Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại bệnh viện việt đức

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Đánh giá kết quả điều trịphẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại Bệnh viện ViệtĐức”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, g

NGUYỄN HỮU VIỆT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2008 - 2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Ths.BS Đỗ Văn Minh

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Đánh giá kết quả điều trịphẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại Bệnh viện ViệtĐức”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị,bạn bè và gia đình.

Em xin trân trọng cảm ơn:

- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh

án, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội

- Ban chủ nhiệm và cán bộ nhân viên khoa chấn thương chỉnh hình 2,Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới: Ths.BS ĐỗVăn Minh, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, bác sỹ khoaChấn thương chỉnh hình 2, Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện HữuNghị Việt Đức, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho

em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, cháu gái và những ngườithân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất chocon trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn các anh chị khóa trên, các em, bạn bè và tập thể tổ 17 lớpY6E khóa 2008-2014 đã luôn động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp

đỡ em trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường

Em xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày tháng 6 năm 2014

Sinh viên

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện Các

số liệu kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Sinh viên thực hiên

Nguyễn Hữu Việt

T V N

ĐẶ Ấ ĐỀ 1

T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 3

1.1 Gi i ph u: [3], [4], [9], [10].ả ẫ 3

4 (Ngu n: Dennis Bjur (2010) The human achilles tendon)ồ 4

1.2 D ch t h c: [5], [6], [12], [13], [14], [15], [16].ị ễ ọ 5

1.3 Sinh b nh h c:ệ ọ 5

1.4 Nguyên nhân: 6

1.4.1 Do ch n th ng:ấ ươ 6

1.4.3 Do các nguyên nhân n i khoa:ộ 6

1.4.4 Do dùng thu c kéo d i:ố à 6

1.5 Phân lo i t gân Achilles do ch n th ng:ạ đứ ấ ươ 7

1.5.1 Theo th i gian:ờ 7

1.5.2 Theo t n th ng:ổ ươ 7

1.5.3 Theo nguyên nhân ch n th ng:ấ ươ 7

1.6 Ch n oán t ho n to n gân Achilles do ch n th ng:ẩ đ đứ à à ấ ươ 7

1.6.1 Ch n oán lâm s ng:[28], [29].ẩ đ à 7

1.6.2 Ch n oán hình nh:ẩ đ ả 10

1.7 S l c i u tr t ho n to n gân Achilles do ch n th ng:ơ ượ đ ề ị đứ à à ấ ươ 13

1.7.1 i u tr b o t n:[33]Đ ề ị ả ồ 13

Ch nh i u tr b o t nỉ đị đ ề ị ả ồ 13

1.7.2 i u tr ph u thu t m m :Đề ị ẫ ậ ổ ở 13

1.7.3 i u tr xâm l n t i thi u: khâu gân qua da:Đề ị ấ ố ể 16

1.7.4 Ch nh i u tr :ỉ đị đ ề ị 17

1.8 ánh giá k t qu i u tr t ho n to n gân Achilles:Đ ế ả đ ề ị đứ à à 18

1.8.1 Thang i m AOFAS:đ ể 18

1.8.2 Thang i m ATRS:đ ể 18

1.9 Tình hình nghiên c u t gân Achilles t i Vi t Nam:ứ đứ ạ ệ 19

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 20

2.1 i t ng nghiên c u:Đố ượ ứ 20

2.2 Ph ng pháp nghiên c u:ươ ứ 20

2.2.1 Ph ng pháp nghiên c u:ươ ứ 20

2.2.2 Thi t k nghiên c u:ế ế ứ 20

2.3 Ph ng ti n nghiên c u:ươ ệ ứ 21

2.4 Ch tiêu nghiên c u:ỉ ứ 21

2.5 i u tr ph u thu t t ho n to n gân Achilles do ch n th ng:Đề ị ẫ ậ đứ à à ấ ươ 23

2.5.1 Chu n b d ng c :ẩ ị ụ ụ 23

2.6 ánh giá sau m :Đ ổ 26

2.7 X lý s li u:ử ố ệ 26

K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 27

3.1 c i m lâm s ng v t n th ng gi i ph u c a BN t ho n to n gân Đặ đ ể à à ổ ươ ả ẫ ủ đứ à à Achilles do ch n th ng:ấ ươ 27

3.1.1 c i m phân b theo tu i:Đặ đ ể ố ổ 27

3.1.2 c i m phân b theo gi i:Đặ đ ể ố ớ 28

3.1.3 Nguyên nhân ch n th ng:ấ ươ 28

3.1.4 Phân b theo v trí t n th ng gân Achilles:ố ị ổ ươ 29

3.1.5 Th i gian t khi ch n th ng n khi ph u thu t:ờ ừ ấ ươ đế ẫ ậ 30

3.1.6 Phân b theo k thu t ph u thu t:ố ỹ ậ ẫ ậ 30

3.1.7 Phân b t n th ng theo kho ng cách t v trí t n i m bám ố ổ ươ ả ừ ị đứ đế đ ể t n gân sau x ng gót:ậ ươ 31

3.1.8 Th i gian theo dõi sau ph u thu t:ờ ẫ ậ 31

3.2 ánh giá k t qu i u tr ph u thu t t ho n to n gân Achilles:Đ ế ảđ ề ị ẫ ậ đứ à à 32

3.2.1 ánh giá ch c n ng gân Achilles sau m :Đ ứ ă ổ 32

3.2.2 Các bi n ch ng sau ph u thu t:ế ứ ẫ ậ 36

3.2.3 ánh giá m t s yêu t nh h ng n ch c n ng gân Achilles sauĐ ộ ố ố ả ưở đế ứ ă m :ổ 36

BÀN LU NẬ 38

4.1 c i m lâm s ng v t n th ng gi i ph u c a BN t ho n to n gân Đặ đ ể à à ổ ươ ả ẫ ủ đứ à à achilles do ch n th ng:ấ ươ 38

4.1.1 c i m phân b theo tu i:Đặ đ ể ố ổ 38

K t qu v tu i c a BN ế ả ề ổ ủ được trình b y trong b ng 3.1 BN c a chúng tôi bao à ả ủ g m các l a tu i t 21 n 71, tu i trung bình l 43,9 1,1 L a tu i hay g pồ ứ ổ ừ đế ổ à ± ứ ổ ặ nh t l t 30-49 tu i.ấ à ừ ổ 38

Tác giả 38

L a tu iứ ổ 38

M u nghiên c uẫ ứ 38

Tu i trung bìnhổ 38

Nistor v cs (1981)à 38

21 - 77 38

n = 107 38

41,0 38

Shirzad v cs (1998)à 38

13 – 82 38

n = 718 38

42,1 38

Aktas v cs (2007)à 38

29 - 65 38

n = 30 38

n = 40 38

40,7 38

Matz v cs (2008)à 38

23 - 63 38

n = 83 38

40,5 38

Chúng tôi 38

21 - 71 38

n = 41 38

43,9 38

tu i trung bình c a BN t ho n to n gân achilles do ch n th ng trong Độ ổ ủ đứ à à ấ ươ nghiên c u c a chúng tôi c ng t ng t so v i các tác gi khác BN t ho n ứ ủ ũ ươ ự ớ ả đứ à to n gân achilles do ch n th ng th ng g p l a tu i 30-49 tu i, chi m 58,5à ấ ươ ườ ặ ở ứ ổ ổ ế % các tr ng h p, ti p theo l l a tu i trên 50 chi m 34,2 % các tr ng h p ườ ợ ế à ứ ổ ế ườ ợ Theo Shirzad v cs (1998), l a tu i t 30 – 49 tu i chi m 62 % các tr ng à ứ ổ ừ ổ ế ườ h p trong t ng s 718 BN [ ].ợ ổ ố 38

t ho n to n gân achilles do ch n th ng th ng g p tu i trung niên Đứ à à ấ ươ ườ ặ ở ổ 38

