Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ

Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng .... Bên cạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG

VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ

Chuyên ngành : RĂNG - HÀM - MẶT

Mã số : 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÂM HOÀI PHƯƠNG PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM ANH

TP Hồ Chí Minh - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Hồ Nguyễn Thanh Chơn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên quan 4

1.2 Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới 12

1.3 Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 13

1.4 Các đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu 19

1.5 So sánh các đường vào phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 59

Chương 3: KẾT QUẢ 61

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật 61

3.2 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 71

3.3 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 82

3.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm 88

Chương 4: BÀN LUẬN 89

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật 89

4.2 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 98

4.3 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 113 4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm 129 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1: Ưu – nhược điểm của các đường vào PT KHX CLC 31 Bảng 1.2 Di chứng và biến chứng của các đường vào PT KHX CLC trong nghiên cứu của Handschel & cs 34 Bảng 2.1 Tổng hợp biến số nghiên cứu 57 Bảng 2.2 Biến số nghiên cứu và phân tích thống kê liên quan 58 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân và ổ gãy cổ lồi cầu ở mỗi nhóm 61 Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) 62 Bảng 3.3 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 63 Bảng 3.4 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 63 Bảng 3.5 Phân phối các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính 64 Bảng 3.6 Nguyên nhân chấn thương 65 Bảng 3.7 Thời gian trước phẫu thuật 66 Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy 67 Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn 67 Bảng 3.10 Vị trí gãy cổ lồi cầu 68 Bảng 3.11 Mức độ di lệch ổ gãy CLC trước phẫu thuật 68 Bảng 3.12 Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật 69 Bảng 3.13 Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới 70 Bảng 3.14 Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân gãy xương tầng giữa mặt phối hợp 71 Bảng 3.15 Tình trạng khớp cắn tuần đầu sau phẫu thuật 71 Bảng 3.16 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật 72 Bảng 3.17 Tình trạng tụ máu vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật 72 Bảng 3.18 Thương tổn thần kinh mặt tuần đầu sau PT 73 Bảng 3.19 Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 73 Bảng 3.20 Biên độ há tối đa ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 74 Bảng 3.21 Biên độ há tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng

Bảng 3.22 Biên độ ra trước tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm

1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 76 Bảng 3.23 Biên độ sang bên lành tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,

3, 6 tháng sau phẫu thuật 77 Bảng 3.24 Biên độ sang bên gãy tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,

3, 6 tháng sau phẫu thuật 77 Bảng 3.25 Thương tổn thần kinh mặt ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT 78 Bảng 3.26 Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động

Bảng 3.27 Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động

Bảng 3.28 Đánh giá sẹo mổ nhóm A sau phẫu thuật 6 tháng 82 Bảng 3.29: Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy 83 Bảng 3.30 Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương 84 Bảng 3.31 Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp 85 Bảng 3.32 Hình dạng lồi cầu sau phẫu thuật 6 tháng 86 Bảng 3.33 Các biến chứng liên quan nẹp-vít 86 Bảng 3.34 Đánh giá lành xương gãy sau phẫu thuật 6 tháng 87 Bảng 3.35 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị 88 Bảng 4.1 So sánh biên độ há tối đa trung bình (TB ± ĐLC) (mm) sau phẫu thuật 6 tháng của mẫu nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác trên thế

DANH MỤC CÁC HÌNH & BIỂU ĐỒ

Trang Hình 1.1 Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm 7 Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới 7 Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm 8 Hình 1.4 Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan 10 Hình 1.5 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai 11 Hình 1.6 Hình ảnh phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bằng chỉ thép (hình A) và nẹp-vít Sherman (hình B) 12 Hình 1.7 Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang (hình A) và mặt phẳng đứng dọc (hình B) theo Ellis & cs 16 Hình 1.8 Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong nghiên cứu của Bhagol & cs 17 Hình 1.9 Hình ảnh trong PT KHX CLC qua đường trước tai của Hammer &

Hình 1.15 Hình ảnh sẹo mổ đường dưới hàm và KHX CLC bằng chỉ thép

Hình 1.16 Hình vẽ đường rạch quanh góc hàm của Eckelt 25 Hình 1.17 Bóc tách trên bề mặt cơ bám da cổ lên trên đến ngang mức ổ gãy CLC trong đường Risdon biến đổi 26

Hình 1.18 Đường rạch căng da mặt (đường đứt khúc) với bóc tách xuyên tuyến mang tai của Vesnaver & cs 26 Hình 1.19 Đường vào căng da mặt xuyên cơ cắn Tang & cs (2009) 27 Hình 1.20 KHX CLC qua đường miệng với hỗ trợ trocar xuyên má trong nghiên cứu của Jeter & cs (1988) 28 Hình 1.21 Hình ảnh qua màn hình nội soi cho thấy ổ gãy CLC được KHX

Hình 1.22 Phân loại các đường vào PT của Knepil & cs 30 Hình 1.23 KHX CLC bằng nẹp-vít qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi 33 Hình 2.1 Dụng cụ hỗ trợ KHX CLC qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi 37 Hình 2.2 Hình chụp khớp cắn BN trước PT 38 Hình 2.3 Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim toàn cảnh 38 Hình 2.4 Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim Towne’s 39 Hình 2.5 Hình ảnh gãy CLC với di lệch gập góc nhiều trật khớp vào trong hai bên được ghi nhận trên phim cắt lớp điện toán 39 Hình 2.6 Hình ảnh gãy CLC bên trái với di lệch chồng ngắn được tái tạo rõ ràng trên phim cắt lớp điện toán 39 Hình 2.7 Phân loại gãy CLC theo vị trí của Dechaume 40 Hình 2.8 Mức độ gập góc đo trên phim Towne’s (hình A) và giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh (hình B) 41 Hình 2.9 Phân loại gãy CLC theo tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp 41 Hình 2.10 KHX ở ổ gãy phối hợp vùng cằm bên trái 42 Hình 2.11 Hình vẽ đường rạch da dưới hàm 43 Hình 2.12 Bóc tách qua mô dưới da, cơ bám da cổ 43 Hình 2.13.Võng cơ cắn-chân bướm trong được bộc lộ 43 Hình 2.14 Bộc lộ ổ gãy cổ lồi cầu 44 Hình 2.15 Nắn chỉnh ổ gãy CLC về đúng giải phẫu 44 Hình 2.16 KHX CLC với 2 nẹp-vít nhỏ 44 Hình 2.17 Khâu đóng vết mổ 45

