ĐÁNH GIÁ kết QUẢ và các BIẾN CHỨNG của PHẪU THUẬT GHÉP lại XƯƠNG sọ SAU mổ GIẢI tỏa não DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN VN QUANG ĐáNH GIá KếT QUả Và CáC BIếN CHứNG CủA PHẫU THUậT GHéP LạI XƯƠNG Sọ SAU Mổ GIảI TỏA NãO DO CHấN THƯƠNG TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC CNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN VN QUANG ĐáNH GIá KếT QUả Và CáC BIếN CHứNG CủA PHẫU THUậT GHéP LạI XƯƠNG Sọ SAU Mổ GIảI TỏA NãO DO CHấN THƯƠNG TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60720123 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS.BS Lấ HNG NHN H NI - 2015 MC LC DANH MC BNG DANH MC HèNH T VN Chn thng s nóo luụn l thi s ca cỏc nc ang phỏt trin, c bit l nc ta hin cú du hiu gim nhng s ngi t vong gim khụng ỏng k Trong phu thut cp cu s nóo thỡ phu thut m np xng vũm s gii ta nóo l phng phỏp c s dng cu sng bnh nhõn nhiu trng hp cp cu chn thng s nóo nh: mỏu t nóo, mỏu t di mng cng; cỏc trng hp bnh lý s nóo nh: nhi mỏu nóo, xut huyt nóo, bnh lý mch mỏu nóo, u nóo Tuy nhiờn sau m gii ta nóo s li tỡnh trng khuyt xng vũm s ln Khuyt xng vũm s lm mt i s liờn tc ca xng s lm nh hng n chc nng bo v b nóo v thay i cu trỳc gii phu, sinh lý bỡnh thng ca b nóo ng thi gõy nờn cỏc hi chng thn kinh, tõm lý ca ngi bnh, kh nng sinh hot lao ng ca bnh nhõn Do vy bnh nhõn ó m gii ta nóo nu cũn sng thỡ phu thut to hỡnh li hp s nờn c t Phu thut to hỡnh khuyt xng vũm s c thc hin t th k 16 Tri qua thi gian, nhiu loi vt liu ó s dng to hỡnh s, cỏc tỏc gi ó s dng vt liu bng xng chú, vt liu l vng Th k XIX ó c ghi vo y s dng bn ngoi hp s vi vt da cú cung Ti Vit Nam to hỡnh hp s c nghiờn cu v ỏp dng t thp k 60 ó s dng nhiu loi vt liu khỏc Qui trỡnh k thut m to hỡnh khuyt s cng cú khỏc cho tng loi vt liu Khoa hc ngy cng phỏt trin thỡ vt liu dựng to hỡnh khuyt xng s cng c tip tc nghiờn cu, cú c loi vt liu cng gn ging xng tht cng tt v thun tin cho to hỡnh khuyt s K thut to hỡnh khuyt s tu thuc vo nhiu yu t, ú vic s dng loi vt liu no, thi gian b khuyt xng s v nht l loi bnh lý li khuyt s cú nh hng nhiu cho kt qu iu tr to hỡnh i vi bt k mt phu thut no iu cú th xy nhng bin chng, phu thut to hỡnh li hp s cng vy Trờn th gii v ti Vit Nam phn ln cỏc nghiờn cu cp ti v k thut cng nh s dng vt liu, cỏc k thut lu tr mnh xng, thi im can thip phu thut Rt ớt nghiờn cu mụ t lõm sng kt qu v cỏc bin chng sau m to hỡnh khuyt xng vũm s sau chn thng Vỡ vy chỳng tụi thc hin nghiờn cu ti: ỏnh giỏ kt qu v cỏc bin chng ca phu thut ghộp li xng s sau m gii ta nóo chn thng Vi cỏc mc tiờu sau: ỏnh giỏ kt qu phu thut ghộp li xng s sau m gii ta nóo chn thng Phõn tớch cỏc bin chng ca phu thut ghộp li xng s nhm cú cỏc bnh phỏp hn ch yu t nguy c cú th xy cỏc bin chng Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Lch s to hỡnh khuyt xng vũm s 1.1.1 Lch s to hỡnh khuyt xng vũm s trờn th gii - Fallpopius (nm 1600) dựng vt liu bng vng - Vonmerken (nm 1668) ln u tiờn nghiờn cu thc nghim to hỡnh khuyt s cho mt binh