4.1.2 c i m phân b theo gi i:Đặ đ ể ố ớ 39

Trong nghiên c u c a chúng tôi, nhóm BN nam gi i chi m 73,8 % các tr ngứ ủ ớ ế ườ h p, nhi u h n g p 2,7 l n so v i nhóm BN n gi i.ợ ề ơ ấ ầ ớ ữ ớ 39

Tên tác giả 39

T l namỷ ệ 39

T l nỷ ệ ữ 39

M u nghiên c uẫ ứ 39

Mortensen v cs (1992)à 39

80 % 39

20 % 39

n = 57 39

Cetti v cs (1993)à 39

83 % 39

17 % 39

n = 156 39

Lim v cs (2001)à 39

61 % 39

39 % 39

n = 66 39

Gigante v cs (2008)à 39

90 % 39

10 % 39

n = 40 39

Metz v cs (2008)à 39

79,5 % 39

20,5 % 39

n = 83 39

Steven v cs (2013)à 39

83 % 39

17% 39

n = 331 39

n = 41 39

T l BN nam t ho n to n gân achilles do ch n th ng trong nghiên c u ỷ ệ đứ à à ấ ươ ứ c a chúng tôi cao h n nhi u so v i t l BN n , k t qu n y c ng ủ ơ ề ớ ỷ ệ ữ ế ả à ũ được ghi nh n b i nhi u tác gi T l BN nam cao h n BN n có l do nam gi i có ậ ở ề ả ỷ ệ ơ ữ ẽ ớ nhu c u ho t ng th l c nhi u h n n gi i, v trong các ho t ng th l c ầ ạ độ ể ự ề ơ ữ ớ à ạ độ ể ự c a mình, c ng v t c ho t ng c a nam gi i c ng l n h n n gi i.ủ ườ độ à ố độ ạ độ ủ ớ ũ ớ ơ ữ ớ .39

4.1.3 Nguyên nhân ch n th ng:ấ ươ 39

Trong nghiên c u c a chúng tôi, BN ch n th ng do ch i th thao chi m t lứ ủ ấ ươ ơ ể ế ỷ ệ cao nh t l 48,8 % các tr ng h p, sau ó l nhóm nguyên nhân do tai n n ấ à ườ ợ đ à ạ sinh ho t chi m 46,3 % các tr ng h p Nguyên nhân do ch n th ng th ạ ế ườ ợ ấ ươ ể thao c ng ũ được ghi nh n b i nhi u tác gi nh ng v i t l cao h n Theo Cetti ậ ở ề ả ư ớ ỷ ệ ơ v cs (1993), trong s 111 BN t ho n to n gân achilles do ch n th ng, à ố đứ à à ấ ươ ch n th ng th thao chi m t l cao nh t v i t l 83 % T ng t các ghiên ấ ươ ể ế ỷ ệ ấ ớ ỷ ệ ươ ự c u c a Postacchini v Puddu (1976); Josza (1989); Shirzad (1998); Jenel ứ ủ à (2003); Steven (2013) l n l t l 44%; 59%; 74,2%; 75% v 68% Các nhóm ầ ượ à à nguyên nhân khác ít g p.ặ 39

Cùng v i s phát tri n c a n n kinh t xã h i, nhu c u gi i trí c a con ng i ớ ự ể ủ ề ế ộ ầ ả ủ ườ c ng ũ được nâng cao, theo ó phong tr o th d ng th thao c ng đ à ể ụ ể ũ được phát tri n r ng kh p Trong s 20 BN (chi m t l 48,8 %) b ch n th ng do ch i ể ộ ắ ố ế ỷ ệ ị ấ ươ ơ th thao không có ai l v n ng viên chuyên nghi p H không ể à ậ độ ệ ọ được trang b ị các k thu t c n b n nên có khi ch c n ch n th ng nh c ng d n t i t gân ỹ ạ ă ả ỉ ầ ấ ươ ẹ ũ ẫ ớ đứ achilles Ngo i ra, trong nghiên c u c a chúng tôi, có 19 BN (chi m t l khá à ứ ủ ế ỷ ệ l n 46,3% các tr ng h p) có nguyên nhân ch n th ng do tai n n sinh ho t, ớ ườ ợ ấ ươ ạ ạ cao h n k t qu nghiên c u c a các tác gi n c ngo i khác Trong nhóm n y,ơ ế ả ứ ủ ả ướ à à ch y u do tr t chân ngã t c u thang, khi i l i trong m t ph ng tr n tr t, ủ ế ượ ừ ầ đ ạ ặ ẳ ơ ượ tr t khi ng gh ượ đứ ế 40

Trong s 20/41 BN ch n th ng do th thao có 35% khi ch i tennis; 35% ố ấ ươ ể ơ bóng á; 25% c u lông v 5% bóng chuy n Nhu c u gi i trí m i vùng mi n đ ầ à ề ầ ả ỗ ề khác nhau nên t l n y khác nhau tùy t ng nghiên c u: theo Cetti v cs [] l ỷ ệ à ừ ứ à à 2,7% tennis; 9,0% bóng á; 52,3% c u lông; 2,7% bóng chuy n; t p th hìnhđ ầ ề ậ ể 9,0%; còn l i do các môn th thao khác Nghiên c u c a Nistor [] trong 80 ạ ể ứ ủ BN có nguyên nhân ch n th ng do th thao có 41,3% c u lông; 18,8% bóng ấ ươ ể ầ á; 12,5% bóng ném; 8,8% tennis; 18,8% các môn khác đ 40

4.1.4 V trí t gân achilles:ị đứ 40

Theo nghiên c u c a chúng tôi, trong t ng s 41 BN, có 26 BN t gân ứ ủ ổ ố đứ achilles bên chân trái chi m 63,4 % các tr ng h p, nhi u h n g p 1,7 l n so ế ườ ợ ề ơ ấ ầ v i nhóm BN t gân achilles chân ph i.ớ đứ ả 40

Tác giả 41

T l chân tráiỷ ệ 41

T l chân ph iỷ ệ ả 41

M u nghiên c uẫ ứ 41

Leppilahati v cs [12]à 41

56,9% 41

43,1% 41

n = 109 41

Nilsson v cs [à 41

Carmont v cs [à 41

55,1% 41

44,9% 41

n = 49 41

59,0% 41

41,0% 41

n = 39 41

Kearney v cs [à 41

53,1% 41

46,9% 41

n = 64 41

Chúng tôi 41

63,4% 41

36,6% 41

n = 41 41

T l b nh nhân t gân achilles chân trái trong nghiên c u c a chúng tôi caoỷ ệ ệ đứ ứ ủ h n t l b nh nhân t gân achilles chân ph i, i u n y c ng ơ ỷ ệ ệ đứ ả đ ề à ũ được ghi nh n ậ b i nhi u tác gi , tuy nhiên t l t gân achilles chân trái trong nghiên c u ở ề ả ỷ ệ đứ ứ c a chúng tôi cao h n các tác gi Leppilahati [12], Nilsson [] v Carmont [] ủ ơ ả à Các tác gi cho r ng b nh nhân th ng b ch n th ng khi chân ti p t trongả ằ ệ ườ ị ấ ươ ế đấ t th không thu n v trong h u h t các tr ng h p chân không thu n l chânư ế ậ à ầ ế ườ ợ ậ à trái [6] 41

Kearney R., Achten J., Lamb SE et al (2012) The achilles tendon total rupture score: a study of responsiveveness, internal consistency and convergent validity on patients with acute achilles tendon ruptures Health and Quality of Life Outcomes 10, 24-27 41

