Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại bệnh viện việt đức

NGUYỄN HỮU VIỆTĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2008 - 2014 NGƯỜI HƯỚNG DẪN

NGUYỄN HỮU VIỆT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2008 - 2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Ths.BS Đỗ Văn Minh

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị, bạn bè và gia đình.

Em xin trân trọng cảm ơn:

- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh

án, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội

- Ban chủ nhiệm và cán bộ nhân viên khoa chấn thương chỉnh hình 2, Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới: Ths.BS Đỗ Văn Minh, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, bác sỹ khoa Chấn thương chỉnh hình 2, Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho

em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, cháu gái và những người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho con trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn các anh chị khóa trên, bạn bè và tập thể tổ 17 lớp Y6E khóa 2008-2014 đã luôn động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp đỡ em trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường

Em xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày tháng 6 năm 2014

Sinh viên

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện Các

số liệu kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Sinh viên thực hiên

Nguyễn Hữu Việt

T V N

ĐẶ Ấ ĐỀ 1

T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 3

1.1 Gi i ph u: [1], [2], [3], [4], [5]ả ẫ 3

1.2 D ch t h c: ị ễ ọ 5

1.3 Sinh b nh h c:ệ ọ 5

1.4 Nguyên nhân: 6

1.4.1 Do ch n thấ ương: 6

1.4.3 Do các nguyên nhân n i khoa: ộ 6

1.4.4 Do dùng thu c kéo d i:ố à 6

1.5 Phân lo i ạ đứt gân Achilles do ch n thấ ương: 7

1.5.1 Theo th i gian:ờ 7

1.5.2 Theo t n thổ ương: 7

1.5.3 Theo nguyên nhân ch n thấ ương: 7

1.6 Ch n oán ẩ đ đứt ho n to n gân Achilles do ch n thà à ấ ương: 7

1.6.1 Ch n oán lâm s ng:ẩ đ à 7

1.6.2 Ch n oán hình nh:ẩ đ ả 10

1.7 S lơ ượ đ ềc i u tr ị đứt ho n to n gân Achilles do ch n thà à ấ ương: 13

1.7.1 i u tr b o t n:Đ ề ị ả ồ 13

1.8 ánh giá k t qu i u tr Đ ế ả đ ề ị đứt ho n to n gân Achilles:à à 13

1.8.1 Thang i m AOFAS:đ ể 13

1.8.2 Thang i m ATRS:đ ể 14

1.9 Tình hình nghiên c u ứ đứt gân Achilles t i Vi t Nam:ạ ệ 14

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 15

2.1 Đố ượi t ng nghiên c u:ứ 15

2.2 Phương pháp nghiên c u: ứ 15

2.2.1 Phương pháp nghiên c u:ứ 15

2.2.2 Thi t k nghiên c u:ế ế ứ 15

2.3 Phương ti n nghiên c u:ệ ứ 16

2.4 Ch tiêu nghiên c u:ỉ ứ 16

2.5 i u tr ph u thu t Đ ề ị ẫ ậ đứt ho n to n gân Achilles do ch n thà à ấ ương: 18

2.5.3 Các bước ti n h nh ph u thu t:ế à ẫ ậ 19

2.5.4 T p ph c h i ch c n ng sau m :ậ ụ ồ ứ ă ổ 21

2.6 ánh giá sau m :Đ ổ 21

2.7 X lý s li u:ử ố ệ 21

K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 22

3.1 Đặ đ ểc i m lâm s ng v t n thà à ổ ương gi i ph u c a BN ả ẫ ủ đứt ho n to nà à gân Achilles do ch n thấ ương: 22

3.1.1 Đặ đ ểc i m phân b theo tu i:ố ổ 22

3.1.2 Đặ đ ểc i m phân b theo gi i:ố ớ 22

3.1.3 Nguyên nhân ch n thấ ương: 22

3.1.4 Phân b theo v trí t n thố ị ổ ương gân Achilles: 22

3.1.5 Th i gian t khi ch n thờ ừ ấ ương đến khi ph u thu t: ẫ ậ 22

3.1.6 Phân b theo phố ương pháp ph u thu t:ẫ ậ 22

3.1.7 Phân b t n thố ổ ương theo kho ng cách t v trí ả ừ ị đứ đế đ ểt n i m bám t n gân sau xậ ương gót: 22

3.1.8 Phân b theo các d u hi u lâm s ng:ố ấ ệ à 22

3.1.9 Phân b theo các d u hi u hình nh:ố ấ ệ ả 22

3.1.10 Th i gian theo dõi sau m :ờ ổ 22

3.2 ánh giá k t qu i u tr ph u thu t Đ ế ả đ ề ị ẫ ậ đứt ho n to n gân Achilles:à à 22 3.2.1 ánh giá ch c n ng gân Achilles sau m :Đ ứ ă ổ 22

