CÁC yếu tố GIẢI PHẪU ẢNH HƯỞNGTỚI PHẪU THUẬT NÂNG XOANG kín và cấy GHÉP IMPLANT

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ON THANH TNG CáC YếU Tố GIảI PHẫU ảNH HƯởNG TớI PHẫU THUậT N ÂNG XOANG KíN Và CấY GHéP IMPLANT CHUYấN TIN S H NI 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ON THANH TNG CáC YếU Tố GIảI PHẫU ảNH HƯởNG TớI PHẫU THUậT N ÂNG XOANG KíN Và CấY GHéP IMPLANT Cỏn b hng dn: TS Nguyn c Ngha Cho ti: ỏnh giỏ hiu qu cm implant nha khoa trờn bnh nhõn nõng xoang kớn khụng s dng vt liu ghộp Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt Mó s: 62720601 CHUYấN TIN S H NI 2016 DANH MC CH VIT TT CT : Computer Tomography (phim ct lp vi tớnh) RBH : Residual Bone Hight (chiu cao xng cũn li) SA : SubAntral (phớa di xoang) HT : Hm trờn XHT : Xoang Hm Trờn HU : Hounsfield Units (n v Hounsfield) DANH MC HèNH T VN Trong nhng nm gn õy iu kin kinh t xó hi phỏt trin, ý thc ca ngi dõn v sc khe núi chung cng nh sc khe rng ming ngy cng nõng cao ú mt rng c coi l bin c c quan tõm hn c vỡ nú khụng ch gõy nh hng ln n chc nng n nhai m cũn nh hng n phỏt õm v thm m khuụn mt Theo iu tra ca Nguyn Mnh Minh (2008) v thc trng mt rng ca ngi ln H Ni, t l mt rng ngi ln l 35.2% [1] Trong s ú, v trớ mt rng ti nhúm rng hm ln hm trờn chim t l ỏng k (chim 20.5% vi rng hm trờn v 4.4% vi rng hm trờn) [2] Nhu cu c iu tr phc hi li rng mt ngy mt tng, ú Implant nha khoa nhng nm gn õy ngy cng c nhiu ngi la chn nhng u im ni tri hn so vi cỏc phng phỏp phc hỡnh truyn thng nh: khụng phi mi cỏc rng lõn cn, cm giỏc n nhai nh rng tht, hiu qu thm m caoTuy nhiờn cú th cm c thỡ implant li ũi hi nhng yờu cu nht nh, ú c bit l cỏc yu t gii phu vựng cy ghộp Vựng mt rng phớa sau hm trờn l mt nhng v trớ khú khn nht thc hnh cy ghộp implant, bi sau thi gian mt rng, xng rng b tiờu nhiu cng thờm s m rng ca sn xoang hm vo vựng mt rng lm cho th tớch xng b gim ú thng b thiu chiu cao xng v nguy c cm implant thng vo xoang hm d xy [3] T nhng nm 1970, Tatum ó tin hnh phu thut nõng xoang hm bng cỏch m ca s xng thnh trc xoang, nõng mng xoang lờn ri sau ú ghộp xng v cm implant, nhng n nm 1980 k thut ny mi ln u c bỏo cỏo bi Boyne v Jame [4] Tuy nhiờn nhu cu tỡm mt phng phỏp nõng xoang v ghộp xng khỏc ớt xõm ln hn, n gin hn liờn tc thỳc y cỏc nh nghiờn cu, n nm 1994 ln u tiờn k thut nõng xoang kớn qua ng mo xng rng ó c gii thiu bi Summer v c gi l k thut Osteotome [5] Da trờn nguyờn lý k thut Osteotome ny ó cú rt nhiu phng phỏp nõng xoang khỏc i v nõng xoang kớn ó tr thnh phng phỏp ph bin h tr cm ghộp implant vựng phớa sau xng hm trờn m bo vic cy ghộp rng v phu thut nõng xoang nu cn ti vựng mt rng phớa sau hm trờn t kt qu tt thỡ vic kho sỏt tỡnh trng xng hm v cỏc mc gii phu liờn quan (c bit l xoang hm trờn) úng vai trũ ht sc quan trng Theo Eufinger v cng s (1997) ch cú 34% s trng hp mt rng sau hm trờn chiu cao xng