4.1.5 Th i gian t khi ch n th ng n khi ph u thu t:ờ ừ ấ ươ đế ẫ ậ 41

Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i gian trung bình t khi BN b ch n ứ ủ ờ ừ ị ấ th ng cho n khi ươ đế được ph u thu t i u tr t gân achilles l 65,0 8,5 ẫ ậ đ ề ị đứ à ± ng y, trong ó có 19 BN chi m 46,3% các tr ng h p à đ ế ườ ợ được m tr c 1 tháng ổ ướ Th i gian n y khác nhau tùy t ng tác gi : theo Nistor [] th i gian trung bình ờ à ừ ả ờ l 21 ng y, theo Molller [], Mezt [] th i gian l t 0,5-3 ng y Tuy nhiên th i à à ờ à ừ à ờ gian b nh s c a chúng tôi cao h n các tác gi a s các BN trong nghiên ệ ử ủ ơ ả Đ ố c u c a chúng tôi, sau khi b ch n th ng c p tính vùng c b n chân, b nh ứ ủ ị ấ ươ ấ ổ à ệ nhân th ng ườ được ch p X quang ki m tra N u trên phim ch p X quang ụ để ể ế ụ không có d u hi u t n th ng x ng, b nh nhân th ng ấ ệ ổ ươ ươ ệ ườ đượ ấ độc b t ng nh vẹ à i u tr n i khoa Sau m t th i gian các tri u ch ng au c p tính c a vùng c đ ề ị ộ ộ ờ ệ ứ đ ấ ủ ổ b n chân gi m i, b nh nhân d ng nh không ý n n a v h ch n à ả đ ệ ườ ư để đế ữ à ọ ỉ đế khám l i khi c n ng kh p c b n chân b nh h ng trong m t th i gian d i ạ ơ ă ớ ổ à ị ả ưở ộ ờ à M t s b nh nhân khác n vi n khám khi tri u ch ng au không gi m ho c ộ ố ệ đế ệ ệ ứ đ ả ặ h n ch v n ng kh p c b n chân ng y t ng d n sau ch n th ng v t ạ ế ậ độ ớ ổ à à ă ầ ấ ươ à ự i u tr t i nh nh ng không đ ề ị ạ à ư đỡ 41

4.1.6 Kho ng cách t v trí t n i m bám t n gân:ả ừ ị đứ đế đ ể ậ 42 Theo k t qu nghiên c u c a chúng tôi, v trí t gân achilles cách i m bámế ả ứ ủ ị đứ đ ể

t n x ng gót trung bình 2,6 1,4 cm, kho ng cách ng n nh t l 1 cm v d iậ ươ ± ả ắ ấ à à à

nh t l 6 cm, trong ó v trí t hay g p nh t l 1-3 cm v i 32/41 BN chi m ấ à đ ị đứ ặ ấ à ớ ế 78,1% các tr ng h p Theo nghiên c u c a Largergren v Lindholm [11]; ườ ợ ứ ủ à

ch y u ủ ế đượ ấc c p máu b i m ng bao gân, tu i c ng t ng s t i máu c ng ở à ổ à ă ự ướ à

gi m, kèm theo s thoái hóa các s i collagen l m cho gân x c ng, kém n ả ự ợ à ơ ứ đà

h i góp ph n thu n l i cho vi c t gân x y ra Trong nghiên c u c a chúng ồ ầ ậ ợ ệ đứ ả ứ ủ tôi, tu i trung bình c a b nh nhân l 43,9 tu i; nhóm tu i trung niên (30-49 ổ ủ ệ à ổ ổ

tu i) v trên trung niên ( 50 tu i) l n l t chi m t l cao 58,5% v 34,2%, ổ à ≥ ổ ầ ượ ế ỷ ệ à

ch có 7,3% BN d i 29 tu i; h u h t các BN nhi u tu i th ng xuyên có các ỉ ướ ổ ầ ế ề ổ ườ

ho t ng th l c dùng n s c m nh c a c c ng b n chân, do v y nguy c ạ độ ể ự đế ứ ạ ủ ơ ẳ à ậ ơ các vi ch n th ng l p i l p l i nhi u l n t i các vùng gi m thi u máu v x ấ ươ ặ đ ặ ạ ề ầ ạ ả ế à ơ

c ng khi n gân không k p ph c h i t n th ng v tr nên d t trong các ứ ế ị ụ ồ ổ ươ à ở ễđứ

ch n th ng m nh, t ng t trong t th chân không thu n.ấ ươ ạ độ ộ ư ế ậ 42

Arner O., Lindholm A., Orell SR (1959) Histological changes in subcutaneous rupture of the achilles tendon: a study of 74 cases Acta Chir Scand 116, 484-490 42

Astrom M., Westlin N (1994) Blood flow in human achilles tendon assessed by laser doppler flowmetry J Orthop Res 12, 246-252 43

4.2 ánh giá k t qu i u tr ph u thu t t ho n to n gân achilles do Đ ế ảđ ề ị ẫ ậ đứ à à ch n th ng:ấ ươ 43

4.2.1 ánh giá ch c n ng gân achilles sau m :Đ ứ ă ổ 43

ánh giá chung v ch c n ng gân achilles theo thang i m ATRS c ghi Đ ề ứ ă đ ể đượ nh n trong b ng 3.7 Theo ó, t l BN sau ph u thu t t ho n to n gân ậ ả đ ỷ ệ ẫ ậ đứ à à achilles do ch n th ng t k t qu t t v r t t t chi m 75,7%, t l BN t ấ ươ đạ ế ả ố à ấ ố ế ỷ ệ đạ k t qu khá l 21,6% v có 1 BN t k t qu trung bình sau ph u thu t ế ả à à đạ ế ả ẫ ậ chi m 2,7% ánh giá chung k t qu i u tr ph u thu t t ho n to n gân ế Đ ế ảđ ề ị ẫ ậ đứ à à achilles do ch n th ng l t t v i i m ATRS trung bình sau theo dõi ít nh t ấ ươ à ố ớ đ ể ấ 6 tháng l 83 i m K t qu c a chúng tôi t ng t v i các tác gi khác à đ ể ế ả ủ ươ ự ớ ả 43

Tác giả 43

S BN/s gân achillesố ố 43

Theo dõi sau m (tháng)ổ 43

ATRS trung bình 43

Dan v csà 43

162/162 43

43,2 43

81,7 43

Carmont v csà 43

35/35 43

49 43

89 43

Maffuli v csà 43

26/26 43

98,4 43

88 43

Rebecca v csà 43

18/18 43

9 43

81 43

Chúng tôi 43

37/37 43

ho n to n gân achilles M i tác gi l i s d ng cách ánh giá riêng nh ng à à ỗ ả ạ ử ụ đ ư nhìn chung các tác gi u ghi nh n i u tr ph u thu t em l i k t qu t t ảđề ậ đ ề ị ẫ ậ đ ạ ế ả ố

T l BN ỷ ệ đượ đc ánh giá t t v r t t t trong nghiên c u c a Jenel v Dan [] ố à ấ ố ứ ủ à theo thang i m Leppilahti l 78,9%; theo Metz [] l 81,2%; theo Lim [] l đ ể à à à

81,8% 43

Theo k t qu nghiên c u c a chúng tôi, m c ph c h i ch c n ng gân ế ả ứ ủ ứ độ ụ ồ ứ ă achilles do BN t ánh giá trung bình l 79,7% so v i tr c ch n th ng v i ự đ à ớ ướ ấ ươ ớ m c h i lòng v a v r t h i lòng v k t qu i u tr ph u thu t l n l t l ứ độ à ừ à ấ à ề ế ảđ ề ị ẫ ậ ầ ượ à 73,0% v 21,6% K t qu n y phù h p v i i m ATRS trung bình l 83 i m à ế ả à ợ ớ đ ể à đ ể x p lo i t t.ế ạ ố 44

ánh giá m c tr l i ho t ng th thao c a BN sau i u tr ph u thu t t Đ ứ độ ở ạ ạ độ ể ủ đ ề ị ẫ ậ đứ ho n to n gân achilles à à được ghi nh n khác nhau tùy t ng tác gi Trong ậ ừ ả nghiên c u c a chúng tôi có 31 BN chi m 83,8% các tr ng h p có tham gia ứ ủ ế ườ ợ ho t ng th thao khi r nh r i, trong s n y có 10 BN quay tr l i ho t ng ạ độ ể ả ỗ ố à ở ạ ạ độ th thao trung bình 8,7 tháng sau ph u thu t, chi m 32,3% các tr ng h p v ể ẫ ậ ế ườ ợ à có 14 BN cho bi t c n thêm th i gian quay l i ch i th thao v i c ng ế ầ ờ để ạ ơ ể ớ ườ độ nh h n khi r nh r i, chi m 41,9% các tr ng h p v có 8 BN chi m 25,8% ẹ ơ ả ỗ ế ườ ợ à ế d ng ch i th thao.ừ ơ ể 44