BÀN LU NẬ 24

K T LU NẾ Ậ 25

KI N NGHẾ Ị 26

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả 1

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

CHT : Cộng hưởng từ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gân Achilles (còn gọi là gân gót) là gân lớn nhất và mạnh nhất trong cơ thể được tạo thành bởi cân cơ sinh đôi và cơ dép ở phần ba giữa cẳng chân, ở trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại và dính vào mặt sau xương gót,

có tác dụng duỗi mạnh bàn chân, giúp đẩy cơ thể về phía trước khi di chuyển, đóng vai trò quan trọng trong chức năng đi đứng chạy nhảy

Đứt gân Achilles hoàn toàn thường do vết thương, chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp Ngoài ra còn có thể bị đứt ngầm do bị thoái hóa từ trước trong các bệnh lý mạn tính

Đứt gân Achilles hoàn toàn do chấn thương thường gặp trong tại nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của bệnh nhân, muộn gây biến dạng xương, khớp, dây chằng biến dạng lệch vẹo cột sống, khung chậu, … gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động, hoạt động thể thao và chất lượng sống của bệnh nhân

Đứt gân Achilles đã được biết đến từ thời Hypocrates, cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị đứt gân Achilles được giới thiệu và đưa vào áp dụng lâm sàng như phương pháp nối gân tận tận, Bunnel, Kessler, chữ U, kỹ thuật Krackow, kỹ thuật V-Y, tăng cường gân, …

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đứt gân Achilles do chấn thương bằng các phương pháp khác nhau, trong đó có nhiều nghiên cứu đánh giá thời gian theo dõi lâu dài đều cho kết quả tốt

Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đứt gân Achilles, tuy nhiên số lượng chưa nhiều Tại bệnh viện Việt Đức, trung tâm điều trị chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, nơi áp dụng nhiều

phương pháp điều trị bệnh lý này cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị đứt gân Achilles do chấn thương.

Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles

do chấn thương bằng nhiều phương pháp phẫu thuật.

từ đó mà có Gân gót hay còn gọi là gân Achilles.

Cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân ở một phần ba giữa cẳng chân cùng hợp lại tạo thành gân Achilles, ở trên tỏa rộng và càng xuống dưới tròn lại, bám vào mặt sau trên xương gót Tại vùng cổ chân: liên quan với gân Achilles phía ngoài từ sau ra trước lần lượt gồm có động mạch mác, gân cơ mác ngắn và gân cơ mác dài; liên quan với gân Achilles phía trong từ sau ra trước lần lượt gồm có gân cơ gấp ngón cái dài, thần kinh chày, động và tĩnh mạch chày sau, gân cơ gấp các ngón chân dài và gân cơ chày sau

Gân Achilles dài khoảng 15 cm, độ dày từ 0.4-1.4 cm, không có bao hoạt dịch, được bao bọc trong màng bao gân (paratenon); thành phần cấu tạo nên gân achilles bao gồm 95% sợi collagen typ I và lượng nhỏ sợi đàn hồi (esplatic) đan xen vào nhau tạo thành một hệ thống đàn hồi giúp gân achilles

có thể trượt dễ dàng trong màng bao gân, giúp kéo dài gân từ 1.5-2 cm trong các hoạt động của cẳng bàn chân

Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân Achilles bắt nguồn từ các mạch máu nuôi xương gót, màng bao quanh gân Achilles và các mạch máu ở đầu gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép Năm 1958, Lagergren và Lindholm đã phát hiện ra vùng kém tưới máu nhất ở gân Achilles nằm từ 2-6

cm tính từ điểm bám tận vào xương gót [6]

1.2 Dịch tễ học:

Đứt gân achilles không thường gặp, năm 1996 Leppilahti và cs báo cáo

tỷ lệ gặp đứt gân achilles ở Phần Lan từ 2-18/100.000 dân Một nghiên cứu khác của Waterston và cs, thực hiện trên 4201 bệnh nhân tại Scotland trong