Hình 2.18 Rạch niêm mạc bờ trước cành cao đến ngách tiền đình răng cối

Hình 2.19 Bóc tách bộc lộ toàn bộ mặt ngoài cành cao 46 Hình 2.20 Bộc lộ ổ gãy CLC nhìn qua màn hình nội soi 46 Hình 2.21 KHX CLC bằng 2 nẹp-vít nhỏ nhìn qua màn hình nội soi 47 Hình 2.22 Hình chụp khớp cắn đúng sau PT 48 Hình 2.23 Hình ảnh liệt môi dưới bên trái do thương tổn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt sau PT KHX CLC qua đường dưới hàm 49 Hình 2.24 Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) dưới hàm bên trái sau PT 6 tháng 50 Hình 2.25 Hình ảnh sẹo vừa dưới hàm bên phải sau PT 6 tháng 50 Hình 2.26 Hình ảnh sẹo xấu dưới hàm bên trái sau PT 6 tháng 50 Hình 2.27: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt trên phim sau KHX CLC 51 Hình 2.28: Hình ảnh tiếp hợp xương lệch ít trên phim sau KHX CLC 51 Hình 2.29 Hình ảnh tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim sau KHX CLC 52 Hình 2.30 Hình ảnh hình dạng lồi cầu bình thường trên phim sau PT 6 tháng 53 Hình 2.31 Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhẹ trên phim sau PT 6

Hình 2.32 Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim 54 Hình 2.33 Các giai đoạn của quá trình lành xương gãy 55 Hình 4.1 Phim chụp trước PT của một BN gãy CLC cao bên trái kèm trật khớp ra trước (hình A) và một BN gãy CLC thấp bên trái kèm trật khớp ra

Hình 4.2 Phim Towne’s trước PT của một BN gãy CLC bên trái di lệch trung bình (hình A) và một BN gãy CLC bên phải di lệch nhiều (hình B) 94 Hình 4.3 Hình ảnh trên phim toàn cảnh và cắt lớp điện toán với tái tạo 3 chiều trên 1 BN gãy CLC bên trái kèm trật khớp ra trước 94 Hình 4.4 Hình chụp sau PT 1 BN trong nghiên cứu có gãy XHD phối hợp nhiều đường, được KHX vùng cằm, góc hàm bên phải và KHX CLC bên phải

Hình 4.5 Hình ảnh trên phim cắt lớp điện toán với tái tạo 3 chiều trên 1 BN gãy CLC bên phải có gãy phối hợp tầng giữa mặt 98 Hình 4.6 Hình ảnh sai khớp cắn trước PT (A) và khớp cắn đúng sau PT 1 tháng (B) trên 1 BN KHX CLC qua đường miệng với NSHT 99 Hình 4.7 Tình trạng liệt môi dưới ở bên phải được ghi nhận trên một BN ngay sau PT KHX CLC qua đường dưới hàm bên phải 101 Hình 4.8 Biên độ há tối đa trên một BN sau PT KHX CLC qua đường miệng

Hình 4.9 Tình trạng liệt môi dưới bên trái được ghi nhận trên một BN sau PT

6 tháng qua đường dưới hàm 108 Hình 4.10 Hình ảnh sẹo đẹp trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đường dưới hàm 111 Hình 4.11 Hình ảnh sẹo xấu trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đường dưới hàm 111 Hình 4.12 Ổ gãy CLC được bộc lộ rõ quan sát trên màn hình nội soi 113 Hình 4.13 Bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc) dùng trong nghiên cứu 114 Hình 4.14 Bộ tay khoan-bắt vít 900 (Synthes) dùng trong nghiên cứu 114 Hình 4.15 Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy việc KHX CLC bên trái

đã hoàn tất với 1 nẹp 4 vít (5 lỗ) và 1 nẹp 2 vít (3 lỗ) 116 Hình 4.16 Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp 117 Hình 4.17 Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 1 nẹp 117 Hình 4.18 Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp qua đường miệng với NSHT của Gonzalez-Garcia 117 Hình 4.19 Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy mảnh lồi cầu gãy đã được

Hình 4.20 Cây banh Bauer (phải và trái) 119 Hình 4.21 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong nghiên cứu được KHX CLC bên phải qua đường dưới hàm 120 Hình 4.22 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong nghiên cứu được KHX CLC bên phải qua đường miệng với NSHT 121 Hình 4.23 Cây banh nội soi (chưa lắp phần banh vào phần cán) 121

Hình 4.24 Cặp dụng cụ nắn chỉnh lồi cầu 121 Hình 4.25 Hình ảnh đầu lồi cầu đúng vị trí trong hõm khớp ngay sau PT KHX CLC bên trái (hình A) và hình ảnh đầu lồi cầu di lệch ít trong hõm khớp sau 6 tháng PT KHX CLC bên trái (hình B) 123 Hình 4.26 Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bên trái qua đường miệng với NSHT trong nghiên cứu của Domanski & cs cho thấy đầu lồi cầu gập góc và trật khớp vào trong cùng với vít bắt ngay vào đường gãy 123 Hình 4.27 Hình ảnh trên phim chụp trước và sau KHX CLC bên trái trên 1

BN cho thấy tình trạng trật khớp ra trước và vào trong trước PT (hình A & B)

và hình ảnh lồi cầu bên trái bị tiêu và biến dạng nhẹ sau PT KHX CLC 6

Hình 4.28 Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra ngay tuần đầu sau PT KHX CLC bên phải cho thấy kết quả tốt (hình A và B) và phim chụp sau PT 2 tháng cho thấy hình ảnh gãy nẹp (mũi tên) (hình C và D) trên 1 BN PT qua

Hình 4.29 Hình ảnh gãy-trật khớp vào trong trước PT (hình A) và hình ảnh lỏng 1 vít sau KHX CLC bên phải 1 tháng trên 1 BN PT qua đường dưới hàm

Hình 4.30 Hình ảnh chụp kiểm tra ngay sau PT KHX CLC bên trái trên 1

BN PT qua đường miệng với NSHT có kết quả tốt (hình A) và hình ảnh lỏng

2 vít sau PT 2 tháng (hình B) 127 Hình 4.31 Hình ảnh lành xương gãy đến giai đoạn 4 sau PT 6 tháng trên 1

Hình 4.32 Hình ảnh lành xương gãy trên 1 BN KHX CLC bên trái sau PT 6 tháng ở giai đoạn 2 (hình A) và sau PT 1 năm ở giai đoạn 4 (hình B) 129 Hình 4.33 Hình ảnh ghi nhận trên 1 BN PT KHX CLC bên trái qua đường miệng với NSHT được đánh giá tổng quát tốt với khớp cắn đúng (hình A), biên độ há tối đa trên 40mm (hình B, BN này đạt 60mm), tiếp hợp xương tốt

và lồi cầu nằm đúng trong hõm khớp (hình C & D) 130

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi (theo WHO) của mỗi nhóm 62

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

cố định liên hàm : maxillomandibular/

intermaxillary fixation

cố định vững chắc : rigid fixation

đường căng da mặt : face-lift incision

đường cắt tuyến mang tai : rhytidectomy approach

đường cổ cao trước tuyến mang tai

xuyên cơ cắn

: high cervical transmasseteric anterior parotid approach đường dưới hàm : submandibular approach