lớnh nga bng xng s - Kappis (nm 1915) dựng xng sn t thõn - Babcock (nm 1917) ó s dng xng sn cu v xng bờ cy ghộp Sau thc nghim ó t c thnh cụng, nhiu nh khoa hc ó nghiờn cu to hỡnh khuyt s m vt liu khụng ch ly t xng t thõn, xng ng vt m s dng cỏc vt liu khỏc nh xi mng, gm s, nha cõy, vt liu tng hp composite, kim loi (vng, bc, titan) - Grant F.C, Norcross N.C (nm 1939) dựng kim loi tr - Gurdijane S (nm 1943) dựng cht Acrylic (dn xut l Metyl Methacrylate) - Yumarshev GS (nm 1980) dựng t hp cacbon intost-2 1.1.2 Lch s to hỡnh khuyt xng vũm s ti Vit Nam - Phm Gia Triu v cng s (nm 1964) dựng cht hu c v xng t thõn - Trn Mnh Chớ (nm 1983) dựng cht hu c v nha - Nguyn Th L (nm 1993) dựng xng ng loi - ng ỡnh Nam (nm 1995) dựng cht hu c v xng t thõn - Nguyn Danh ụ (nm 1996) dựng bn ngoi xng s 1.2 Mt s khỏi nim v to hỡnh khuyt s 1.2.1 To hỡnh s bng xng t thõn Mnh ghộp c ly t chớnh c th ngi bnh, to hỡnh xng t thõn cú u im v mt sinh hc, l loi vt liu gõy phn ng mụ ớt, nú gúp phn cho mm mng to ct bo, cng tu thuc ni ly xng Nhng xng t thõn thng c s dng: - Mnh ghộp l xng s: c ly cnh khuyt tng ng vi khuyt hoc ly xa hn (xng i din bờn vi khuyt) Mnh xng khụng cú cú hoc cú cung c nuụi Mnh ghộp cú cung c nuụi cú u im rừ rt Nhc im chớnh ca loi mnh ghộp ny l vi nhng l hng ln, mnh ghộp yu, nh vy vũm s phi chu mt lỳc cú hai ch yu V k thut ly bn ngoi xng s cú ng kớnh ln thng phc hn v k thut m (hỡnh 1.1) Hỡnh 1.1: Ly xng s to hỡnh theo Merville LC - Mnh ghộp l xng sn: Thng ly mt na dy ca xng sn cho rng ca khuyt s, quyt nh ly cho mnh xng sn di ca mnh ghộp cng nh cong ca xng sn tng i phự hp vi cong ca vũm s Nhc im chớnh ca ghộp xng sn l to nờn nhng im li lừm liờn tip (lung) nờn khụng tr li 10 v p thm m Vi cỏc khuyt hng ln, xng ghộp ú b yu v d tht bi (hỡnh 1.2) Hỡnh 1.2: Ly xng sn to hỡnh s theo Merville - LC - Mnh ghộp l cỏc xng khỏc: Ch yu l xng cỏnh chu, u im ca xng ny l cú th ly mnh xng tng i thoi mỏi, cú th ly xng ca c hai bờn cỏnh chu, tu theo di v rng ca khuyt Nhc im chớnh l nu kớch thc khuyt quỏ rng cng khú ly c xng ghộp, xng chu ớt phự hp vi cong xng s, phi ghộp cỏc mnh xng li vi che khuyt Mt khỏc, bnh nhõn phi chu mt lỳc hai ni m Vựng xng chu, ni ly xng ú cng cú nhng bin chng nh t mỏu, au, thng tn thn kinh 1.2.2 To hỡnh s bng xng ng loi Mnh xng l mnh xng s ng loi (t thi) ó c x lý v bo qun lnh, s dng nh mt mnh ghộp t thõn u im l d ly c mnh ghộp phự hp vi khuyt Nhc im d gõy phn ng mụ Mnh xng ú phi c x lý tt vỡ cú nhiu nguy c ca cỏc bnh truyn nhim, HIV/AIDS T l loi thi mnh ghộp cao nu khụng c x lý v dch 37 T ú rỳt kt lun xp loi khuyt cho hp lý Vic da vo kớch thc no xp loi khuyt s giỳp cho vic la chn vt liu m to hỡnh s thớch hp - Tỡnh trng sc kho ton thõn Tỡnh trng sc kho ton thõn cho phộp chu ng cuc m 2.4 Thm khỏm cn lõm sng Ngoi nhng xột nghim c bn cho mi trng hp m, bnh nhõn cn c thm khỏm: - X quang qui c Chp phim thng, nghiờng hoc phim tip tuyn vi khuyt, nhm ỏnh giỏ: + Tng th hỡnh dng khuyt + B v nn khuyt - Chp ct lp vi tớnh + Ch