cũn li cho cy ghộp implant vi chiu di tiờu chun l 10 mm [6] Ngoi chiu cao, cỏc yu t khỏc nh chiu dy xng, mt xng, chiu cao khong phc hỡnhcng cn phi xem xột a ch nh cm ghộp implant Nu chiu cao sng hm khụng cn cõn nhc phng ỏn nõng xoang tng chiu di implant thỡ hỡnh thỏi xoang l yu t quyt nh Mng xoang quỏ dy viờm hay quỏ mng, vỏch xoang, s tc nghn l thụng mi xoang l nhng yu t gõy bt li cho quỏ trỡnh nõng xoang Xut phỏt t nhng lý trờn, Chỳng tụi thc hin chuyờn ny nhm cp nht cỏc thụng tin vi mc tiờu tỡm hiu v Cỏc yu t gii phu nh hng ti phu thut nõng xoang kớn v cy ghộp implant NI DUNG Gii phu i cng 1.1 Gii phu xng hm trờn Thõn xng hm trờn cú mt: * Mt mt: nhn, hỡnh tam giỏc, to thnh phn ln nn mt Phớa sau cú rónh di mt, rónh ny liờn tip vi ng di mt, ni cú dõy thn kinh di mt i qua * Mt trc: ngn cỏch vi mt mt bi b di mt di b ny cú l di mt, l ni dõy thn kinh di mt thoỏt Ngang mc rng nanh phớa trờn chõn rng cú h nanh L ng rng ca ng khp gia khu cỏi ng khp ngang khu cỏi L khu cỏi ln v l khu cỏi Gai mi sau Hỡnh Xng hm trờn nhỡn t di [7] Mm trỏn Mo l trc Mm gũ mỏ Gai mi trc Mm huyt rng Li c XHT Hỡnh Lỏt ct ng dc xng hm trờn [7] * Mt thỏi dng: phớa sau mt ny li lờn l li c hm trờn Trờn li c cú - l dõy thn kinh huyt rng sau i qua * Mt mi: mt cú rónh l i t mt xung Phớa trc rónh l cú mo xon, phớa sau cú l xoang hm trờn Xng hm trờn cú mm: * Mm trỏn: chy lờn trờn khp vi xng trỏn * Mm gũ mỏ: tng ng vi nh ca thõn xng, hỡnh thỏp, phớa trờn cú mt din g gh khp vi xng gũ mỏ * Mm khu cỏi: nm ngang, tỏch t phn di mt mi ca thõn xng hm trờn v cựng vi mm khu cỏi ca xng bờn i din to thnh vũm ming Mm khu cỏi cú hai mt, mt trờn l nn mi v mt di l vũm ming ng gia phớa trc vũm ming cú l rng ca v ng rng ca, ni ng mch khu cỏi trc v thn kinh bm khu cỏi i qua Chiu di ca ng rng ca dao ng t - 26 mm, trc ca nú nghiờng t 57 - 89,5o so vi mt phng Frankfort [8] Nu xng hm trờn b tiờu nhiu thỡ l rng ca cú th nm trờn mo sng hm [9] * Mm huyt rng: quay xung di, trờn mm cú nhng l huyt rng Sau nh rng mt thi gian thỡ cỏc l huyt rng c lp y, mm huyt rng ú c gi l mo sng hm 1.2 Gii phu xoang hm trờn Xoang hm trờn l mt khoang cha khớ nm thõn xng hm trờn Trờn ngi trng thnh, õy l mt ụi xoang ln nht nm hai bờn mi cú dung tớch khong 12 n 15ml ngi trng thnh, xoang hm trờn cú kớch thc trung bỡnh chiu trc-sau 38-45mm, chiu rng 25-35mm, chiu cao 36-45mm [10] Xoang hm trờn c ph bi lp niờm mc dy khong 0,3-0,8 mm [8] Tuy nhiờn, kớch thc xoang rt thay i tu thuc s m rng vo xng hm Xoang Trỏn Xoang Sng Mt mt xng sng Xoang Hm Trờn Chõn cỏc rng hm ln HT Xoang Hm Trờn Hỡnh S nhỡn phớa trc xoang hm [7] Mnh mt xng trỏn Khoang s Mo g Xon mi trờn Mnh mt xng sng Mnh thng ng Xon mi gia Xon mi di Cỏc khoang mi Mm múc Xng xon di Mm khu cỏi XHT Xng lỏ mớa Hỡnh Hỡnh nh ct ng ngang qua xoang hm [7] 1.2.1 S phỏt trin ca xoang hm trờn Xoang hm trờn (XHT) l