đường quanh góc hàm : periangular approach

đường sau hàm : retromandibular approach

đường trong miệng : intraoral approach

đường trong tai : endaural approach

đường trước tai : preauricular approach

đường trước tai-thái dương : temporo-preauricular approach gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới : mandibular subcondylar fractures

hệ thống cân cơ nông : Superficial Muscular

Aponeurotic System (SMAS) kết hợp xương : osteosynthesis

lành xương gãy : bone healing/fracture healing

nẹp-vít nén : dynamic compression plates &

screws nẹp-vít nhỏ : miniplates & screws

nội soi hỗ trợ : endoscopic-assisted

phim toàn cảnh : panoramic radiograph

vít nén ép : lag screws

võng cơ cắn-chân bướm trong : pterygomasseteric muscular sling

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phức tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xương hàm dưới [114], [131], [145], [148] Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu [173], trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu [3] Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằm trong một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, đó là khớp thái dương-hàm Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho

nó có khả năng chịu lực cao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực hiện chức năng nhai Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởng của xương hàm dưới [23], [33], [39] Do vậy, gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân [12], [17], [23], [39], [46], [47], [106]

Trước đây, việc điều trị gãy cổ lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ định giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp [48], [86], [118] Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xương tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng ngay sau phẫu thuật [32], [35], [49], [50], [145], [169] Bên cạnh đó, phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu là một phẫu thuật tương đối phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo, nhất là trong trường hợp đường vào phẫu thuật trong miệng [140], [141], [142]

Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi [1], [4], [6], [9], [62], [119] Với phương pháp điều trị phẫu thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô tả trong y văn về việc kết hợp xương cổ lồi cầu,

trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng [48], [54], [61], [97] Vấn đề biến chứng của phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường vào phẫu thuật Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng để điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới [135] Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm, dưới hàm… đã được báo cáo thành công nhưng có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [34], [45], [47], [120], [166], [168] Trong khi đó, phương pháp kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào phẫu thuật trong miệng đã tránh được những biến chứng trên, nhất là với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu thuật mới và trang thiết bị nội soi [43], [57], [80], [103], [101], [107], [113], [135], [139], [140], [141] Nhìn chung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằng đường vào ngoài mặt hay trong miệng đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt Bên cạnh đó, đường vào phẫu thuật trong miệng với nội soi hỗ trợ được chứng minh rằng giảm thiểu tối đa di chứng tổn thương thần kinh mặt và không để lại sẹo bên ngoài, do vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu

Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từ trước tới nay trong điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới [3] thì ngày nay, với số lượng và mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng, điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật đang dần trở nên phổ biến với các đường vào ngoài mặt [4], [6], [9] Tuy nhiên, chưa có một đề tài nào về phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường miệng dưới hỗ trợ nội soi được báo cáo ở y văn trong nước Bên cạnh đó, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào trong miệng với nội soi hỗ trợ so với đường vào ngoài mặt Với mong muốn

trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ” với mục đích nghiên cứu điều

trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ so sánh với đường dưới hàm nhằm 3 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang trước phẫu thuật

2 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện lâm sàng (tình trạng khớp cắn, tình trạng vết mổ, thương tổn thần kinh mặt, biên độ vận động hàm dưới, triệu chứng đau trước tai, tình trạng sẹo mổ)

3 Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện X quang (phân phối số lượng nẹp ở mỗi ổ gãy, kết quả nắn chỉnh ổ gãy, biến chứng liên quan nẹp-vít, lành xương gãy)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên quan

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu là phần xương hàm dưới nằm phía sau khuyết hàm dưới (khuyết sigma), gồm có đầu lồi cầu và cổ lồi cầu

Đầu lồi cầu có dạng cong lồi theo cả hai chiều trước – sau và ngoài – trong Kích thước đầu lồi cầu theo chiều trước sau khoảng 0.8 – 1 cm, theo chiều ngoài trong khoảng 1.5 – 2 cm Nhìn từ phía trước, đầu lồi cầu có hai cực: cực trong lồi hơn, ở xa

cổ lồi cầu hơn cực ngoài và thiên về phía xa Đường nối cực ngoài và cực trong vuông góc với mặt phẳng chứa cành cao, có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng của các răng sau, cùng với đường nối bên đối diện tạo thành một góc khoảng 1450 – 1600 và gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm

Dưới đầu lồi cầu là cổ lồi cầu Ở mặt trước trong cổ lồi cầu có một hố nông hình tam giác gọi là hố cơ chân bướm, là nơi bám tận của bó dưới và một phần bó trên cơ chân bướm ngoài (hình 1.1) [51] Hướng cơ chân bướm ngoài chạy từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên, do đó, cơ có động tác kéo lồi cầu ra trước, xuống dưới, vào trong để đưa hàm dưới ra trước, sang bên, há Do lồi cầu chỉ có cơ chân bướm ngoài bám nên khi chấn thương gãy cổ lồi cầu, di lệch thứ phát của mảnh lồi cầu gãy sẽ

là đầu lồi cầu bị kéo ra trước, xuống dưới, vào trong và đây cũng là hướng gãy-trật khớp thường gặp

Diện khớp lồi cầu: là phần đầu lồi cầu tiếp xúc đĩa khớp, lồi theo chiều trước – sau, phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong Đôi khi, diện khớp bị phân chia bởi một

gờ hoặc một rãnh cạn thành phần ngoài (thường ngắn hơn) và phần trong (thường dài hơn) Diện khớp ở về phía trước và trên của đầu lồi cầu, được chia làm hai phần: diện

khớp sau lớn hơn diện khớp trước Bờ sau của đầu lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới và mặt sau của lồi cầu thì ở ngoài khớp

1.1.2 Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới

Cắn khít trung tâm

Vị trí cắn khít trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răng trên và dưới tiếp xúc nhau nhiều nhất, đây là vị trí hàm dưới đạt được nhờ sự trượt của các răng dưới lên các răng trên, là vị trí ổn định cơ học nhất của hàm dưới, là vị trí quan trọng đối với sự ổn định cắn khớp Tại vị trí này, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm bên dưới hõm khớp, trong đó băng sau đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [7]

Cắn khít trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị gãy xương hàm mặt do bởi:

+ Việc nắn chỉnh xương có thể thực hiện thông qua cắn khít trung tâm

+ Cố định xương gãy có thể thông qua cố định răng

+ Cắn khít trung tâm đúng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá việc điều trị thành công hay không

Vận động há đóng

Ở đây, ta không xét đến vận động há đóng bản lề và vị trí tương quan trung tâm Điểm răng cửa là điểm giữa bờ cắn hai răng cửa hàm dưới, đây là điểm nằm trên đường giữa và có biên độ vận động lớn, thường được sử dụng để nghiên cứu vận động của hàm dưới

Khi há, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp thường trượt ra trước và xuống dưới, đồng thời

có vận động xoay ở khớp đĩa khớp - lồi cầu Ở vị trí há tối đa, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm ngay dưới lồi khớp, trong đó hõm trung tâm của đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [7]

Ở người Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46,03 ± 5,54mm [8]

Vận động ra trước

Từ vị trí cắn khít trung tâm, hàm dưới trượt thẳng ra trước đến vị trí đối đầu sau đó tiếp tục đưa ra trước đến vị trí ra trước tối đa Trong vận động này, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp di chuyển xuống dưới ra trước và nằm dưới lồi khớp khi đến vị trí ra trước tối