Tác giả 44

M u nghiên c uẫ ứ 44

Tr l i ch i th thaoở ạ ơ ể 44

D ng ch iừ ơ 44

Cetti v csà 44

n = 52 44

84,6% 44

15,4% 44

Metz v csà 44

n = 36 44

77,8% 44

22,2% 44

n = 44

Chúng tôi 44

n = 31 44

32,3% 44

25,8% 44

T l BN d ng ch i th thao trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t nh c a ỷ ệ ừ ơ ể ứ ủ ươ ự ư ủ Cetti v cs (1993) v Metz v cs (2008) Tuy nhiên t l BN quay tr l i ho t à à à ỷ ệ ở ạ ạ ng th thao th p h n nhi u so v i các tác gi khác, theo chúng tôi có nh ng độ ể ấ ơ ề ớ ả ữ nguyên nhân sau: th nh t, BN v n còn mang n ng tâm lý có th t l i do ứ ấ ẫ ặ ểđứ ạ ch n th ng th thao sau m nên không dám tham gia các ho t ng th thao ấ ươ ể ổ ạ độ ể sau ph u thu t; th hai các ph u thu t viên sau m th ng d n BN h n ch ẫ ậ ứ ẫ ậ ổ ườ ặ ạ ế các ho t ng quá m c kh p c b n chân nên BN không còn th ng xuyên sạ độ ứ ớ ổ à ườ ử d ng h t t m v n ng c a kh p c b n chân nh tr c c i thi n v n ụ ế ầ ậ độ ủ ớ ổ à ư ướ Để ả ệ ấ đề n y chúng tôi ngh nên ph c h i ch c n ng cho BN sau ph u thu t m t cách à ĩ ụ ồ ứ ă ẫ ậ ộ b i b n v t v n BN t t sau m s giúp BN l y l i à ả à ư ấ ố ổ ẽ ấ ạ được ch c n ng gân ứ ă achilles m t cách ho n ch nh h n góp ph n t ng thêm t tin cho BN tham gia ộ à ỉ ơ ầ ă ự các ho t ng th thao khi th i gian v a giúp BN t ng c ng th l c s c ạ độ ể đủ ờ ừ ă ườ ể ự ứ kh e, v a giúp BN phòng tránh bi n ch ng dính gân v o da sau m ỏ ừ ế ứ à ổ 44

n o b bi n ch ng trong m T t c các ca ph u thu t à ị ế ứ ổ ấ ả ẫ ậ đượ ế àc ti n h nh thu n l iậ ợ

v i th i gian ph u thu t trung bình kho ng 60 phút Các k thu t ph u thu t ớ ờ ẫ ậ ả ỹ ậ ẫ ậ

n i gân t n t n, chuy n gân v kéo d i gân V-Y nói chung không quá ph c ố ậ ậ ể à à ứ

t p không òi h i nhi u trang thi t b k thu t hi n i Các k thu t ph u ạ đ ỏ ề ế ị ỹ ậ ệ đạ ỹ ậ ẫthu t n y th c s d l m v hi u qu i v i nh ng ph u thu t viên quen l m ậ à ự ự ễ à à ệ ảđố ớ ữ ẫ ậ à[campell] N m v ng c u trúc gi i ph u i th v vi th gân achilles v vùng ắ ữ ấ ả ẫ đạ ể à ể à

c b n chân s giúp cho ph u thu t viên ti n h nh ph u thu t m t cách ít ổ à ẽ ẫ ậ ế à ẫ ậ ộxâm h i v b o t n ạ à ả ồ được các c u trúc gi i ph u c a vùng c b n chân.ấ ả ẫ ủ ổ à 45Chúng tôi không ghi nh n tr ng h p n o b nhi m trùng sau m T t c các ậ ườ ợ à ị ễ ổ ấ ả

BN u li n s o thì u Nhi u y u t ph i h p tránh nhi m trùng cho BN đề ề ẹ đầ ề ế ố ố ợ để ễ

ph i k n: th nh t, ph i m b o nguyên t c vô trùng phòng m ; th hai, ả ểđế ứ ấ ả đả ả ắ ổ ứ

ph i m b o v k thu t m nh c m máu k v t m , garo chi trong m ; th ả đả ả ề ỹ ậ ổ ư ầ ỹ ế ổ ổ ứ

ba, v sinh ch m sóc v t th ng sau m úng k thu t; th t , gi gìn v sinh ệ ă ế ươ ổ đ ỹ ậ ứ ư ữ ệvùng c b n chân s ch s v cu i cùng, dùng kháng sinh i u tr d phòng ổ à ạ ẽ à ố đ ề ị ựcho BN sau m Cetti v cs []; Leppilahti []; Jozsa v Kannus []; Nyyssonen ổ à à

v Luthie [] u cho r ng nhi m trùng v t m th ng g p BN nhi u tu i v à đề ằ ễ ế ổ ườ ặ ở ề ổ à

x y ra 2 tu n sau m , t l t 2-7% Theo Nestorsson v cs [], BN trên 65 tu i ả ầ ổ ỷ ệ ừ à ổ

có nguy c cao x y ra các tai bi n, c bi t l nhi m trùng.ơ ả ế đặ ệ à ễ 45

D phòng nhi m trùng t t, kèm t p ph c h i ch c n ng úng th i i m sau ự ễ ố ậ ụ ồ ứ ă đ ờ đ ể

m nên không có BN n o trong 37/41 BN n tái khám sau m b t l i gân ổ à đế ổ ị đứ ạ

T l t l i gân sau ph u thu t ỷ ệđứ ạ ẫ ậ được ghi nh n khác nhau tùy t ng tác gi t ậ ừ ả ừ1-3 % []; []; []; []; [] Th ng g p do nguyên nhân BN g p ch n th ng sau ườ ặ ặ ấ ươ

m , t p l i quá s m, ph c h i ch c n ng không úng ho c xu t hi n trên BN ổ ậ ạ ớ ụ ồ ứ ă đ ặ ấ ệ

có b nh lý n i khoa nh ái tháo ệ ộ ư đ đường, viêm m n tính khác.ạ 46Chúng tôi ghi nh n 1 BN b dính gân v o da sau ph u thu t: BN nam 43 tu i, ậ ị à ẫ ậ ổ

có thói quen ch y b v o bu i sáng trong nhi u n m, b ch n th ng gân ạ ộ à ổ ề ă ị ấ ươachilles ph i sau ngã t th quá g p mu chân bên không thu n khi ch i ả ở ư ế ấ ậ ơtennis cách 12 tháng v o vi n BN à ệ đượ đ ềc i u tr ph u thu t khâu n i gân t n ị ẫ ậ ố ậ

t n, n m vi n 4 ng y sau m , không phát hi n bi n ch ng nhi m trùng, ch y ậ ằ ệ à ổ ệ ế ứ ễ ảmáu, không có ti n s m c b nh n i khoa Theo dõi BN 13 tháng sau m , ề ử ắ ệ ộ ổánh giá ch c n ng gân achilles v kh p c b n chân b nh nhân n y theo

incision; th hai, making incision away from the rupture site; th ba, closing ứ ứthe paratenon and deep fascia; th t closing the rupture site with flap and ứ ưmake a smooth surface in repair area; th n m, v n ng s m sau m ứ ă ậ độ ớ ổ 46Salah AM., Ahmed AT (2007) The use augmented repair in management of achilles tendon ruptures with prevention of tendon to skin adhesions Azhar Assiut Medical Journal 2, 142-148 474.2.3 M t s y u t nh h ng n ch c n ng gân achilles sau PT:ộ ố ế ố ả ưở đế ứ ă 47