mt tỳi niờm mc c hỡnh thnh s li ca niờm mc ngỏch mi gia (nm gia xon mi gia v di) vo xng hm trờn t thỏng th ca thai kỡ, l xoang nht c to thnh trc sinh Hỡnh nh X quang ca XHT bo thai thỏng th cng ch l mt hc nh n gin Ngay t hỡnh thnh, XHT ó cú hỡnh git nc nhng ó lừm ln c gi l xoang (sinus) nhng kớch thc xoang lỳc ny ch nh ht u: chiu trc-sau 7-8mm, chiu rng 3-4mm, chiu cao 46mm Sau cho i, XHT ó cú hỡnh dng rừ nột l mt khe nh v dt t trờn xung di Lỳc mi sinh, sn XHT v trớ 4mm phớa trờn sn xoang mi Mt nm sau sinh, xoang cha qua l di mt, trn v sn xoang rt gn n thỏng th 20, xoang phỏt trin n trờn mm rng hm ln th hai XHT phỏt trin ch yu theo chiu trc v lờn trờn, nhng ch yu l phỏt trin theo chiu trc sau, vi nhp 3mm chiu trc v 2mm chiu dc v chiu ngang sau mi nm Xoang ln dn hng sau theo s phỏt trin to dn v th tớch ca li c xng hm trờn Xoang phỏt trin xung di theo s trng thnh ca mm rng v s mc rng n tui, xoang vt qua l di mt 15mm v ln vo xng mỏ XHT ngng phỏt trin tui 15 ngoi tr b di-sau s nh dng xỏc nh sau rng khụn mc [11] (13) Ti 12 tui, xoang hỡnh thnh ging xoang ngi trng thnh nhng phi t 18-30 tui xoang mi hon ton hon chnh (sau mc rng s 8) 1.2.2 Gii phu xoang hm trờn (XHT) 1.2.2.1 Hỡnh th XHT l mt hỡnh thỏp bn mt, mt nn (sn) v mt nh 10 Cỏc mt: Mt trờn hay gi l mt sn mt: mt ny tng ng vi sn ca mt Chy t sau trc cú rónh v ng di mt Mt trc: lừm vo, lừm ny tng ng vi h nanh, phn trờn ca mt ny g lờn to bi ng di mt Trong b dy ca mt trc ó mng li cũn lừm thnh rónh cỏc rng nanh v rng hm nh Mt sau: hay l mt chõn bm hm, mt ny liờn quan vi h chõn bm hm Thnh ny dy hn cỏc thnh khỏc, i chiu dy ca thnh xng ny cú cỏc dõy thn kinh rng sau Mt di: hay cũn gi l sn xoang nm thp hn sn mi khong 45mm, liờn quan vi xng rng hm trờn, tựy dy thnh xoang m cỏc chõn rng hm trờn cú mi liờn quan mt thit vi xoang Cung rng cú th li vo ỏy xoang, gia cung rng v ỏy xoang ch cú mt lp xng rt mng khong 0,5mm, ú cú nhiu l nh mch mỏu v thn kinh chui qua, ú vi khun t cung rng cú th chui qua l xng vo xoang [12] ỏy xoang: l vỏch mi-xoang, vỏch cú hỡnh t giỏc, phớa trờn tip xỳc vi xoang sng, gn nht l t bo Haller [13], phớa sau tip giỏp vi h chõn bm hm, phớa di tip xỳc vi cung rng hm trờn T giỏc ny c chia lm hai tam giỏc, tam giỏc trc di tng ng vi ngỏch di, tam giỏc sau tng ng vi ngỏch gia cú l thụng mi-xoang nm gc xon mi gia nh ca xoang: thng kộo di ngoi n tn mm gũ mỏ ca xng hm Cỏc yu t gii phu nh hng n phu thut nõng xoang kớn v cy ghộp implant vựng rng sau hm trờn 2.1 c im ca xng hm liờn quan n ch nh cm implant 20 2.2 c im gii phu ca xoang hm liờn quan n phu thut nõng xoang kớn v cm implant 2.2.1 Niờm mc xoang Hay cũn gi l mng Schneiderian, l lp mng nhy ph mt ca xoang hm trờn, ging nh lp mng ph hc mi, thuc loi biu mụ ph cỏc hc, khoang cú chc nng hụ hp Mng Schneiderian ngi khe mnh mu xanh hi ti, nhng ngi hỳt thuc, mng Schneiderian mng