đa [7]

Vận động sang bên

Vận động sang bên của hàm dưới về phía nào thì phía đó gọi là bên làm việc [7]

Ở người Việt Nam, biên độ đưa hàm sang bên tối đa không tiếp xúc răng: sang phải 8,3 ± 2,06 mm, sang trái 8,47 ± 1.39 mm [10]

1.1.3 Giải phẫu phẫu thuật các đường vào phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới

1.1.3.1 Khớp thái dương-hàm

Bao khớp thái dương-hàm xác định các ranh giới về giải phẫu và chức năng của khớp Ở diện khớp lồi cầu, bao khớp là bao sợi mỏng lỏng lẻo bao quanh diện khớp và trộn lẫn vào màng xương ở cổ lồi cầu Ở xương thái dương, bao khớp bao bọc hoàn toàn diện khớp ở lồi khớp và hõm khớp Bao khớp bám dính chặt vào xương Ở phía trước, bao khớp bám dính vào phía trước của mào lồi khớp; ở phía ngoài, bao khớp bám dính vào bờ của lồi khớp và hõm khớp; và ở phía sau, bao khớp trải rộng vào trong dọc theo bờ trước của khe trai-nhĩ và đá-nhĩ Bao khớp bám dính phía trong dọc theo đường khớp trai-bướm Bao khớp được tăng cường lực chắc chắn ở phía ngoài bằng dây chằng (ngoài) thái dương-hàm, gồm một lớp nông các sợi mô liên kết hình rẽ quạt chạy theo hướng chéo và một dải sợi hẹp ở sâu hơn chạy theo hướng ngang Dây chằng bám dính rộng vào mặt ngoài của chân cung tiếp và hội tụ về phía dưới và phía sau để bám dính vào lưng lồi cầu ở dưới và sau cực ngoài

Đĩa khớp là một cấu trúc đặc chắc nhưng đàn hồi có dạng lõm hai mặt (hình 1.1) [51], được chia thành ba vùng: băng sau, vùng trung gian và băng trước Vùng trung gian nằm chính giữa khá mỏng (1mm) so với băng sau (3mm) và băng trước (2mm)

Diện trên đĩa khớp áp vào bề mặt hõm khớp và lồi khớp của xương thái dương, và diện dưới đĩa khớp áp vào đầu lồi cầu

Ở phía sau đĩa khớp tiếp giáp với vùng mô liên kết lỏng lẻo (vùng phiến kép/mô sau đĩa) (hình 1.1) [51] Mô sau đĩa bám dính vào mảnh nhĩ của xương thái dương ở

phía sau trên và cổ lồi cầu ở phía sau dưới Ở phía trước, đĩa khớp, bao khớp và cân của đầu trên cơ chân

bướm ngoài tiếp giáp với nhau

Hình 1.1 Thiết đồ dọc giữa qua

khớp thái dương-hàm

C: Lồi cầu xương hàm dưới LPtM:

Cơ chân bướm ngoài D: Đĩa khớp BZ: Vùng phiến kép/Mô sau đĩa

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang

167” [51]

1.1.3.2 Các lớp ở vùng thái dương-hàm

Hệ thống cân cơ nông (Superficial Muscular Aponeurotic System) thường gọi tắt là lớp SMAS là một lớp cơ sợi liên tục khởi nguồn từ lớp cân trên sọ chạy ra nông che phủ bên trên các cơ biểu cảm ở mặt, lá nông cân thái dương, cân tuyến mang tai và trải dài xuống dưới trên bề mặt cơ bám da cổ, liên kết các lớp cơ, cân bên dưới và lớp

bì bên trên (hình 1.2) [92] Tên gọi SMAS được Tessier đề ra và được Mitz & Peyronie định nghĩa vào năm 1976 [115]

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc qua

da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới

“Nguồn: Larrabee & cs, 2004,

trang 5” [92]

Cân thái dương-đỉnh là lớp cân nông nhất nằm bên dưới mô mỡ dưới da (hình 1.3) [51] Cân này là phần mở rộng về phía ngoài của cân trên sọ và liên tục với lớp SMAS Người ta thường gọi cân thái dương-đỉnh là cân thái dương nông hay lớp SMAS trên gò má Rất dễ bỏ qua lớp cân này khi rạch da bởi vì nó nằm ngay dưới bề mặt da Các mạch máu của da đầu như là mạch máu thái dương nông chạy dọc theo bề mặt nông của lớp cân này ngay trong mô mỡ dưới da Mặt khác, các thần kinh vận động như là nhánh thái dương của thần kinh mặt chạy trên bề mặt sâu của cân thái dương-đỉnh

Cân dưới sọ nằm trong vùng thái dương-đỉnh thì rất rõ và có thể được bóc tách như là một lớp cân riêng rẽ, nhưng nó chỉ thường được sử dụng như một mặt phẳng bóc tách riêng biệt trong đường vào phẫu thuật trước tai chuẩn

Cân thái dương là cân của cơ thái dương (hình 1.3) [51] Cân này dày phát xuất

từ đường thái dương trên và hợp nhất với màng xương sọ Cơ thái dương phát xuất từ

mặt sâu của cân thái dương và toàn bộ hố thái dương Ở phía dưới tại bờ trên ổ mắt, cân thái dương treo vào bờ trong của cung tiếp Thường có một tĩnh mạch lớn chạy

ngay phía sâu lớp nông của cân thái dương

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái

dương-hàm

SMAS: hệ thống cân cơ nông, VII: nhánh thái dương thần kinh mặt), TF: cân thái dương, tách thành lớp nông và lớp sâu khi chạy xuống dưới,

TPF: cân thái dương-đỉnh)

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 168” [51]

1.1.3.3 Tuyến mang tai

Tuyến mang tai nằm bên dưới cung tiếp, trước dưới ống tai ngoài, nằm nông bên trên cơ cắn và phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới Thùy nông tuyến mang

tai nằm ngay bên trên bao khớp thái dương-hàm Tuyến mang tai được bao bọc bởi bao tuyến bắt nguồn từ lớp nông của cân cổ sâu, thường gọi là cân cơ cắn-mang tai

1.1.3.4 Thần kinh mặt

Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính là thái dương mặt và cổ mặt Các nhánh của hai thân này thông nối ngẫu nhiên với nhau hình thành mạng lưới mang tai Vị trí phân chia thành hai thân chính nằm khoảng từ 1.5-2.8cm phía dưới chỗ lõm nhất của ống tai ngoài xương

Các nhánh tận của thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân kỳ về phía trước, gồm các nhánh thái dương, gò má, má, bờ hàm dưới và cổ Các nhánh thái dương có liên quan đặc biệt trong phẫu thuật vào khớp thái dương-hàm, chúng rất dễ bị tổn thương Khi các nhánh thái dương (thường là hai nhánh) băng qua mặt ngoài cung tiếp, chúng chạy dọc bên dưới bề mặt của cân thái dương-đỉnh Nhánh thái dương băng qua cung tiếp ở các vị trí rất thay đổi trên mỗi cá nhân, cách phía trước ống tai ngoài một khoảng từ 0,8-3,5cm (trung bình 2,0cm) Vì vậy để bảo vệ các nhánh thái dương thần kinh mặt thì đường rạch thường quy qua lớp nông của cân thái dương và màng xương của cung tiếp không quá 0,8cm tính từ bờ trước của ống tai ngoài