Chúng tôi xin trích d n m t s y u t ã ẫ ộ ố ế ố đ được các tác gi c p n nh l ảđề ậ đế ư à

nh ng t i li u tham kh o:ữ à ệ ả 47

Th nh t, v ch nh ph u thu t cho t ng k thu tứ ấ ề ỉ đị ẫ ậ ừ ỹ ậ 47

Th hai, các y u t nh h ng x u n k t qu ph u thu t m t cách có ý ứ ế ố ả ưở ấ đế ế ả ẫ ậ ộ ngh a th ng kê ĩ ố đượ đề ậ đếc c p n bao g m: tu i BN, th i gian b t ng kh p c ồ ổ ờ ấ độ ớ ổ b n chân ng n.à ắ 47

Th ba, phòng tránh t t các bi n ch ng nhi m trùng, dính gân sau m c ng ứ ố ế ứ ễ ổ ũ nh các y u t nguy c gây bi n ch ng sau m nh thói quen hút thu c lá, ư ế ố ơ ế ứ ổ ư ố b nh lý n i khoa ái tháo ệ ộ đ đường, dùng thu c corticoid, i u n y ố đ ề à được báo cáo b i Pajala v cs khi nghiên c u 409 BN t ho n to n gân achilles t ở à ứ đứ à à ừ 1979-2000 [] 47

Pajala A., Kangas J., Ohtonen P et al (2002) Rerupture and deep infection followwing treatment of total achilles tendon rupture The journal of bone & joint surery 11, 2016-2021 47

K T LU NẾ Ậ 48

B NH ÁN M UỆ Ẫ 1

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả 1

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi (n = 41) 27

Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương (n = 41) 28

Bảng 3.3: Phân bố nhóm kỹ thuật nối gân achilles (n =41) 30

Bảng 3.4: Phân bố theo khoảng cách vị trí đứt đến điểm bám gân (n=41) 31

Bảng 3.5: Theo dõi BN sau phẫu thuật (n = 37) 31

Bảng 3.6: Đánh giá BN theo thang điểm ATRS (n = 37) 32

Bảng 3.7: Điểm trung bình ATRS của từng nhóm kỹ thuật phẫu thuật (n = 37) 32 Bảng 3.8: Mức độ phục hồi chức năng gân achilles so với trước chấn thương do BN tự đánh giá (n = 37) 33

Bảng 3.9: Thời gian trở lại hoạt động thể thao sau khi PT (n = 10) 35

Bảng 3.10: Liên quan giữa tuổi với chức năng gân Achilles (n = 37) 36

Bảng 3.11: Liên quan giữa vị trí gân với chức năng gân Achilles (n = 37) 36

Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật với chức năng gân Achilles (n = 37) 37

Bảng 3.13: Liên quan giữa khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận với chức năng gân Achilles (n = 37) 37

Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của BN đứt hoàn toàn gân achilles do CT theo một số tác giả 38

Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương theo một số tác giả 39

Bảng 4.3: Phân bố theo vị trí gân achilles theo một số tác giả 41

Bảng 4.3: Đánh giá kết quả điều trị PT đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương theo thang điểm ATRS (n = 37) 43

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới (n = 41) 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo môn thể thao (n = 20) 29

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí gân bị đứt (n = 41) 29

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi chấn thương đến khi PT (n = 41) 30

Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ hài lòng của BN về sự phục hồi sau phẫu thuật (n = 37) 33

Biểu đồ 3.6: Mức độ hoạt động thể thao trước khi PT (n = 37) 34

Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ trở lại hoạt động thể thao sau khi PT 35

(n = 31) 35

Hình 1.1: Gi i ph u gân vùng c ng chân phía sau.ả ẫ ẳ 3

Hình 1.2: Ba vùng c p máu chính cho gân achilles: (A) các m ch máu uấ ạ ở đầ g n các nhánh trong c b ng chân, c dép, (B) các m ch máu m ng bao ầ ơ ụ ơ ạ à quanh gân Achilles, (C) các m ch máu nuôi xạ ương gót 4

Hình 1.3: Khuy t ế đường gân achilles chân trái 8

Hình 1.4: Nghi m pháp Thompson (+)ệ 9

Hình 1.5: Nghi m pháp Matles (+)ệ 10

Hình 1.6: Tam giác Kager: b t th ng v bình th ng (t trái sang ph i)ấ ườ à ườ ừ ả 10

Hình 1.7: Tam giác Kager khi gân achilles bình th ng v t.ườ à đứ 11

Hình 1.8:Hình nh (*) m t liên t c, tr ng âm gi a 2 u gân achilles t.ả ấ ụ ố ữ đầ đứ 11

Hình 1.9: Đứt ho n to n gân achilles.à à 12

Hình 1.10: Đứt ho n to n gân achilles.à à 13

Hình 1.11: Các k thu t khâu n i gân t n t n: (A) Bunnel; (B) Crisscross; (C)ỹ ậ ố ậ ậ Mason – Allen (Chicago); (D) Kessler; (E) Modified Kessler; (F) Tajima – Kessler; (G) Tsuge 14

Hình 1.12: K thu t Krackow n i gân achilles t n t n.ỹ ậ ố ậ ậ 14

Hình 1.13: K thu t t ng c ng gân c gan chân.ỹ ậ ă ườ ơ 15

Hình 1.13: K thu t Teuffer; Turco – Spinella v White – Kraynick – ỹ ậ à Tueffer – Modified 15

Hình 1.14: K thu t Wapnerỹ ậ 15

Hình 1.14: K thu t chuy n v t gân c a Lindholm v Brosworth.ỹ ậ ể ạ ủ à 16

Hình 1.15: K thu t kéo d i gân V-Y.ỹ ậ à 16

Hình 1.16: Khâu gân achilles qua da K thu t Ma – Griffith.ỹ ậ 16

Hình 2.1: Chu n b d ng c ph u thu t.ẩ ị ụ ụ ẫ ậ 24

Hình 2.2: T th b nh nhân tr c m ư ế ệ ướ ổ 24

Hình 2.3: R ch da d c m t trong gân achilles.ạ ọ ặ 25

Hình 2.4: K thu t kéo d i gân V-Yỹ ậ à 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gân achilles hay còn gọi là gân gót là một gân lớn và mạnh nhất trong cơthể, chịu từ 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi và hơn 10 lần khi chạy nhảy [1],[2], được tạo thành từ gân cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân

ở phần ba giữa cẳng chân, trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại vàdính vào mặt sau trên xương gót, có tác dụng duỗi mạnh bàn chân, giúp đẩy

cơ thể về phía trước khi di chuyển, đóng vai trò quan trọng trong chức năng điđứng chạy nhảy [3], [4]

Đứt gân achilles chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đứt gân nói chungcủa cơ thể Tỷ lệ đứt gân achilles từ 2-18/100.000 dân, thường gặp ở namgiới, tỷ lệ giữa nam và nữ giao động từ 2:1 đến 12:1 [5], [6] Đứt gân achilleshay gặp trong các chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc nhọn trong tainạn sinh hoạt, tai nạn lao động [7] Trong đó, chẩn đoán đứt hoàn toàn gânachilles do chấn thương không khó nhưng dễ bị bỏ sót bởi các bác sỹ khôngchuyên khoa, bệnh nhân thường đến khám muộn khi hai đầu gân đứt đã conhiều Vì vậy, nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởngnghiêm trọng chức năng di chuyển của bệnh nhân, muộn gây biến dạngxương, khớp, dây chằng vùng cổ bàn chân, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, khảnăng lao động, hoạt động thể thao và chất lượng sống của bệnh nhân

Đứt gân Achilles được ghi nhận từ thời Hypocrates nhưng đến năm 1888điều trị phẫu thuật đứt gân achilles mới được đề suất bởi phẫu thuật viênngười pháp Gustave Polaillon [6] Cho đến nay đã có nhiều kỹ thuật phẫuthuật điều trị được giới thiệu và đưa vào áp dụng trong lâm sàng như kỹ thuậtnối tận tận Kessler, Bunnel, Krackow, ; kỹ thuật chuyển vạt gân, tăng cườnggân cơ gan chân, cơ mác ngắn, ; kỹ thuật kéo dài gân V-Y; Tuy nhiên, dotùy từng tổn thương giải phẫu, vị trí đứt gân achilles, bệnh nhân đến sớm hay

muộn nên không một phương pháp phẫu thuật nào được coi là toàn diện chođiều trị mọi bệnh nhân đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương [8].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đứt gânAchilles do chấn thương bằng các phương pháp khác nhau, trong đó có nhiềunghiên cứu đánh giá thời gian theo dõi lâu dài đều cho kết quả tốt

Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đứt gânAchilles, tuy nhiên số lượng chưa nhiều Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,trung tâm điều trị chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, trongnhiều năm qua, đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật bệnh lý này bằng nhiều kỹthuật nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trịphẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương

Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.

từ đó mà có Gân gót chân hay còn gọi là gân Achilles.

Cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân ở một phần ba giữacẳng chân cùng hợp lại tạo thành gân Achilles, ở trên tỏa rộng và càng xuốngdưới tròn lại, bám vào mặt sau trên xương gót Tại vùng cổ chân: liên quanvới gân Achilles phía ngoài từ sau ra trước lần lượt gồm có động mạch mác,gân cơ mác ngắn và gân cơ mác dài; liên quan với gân Achilles phía trong từsau ra trước lần lượt gồm có gân cơ gấp ngón cái dài, thần kinh chày, động vàtĩnh mạch chày sau, gân cơ gấp các ngón chân dài và gân cơ chày sau

Hình 1.1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau.

(Nguồn: hình 516, Atlas Giải phẫu người (2007), Frank H.Netter)

Gân Achilles dài khoảng 15 cm, độ dày từ 0.4-1.4 cm, không có bao hoạtdịch, được bao bọc trong màng bao gân (paratenon); thành phần cấu tạo nêngân achilles bao gồm 95% sợi collagen typ I và lượng nhỏ sợi đàn hồi(esplatic) đan xen vào nhau tạo thành một hệ thống đàn hồi giúp gân achilles

có thể trượt dễ dàng trong màng bao gân, giúp kéo dài gân từ 1.5-2 cm trongcác hoạt động của cẳng bàn chân

Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân Achilles bắt nguồn từ các mạchmáu nuôi xương gót, màng bao quanh gân Achilles và các mạch máu ở đầugần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép Năm 1958, Lagergren vàLindholm đã phát hiện ra vùng kém tưới máu nhất ở gân Achilles nằm từ 2-6

cm tính từ điểm bám tận vào xương gót [11]

Hình 1.2: Ba vùng cấp máu chính cho gân achilles: (A) các mạch máu ở đầu gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép, (B) các mạch máu màng

bao quanh gân Achilles, (C) các mạch máu nuôi xương gót

(Nguồn: Dennis Bjur (2010) The human achilles tendon)

1.2 Dịch tễ học: [5], [6], [12], [13], [14], [15], [16].

Đứt gân achilles không thường gặp, năm 1996 Leppilahti và cs báo cáo

tỷ lệ gặp đứt gân achilles ở Phần Lan từ 2-18/100.000 dân Một nghiên cứukhác của Waterston và cs, thực hiện trên 4201 bệnh nhân tại Scotland trong

15 năm (1980-1995) cho thấy tỷ lệ này tăng dần theo thời gian từ 4,7/100.000dân năm 1981 đến 6/100.000 dân năm 1995 Năm 2005, Amar và cs báo cáo

tỷ lệ tương tự từ 5,5-9,9/100.000 dân, tỷ lệ trung bình trong khoảng8.3/100.000 dân tại Canada

Tỷ lệ đứt gân achilles giữa nam và nữ giao động trong khoảng từ 2:1đến 12:1 Đứt gân achilles chân trái nhiều hơn chân phải [12], [17] Độ tuổihay gặp từ 30-39 tuổi ở cả nam và nữ

1.3 Sinh bệnh học:

Gân achilles chịu 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ và trên 10 lầntrọng lượng cơ thể trong các hoạt động thể thao như chạy nhảy [1], [2] Đứtgân achilles thường xảy ra ở vùng giảm tưới máu nhất của gân được thấy trênchụp mạch đồ là khoảng từ 2-6 cm trên điểm bám tận của xương gót Vùnggân này chủ yếu được nuôi dưỡng bởi các mạch máu của màng bao gân Tuổicàng tăng, máu nuôi cung cấp qua màng này suy giảm,đồng thời có sự thoáihóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, kém đàn hồi góp phần thuận lợicho việc đứt gân xảy ra Mặt khác, các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lầnkhiến gân không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ bị đứt trước các chấnthương tiếp theo Cơ chế đứt gân achilles này thường gặp ở những ngườinhiều tuổi thường xuyên có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh của cơcẳng bàn chân [18] Đối với những người trẻ tuổi cơ chế gây đứt gân xảy rakhi có lực tác động mạnh làm đột ngột duỗi hoặc gập bàn chân

1.4 Nguyên nhân:

1.4.1 Do chấn thương:

Arner và Lindholm mô tả 3 cơ chế chính: 53% đứt gân xảy ra khi gânđang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rời khỏi mặt đất, thường gặptrong các môn điền kinh, nhảy xa, nhảy cao; 17% đứt gân Achilles xảy ra khibàn chân đột ngột bị duỗi như sụt chân xuống hố, sụt chân bậc cầu thang; và10% đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đang gập, sau đó có một lực mạnhtác động đột ngột làm duỗi bàn chân như trong trường hợp ngã từ trên caoxuống [19]

Đứt gân Achilles do chấn thương thường gặp trong các hoạt động thểthao Trong các nghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Jozsa và cs(1989); Cetti và cs (1993); Fahlstrom và cs (1998) nhóm nguyên nhân do thểthao lần lượt chiếm tỷ lệ 44%; 59%; 83% và 52% Năm 2013, ở Mỹ, Steven

và cs cũng báo cáo kết quả tương tự gặp ở 275 bệnh nhân chiếm 68% trongtổng số 406 bệnh nhân được nghiên cứu [20], [21], [22], [23], [24]

1.4.2 Do vết thương: Là nguyên nhân thường gặp do vật sắc nhọn cắt vào,

kính rơi hoặc gánh nước thùng nước rơi vào, …

1.4.3 Do các nguyên nhân nội khoa:

Đứt gân sau chấn thương nhẹ trên nền bệnh lý viêm và thoái hóa gân dàingày không được điều trị [25]

1.4.4 Do dùng thuốc kéo dài:

Các loại thuốc steroid và fluoroquinolones đều liên quan đến sự đứt gânachilles do gây loạn sản các sợi collagen trong gân làm suy yếu gân Unverferth

và Olix (1973) báo cáo 4/5 bệnh nhân là vận động viên chuyên nghiệp bị đứt gânachilles sau khi điều trị viêm gân achilles bằng corticoid [26] Ở Pháp, Royer và

cs đã nghiên cứu 100 bệnh nhân dùng fluoroquinolones (4 – quinolone) liên tục

trong 7 năm (1985-1992) để điều trị các bệnh lý của gân và phát hiện thấy có

31 bệnh nhân chiếm 31% bị đứt gân [27]

1.5 Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương:

1.5.1 Theo thời gian:

- Đứt gân Achilles cấp tính

- Đứt gân Achilles mạn tính

1.5.2 Theo tổn thương:

- Đứt bán phần gân Achilles

- Đứt hoàn toàn gân Achilles

1.5.3 Theo nguyên nhân chấn thương:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao đông

- Tai nạn sinh hoạt

Tư thế bàn chân:

- Quá duỗi hoặc gấp bàn chân

- Nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài bàn chân

Diễn biến bệnh sau chấn thương: giúp tiên lượng và lựa chọn kỹ thuật

nối, tạo hình gân achilles

1.6.1.2 Triệu chứng cơ năng:

- Đau vùng gân achilles hoặc cổ bàn chân sau chấn thương

- Đi lại khó khăn, hạn chế vận động bàn chân

- Bàn chân duỗi tự nhiên

1.6.1.3 Triệu chứng thực thể:

Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai chân, trong đó chânlành đóng vai trò làm thông tin so sánh

Nhìn:

- Khuyết gân, mất liên tục đường gân

- Bàn chân quá duỗi tự nhiên

- Bên tổn thương không nhón được gót chân khi cho bệnh nhân đứngnhón gót bằng hai chân

Hình 1.3: Khuyết đường gân achilles chân trái.