v teo li, gõy khú khn nhiu thc hin phu thut nõng xoang Mng Schneiderian bỏm cht vo mng xng nhng mng xng li bỏm khỏ lng lộo mt xoang hm nờn d búc tỏch v nõng lờn quỏ trỡnh phu thut nõng xoang [27,28] V cu trỳc vi th: Niờm mc xoang c xp vo loi biu mụ tr, gi lỏt tng cú lụng chuyn tng t nh biu mụ niờm mc mi nhng mng v ớt mch mỏu hn vỡ th nờn nú cú mu hi xanh xỏm Cú lp t bo: T bo biu mụ tr cú lụng chuyn, t bo tr khụng cú lụng chuyn, t bo ỏy, t bo hỡnh chic ly (goblet cells) v t bo tit dch nhy (seromucinous cells) Mi t bo tr cú lụng chuyn mang t 50-200 lụng, chỳng cú tỏc dng y dch nhy t xoang vo mi T bo tr khụng cú lụng chuyn nhng cng cú cỏc vi lụng nhung (microvilli) cú tỏc dng lm tng din tớch b mt mng xoang v cú gi thuyt cho rng chỳng gúp phn lm m v m khụng khớ lũng xoang Lp t bo ỏy cú cha cỏc t bo ging nh t bo gc, cú th bit húa cn Cỏc t bo hỡnh ly (goblet cells ) cú nhim v sn xut glycoprotein to nờn nhy v dớnh cho b mt niờm mc xoang Ngoi cỏc t bo trờn, niờm mc xoang cũn cú mt s si x n hi giỳp mng xoang dớnh vo xng, nhiờn d dng bong mng xoang c búc tỏch [3] 21 Lụng chuyn T bo Goblet T bo TB biu mụ tr gi lỏt tng ỏy Tuyn nhy Hỡnh 11: Cu trỳc vi th mng Schneiderian [3] Cú nhiu yu t nh hng n s lng lụng chuyn v kh nng y dch nhy ca chỳng: nhim vi rỳt, khụng khớ ụ nhim, d ng, mt s loi thuc, bnh lý viờm xoang Ngoi thụng thoỏng ca l thụng mi xoang cng cú vai trũ quyt nh vic chuyn dch nhy ca cỏc lụng chuyn Chiu dy ca mng xoang ngi bỡnh thng khong 1-2mm, tu thuc vo i tng nghiờn cu v phng phỏp ỏnh giỏ Tos v Mogensen (1979) tin hnh o chiu dy mng xoang trờn xỏc ti khụng b viờm xoang cho kt qu 0.3-0.8 mm, Aimetti v cng s (2008) li a kt qu chiu dy mng xoang trung bỡnh l 0.97 mm o trc tip trờn ngi kho mnh bng ni soi mi xoang Nghiờn cu trờn phim CT ghi nhn chiu dy mng xoang trung bỡnh t 0.8-1.99 mm (Pommer v cng s 2012) cũn trờn phim CBCT, Shi-Cheng Wen v cng s o trờn 122 trng hp cm implant v cú nõng xoang cho kt qu chiu dy trung bỡnh ca mng xoang nhúm nghiờn cu l 1.78 mm dy ca mng xoang cú liờn quan cht ch ti bin chng thng mng xoang quỏ trỡnh nõng xoang kớn T l thng mng xoang nõng xoang theo rt nhiu nghiờn cu nm khong t 0-21.4% v vi nõng xoang kớn thỡ nguy c ny thp hn nõng xoang h, ch trung bỡnh 3.8% Nguy c thng mng xoang cao mng xoang quỏ dy (> mm) 22 hoc quỏ mng (5 mm thng cú liờn quan n nguy c tc nghn l mi xoang [44] Trong nghiờn cu ca on Thanh Tựng v cng s (2013), 34,3% s trng hp mng xoang dy >2 mm cú hin tng tc nghn l thụng mi xoang, ú 58% gp chiu dy mng xoang t 5-10 mm Vi nhng xoang cú chiu dy mng xoang di mm thỡ ch cú 5.6% cú tc nghn l mi xoang [14] KT LUN Qua chuyờn ny chỳng tụi cú rỳt mt s kt lun nh sau: Chiu cao xng cũn li ca sng hm thng thiu so vi chiu di tiờu chun ca implant l 10 mm sau mt rng, cú s tiờu xng ca sng hm kt hp vi s m rng ca xoang hm Nu chiu cao xng cũn li di 10 