Trong các nhánh tận, nhánh bờ hàm dưới chạy chéo xuống dưới và ra trước chi phối vận động cho các cơ bám da mặt ở vùng môi dưới và cằm vùng bên, đây là cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất cần được lưu ý và bảo tồn khi thực hiện đường dưới hàm Vị trí tách của nó từ nhánh chính thường nằm ngay sau bờ sau cành cao xương hàm dưới và cắt bờ sau cành cao ở 1/3 dưới (hình 1.4) [51]

Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ nhánh thần kinh bờ hàm dưới đi

ở phía dưới bờ dưới xương hàm dưới Nghiên cứu của Dingman & Grabb (1962) với phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng 19% trường hợp nhánh thần kinh này đi dưới

bờ dưới xương hàm dưới trong phạm vi tối đa 1cm [40] Trong nghiên cứu trên 76 nửa mặt của mình, Ziarah & Atkinson (1981) phát hiện 53% trường hợp thần kinh đi phía dưới bờ dưới xương hàm dưới trước khi đến động - tĩnh mạch mặt, 6% trường hợp thần

kinh đi tiếp tối đa thêm 1,5cm phía dưới bờ dưới xương hàm dưới rồi cong lên trên và cắt ngang xương hàm dưới Khoảng cách xa nhất giữa thần kinh và bờ dưới xương hàm

dưới là 1,2cm [171] Bởi lý do này đường rạch và bóc tách vào trong nên thực hiện tối thiểu dưới bờ dưới xương

hàm dưới 1,5cm [51]

Hình 1.4 Thần kinh mặt và các cấu trúc

liên quan

VII: Nhánh bờ hàm dưới, FA: Động mạch mặt, FV: Tĩnh mạch mặt RV: Tĩnh mạch sau hàm

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 124” [51]

1.1.3.5 Thần kinh tai-thái dương

Thần kinh tai-thái dương chi phối cảm giác cho loa tai, ống tai ngoài, màng nhĩ và

da vùng thái dương Thần kinh xuất phát từ mặt trong phía sau cổ lồi cầu (nhánh của thần kinh hàm dưới) và vòng lên trên chạy đến bên trên chân gò má của xương thái dương (hình 1.5) [51] Ở vùng trước tai thần kinh chia ra các nhánh tận vào trong da vùng thái dương Phẫu thuật vào vùng trước tai bộc lộ khớp thái dương-hàm hầu như luôn gây chấn thương thần kinh tai-thái dương Có thể giảm thiểu tổn thương thần kinh này bằng cách rạch và bóc tách sát bờ trước sụn ống tai ngoài và nhìn thấy thần kinh chạy hơi về phía trước khi nó vòng từ ngoài vào trong Mở rộng phẫu trường nên bóc tách từ phía sau để phẫu tích các phần thần kinh chi phối chính và vén nó về phía trước Tuy nhiên, một điều khá may mắn là bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về việc rối loạn cảm giác do tổn thương thần kinh này

1.1.3.6 Mạch máu thái dương nông

Động và tĩnh mạch thái dương nông chạy ra từ mặt trên tuyến mang tai và tùy hành với thần kinh tai-thái dương (hình 1.5) [51] Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai Khi động mạch

chạy bên trên cung tiếp, nó cho nhánh thái dương ở ngay trên cung tiếp Nhánh này thường là nguyên nhân gây chảy máu trong phẫu thuật vào vùng trước tai-thái dương Tĩnh mạch thái dương nông nằm nông hơn động mạch và thường chạy phía sau động mạch Thần kinh tai-thái dương tùy hành phía sau động mạch thái dương nông

Hình 1.5 Các cấu trúc giải phẫu quan

trọng trong đường vào trước tai

AE (lồi khớp), ATN (thần kinh tai-thái dương), C (lồi cầu), EAC (ống tai ngoài,

đã loại bỏ phần tai ngoài), STA (động mạch thái dương nông), TB VII (các nhánh thái dương thần kinh mặt)

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 164” [51]

1.1.3.7 Động-tĩnh mạch mặt

Sau khi phân nhánh từ động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt chạy trong vùng

cổ, lên trên sát vùng hầu ở mặt trong xương hàm dưới, chạy bên dưới bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng, bắt chéo các cơ này rồi đi xuống ở mặt trong xương hàm dưới, băng ngang tuyến dưới hàm rồi vòng qua bờ dưới xương hàm dưới ra ngoài và lên trên

ở vị trí bờ trước cơ cắn (hình 1.4) [51] Ở bờ dưới xương hàm dưới, động mạch mặt nằm uốn khúc ở phía trước tĩnh mạch mặt

Đường vào phẫu thuật từ ngách tiền đình dưới ít khi ảnh hưởng đến các cấu trúc này Điều cần lưu ý để khỏi làm tổn thương chúng là bóc tách luôn được thực hiện dưới màng xương, nhất là ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới ở khuyết trước góc hàm vì động tĩnh mạch sẽ gần như chạy sát màng xương ở vị trí này

Tĩnh mạch mặt khởi nguồn từ tĩnh mạch góc ở góc mũi mắt, tùy hành động mạch mặt trên mặt Ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới, tĩnh mạch mặt đi phía sau động

mạch mặt, xuyên qua bề mặt tuyến dưới hàm và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (hình 1.4) [51]

1.1.3.8 Động mạch hàm

Động mạch cảnh ngoài khi chạy từ dưới vùng cổ lên trên đến thùy sâu nhu mô tuyến mang tai tương ứng ngang mức cổ lồi cầu xương hàm dưới sẽ chia thành hai nhánh tận là động mạch thái dương nông và động mạch hàm Động mạch hàm tách ra gần như theo hướng vuông góc với động mạch cảnh ngoài, chạy từ phía sau cổ lồi cầu

ra trước, lên trên nhẹ và vòng vào phía trong cổ lồi cầu đi vào hố dưới thái dương [146] Khi bóc tách bộc lộ, nắn chỉnh và kết hợp xương ổ gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, cần lưu ý đường đi của động mạch hàm vòng quanh cổ lồi cầu như mô tả ở trên

để tránh làm tổn thương động mạch gây chảy máu khó cầm

1.2 Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

Mặc dù điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới đã được thực hiện từ giữa thế kỷ XIX nhưng phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu chỉ được thực hiện vào giữa thế

kỷ XX với tác giả đầu tiên là Thoma và cộng sự [158] Các tác giả đã báo cáo vài trường hợp kết hợp xương gãy cổ lồi cầu bằng chỉ thép theo hình O (hình 1.6A) qua đường vào trước tai vào năm 1945 tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts, Hoa Kỳ Ngoài ra, Thoma còn là tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít Sherman qua đường vào trước tai (hình 1.6B) với di chứng liệt nhẹ thần kinh mặt sau phẫu thuật và phục hồi sau 1 tháng vào năm 1945 [158]