nh cho cỏc trng hp cú can thip vo nóo hoc cú du hiu tng ỏp lc s + ỏnh giỏ tỡnh trng chung ca nóo b v h thng nóo tht, d vt + Tỡnh trng cỏc xoang hi, xoang sng, b v nn khuyt - Ghi in nóo Nhm phỏt hin súng kớch thớch kiu ng kinh 2.5 Ch nh v chng ch nh - Ch nh + Khuyt s gõy hu qu thm m, nht l vựng trỏn + Mt s ton ca s bo v s phỏt trin ton ca nóo b + Gõy khú chu ti khuyt hoc cú "hi chng khuyt s" + Tui ca bnh nhõn : t -70 tui 38 - Chng ch nh + Tr em di tui v ngi quỏ gi yu, bnh nhõn i sng thc vt + Khuyt s ang giai on viờm nhim + Tỡnh trng nhim khun ton thõn + ng kinh cn ln tỏi din 2.6 Bin chng 2.6.1 Bin chng phu thut Bin chng lm thng mng nóo, mt s trng hp nu khụng chỳ ý lm thng da u Bin chng chy mỏu hoc gõy thng tn thờm t chc nóo bờn di 2.6.2 Bin chng sau phu thut - T dch di mnh vỏ: Nguyờn nhõn phn ng viờm, t dch nm khong trng gia mng nóo v mnh vỏ ln Vỡ vy, m c nh mnh vỏ, nờn khõu treo mng nóo vo mnh vỏ, trỏnh khong trng gia mng cng v mnh vỏ s.Vi loi t dch ny ch dựng kim chc hỳt ngoi mnh vỏ, kt hp vi bng ộp u din m, thng cho kt qu tt - Nhim khun ti ch: Nguyờn nhõn: Hoi t mộp da u sau ú b bi nhim, mt vi trng hp nhim khun nụng t chc phn mm, viờm rũ viờm xng, chõn ch khõu, sỏp ong cm mỏu c b nhim khun - Viờm mng nóo-nóo, ỏp xe nóo: L bin chng nng cn c theo dừi, phỏt hin v iu tr kp thi - Thi loi mnh vỏ: õy l phn ng sinh hc gia c th vi mnh vỏ, sau mt thi gian nht nh mnh vỏ b loi c th nhng khụng kốm theo hin tng nhim khun 39 2.7 X lý s liu Phõn tớch s liu da trờn phn mm thng kờ y hc SPSS 18.0 Tớnh t l % cho cỏc bin nh tớnh, bin danh mc, bin th hng Tớnh giỏ tr trung bỡnh (TB), lch chun (SD), cỏc giỏ tr ti a (Min), ti thiu (Max) v khong tin cy 95% cho cỏc bin nh lng S dng so sỏnh cỏc t l, test t so sỏnh cỏc giỏ tr trung bỡnh S khỏc bit cú ý ngha thng kờ p 0.05 2.8 o c nghiờn cu Cỏc thụng tin riờng v bnh lý ca bnh nhõn h s hon ton bo mt v ch s dng cho nghiờn cu cng nghiờn cu c thụng qua hi ng xột duyt ca trng i hc Y H ni B Giỏo dc v o to quyt nh Nghiờn cu c Bnh vin Vit c v Trng i hc Y H Ni chp nhn 40 Chng D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 c im dch t 3.1.1 Biu phõn b bnh nhõn theo nhúm tui: Di 15 tui, 16-30 tui, trờn 30 tui 3.1.2 Gii: T l Nam/N 3.1.3 Ti nn gõy chn thng s nóo li khuyt Bng 3.1: Nguyờn nhõn gõy tai nn Nguyờn nhõn TNGT TNL TNSH Tng S bnh nhõn T l% 3.1.4 Nguyờn nhõn li khuyt xng vũm s Biu phõn b thng tn chn thng s nóo phi can thip phu thut gii ta nóo 3.2 Triu chng lõm sng khuyt s gõy nờn 3.2.1 au u Bng 3.2: au u trc m to hỡnh au u Khụng au u Cú au u Tng S bnh nhõn trc m T l % 3.2.2 Hi chng suy nhc thn kinh Bng 3.3: Hi chng suy nhc thn kinh trc m 41 Suy nhc thn kinh S bnh nhõn T l % Khụng cú Cú Tng s 3.2.3 ng kinh Bng 3.4: ng kinh trc m ng kinh Khụng cú ng kinh Cú ng kinh Tng s S bnh nhõn T l % 3.2.4 au ti khuyt xng s Bng 3.5: au ti khuyt trc m au khuyt Khụng au Cú au Tng s S bnh nhõn T l % 42 3.2.5 Tỡnh trng da u Bng 3.6: Tỡnh trng da u trc m Tỡnh trng da u S bnh nhõn T l % Tt Trung