Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm theo dõi và đánh giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn. Nghiên cứu thực hiện 17 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu được kết hợp xương dưới hướng dẫn nội soi qua đường miệng tại khoa Phẫu thuật hàm mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ỨNG DỤNG NỘI SOI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hồi Phương* TĨM TẮT Mục tiêu: Theo dõi đánh giá kết điều trị gãy lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, 17 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu kết hợp xương hướng dẫn nội soi qua đường miệng khoa Phẫu thuật hàm mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM đánh giá lâm sàng phim Kết kết luận: Phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn đem lại kết giải phẫu chức tốt, đặc biệt phương diện thẩm mỹ khơng tạo sẹo mổ ngồi mặt khơng làm tổn thương thần kinh VII Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, nội soi hướng dẫn ABSTRACT ENDOSCOPY-ASSISTED OPEN TREATMENT OF MANDIBULAR CONDYLAR NECK FRACTURES Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 180 - 185 Objectives: Follow-up and evaluate the treatment result of mandibular condylar neck fractures by osteosynthesis via endoscopy-assisted intraoral approach Method: Prospective study, 17 patients with mandibular condylar neck fractures treated osteosynthesis via endoscopy-assisted intraoral approach at Department of Maxillofacial Surgery-National Hospital of OdontoStomatology were evaluated clinically and on radiographs Results and conclusion: Endoscopy-assisted open treatment of mandibular condylar fractures via intraoral approach showed good function and anatomy, especially aesthetic caused of not to create visual skin scars and not to damage facial nerve Key words: Mandibular condylar neck fractures, endoscopy-assisted cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, dây chằng ĐẶT VẤN ĐỀ bám dính vào khớp; từ để lại di Tỉ lệ gãy lồi cầu xương hàm theo y văn chứng loạn khớp, cứng khớp, rối loạn chiếm khoảng 30-50% gãy xương hàm vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới(9,10) Lồi cầu xương hàm nằm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu quan trọng vùng hàm chức ăn nhai thẩm mỹ bệnh nhân(9) mặt, khớp thái dương-hàm đóng vai trò Có hai phương pháp điều trị gãy lồi cầu quan trọng trình tăng trưởng xương hàm bảo tồn phẫu thuật Tuy xương hàm Do vậy, gãy lồi cầu ảnh vậy, nhiều nghiên cứu điều trị gãy lồi cầu hưởng rõ rệt đến chức hệ thống nhai; phương pháp bảo tồn đạt di lệch lồi cầu gãy phá vỡ toàn vẹn * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Hồ Nguyễn Thanh Chơn, ĐT: 0918836655, Email: thanhchon@gmail.com 180 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nắn chỉnh giải phẫu học ổ gãy, trường hợp gãy di lệch nhiều gãy trật khớp Trong đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở kết hợp xương ổ gãy chứng tỏ kết tốt giải phẫu chức tốt sau phẫu thuật Tuy nhiên, phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo, trường hợp đường vào phẫu thuật miệng(9,11) Tại Việt Nam, với tình hình chấn thương hàm mặt ngày tăng số lượng mức độ trầm trọng nay, việc điều trị gãy lồi cầu xương hàm phương pháp phẫu thuật ngày trở nên cần thiết Có nhiều kỹ thuật mô tả việc điều trị kết hợp xương lồi cầu, đó, sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trở nên ngày thơng dụng Vấn đề biến chứng phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường vào phẫu thuật Đường vào phẫu thuật mặt gồm đường vào trước tai, sau hàm hàm báo cáo có số biến chứng xảy dò nước bọt, sẹo mổ nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh thần kinh mặt(9).Do xảy biến chứng trên, nên việc điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm vấn đề bàn cãi nhiều Và để tránh biến chứng trên, phương pháp phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu đường vào miệng đời, với trợ giúp số dụng cụ phẫu thuật máy nội soi Các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật đường vào mặt hay miệng kết luận đạt kết điều trị tốt(1,2,4) Đường vào phẫu thuật miệng cho giảm thiểu tối đa di chứng tổn thương thần kinh mặt khơng để lại sẹo bên ngồi, thời gian thực thường kéo dài Do vậy, cần có nhiều chứng mạnh mẽ để chứng tỏ ưu điểm phương pháp kết hợp xương lồi cầu đường vào miệng so với đường vào mặt Do đó, chúng tơi bắt đầu thực đề tài nghiên Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học cứu tiến cứu lâm sàng “ Ứng dụng nội soi hướng dẫn điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm ” với mục tiêu sau: - Đánh giá lâm sàng kết điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm qua đường miệng với nội soi hướng dẫn - Đánh giá phim kết điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm qua đường miệng với nội soi hướng dẫn ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 17 bệnh nhân chấn thương gãy cổ lồi cầu gãy lồi cầu xương hàm bên hai bên (theo phân loại Lindahl) nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt tạo hình, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2012 đến tháng năm 2013 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý tồn thân chống định phẫu thuật gây mê tồn diện qua nội khí quản; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng Tiến trình nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân rõ cần thiết điều trị phẫu thuật tái khám hẹn; lập hồ sơ bệnh án theo dõi; chụp hình khớp cắn mặt nhìn thẳng; chụp phim: tồn cảnh, mặt thẳng, Towne’s cắt lớp điện tốn có tái tạo chiều (nếu cần); hỏi bệnh nhân tiền sử bệnh sử; khám bệnh nhân ghi nhận triệu chứng: đau vùng trước tai bên gãy sờ/khi vận động hàm, cân xứng mặt, chảy máu ống tai bên gãy, mức độ sai khớp cắn: vị trí cắn hở, vị trí chạm sớm; khảo sát phim tia X: phân loại gãy lồi cầu (sử dụng phân loại Lindahl: vị trí gãy: gãy cổ lồi cầu/gãy lồi cầu, hình thái di lệch: gập góc: trước/lui sau/ra ngồi/vào trong, mức độ gập góc, chồng ngắn: 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 đoạn gãy lồi cầu trước/lui sau/ra ngoài/vào trong, mức độ chồng ngắn, tiếp hợp xương hai đầu gãy, đoạn lồi cầu gãy xoay quanh trục dọc, tương quan đầu lồi cầu hõm khớp: không di lệch, di lệch hõm khớp, trật khớp: trước/lui sau/ra ngồi/vào trong), ghi nhận vị trí gãy khác (nếu có) Chuẩn bị dụng cụ-vật liệu Máy khoan xương dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt, dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ trocar Tập đoàn Y khoa Jeil (Hàn Quốc), dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn tay khoan bắt vít 900 (Synthes, Hoa Kỳ), cung thép cố định hàm, nẹp-vít nhỏ Titanium Tập đoàn Y khoa Jeil (Hàn Quốc), máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, nghiêng 300 (ShenDa, Đài Loan) Tiến trình điều trị Bệnh nhân gây mê tồn diện qua nội khí quản đường mũi; điều trị phẫu thuật vị trí gãy khác tầng mặt (nếu có định); mở ổ gãy khác xương hàm kết hợp xương vững giải phẫu; gây tê co mạch dọc niêm mạc bờ trước cành cao