Hình 1.6 Hình ảnh

phim sau PT KHX CLC bằng chỉ thép (hình A)

và nẹp-vít Sherman

Thoma, 1945” [158]

Stephenson & Graham (1952) đã sử dụng đinh Kirschner để kết hợp xương ổ gãy

cổ lồi cầu trên hai bệnh nhân qua đường vào trước tai và một đường rạch nhỏ ở góc

hàm [153] Tuy nhiên, do khả năng dễ gãy và kém vững chắc của loại đinh này nên sau

đó phương pháp kết hợp xương này được rất ít khi được sử dụng trong kết hợp xương

cổ lồi cầu mà được thay thế bằng các loại đinh-vít khác

Kể từ khi Thoma & cs (1945) sử dụng nẹp Sherman để kết hợp xương cổ lồi cầu đầu tiên [158], trong y văn không có nghiên cứu nào sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương

cổ lồi cầu, có thể trong thời gian này các hệ thống nẹp-vít chưa phổ biến Mãi đến năm

1978, Koberg & Momma đã trình bày một nghiên cứu trong đó các tác giả kết hợp xương gãy cổ lồi cầu bằng nẹp-vít nén trên 35 bệnh nhân [84]

Nhằm khắc phục nhược điểm dễ gãy và kém vững chắc của đinh Kirschner khi kết hợp xương, Petzel (1982) đã sử dụng đinh-vít qua đường dưới hàm xuyên từ bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm lên dọc theo cành cao vào mảnh gãy lồi cầu theo trục

để cố định và kết hợp xương ổ gãy Đầu tán vít nằm ngay vị trí bờ dưới vùng góc hàm

và vít này sau đó được lấy ra sau phẫu thuật 4-6 tháng [125], [126] Sau đó, vít này được một số tác giả sử dụng và có một số tác giả đã thay thế đinh-vít này bằng vít nén ép với kỹ thuật thực hiện tương tự để kết hợp xương cổ lồi cầu và hầu hết đều cho kết quả thành công

đinh-Sargent & Green (1992) sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường dưới hàm cho 14 bệnh nhân với kết quả lành xương gãy tốt, không có trường hợp nào tổn thương thần kinh mặt vĩnh viễn [134] Từ đó đến nay, nẹp-vít đã được nhiều tác giả

sử dụng rộng rãi để kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới với các ưu điểm là vật liệu kết hợp xương vững chắc, dễ sử dụng hơn so với chỉ thép hay đinh-vít, ít di chứng và biến chứng [1], [9], [45], [47], [50], [61], [120]

1.3 Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Sau khi Thoma (1945) thực hiện những ca phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu đầu tiên [158], nhiều tác giả cũng đã trình bày những báo cáo nghiên cứu về kết hợp xương

cổ lồi cầu Tuy nhiên, việc điều trị gãy cổ lồi cầu trong khoảng thời gian này chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật), còn phương pháp phẫu thuật không được sử dụng rộng rãi, phần nào cũng do hạn chế về kinh nghiệm và kỹ thuật của phẫu thuật viên, các dụng cụ và vật liệu KHX chuyên dụng chưa phát triển một cách tương xứng

Sau thập niên 70 của thế kỷ XX, với sự phát triển mạnh mẽ của các hệ thống vít, việc kết hợp xương cổ lồi cầu trở nên thuận lợi hơn và từ đó phổ biến dần Điều này cần thiết phải đặt ra những chỉ định điều trị phẫu thuật để việc điều trị trở nên chuẩn mực hơn Theo Upton (1982), điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật được chỉ định khi [131]:

nẹp Đoạn lồi cầu gãy di lệch ra sau vào ống tai ngoài hay lên trên vào hố sọ giữa

- Đoạn lồi cầu gãy trật ra trước lồi khớp cản trở vận động hợp lý của hàm dưới

- Phẫu thuật viên có thể thao tác thuần thục trong việc nắn chỉnh đoạn lồi cầu gãy vào vị trí chức năng tốt hơn

Zide và Kent (1983) đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới, bao gồm có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối và các chỉ định này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả sử dụng [172]

Chỉ định tuyệt đối bao gồm:

- Lồi cầu trật vào hố sọ giữa

- Không thể nắn chỉnh đúng khớp cắn bằng nắn chỉnh kín

- Gãy lồi cầu di lệch ra ngoài bao khớp

- Có sự xâm lấn của dị vật vào vùng lồi cầu (ví dụ vết thương hỏa khí)

Chỉ định tương đối bao gồm:

- Gãy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng

- Gãy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể điều trị bảo tồn (ví dụ bệnh nhân có rối loạn nôn, vấn đề tâm lý, nghiện rượu, rối loạn hành vi, chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn tâm thần thứ phát sau chấn thương thần kinh)

- Gãy lồi cầu hai bên liên quan với gãy vụn tầng giữa mặt

- Gãy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề sai hình hàm mặt như lùi hàm, hô hàm quá mức, cắn hở có vấn đề nha chu hoặc mất nâng đỡ răng sau, khớp cắn không ổn định

Các chỉ định tương đối có thể được linh động tùy từng phẫu thuật viên trên từng bệnh nhân cụ thể

Các chỉ định phẫu thuật của Upton cũng như Zide & Kent gần như là các trường hợp bắt buộc nên thực hiện trên bệnh nhân gãy lồi cầu với các điều kiện đã đưa ra Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy lồi cầu có di lệch nhưng không nằm trong các chỉ định trên thì cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, từ đó đề ra các chỉ định cụ thể Hayward & Scott (1993) đã đưa ra các yếu

tố quyết định việc lựa chọn giữa hai phương pháp điều trị, đó là: tuổi bệnh nhân, vị trí đường gãy lồi cầu, mức độ di lệch, hướng di lệch, tổng trạng bệnh nhân, chấn thương phối hợp, tình trạng bộ răng, khả năng thiết lập lại khớp cắn, sự hiện diện dị vật [64] Các tác giả theo xu hướng điều trị bảo tồn bởi mục tiêu điều trị chỉ là chức năng, không quan tâm đến các thành phần giải phẫu và tiến trình điều trị tương đối đơn giản Các nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật đều chỉ ra rằng điều trị bảo tồn làm giảm chiều cao cành cao và ngắn phần sau của mặt bên gãy, mặt phẳng nhai nghiêng về bên gãy làm mất cân xứng mặt hơn những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật Trong khi đó, những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật đạt được khớp cắn tốt hơn, biên độ vận động hàm lớn hơn có ý nghĩa, hồi phục chức năng tốt và nhanh hơn, có vị trí đường gãy đúng giải phẫu hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn [35], [48], [49], [138], [147] Như vậy có thể kết luận rằng điều trị phẫu thuật đã mang lại sự phục hồi cả về chức năng lẫn giải phẫu, điều mà phương pháp bảo tồn khó có thể đạt được Do đó, một số tác giả đã bổ sung thêm những chỉ định phẫu thuật cụ thể hơn trong những trường hợp gãy lồi cầu có di lệch