bỡnh Xu Tng 3.2.6 Thi gian khuyt s Biu 3.1: Thi gian khuyt xng s 3.2.7 V trớ khuyt xng s Biu phõn b v trớ khuyt xng s 3.3 Phu thut to hỡnh s khuyt Biu ni dung phu thut to hỡnh khuyt xng s 3.3 Thi gian theo dừi sau phu thut Biu thi gian theo dừi sau phu thut 3.4 S ngy iu tr ni trỳ 43 Bng 3.7: S ngy iu tr ni trỳ Tng s ngy iu tr ni trỳ 4- ngy 7-11 ngy Tng cng S bnh nhõn T l % 3.5 Kt qu iu tr phu thut 3.5.1 Kt qu iu tr triu chng thn kinh khuyt s Bng 3.8: Kt qu iu tr triu chng sau m to hỡnh s Triu chng Trc m (s BN) Sau m (s BN) Khụng ht Ht Tl % au u au khuyt Suy nhc thn kinh ng kinh 3.5.2 Kt qu iu tr to hỡnh Bng 3.9: Kt qu gn Kt qu S bnh nhõn T l % Tt Trung bỡnh Xu Tng 44 Bng 3.10: Kt qu xa Kt qu xa Tt Trung bỡnh Xu Tng S bnh nhõn T l % 3.6 Bin chng 3.6.1 Bin chng phu thut Bng 3.11 Bin chng phu thut Bin chng Chy mỏu Gõy tn thng nóo S bnh nhõn T l % 3.6.2 Bin chng sau phu thut Bng 3.12 Bin chng sau phu thut Bin chng T dch di mnh vỏ Nhim khun ti ch Viờm mng nóo-nóo, ỏp xe nóo Thi loi mnh vỏ Bnh nhõn T l % 45 Chng D KIN BN LUN Da vo kt qu nghiờn cu 46 D KIN KT LUN Da vo kt qu bn lun 47 K HOCH THC HIN ( ti c thc hin khong thi gian t thỏng n nm) KINH PH CHO TI T tỳc TI LIU THAM KHO A Ting vit Nguyn Danh ụ (1996): Gúp phn nghiờn cu phu thut to hỡnh cỏc khuyt hng xng s bng bn ngoi xng s t thõn Lun chuyờn khoa cp II, Hc vin Quõn Y , H ni ng ỡnh Nam (1993): Nhn xột kt qu phu thut to hỡnh khuyt s chn thng v vt thng s nóo c Lun ỏn thc s khoa hc Y dc, Hc vin Quõn Y, H Ni Nguyn Cụng Tụ, Dng Chm Uyờn (1998): Phu thut to hỡnh khuyt hng vũm s bng vt liu t hp carbon Intost-2 Tuyn cụng trỡnh khoa hc nghiờn cu sinh, Tp 4B, tr 59-61 Trn Hnh (2000): Phu thut to hỡnh hp s bng vt liu t hp carbon Intost-2 Bỏo cỏo hi ngh ngoi khoa ton quc Xuõn Hp (1971): Gii phu u mt c Nh xut bn y hc, H Ni Nguyn Thng Xuõn, Dng Chm Uyờn (1975): Mỏu t chn thng s nóo kớn Ngoi khoa, 6, tr 182-195 Lờ Xuõn Trung (1997): Chn thng v vt thng s nóo tr em v ngi ln Ngoi khoa thn kinh,1, tr 137-73 Bựi Ngc Tin (1991): Phu thut to hỡnh s di chng vt thng s nóo Cụng trỡnh nghiờn cu Y.H.Q.S, 1, tr 34-36 B Ting anh Reid Gooch M, Greg E, Gin M.S, Tyler J(2009): Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases Division of neurosurgery, Albany medical center, Alabany, New York, vol 26, pp.1-6 10 Schiffer J, Gur R, Nisim U, Pollak L (1997): Symptomatic patiemts after craniectomy Surg neurol, 47(3), pp 231-7 11 Michael SO (1991): Repair of defects of the scull Op-neurosurg tech, vol 1, 11, pp 135-143 12 Burke GL (1940): The corrosion of tantalum in tissue Canad M T A 43 13 Cheng AC, Wee AG (1999): Reconstruction of cranial bone defects using alloplastic implants produced from a stereolithographicallygenerated cranial model Ann Acad Med Singapore, 28(5), pp 692-6 14 David L, Reeves DL (1965): Repair of cranial defects Neurosurg of trauma, 20, pp 233-255 15 Durand JL, Renier D, Marchac D (1997): The history of cranioplasty Am Chir Plast Esthet, 42(10), pp 75-83 16 