15 năm (1980-1995) cho thấy tỷ lệ này tăng dần theo thời gian từ 4,7/100.000 dân năm 1981 đến 6/100.000 dân năm 1995 Năm 2005, Amar và cs báo cáo

tỷ lệ tương tự từ 5,5-9,9/100.000 dân, tỷ lệ trung bình trong khoảng 8.3/100.000 dân tại Canada [7], [8], [9], [10]

Tỷ lệ đứt gân achilles giữa nam và nữ giao động trong khoảng từ 2:1 đến 12:1 [9], [11], [12] Đứt gân achilles chân trái nhiều hơn chân phải [13], [14], [15] Độ tuổi hay gặp từ 30-39 tuổi ở cả nam và nữ [9]

1.3 Sinh bệnh học:

Gân achilles chịu 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ và trên 10 lần trọng lượng cơ thể trong các hoạt động thể thao như chạy nhảy [], [] Đứt gân achilles thường xảy ra ở vùng giảm tưới máu nhất của gân được thấy trên chụp mạch đồ là khoảng từ 2-6 cm trên điểm bám tận của xương gót Vùng gân này chủ yếu được nuôi dưỡng bởi các mạch máu của màng bao gân Tuổi càng tăng, máu nuôi cung cấp qua màng này suy giảm,đồng thời có sự thoái hóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, kém đàn hồi góp phần thuận lợi cho việc đứt gân xảy ra Mặt khác, các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần khiến gân không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ bị đứt trước các chấn thương tiếp theo Cơ chế đứt gân achilles này thường gặp ở những người nhiều tuổi thường xuyên có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh của cơ cẳng bàn chân [] Đối với những người trẻ tuổi cơ chế gây đứt gân xảy ra khi

có lực tác động mạnh làm đột ngột duỗi hoặc gập bàn chân

1.4 Nguyên nhân:

1.4.1 Do chấn thương:

Arner và Lindholm mô tả 3 cơ chế chính: 53% đứt gân xảy ra khi gân đang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rời khỏi mặt đất, thường gặp trong các môn điền kinh, nhảy xa, nhảy cao; 17% đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đột ngột bị duỗi như sụt chân xuống hố, sụt chân bậc cầu thang; và 10% đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đang gập, sau đó có một lực mạnh tác động đột ngột làm duỗi bàn chân như trong trường hợp ngã từ trên cao xuống

Đứt gân Achilles do chấn thương thường gặp trong các hoạt động thể thao Trong các nghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Jozsa và cs (1989); Cetti và cs (1993); Fahlstrom và cs (1998) nhóm nguyên nhân do thể thao lần lượt chiếm tỷ lệ 44%; 59%; 83% và 52% Năm 2013, ở Mỹ, Steven

và cs cũng báo cáo kết quả tương tự gặp ở 275 bệnh nhân chiếm 68% trong tổng số 406 bệnh nhân được nghiên cứu

1.4.2 Do v t th ế ươ ng: Là nguyên nhân thường gặp do vật sắc nhọn cắt vào, kính rơi hoặc gánh nước thùng nước rơi vào, …

1.4.3 Do các nguyên nhân nội khoa:

Đứt gân sau chấn thương nhẹ trên nền bệnh lý viêm và thoái hóa gân dài ngày không được điều trị []

1.4.4 Do dùng thuốc kéo dài:

Các loại thuốc steroid và fluoroquinolones đều liên quan đến sự đứt gân achilles do gây loạn sản các sợi collagen trong gân làm suy yếu gân Unverferth và Olix (1973) báo cáo 4/5 bệnh nhân là vận động viên chuyên nghiệp bị đứt gân achilles sau khi điều trị viêm gân achilles bằng corticoid []

Ở Pháp, Royer và cs đã nghiên cứu 100 bệnh nhân dùng fluoroquinolones (4

– quinolone) liên tục trong 7 năm (1985-1992) để điều trị các bệnh lý của gân

và phát hiện thấy có 31 bệnh nhân chiếm 31% bị đứt gân []

1.5 Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương:

1.5.1 Theo thời gian:

- Đứt gân Achilles cấp tính

- Đứt gân Achilles mạn tính

1.5.2 Theo tổn thương:

- Đứt bán phần gân Achilles

- Đứt hoàn toàn gân Achilles

1.5.3 Theo nguyên nhân chấn thương:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao đông

- Tai nạn sinh hoạt

Tư thế bàn chân:

- Quá duỗi hoặc gấp bàn chân

- Nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài bàn chân

Diễn biến bệnh sau chấn thương: giúp tiên lượng và lựa chọn kỹ thuật nối, tạo hình gân achilles