(Nguồn: BN Nguyễn Thị C, mã hồ sơ: 29602/S96)

- mất liên tục đường gân

- Điểm đau sau cổ bàn chân

Đo biên độ vận động:

biên độ góc gấp mu chân giảm so với chân lành

Làm nghiệm pháp:

- Nghiệm pháp Thompson: dương tính

Bệnh nhân nằm sấp, khi bóp mạnh vào bắp chân, cổ bàn chân phải đổgập xuống, nếu không được thì nghiệm pháp dương tính, có giá trị cao chẩnđoán đứt gân achilles

Hình 1.4: Nghiệm pháp Thompson (+)

(Nguồn: BN Nguyễn Thị C, mã hồ sơ: 29602/S96)

- Nghiệm pháp Matles: dương tính

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, so sánh 2 bên, bàn chân bên nào gấp

mu bàn chân thì nghiệm pháp dương tính

- Một số nghiệm pháp khác ít sử dụng: Simmonds, O’Brien, Copelad

Hình 1.5: Nghiệm pháp Matles (+)

(Nguồn: http://www.foothyperbook.com)

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh:

1.6.2.1 Chụp X quang cổ bàn chân nghiêng:[30]

- Ưu điểm: có thể phát hiện tổn thương xương phối hơp, thực hiệnnhanh, giá thành rẻ

- Nhược: có thể bỏ sót chẩn đoán trong đứt bán phần

- Hình ảnh:

+ Mất liên tục cạnh tam giác Kager (Kager’s triangle)

+ Dấu hiệu góc Toygar: dương tính (Toygar’s sign) khi < 150 độ

+ Dấu hiệu Arner: dương tính

Hình 1.6: Tam giác Kager: bất thường và bình thường (từ trái sang phải)

(Nguồn: http://www.footandankleacademy.com)

Hình 1.7: Tam giác Kager khi gân achilles bình thường và đứt.

(Nguồn: http://posterng.netkey.at) 1.6.2.2 Siêu âm:[31]

- Ưu điểm:

+ có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và khônghoàn toàn gân achilles với các bệnh lý khác của gân khi triệu chứng lâm sàngkhông điển hình Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%

+ dễ thực hiện, thời gian thực hiện nhanh, giá thành rẻ

- Hình ảnh điển hình: gián đoạn, mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân bịđứt

Hình 1.8:Hình ảnh (*) mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân achilles đứt.

(Nguồn: ) 1.6.2.3 Cộng hưởng từ: (CHT) [32]

Hình 1.9: Đứt hoàn toàn gân achilles.

(Nguồn: BN Nguyễn Bá N., mã hồ sơ: 31518/S96)

Hình 1.10: Đứt hoàn toàn gân achilles.

(Nguồn: BN Nguyễn Bá N., mã hồ sơ: 31518/S96)

1.7 Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:

1.7.1 Điều trị bảo tồn:[33]

Chỉ định điều trị bảo tồn

1.7.2 Điều trị phẫu thuật mổ mở:

Hypocrates, ông tổ của ngành y lần đầu tiên đã mô tả chi tiết giải phẫu

và tổn thương đứt gân achilles Nhưng đến năm 1888, phẫu thuật nối đứt gânachilles đầu tiên mới được thực hiện bởi phẫu thuật viên người pháp GustavePolaillon [34] Từ đó đến nay đã có nhiều kỹ thuật nối gân được mô tả và đưavào sử dụng trong lâm sàng Tuy nhiên, do tùy từng tổn thương giải phẫu, vịtrí đứt của gân achilles, bệnh nhân đến sớm hay muộn nên không có một kỹthuật nào được coi là toàn diện cho mọi điều trị bệnh nhân đứt hoàn toàn gânachilles do chấn thương Một kỹ thuật nối gân đứt lý tưởng khi nó có đượccác tiêu chuẩn sau: tỷ lệ đứt lại thấp, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, dính gân,tổn thương thần kinh thấp, duy trì vận động khớp cổ bàn chân, thời gian trở

lại các hoạt động sinh hoạt và thể thao ngăn thể áp dụng cho hầu hết cáctrường hợp và không quá khó thực hiện

Các kỹ thuật nối gân trong phẫu thuật mổ mở điều trị đứt gân achilles cóthể chia làm 3 nhóm chính sau: nối gân tận tận; dùng các gân cơ khác làm cầunối bao gồm chuyển vạt gân, khâu tăng cường gân; và kéo dài gân Có thể phốihợp nhiều kỹ thuật với nhau để đạt được tiêu chuẩn điều trị lý tưởng [35]

1.7.2.1 Kỹ thuật nối gân tận - tận:

G

Hình 1.11: Các kỹ thuật khâu nối gân tận tận: (A) Bunnel; (B) Crisscross; (C) Mason – Allen (Chicago); (D) Kessler; (E) Modified Kessler; (F)

Tajima – Kessler; (G) Tsuge.

(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics 12th Edition)

Hình 1.12: Kỹ thuật Krackow nối gân achilles tận tận.

(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics 12th Edition)

1.7.2.2 Kỹ thuật khâu tăng cường gân, chuyển vạt gân làm cầu nối:

Tăng cường gân cơ gan chân:

Hình 1.13: Kỹ thuật tăng cường gân cơ gan chân.

Tăng cường gân cơ mác ngắn:

Hình 1.13: Kỹ thuật Teuffer; Turco – Spinella và White – Kraynick –

Tueffer – Modified.

Tăng cường gân cơ gấp các ngón chân:

Hình 1.14: Kỹ thuật Wapner

Chuyển vạt gân làm cầu nối:

Hình 1.14: Kỹ thuật chuyển vạt gân của Lindholm và Brosworth.

1.7.2.3 Kỹ thuật kéo dài gân: V-Y

Hình 1.15: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y.

1.7.3 Điều trị xâm lấn tối thiểu: khâu gân qua da:

Hình 1.16: Khâu gân achilles qua da Kỹ thuật Ma – Griffith.

1.7.4 Chỉ định điều trị:

Năm 1990, Kuwada và cs [] công bố phân loại tổn thương đứt gânachilles dựa vào đứt toàn phần hay bán phần, khoảng cách giữa vị trí đứt vớiđiểm bám tận để chỉ định điều trị:

Độ I: - đứt bán phần dưới 50% chiều ngang gân achilles

- điều trị bảo tồn, bột cẳng bàn chân 8 tuần

Độ II: - đứt hoàn toàn, vị trí đứt cách điểm bám tận < 3 cm

- Nối gân tận tận

Độ III: - đứt hoàn toàn, vị trí đứt cách điểm bám tận từ 3-6 cm

- Chuyển gân, tăng cường gân

Độ IV: - đứt hoàn toàn, vị trí đứt cách điểm bám tận >6 cm

- Kéo dài gân V-Y, chuyển gân, tăng cường gân hoặc phối hợp nhiều

kỹ thuật

Năm 1999, Myerson và cs [] đề xuất cách phân loại khác dựa chỉ dựavào khoảng cách giữa vị trí đứt và điểm bám tận xương gót

Độ I: đứt cách điểm bám tận 1-2 cm , nối gân tận tận

Độ II: đứt cách điểm bám tận 2-5 cm, kéo dài gân V-Y, nối gân tận tận

Độ III: đứt cách điểm bám tận > 5 cm, phối hợp nhiều phương pháp nhưchuyển gân, tăng cường gân, kéo dài gân V-Y

Tuy nhiên không có phân loại nào toàn diện cho chỉ định điều trị mọibệnh nhân đứt gân achilles, lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật nào cho từng bệnhnhân cụ thể còn phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương gân, tuổi bệnh nhân, thờigian bệnh sử, bệnh lý nội khoa kèm theo, do vậy phẫu thuật viên cần có kinhnghiệm phẫu thuật điều trị đứt gân achilles để có thể lựa chọn kỹ thuật nốigân phù hợp [campbell]