Elkins CW, Camerun JE (1946): Cranioplasty with acrylics plastes J Neurosurg, pp 199-205 17 Gosain AK (1997): Hydroxyapatite cement paste cranioplasty for the treatment of temporal hollowing after cranial vault remodeling in a growing child J Craniofac Surg, 8(6), pp 506-11 18 Lin HG (1989): Clinical application of bone cement in cranioplasty Chung Hua Wai Ko Tsa Chih, 27(12), pp 746-7, 781 19 Miyake H, Ohta T, Tanaka H (2000): A new technique for cranioplasty with L-shaped titanium plates and combination ceramic implants composed of hydroxyapatite and tricalcium phosphate (Ceratite) Neurosurgery, 46(2), pp 414-8 20 Ono I, Gunji H, Kaneko F, Numazawa S, Kodama N, Yoza S (1993): Treatment of extensive cranial bone defects using computer-designed hydroxyapatite ceramics and periosteal flaps Plast Reconstr Surg, 92(5), pp 819-30 21 Ono I, Tateshita T, Satou M, Sasaki T, Matsumoto M, Kodama N (1999): Treatment of large complex cranial bone defects by using hydroxyapatite ceramic implants Plast Reconstr Surg, 104(2), pp 339-49 22 Pompili A, Caroli F, Carpanese L, Caterino M, Raus L, Sestili G, Occhipinti E (1998): Cranioplasty performed with a new osteoconductive osteoinducing hydroxyapatite-derived material J neurosurg, 89(2), pp 236-42 23 Yumaschev GS, Kosticov K, Musalatov CA, Silin LL, Brovkin BV (1990): Application of implants and endoprostheses made of domestic carbon-containing materials in traumatology and orthopedy, Proc of th International conference Composite Moscow, pp 114-123 24 Binder WJ, Kaye A (1994): Reconstruction of posttraumatic and congenital facial deformities with three-dimensional computer-assisted custom-designed implants Plast Reconstr Surg, 94(6), pp.775-85, discussion, pp 786-7 25 Fallahi B, Foroutan M, Motavalli S, Dujovny M, Limaye S (1999): Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects An improvement of the stereolithography technique Neurol Res, 21(3), pp 281-6 26 Gibbons KJ, Hicks WL Jr, Guterman LR (1999): A technique for rigid fixation of methyl methacrylate cranioplasty: The vault-locking method Surg Neurol, 52(3), pp 310-4, discussion, pp 314-5 27 Malis LI (1989): Titanium mesh and acrylic cranioplasty Neurosurgery, 25(3), pp 351-5 28 Gibbons KJ, Hicks WL Jr, Guterman LR (1999): A technique for rigid fixation of methyl methacrylate cranioplasty: The vault-locking method Surg Neurol, 52(3), pp 310-4, discussion, pp 314-5 29 Hardy JM, Tadlaoui A, Wirotius JM, Saleh M (1991): The sequoia circular fixator for limb lengthening Orthop-Clin-North-Am, 22(4), pp 663-75 30 Choi I, Park HK, Chang JC, Cho SJ, Choi SK, Byun BJ(2008): Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy J Korean Neurosurg Soc 43:227231 31 Bijlenga P, Zumofen D, Yilmaz H, Creisson E, de Tribolet N(2007): Orthostatic mesodiencephalic dysfunction after decompressive craniectomy J Neurol Neurosurg Psychiatry 78:430433 32 Merville LC, Brunet C (1991): Les cranioplasties E.M.C, Paris 45590, p 1-17