mm l cú ch nh nõng xoang cm implant 28 Chiu dy xng phi t ti thiu mm xng bao quanh c implant v phớa mỏ v phớa li m bo gim thiu s tiờu xng sau implant chu lc nhai Chiu rng xng ti thiu cho implant tiờu chun vựng mt rng sau hm trờn phi cn l mm Mt xng hm vựng mt rng sau hm trờn thuc loi xng xp nht v yu nht cỏc vựng ca xng hm, nguy c tht bi ca implant ú cng cao nht Mt xng loi D3 v D4 hay gp nht Chiu cao khong phc hỡnh vi vựng mt rng sau hm trờn cn ti thiu phi cũn li mm m bo khong cỏch lm phc hỡnh v sau Niờm mc xoang: Chiu dy ca mng xoang ngi bỡnh thng khong 1-2mm Chiu dy mng xoang cú liờn quan n nguy c tai bin thng mng xoang tin hnh phu thut nõng xoang Kh nng chun gión ca mng xoang c nõng an ton khong 2-6 mm Vỏch ngn xoang cú loi l tiờn phỏt v th phỏt, vỏch cao trờn 2.5 mm mi thc s c coi l cú vỏch ngn Vỏch ngn xoang s gõy khú khn búc tỏch niờm mc xoang phu thut nõng xoang ng mch nuụi xoang hm trờn bt ngun t ng mch hm trờn, nú chy thnh trc xoang, cỏch mo xng rng khong 16.4 mm n 18.9 mm, õy l mt mc gii phu quan trng cn nm rừ phu thut nõng xoang h, nhiờn vi phu thut nõng xoang kớn thỡ ớt gõy tn thng ng mch ny L thụng mi xoang: cn kho sỏt thụng thoỏng ca l thụng mi xoang trc tin hnh phu thut nõng xoang gim nguy c bin chng viờm xoang sau nõng xoang 29 TI LIU THAM KHO Nguyn Mnh Minh (2008) Thc trng mt rng ca ngi ln H Ni v nhu cu iu tr phc hỡnh, Tp Y hc Thc Hnh, 2, tr.67-69 Zadik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R (2008), Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 106(5) Misch C E (2008) , Maxillary sinus anatomy, pathology and graft surgery Contemporary implant dentistry , pp 905-974 Boyne PJ, James RA (1980), Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone , J Oral Surgery;vol 38, pp 613616 Summers, R B (1994) The osteotome technique Part Less invasive methods in elevation of the sinus oor Compendium of Continuous in Dentistry 15, pp 698708 Pramstraller M, Farina R, Franceschetti G, Pramstraller C, Trombelli L (2011) Ridge dimensions of the edentulous posterior maxilla: a retrospective analysis of a cohort of 127 patients using computerized tomography data Clin Oral Impl Res 22,pp 5461 Hong T Hựng, Gii Phu Rng (2012) Chng Nhúm Rng Ci Ln, Nh Xut Bn Y Hc, trang 164-165 Albrektsson T (1981) Oseointergated titanium implants Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone anchorage in man Acta Orthopaedica Scandinavica, Volume Vol 52, p 155-170 Al-Omiri M (2005) Satisfaction with dental implants A literature review Implant dent, p 339-406 30 10 Astrand P (2002) Non-submerged and submerged implant in the treatment of the partially edentolous maxilla Clin implant Dent Res, p 115-127 11 Nguyn Vn Cỏt (1977) T chc hc vựng quanh rng, Rng Hm mt 1, Nh xut bn Y hc 12 ng Triu Hựng (2013) Viờm xoang hm trờn rng, SGK Bnh lý v phu thut hm mt, Chng