đến ngách tiền đình vùng cối lớn bên cần kết hợp xương lồi cầu 4ml dung dịch thuốc tê Lidocain 2% với Epineprine 1:100000; rạch niêm mạc từ bờ trước cành cao đến ngách tiền đình cối lớn thứ hàm dưới; bóc tách màng xương, tách vị trí bám cắn mặt cành cao, bộc lộ toàn mặt cành cao đến khuyết sigma mỏm vẹt; đưa ống nội soi vào phẫu trường; bộc lộ ổ gãy lồi cầu; nắn chỉnh ổ gãy giải phẫu; cố định liên hàm vị trí lồng múi tối đa; kết hợp xương qua trocar xuyên từ da má vào ổ gãy bộc lộ miệng nẹp-vít nhỏ (2.0) với nẹp vít bên đường gãy (hoặc sử dụng kết hợp tay khoan bắt vít 900); khâu đóng vết mổ với Vicryl 3/0; sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm 182 giảm đau khoảng tuần Một tuần sau mổ: tháo cố định liên hàm, sử dụng sợi thun ¼ inch mắc liên hàm hai bên phải trái; hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chức hàm dưới hướng dẫn thun vị trí lồng múi tối đa, bao gồm vận động há-ngậm, đưa hàm trước sang bên Hai tuần sau mổ: tháo tất cung thép cố định hàm, tiếp tục hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chức hàm tích cực Đánh giá kết Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến ngày phẫu thuật (ngày) Tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng người đánh giá độc lập đánh giá phim tia X bác sĩ chuyên tia X hàm mặt nhiều năm kinh nghiệm theo phương pháp mù đơn Đánh giá lâm sàng Tuần sau mổ: kiểm tra khớp cắn vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai; tình trạng vết mổ sau phẫu thuật: bung chỉ, hở vết mổ: có/khơng (nếu có: khâu lại vết mổ); nhiễm trùng vết mổ: chia mức độ (nhẹ: cần điều trị nội khoa _ kháng sinh, vừa: cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu mủ, kết hợp điều trị kháng sinh, nặng: cần phải điều trị phẫu thuật rạch rộng dẫn lưu bơm rửa mủ, kết hợp kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch); tụ máu vết mổ: nhiều (cần phải rạch máu tụ)/ít (chỉ cần điều trị nội khoa)/khơng; thương tổn thần kinh mặt: có/khơng Hai tuần sau mổ: kiểm tra khớp cắn vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai; thương tổn thần kinh mặt: có/khơng Một tháng, hai tháng sáu tháng sau mổ: kiểm tra khớp cắn vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai; ghi nhận biên độ vận động hàm (milimet): há tối đa, đưa hàm trước, sang bên gãy/lành (phải/trái gãy lồi cầu bên) tối đa không tiếp xúc răng; thương tổn thần kinh mặt: có/khơng; dò mủ vết mổ: có/khơng; dò nước bọt vết mổ: có/khơng; ghi nhận triệu chứng: đau vùng trước tai bên gãy sờ/ vận động hàm: có/khơng, cân xứng mặt: có/ít/khơng Chun Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Đánh giá phim Bệnh nhân chụp phim toàn cảnh, mặt thẳng Towne’s đánh giá kết tuần sau mổ, tháng, hai tháng sáu tháng sau mổ; ghi nhận dấu hiệu sau phim: tiếp hợp xương: tốt/lệch ít/lệch nhiều; tương quan lồi cầu-hõm khớp: khơng di lệch/lệch ít/trật khớp; cân xứng xương hàm phim tồn cảnh: có/ít/khơng; gãy nẹp: có/khơng; lỏng vít: có/khơng Xử lý phân tích kết Các liệu sau lần điều trị theo dõi nhập liệu phân tích phần mềm SPSS 14.0 for Windows KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chúng bắt đầu triển khai kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn khoa Phẫu thuật hàm mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM từ tháng 12/2012 đến (tháng 2/2013) tiến hành phẫu thuật 17 bệnh nhân với 17 ổ gãy lồi cầu Trong đó, có bệnh nhân gãy lồi cầu hai bên phẫu thuật bên, bên lại điều trị bảo tồn Đa số bệnh nhân nam, có 3/17 bệnh nhân nữ Khoảng tuổi bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi, với số ngày từ lúc chấn thương đến ngày phẫu thuật từ đến 22 ngày, khoảng thời gian tương đối thuận lợi cho việc nắn chỉnh kết hợp xương Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ 17 bệnh nhân STT Tuổi Gãy phối hợp Gãy phối hợp Ghi XHD TGM 23 cành ngang 22 cằm bên 43 cằm 30 cằm phức hợp gò má 22 (PHGM) 40 cằm nữ 51 cằm cành ngang PHGM, xương ổ 27 HT 21 cành ngang - Chuyên Đề Răng Hàm Mặt STT 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Tuổi Gãy phối hợp Gãy phối hợp Ghi XHD TGM 28 cằm Lefort II nữ 38 cằm 43 cằm 65 phức hợp gò má nữ 18 cằm phức hợp gò má 34 cằm bên 27 phức hợp gò má bên 20 cằm bên - Có 14/17 bệnh nhân có gãy xương hàm phối hợp đa số vùng cằm, lại vùng cành ngang Có bệnh nhân có gãy phối hợp tầng mặt, đa phần gãy phức hợp gò má Đây thể gãy không làm di lệch cung nên việc kiểm sốt khớp cắn vị trí lồng múi tối đa việc nắn chỉnh, cố định liên hàm kết hợp xương hàm dưới, độc lập với việc điều trị phẫu thuật gãy phức hợp gò má Đánh giá lâm sàng Khơng có trường hợp sai khớp cắn ghi nhận sau phẫu thuật, tất bệnh nhân có vị trí lồng múi tối đa sau phẫu thuật Tương tự vậy, không ghi nhận trường hợp bung vết mổ Tuy nhiên có trường hợp nhiễm trùng vị trí xuyên trocar vùng trước tai xảy tuần đầu sau phẫu thuật bệnh nhân thứ 17 Đây trường hợp nhiễm trùng mức độ vừa, rạch nhỏ tháo mủ trắng đục, bơm rửa dùng kháng sinh tĩnh mạch; kết ổ nhiễm trùng ổn sau ngày Ngồi ra, có trường hợp tụ máu mức độ vừa, tháo máu tụ qua vết mổ miệng nặn ép, bơm rửa Các bệnh nhân băng ép thun dãn cằm-đầu sau phẫu thuật 2-3 ngày, hạn chế khoảng chết hình thành máu tụ Ưu điểm kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn khơng xảy di chứng dò nước bọt, không gây thương tổn thần kinh mặt khơng để lại sẹo mổ ngồi da(3,5,6,7,8) Tất 17 bệnh nhân nghiên cứu có ưu điểm Đây điểm vượt trội kỹ thuật kết hợp xương so với đường vào phẫu thuật 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 mặt kinh điển kết hợp xương lồi cầu Hơn nữa, với đường vào phẫu thuật từ miệng, việc tiếp cận ổ gãy lồi cầu nhanh hơn, xâm lấn so với đường vào ngồi mặt Ngồi ra, việc khâu đóng vết mổ miệng nhanh so với khâu đóng đường vào ngồi mặt truyền thống Vì thời gian theo dõi ngắn số bệnh nhân chưa nhiều nên chưa trình bày dấu hiệu lâm sàng cần theo dõi khác đau vùng trước tai, vận động chức hàm phạm vi báo cáo Đánh giá phim Đánh giá kết phim sau phẫu thuật trình bày bảng Bảng 2: Kết phim bệnh nhân Dấu hiệu Tiếp hợp xương Tương quan lồi cầu-hõm khớp Gãy nẹp/vít Lỏng vít Tốt Lệch Lệch nhiều Khơng lệch Di lệch Trật khớp Số BN 11 15 0 Đánh giá phim toàn cảnh Towne's thực bệnh nhân từ sau phẫu thuật tuần đến tối đa tháng tùy thuộc vào thời điểm phẫu thuật bệnh nhân Đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt (11/17 bệnh nhân), lại lệch có trường hợp đánh giá lệch nhiều bệnh nhân số 16 đường gãy di lệch nhiều trước phẫu thuật khó nắn chỉnh xác ổ gãy đường miệng bệnh nhân bị gãy hai bên lồi cầu Về tương quan lồi cầu hõm khớp hầu hết bệnh nhân có đầu lồi cầu nằm hõm khớp (15/17 bệnh nhân), khơng có trường hợp có dấu hiệu trật khớp phim chụp kiểm tra theo dõi sau phẫu thuật Ngồi ra, chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp có tượng gãy nẹp/vít hay lỏng vít phim dấu hiệu thành công bước đầu Tuy nhiên, dấu hiệu cần theo dõi với thời gian đủ dài 184 Chúng chưa so sánh số liệu nghiên cứu với nghiên cứu kết hợp xương lồi cầu nội soi hướng dẫn qua đường miệng giới cỡ mẫu chưa đủ lớn Chúng so sánh kết