1.6.1.2 Triệu chứng cơ năng:

- Đau vùng gân achilles hoặc cổ bàn chân sau chấn thương

- Đi lại khó khăn, hạn chế vận động bàn chân

- Bàn chân duỗi tự nhiên

1.6.1.3 Triệu chứng thực thể:

Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai chân, trong đo chân lành đóng vai trò thông tin so sánh

Nhìn:

- Khuyết gân, mất liên tục đường gân

- Bàn chân quá duỗi tự nhiên

- Bên tổn thương không nhón được gót chân khi cho bệnh nhân đứng nhón gót bằng hai chân

- mất liên tục đường gân

- Điểm đau sau cổ bàn chân

Đo biên độ vận động:

biên độ góc gấp mu chân giảm so với chân lành

Nghiệm pháp:

- Nghiệm pháp Thompson: dương tính

Bệnh nhân nằm sấp, khi bóp mạnh vào bắp chân, cổ bàn chân phải đổ gập xuống, nếu không được thì nghiệm pháp dương tính, có giá trị cao chẩn đoán đứt gân achilles

- Nghiệm pháp Matles: dương tính

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, so sánh 2 bên, bàn chân bên nào gấp

mu bàn chân thì nghiệm pháp dương tính

- Một số nghiệm pháp khác ít sử dụng: Simmonds, O’Brien, Copelad

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh:

1.6.2.1 Chụp X quang cổ bàn chân nghiêng:

- Ưu điểm: có thể phát hiện tổn thương xương phối hơp, thực hiện nhanh, giá thành rẻ

- Nhược: có thể bỏ sót chẩn đoán trong đứt bán phần

- Hình ảnh:

+ Mất liên tục cạnh tam giác Kager (Kager’s triangle)

+ Dấu hiệu góc Toygar: dương tính (Toygar’s sign) khi < 150 độ

+ Dấu hiệu Arner: dương tính

1.6.2.2 Siêu âm:

- Ưu điểm:

+ có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và không hoàn toàn gân achilles với các bệnh lý khác của gân khi triệu chứng lâm sàng không điển hình Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%

+ dễ thực hiện, thời gian thực hiện nhanh, giá thành rẻ

- Hình ảnh điển hình: gián đoạn, mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân bị đứt

1.7 Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:

1.7.1 Điều trị bảo tồn:

1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật:

1.7.1.2 Phẫu thuật mổ mở:

1.8 Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles:

Có nhiều hệ thống thang điểm đánh giá chức năng vận động của khớp cổ bàn chân được đưa vào sử dụng như thang điểm AOFAS (The American Orthopaedic Foot and Ankle Score), thang điểm AAOS (The American academy orthopaedic surgeons foot anh ankle scale) của Hội Chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ, thang điểm ATRS ( The Achilles Tendon Total Rupture Score), …

1.8.1 Thang điểm AOFAS:

Năm 2001, Toolan công bố một bài báo nghiên cứu đánh giá kết quả sau

mổ điều trị các thương tổn ở vùng cẳng bàn chân Hệ thống chấm điểm của Toolan đựa trên 9 yếu tố: mức độ đau, mức độ giới hạn hoạt đông, độ dài quãng đường đi được tối đa, mức độ đi trên bề mặt khác nhau, dáng đi bất

thường, mức độ ổn định cổ bàn chân, mức độ đi thẳng hang, góc tạo bởi mũi chân và gót chân so với trực chi.

Thang điểm tối đa 100 điểm Đánh giá kết quả dựa vào tổng điểm, nếu tổng điểm từ 91-100 là rất tốt, từ 76-90 là tốt, từ 50-75 là trung bình và dưới

50 là xấu

1.8.2 Thang điểm ATRS:

Năm 2006, Katanna và cs đã đề suất sử dụng một thang điểm đánh giá chức năng sau phẫu thuật, dành riêng cho các tổn thương đứt gân achilles, thang điểm gồm 10 nội dung, mỗi nội dung tối đa 10 điểm, đánh giá dựa trên tổng điểm, từ 91-100 là rất tốt, từ 76-90 là tốt, từ 50-75 là trung bình và dưới

50 là xấu

1.9 Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles tại Việt Nam:

Năm 2005, Nguyễn Trọng Hiếu đã công bố kết quả nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu nối gân achilles theo phương pháp Tcherneiski tại Bệnh viện 87 Tổng cục hậu cần” trên 13 bệnh nhân trên tạp chí y học thức hành 512 số 5