III, bi 10 13 Rohr A.S.,Spector SL (1987) Snuisitic: Pathophysiology Diagnosis andmanagement, Immunology and Allergy clinics of N.A, V7, N3, pp.383-90 14.on Thanh Tựng, Vừ Trng Nh Ngc, Nguyn ỡnh Phỳc, Nguyn Khỏnh Long (2013), Phõn tớch dy mng xoang, chiu cao sng hm vựng mt rng sau hm trờn bng cone-beam CT ng dng cy ghộp implant cú nõng xoang, Tp YHTH, s thỏng (876).tr 52-54 15.Janner SFM, Caversaccio MD, Dubach P, Sendi P, Buser D, Bornstein MM (2011) Characteristics and dimensions of the Schneiderian membrane: a radiographic analysis using cone beam computed tomography in patients referred for dental implant surgery in the posterior maxilla Clin Oral Impl Res 22; pp 14461453 16 Misch C E (2008) , Available bone and dental implant treatment plans Contemporary implant dentistry , pp 178-199 17 Misch CE (2008), Treatment planning for edentulous maxillary posterior region Contemporary implant dentistry, pp 389-405 18 Jaffin RA, Berman CL (1991) The excessive loss of Branermark fixtures in the type IV bone: a 5-year analysis, J Periodontol 62:pp 2-4 31 19 Smedberg JI, Lothigius E, Bodin L (1993) A Clinical and radiological two-year follow-up study of maxillary overdentures on ossointegrated implants Oral Clin Implants Res 4: pp 39-46 20 Misch C E (2008), Bone density: A Key Determinant for Treatment Planning, Contemporary implant dentistry, pp 130-146 21 Ilser Turkyilmaz and Edwin A McGlumphy (2008) Influence of bone density on implant stability parameters and implant success: a retrospective clinical study, BMC Oral Health, 2008, 8:pp32 22.Misch C E, Chiapasco M, Jensen O T (2006), Indications for and classification of Sinus bone grafts , chap 4, section of The Sinus bone graft 2nd edited by Jensen, pp 41-52 23.Jensen, O.T., Shulman, L.B., Block, M.S & Iacono, V.J (1998) Report of the sinus consensus conference of 1996 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 13(Suppl.), pp 1132 24.Avila-Ortiz, G., Neiva, R., Galindo-Moreno, P., Rudek, I., Benavides, E & Wang, H.L (2012) Analysis of the inuence of residual alveolar bone height on sinus augmentation outcomes Clinical Oral Implants Research 23, pp 10821088 25.Gonzalez, S., Tuan, M.-C., Ahn, K M and Nowzari, H (2013), Crestal Approach for Maxillary Sinus Augmentation in Patients with 4mm of Residual Alveolar Bone Clinical Implant Dentistry and Related Research, doi: 10.1111/cid.12067 26.Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P (2006) Osteotome sinus oor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants Clin Oral Impl Res 17,pp 679686 27.Lang J (1989), "Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and 32 paranasal sinuses", The Medical publishers, New York, pp 41-45 28 m Vn Vit (2008), Bc u ỏnh giỏ kt qu cy ghộp implant nha khoa phc hỡnh rng c nh bng h thng platon ti Vin Rng hm mt Quc