điều trị báo cáo sau KẾT LUẬN Nghiên cứu bước đầu cung cấp kết đáng khích lệ lâm sàng phim điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, xem nghiên cứu mở đường cho việc áp dụng kỹ thuật điều trị điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu Tuy vậy, với thời gian điều trị theo dõi tất 17 bệnh nhân vòng tháng, cần có thời gian nhiều để theo dõi điều trị nhiều bệnh nhân Chúng ta khẳng định rằng, với ưu điểm vượt trội kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu hướng dẫn nội soi qua đường miệng kỹ thuật nên thực nghiên cứu tiếp tục TÀI LIỆU THAM KHẢO González-García R, Sanromán JF, Goizueta-Adame C, Rodríguez-Campo FJ, Cho-Lee GY (2009) Transoral endoscopic-assisted management of subcondylar fractures in 17 patients: an alternative to open reduction with rigid internal fixation and closed reduction with maxillomandibular fixation Int J Oral Maxillofac Surg, 38(1):19-25 Jacobovicz J, Lee C, Trabulsy PP (1998) Endoscopic repair of mandibular subcondylar fractures Plast Reconstr Surg, 101(2):437-441 Kellman RM, Cienfuegos R (2009) Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg, 25(1):23-28 Lauer G, Schmelzeisen R (1999) Endoscope-Assisted Fixation of Mandibular Condylar Process Fractures J Oral Maxillofac Surg, 57:36-39 Cho-Lee GY, Rodríquez Campo FJ, Gonzaléz García R, Munoz Guerra MF, Sastre Pérez J, Naval Gías L (2008) Endoscopically-assisted transoral approach for the treatment of subcondylar fractures of the mandible Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(8):E511-515 Miloro M (2003) Endoscopic-assisted repair of subcondylar fractures Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 96(4):387-391 Schmelzeisen R, Cienfuegos-Monroy R, Schön R, Chen CT, Cunningham L Jr, Goldhahn S (2009) Patient benefit from endoscopically assisted fixation of condylar neck fractures-a randomized controlled trial J Oral Maxillofac Surg, 67(1):147158 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Schoen R, Fakler O, Metzqer MC, Weyer N, Schmelzeisen R (2008) Preliminary functional results of endoscope-assisted transoral treatment of displaced bilateral condylar mandible fractures Int J Oral Maxillofac, 37:111–116 Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992) Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in a 3- year period J Oral Maxillofac Surg, 50(10):1032- 1037 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 10 11 Nghiên cứu Y học Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999): Tình hình chấn thương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội 11 năm (1988-1998) 2149 trường hợp Tạp chí Y học Việt Nam 10(11): 71-80 Troulis MJ & Kaban LB (2001) Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications J Oral Maxillofac Surg, 59(5):503-509 185 ... Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học cứu tiến cứu lâm sàng “ Ứng dụng nội soi hướng dẫn điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm ” với mục tiêu sau: - Đánh giá lâm sàng kết điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương. .. phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm qua đường miệng với nội soi hướng dẫn - Đánh giá phim kết điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm qua đường miệng với nội soi hướng dẫn ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, xem nghiên cứu mở đường cho việc áp dụng kỹ thuật điều trị điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu Tuy vậy, với thời gian điều trị theo dõi tất 17 bệnh