1.8 Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles:

Có nhiều hệ thống thang điểm đánh giá chức năng vận động của khớp cổbàn chân được đưa vào sử dụng như thang điểm AOFAS (The AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Score), thang điểm AAOS (The Americanacademy orthopaedic surgeons foot anh ankle scale) của Hội Chấn thươngchỉnh hình Hoa Kỳ, thang điểm ATRS (The Achilles Tendon Total RuptureScore), …

1.8.1 Thang điểm AOFAS:

Năm 2001, Toolan công bố một bài báo nghiên cứu đánh giá kết quả sau

mổ điều trị các thương tổn ở vùng cẳng bàn chân [36] Hệ thống chấm điểmcủa Toolan đựa trên 9 yếu tố: mức độ đau, mức độ giới hạn hoạt đông, độ dàiquãng đường đi được tối đa, mức độ đi trên bề mặt khác nhau, dáng đi bấtthường, mức độ ổn định cổ bàn chân, mức độ đi thẳng hang, góc tạo bởi mũichân và gót chân so với trực chi

Thang điểm tối đa 100 điểm Đánh giá kết quả dựa vào tổng điểm, nếutổng điểm từ 91-100 là rất tốt, từ 76-90 là tốt, từ 50-75 là trung bình và dưới

50 là xấu

1.8.2 Thang điểm ATRS:

Năm 2007, Katanna và cs đã đề suất sử dụng một thang điểm đánh giáchức năng sau phẫu thuật, dành riêng cho các tổn thương đứt gân achilles,thang điểm gồm 10 nội dung, mỗi nội dung tối đa 10 điểm, đánh giá dựa trêntổng điểm, từ 91-100 là rất tốt, từ 76-90 là tốt, từ 50-75 là trung bình và dưới

50 là xấu [37]

Thang điểm ATRS

1 Mức độ giảm cơ lực cẳng bàn chân, gân và bàn chân /10

2 Mức độ mỏi bắp chân, gân và bàn chân /10

3 Mức độ co cứng bắp chân, gân và bàn chân /10

4 Mức độ đau bắp chân, gân và bàn chân /10

5 Mức độ giới hạn các hoạt động sinh hoạt hằng ngày /10

6 Mức độ giới hạn khi đi trên mặt phẳng gồ ghề /10

7 Mức độ khi đi nhanh lên cầu thang hoặc xuống dốc /10

10 Mức độ hạn chế các hoạt động thể lực mạnh /10

1.9 Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles tại Việt Nam:

Năm 2005, Nguyễn Trọng Hiếu đã công bố kết quả nghiên cứu “Đánhgiá kết quả phẫu thuật khâu nối gân achilles theo phương pháp Tcherneiski tạiBệnh viện 87 Tổng cục hậu cần” trên 13 bệnh nhân trên tạp chí y học thứchành 512 số 5 [38]

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 41 bệnh nhân (BN) (41 gân achilles) được chẩn đoán xác định đứthoàn toàn gân Achilles do chấn thương, được điều trị bằng phẫu thuật tạibệnh viện Việt Đức trong thời gian 3 năm, từ tháng 1/2010 đến hết tháng 12/2013

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

•Không phân biệt giới, tuổi, nơi sinh sống

•Được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thươngdựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên phim chụp cộnghưởng từ và tổn thương trong mổ

•Bệnh nhân được chỉ định và điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles bằngphẫu thuật

•Bệnh nhân được khám lại và đánh giá sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

•Có tiền sử can thiệp phẫu thuật

•Có bệnh mạn tính: viêm gân Achilles, tiêm corticoid vào gân Achilles

•Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu củamẫu bệnh án nghiên cứu hoặc bệnh nhân không được khám lại sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, không nhómchứng

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành vừa hồi cứu, vừa tiến cứu

Sử dụng cỡ mẫu thuật tiện: gồm 42 BN (42 gân Achilles)

− Nhóm nghiên cứu hồi cứu: gồm 33 BN (33 gân Achilles)

Chúng tôi thu thập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ, gọi bệnh nhân đến khám lại để đánh giá kết quả điều trịbằng lâm sàng, chụp x quang, MRI (nếu cần) để kiểm tra, thu thập số liệutheo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

− Nhóm nghiên cứu tiến cứu: gồm 8 BN (8 gân Achilles)

Chúng tôi thu thập tất cả nhưng bệnh nhân được chẩn đoán đứt hoàntoàn gân Achilles do chấn thương đến khám tại Bệnh viện Việt Đức, đượcphẫu thuật để điều trị từ thời gian tháng 9 năm 2013 đến tháng 12 năm 2013(được tính từ sau khi thông qua đề cương nghiên cứu hết tháng 12 năm 2013)Nhóm BN tiến cứu được chúng tôi tiến hành hỏi kỹ về tiền sử, khám lâmsàng, chụp x quang cổ bàn chân thẳng nghiêng thường quy, MRI trước mổ,được tiến hành phẫu thuật để điều trị BN được tái khám sau mổ, chúng tôiđánh giá chức năng gân Achilles sau phẫu thuật theo thang điểm ATRS (theAchilles tendon total rupture score), khám lâm sàng và hỏi bệnh, chụp lại xquang và MRI (nếu cần)

2.3 Phương tiện nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của BN, phim chụp Xquang cổ bàn chân thẳng nghiêng, phim cộng hưởng từ MRI trước mổ và sau

mổ qua lần khám định kỳ, dụng cụ đo chuyên dụng để đo tầm vận động khớp,đánh giá chức năng gân Achilles dựa vào thang điểm ATRS, trường hợp bệnhnhân không đến tái khám được sẽ phỏng vấn qua điện thoại được lưu theo hồ

sơ bệnh án

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu:

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

- Giới: gồm giới nam và nữ của nhóm BN đứt hoàn toàn gân Achilles dochấn thương.

- Tuổi: tuổi BN được phân loại theo nhóm < 20 tuổi, 21-30, 31-40, và >

40 tuổi

- Nguyên nhân chấn thương: gồm các nhóm nguyên nhân tai nạn giaothông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao và các nhómnguyên nhân khác

- Vị trí đứt gân: chân trái, chân phải

- Thời gian bệnh sử: khoảng thời gian từ khi tổn thương đến khi BNđược phẫu thuật điều trị

- Thời gian mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

- Phương pháp phẫu thuật

Các dấu hiệu lâm sàng:

- Đau vùng cổ bàn chân sau xương gót

- Khuyết gân, mất liên tục gân

- Mất, giảm, hạn chế động tác gập mu chân

- Duỗi, quá duỗi bàn chân tự nhiên

- Test Thompson: dương tính, âm tính

Các dấu hiệu hình ảnh:

- Phim X quang cổ bàn chân thẳng nghiêng:

- Phim cộng hưởng từ MRI: mất liên tục gân, giảm tín hiệu trên T2

- Siêu âm: mất liên tục gân

Các tổn thương giải phẫu gân Achilles trong mổ:

- Khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám gân sau xương gót: đơn vị cm

- Tổn thương kèm theo: thoái hóa

Các chỉ tiêu đánh giá sau mổ:

- Đánh giá chức năng theo thang điểm ATRS: tối đa 100 điểm.

- Dáng đi bất thường

- Đi được bằng cả hai chân

- Đo biên độ vận động khớp cổ bàn chân

- Chu vi bắp chân

- Kiễng gót chân

- Ngồi xổm

- Mức độ hài long của BN sau phẫu thuật

- Mức độ hồi phục chức năng chân tổn thương (BN tự đánh giá)

- Thời gian trở lại làm việc

- Thời gian trở lại chơi thể thao (nếu có)

+ Cường độ: thường xuyên/khi rảnh rỗi

- Bệnh nhân được vô cảm tê tủy sống

- Khám, đánh giá bệnh nhân sau khi vô cảm

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp kê đệm mặt trước cổ chân vừa đủ để bànchân có thể buông thõng tự nhiên

- Xác định các mốc xương giải phẫu vùng cổ bàn chân