gia 2006 2008 , Lun thc s y hc, Trng i hc Rng hm mt, tr 06 -17 29.Wen SC1, Lin YH2, Yang YC2 (2014) The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during transcrestal sinus lift procedure, Clin Oral Impl Res 19,pp 479486 30 Sirikarn Phothikhun (2012) Cone-Beam Computed Tomographic Evidence of the Association Between Periodontal Bone Loss and Mucosal Thickening of the Maxillary Sinus, J Periodontol; 83:pp 557-564 31 Ardekian, L., Oved-Peleg, E., Mactei, E.E & Peled,M (2006) The clinical significance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus Journal of Oral Maxillofacial Surgery 64: pp 277282 32 Engelke, W & Deckwer, I (1997) Endoscopically controlled sinus floor augmentation A preliminary report Clinical Oral Implants Research 8: pp 527531 33.S Srouji, D Ben-David, R Lotan, M Riminucci, E Livne, P Bianco (2010), The innate osteogenic potential of the maxillary sinus (Schneiderian) membrane: an ectopic tissue transplant model simulating sinus lifting Int J Oral Maxillofac Surg 39 pp 793 801 34.Ulm C.W, Solar P, Krennmair G el al (1995), Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures, International Journal Oral Maxillofacial Implants.;10, pp 462-465 35.Underwood A.S (1910), An inquiry into the anatomy and 33 pathology of the maxillary sinus, J Anatomy Physiol ;44, pp 354369 36 Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H (1997), Maxillary sinus septa: incidence, morphology and clinical implications, Journal ofCranio- Maxillofacial Surg;25, pp 667-671 37.Kim M J, Jung U W, Kim C S et al (2006) Maxillary sinus septa: prevalence, height, location, and morphology:A reformatted computed tomography scan analysis , Journal Periodontal; 77, pp 903-908 38 Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H el al (1999), The incidence, location, and height of maxillary sinus septa in the edentulous and dental maxilla, Journal Oral Maxillofacial Surg;57:pp 667-671 39.Ulm C.W, Solar P, Krennmair G el al (1995), Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures , International Journal Oral Maxillofacial Implants.;10:pp 462-465 40.Jensen OT (2006), Anatomic and physiologic fundamentals of sinus floor augmentation, Sinus bone graft, pp 32 41.Elian N, et al (2005), Distribution of the Maxillary Artery as it Relates to Sinus Floor Augmentation , Int J Oral Maxillofacial Implants; 20, pp 784-787 42.Testori T (2012) Maxillary sinus surgery: anatomy and advanced diagnostic imaging, International dentistry-African Edition; 2(5), pp 615 43 Frank H Netter (2007) Atlats gii phu ngi, Nh xut bn Y Hc, 1: p50 44.Carmeli, G., Artzi, Z., Kozlovsky, A., Segev, Y & Landsberg, R 34 (2011) Antral computerized tomography pre-operative evaluation: relationship between mucosal thickening and maxillary sinus function Clinical Oral Implants Research 22:pp 7882