấp kích thích thơng khí, chống lại tác nhân ức chế trung tâm hô hấp Thuốc gây giãn phế quản, ổn định màng, kháng viêm, giảm tiết chất nhầy, long đàm, tiêu đàm giúp làm thơng thống đường dẫn khí Thuốc giãn mao mạch phổi, cung cấp chất hoạt diện Surfactant để máu khí đến trao đổi tốt Người gây mê cần quan tâm vấn đề xảy q trình hơ hấp người bệnh có biện pháp giải tối ưu q trình gây mê hồi sức 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Dũng, Giải phẫu sinh lý liên quan đến gây mê hồi sức, NXB Giáo dục Việt Nam, 2009 PGS PTS Hồng Minh, Suy hơ hấp, NXB Y học Hà Nội, 1998 Phan Chiến Thắng, Trần Công Toại, Mô học – NXB Hồng Đức, 2013 Nguyễn Văn Chừng, Trần Quốc Cường, Lâm Thị Dũ, Bùi Văn Quy, Nguyễn Thị Thanh, Dược lý lâm sàng gây mê hồi sức, NXB Y học, 2004 http://www.lrc-hueuni.edu.vn/dongy/show_target.plx?url=/phanloai/Nhom %20R/Respiratory.htm&key=&char=phanloai, 11:50 AM, May 19, 2015 http://moodle.yds.edu.vn/yds2/upload2/SDH/NCSThongTinDuaLenMang/CamNgocPhuong-LA.pdf, 12:30 PM, May 19, 2015 http://vet.hcmuaf.edu.vn/data/file/Giao%20trinh%20duoc%20ly_%20Tra%20An %20/CHUONG%208%20HO%20HAP%20TIEU%20HOA.pdf, 11:55, May 19, 2015 http://www.afvp.info/vietnamien/galleryUpload/503_Do%20NO%20giantiep.pdf, May 19, 2015 12:35, 23 Các thành viên nhóm 4: Lê Thị Thúy Mỹ Nguyễn Thị Tuyết Ngân Phạm Thị Kim Ngân Trần Thiện Ngân Phùng Thị Cẩm Nhi Dương Thị Nhuần BẢNG PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ Nhiệm vụ Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên trung tâm hô hấp Làm Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên đường dẫn khí Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên mạch máu phổi Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên chất nhầy phổi Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên chất Surfactant Người thực Thúy Mỹ Tuyết Ngân, Kim Ngân Thiện Ngân Cẩm Nhi Dương Thị Nhuần Tổng hợp word Thiện Ngân Tổng hợp powerpoint Cẩm Nhi Thuyết trình Kim Ngân 24 ... tĩnh mạch Thuốc tác dụng lên hệ hô hấp phân loại thành:  Thuốc tác dụng lên trung tâm hô hấp  Thuốc tác dụng lên đường dẫn khí  Thuốc tác dụng lên mạch máu phổi  Thuốc tác động lên hệ thống... phần thuốc tác dụng lên trung tâm hô hấp Làm Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên đường dẫn khí Làm word powerpoint phần thuốc tác dụng lên mạch máu phổi Làm word powerpoint phần thuốc tác. .. Theophylline sử dụng đường tiêm Methylxanthines có tác dụng rộng rãi liên quan đến hệ thống quan khác Các chế tác dụng liên quan đến giãn phế quản là:  Ức chế Phosphodiesterase, điều dẫn đến gia tăng