Để dễ dàng chuẩn hóa góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu, từ đó có thể đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp, Ellis & cs (1999) đã đưa ra cách tính toán mức độ di lệch gập góc của ổ gãy lồi cầu dựa trên hai phim toàn cảnh và Towne’s [48]:

+ Di lệch trong mặt phẳng đứng ngang được đo trên phim Towne’s: (hình 1.7A)

 Đo góc tạo bởi đường thẳng nối cực ngoài và cực trong đầu lồi cầu và đường thẳng tiếp tuyến với cành cao

 Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

+ Di lệch trong mặt phẳng đứng dọc được đo trên phim toàn cảnh: (hình 1.7B)

 Đo góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu và đường thẳng ngang qua điểm Gonion ở góc hàm hai bên

 Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

Hình 1.7 Di lệch của đoạn

lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang (hình A)

và mặt phẳng đứng dọc (hình B) theo Ellis & cs

“Nguồn: Ellis, 1999” [48]

Smets & cs (2003) khuyến cáo rằng chỉ những bệnh nhân gãy lồi cầu có cành cao ngắn từ 8mm trở lên và/hoặc đoạn lồi cầu gãy di lệch đáng kể thì mới nên đặt vấn đề điều trị phẫu thuật [151] Tuy nhiên các tác giả chưa đưa ra phương pháp chuẩn hóa để tính toán mức độ ngắn cành cao mà dựa vào mức độ chồng ngắn trên phim

Loukota & cs (2005) đã đưa ra định nghĩa về di lệch ít (di lệch tối thiểu) trong gãy lồi cầu [102] Theo đó, di lệch ít khi góc độ di lệch nhỏ hơn 100 và/hoặc chiều cao cành cao giảm dưới 2 mm

Các tác giả trên đều đề cập đến hình thái di lệch tuy nhiên chưa đưa ra được phân loại cụ thể của từng mức độ di lệch, trừ phân loại của Loukota & cs (2005) có đưa ra tiêu chí về mức độ di lệch ít Để bổ sung cho vấn đề này, Bhagol & cs (2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới mới với các tiêu chí về mức độ di lệch để áp dụng trong chỉ định xử trí gãy lồi cầu [18] Mức độ di lệch trong hệ thống phân loại này dựa trên hai yếu tố là mức độ giảm chiều cao cành cao và góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu (trên mặt phẳng đứng ngang hoặc mặt phẳng đứng dọc) Các tính toán mức độ

di lệch gập góc dựa theo Ellis & cs (1999) như đã trình bày ở trên, tuy nhiên chỉ sử dụng phim Towne’s Riêng mức độ giảm chiều cao cành cao được đo đạc bằng milimet trên phim toàn cảnh như sau (hình 1.8):

 Vạch 1 đường thẳng tham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàm hai bên

 Đo khoảng cách giữa điểm cao nhất của đầu lồi cầu hai bên xuống đường thẳng tham chiếu này (chiếu vuông góc)

 Lấy hiệu số giữa khoảng cách bên lành và bên gãy

Hình 1.8 Mức độ giảm chiều cao cành cao đo

trên phim toàn cảnh trong nghiên cứu của Bhagol & cs “Nguồn: Bhagol, 2011” [18]

Phân loại gãy cổ lồi cầu theo mức độ di lệch được Bhagol & cộng sự chia thành

3 mức độ với các tiêu chí được mô tả như sau:

+ Hạng I (di lệch ít): giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc góc độ di lệch dưới 100

+ Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm và/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350

+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc góc độ

di lệch nhiều hơn 350

Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử trí gãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch Trong đó điều trị bảo tồn được chỉ định ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ định ở các trường hợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong các trường hợp hạng II Tuy nhiên, các tác giả nhấn mạnh rằng những trường hợp điều trị bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên có thể dẫn đến mất cân xứng hàm dưới, đồng thời không cải thiện

về mức độ gập góc tại ổ gãy so với trước điều trị Bên cạnh đó, các trường hợp hạng II

được điều trị phẫu thuật đều không có hiện tượng ngắn cành cao và gập góc so với trước điều trị như ở các bệnh nhân điều trị bảo tồn Do kết quả điều trị phẫu thuật có những ưu điểm rõ rệt so với phương pháp bảo tồn, các tác giả khuyến cáo nên chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp hạng II Tương tự, trong một nghiên cứu khác trước đó, Schneider (2008) đã khuyến cáo rằng những trường hợp gãy cổ lồi cầu di lệch từ 100 trở lên, chiều cao cành cao giảm trên 2mm nên được điều trị phẫu thuật [137] Có thể thấy rằng theo thời gian điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu được chỉ định rộng rãi hơn

1.3.2 Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Haug & Assael (2001) đã đưa ra chống chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh hở và kết hợp xương lồi cầu trong các trường hợp sau [63]:

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

- Gãy đầu lồi cầu (ở ngang hoặc trên mức bám của dây chằng – mảnh gãy đơn, gãy vụn hoặc gãy cực trong)

- Khi tình trạng chấn thương hoặc bệnh lý toàn thân gây nguy cơ không tiến hành gây

mê toàn diện được

Chống chỉ định tương đối bao gồm:

- Khi phương pháp đơn giản hơn có hiệu quả

- Gãy cổ lồi cầu (tại vị trí eo thắt ngay dưới đầu lồi cầu)

- Tình trạng thần kinh nặng không có dấu hiệu cải thiện

Chúng ta có thể thấy rằng các chống chỉ định được tác giả nêu ra gồm các chống chỉ định về gây mê phẫu thuật (không thuộc về bản thân ổ gãy lồi cầu) và các chỉ định được xem là thuộc về điều trị bảo tồn Do đó, khi phân tích chỉ định và chống chỉ định

về phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu, chúng ta cần thiết ghi nhận các chỉ định thuộc về phương pháp điều trị bảo tồn Năm 1998, Joos & Kleinheinz đã đưa ra chỉ định điều trị bảo tồn gãy lồi cầu và được Fonseca & cs (2013) bổ sung và hoàn chỉnh như sau [75], [53]:

 Gãy lồi cầu ít di lệch hoặc không di lệch

 Gãy lồi cầu trong bao khớp đơn thuần

 Gãy cổ lồi cầu cao không trật khớp

 Gãy lồi cầu ở trẻ em (ngoại trừ những trường hợp có chỉ định bắt buộc phải điều trị phẫu thuật)

 Bệnh nhân có bệnh lý y khoa hoặc chấn thương phối hợp mà không thể tiến hành gây mê trong thời gian lâu

Ngoài các trường hợp thuộc về chỉ định điều trị bảo tồn như trên thì ngày nay, gãy lồi cầu hầu hết được chỉ định điều trị phẫu thuật Như vậy theo thời gian, các chỉ định điều trị phẫu thuật trở nên rộng rãi hơn và việc điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu trở nên

phổ biến, giúp mang lại sự hồi phục cả về giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân

1.4 Các đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu

Có nhiều đường vào phẫu thuật ngoài mặt (đường trước tai, sau hàm, dưới hàm…) và một đường vào trong miệng được các tác giả sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu Việc phân tích các đường vào được sử dụng tương đối phổ biến trong y văn là cần thiết để từ đó rút ra được ưu, nhược điểm của mỗi đường vào, làm cơ sở cho nghiên cứu ứng dụng các đường vào tối ưu

1.4.1 Đường trước tai

1.4.1.1 Giới thiệu đường trước tai

Đường rạch trước tai được Risdon báo cáo đầu tiên vào năm 1934 trong phẫu thuật điều trị cứng khớp thái dương hàm [129] Sau đó, Thoma & cs (1945) là những tác giả đầu tiên thực hiện việc điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới [158]

Sau Thoma, việc sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường trước tai bắt đầu được các tác giả áp dụng vào cuối thập niên 80 [24], [33], [58], [61], [99], [121], [144], điển hình là nghiên cứu của Hammer & cs (1997) trên 30 bệnh nhân với

31 ổ gãy cổ lồi cầu được kết hợp xương bằng nẹp-vít qua đường trước tai (hình 1.9), với kết quả 4 trường hợp gãy nẹp, 3 trường hợp gãy vít, 1 trường hợp liệt nhánh trán thần kinh mặt hồi phục sau 8 tuần và 1 trường hợp nắn chỉnh không tốt [61] Đây là những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường trước tai

Theo y văn, qua thế kỷ XXI, một số tác giả bắt đầu sử dụng đường trước tai để

kết hợp xương ổ gãy đầu lồi cầu [74], [108] Đây là đường vào trực tiếp diện khớp lồi cầu, ngay vị trí ổ gãy nên được nhiều tác giả sử dụng để kết hợp xương đầu lồi cầu Ngược lại, đường trước tai dần ít được sử dụng để kết hợp xương gãy cổ lồi cầu do các đường vào khác trở nên thông dụng

hơn với sự phát triển của các dụng cụ phẫu thuật

Hình 1.9 Hình ảnh trong PT KHX CLC qua đường trước

tai của Hammer & cs “Nguồn: Hammer, 1997” [61]

1.4.1.2 Các đường rạch biến thể của đường trước tai

a Đường rạch hình gậy khúc côn cầu (“hockey-stick”)

Đường rạch này được Kudo & cs (1989) [88] giới thiệu trong phẫu thuật tạo hình lồi khớp ở các bệnh nhân trật khớp thái dương-hàm ra trước tái diễn nhiều lần và sau đó được Ellis & Zide (1995) đề cập đến khi tổng kết các đường vào phẫu thuật tiếp

cận xương ở vùng mặt [51] Phần đường rạch trước tai chuẩn sẽ được mở rộng chếch lên trên ra trước với hình dạng như cây gậy khúc côn cầu (hình 1.10) để có thể mở

rộng phẫu trường tạo thuận lợi cho tiến trình phẫu thuật

Hình 1.10 Đường rạch trước tai với phần mở rộng lên trên

ra trước (hình gậy khúc côn cầu) “Nguồn: Ellis & Zide,

1995, trang 182” [51]

b Đường trước tai - thái dương

Al-Kayat & Bramley (1979) đã giới thiệu đường rạch cải tiến để phẫu thuật vào vùng khớp thái dương-hàm [11] Các tác giả đã phác thảo đường rạch trước tai có thêm

phần mở rộng hướng lên trên và vòng ra trước, nhằm tăng cường bộc lộ rộng phẫu trường, giúp banh phẫu trường rộng về phía dưới giúp thấy rõ khớp thái dương-hàm và vùng lồi cầu, đồng thời cũng đảm bảo tránh được nhánh thái dương thần kinh mặt Đường này sau đó được đặt tên là đường rạch Al-Kayat & Bramley hay còn gọi là đường trước

tai-thái dương (hình 1.11)

Hình 1.11 Đường rạch Al-Kayat & Bramley trên BN trong

nghiên cứu của tác giả “Nguồn: Al-Kayat, 1979” [11]

c Đường trong tai

Đường rạch này được giới thiệu bởi Lempert (1937) [98]và được sử dụng nhiều trong chuyên khoa Tai Mũi Họng Năm 1956, đường rạch trong tai được Deamesti

& Rongetti sử dụng để điều trị gãy lồi cầu [36] Sau đó, đường rạch này hiếm khi sử dụng trong phẫu thuật chấn thương hàm mặt Ellis & Zide (1995) và Montazem & Anatassov (2009) đã giới thiệu lại đường rạch này để kết hợp xương lồi cầu, trong đó đường rạch sẽ đi ra sau vào trong da sụn nắp tai để tăng cường thẩm mỹ, giấu sẹo mổ

tối đa [51], [117] (hình 1.12) Sau đó, Pau & cs (2012) đã thực hiện kết hợp xương đầu lồi cầu và cổ lồi cầu qua đường rạch trong tai này phối hợp với đường rạch hình gậy khúc côn cầu

như đã mô tả ở trên [124]

Hình 1.12 Đường rạch trong tai biến đổi: đường rạch trước tai

đi khuất vào trong phần da sụn nắp tai “Nguồn: Montazem,

2009” [117]

1.4.2 Đường sau hàm

1.4.2.1 Giới thiệu đường sau hàm

Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau hàm để kết hợp xương cổ lồi cầu [16] Tác giả đã sử dụng chỉ thép siết theo hình O để kết hợp xương

Sau đó, Sleeper (1952) tiếp tục thực hiện đường vào này để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng chỉ thép siết theo hình O và hình X [150]

Năm 1958, Hinds sử dụng đường sau hàm để cắt dưới cổ lồi cầu điều trị các trường hợp vẩu hàm dưới [66] Từ đó, đường sau hàm thường được gọi là đường Hinds

Kể từ cuối thập niên 80 đầu thập niên 90, đường sau hàm dần dần được các tác giả sử dụng phổ biến hơn để kết hợp xương cổ lồi cầu Năm 1993, Ellis & cộng sự báo cáo một nghiên cứu trong đó tác giả đã kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường sau hàm bằng nẹp-vít (hình 1.13) [45] Đây là thời gian các hệ thống nẹp-vít đã bắt đầu được sử dụng rộng rãi trong chấn thương hàm mặt nên các nghiên cứu từ thời điểm này trở đi

về kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường sau hàm hầu hết đều dùng nẹp-vít và được báo cáo nhiều trong y văn [18], [19], [26], [29], [33], [37], [38], [42], [47], [56], [68], [75], [81], [91], [99], [120], [121], [152] Điển hình là nghiên cứu tiếp theo của Ellis & cs (2000) trên 93 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm

đã ghi nhận có 3 trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh mặt,

7,5% có sẹo phì đại tại vị trí vết mổ [47] Đây là những biến chứng và di chứng có thể gặp phải đối với đường sau

hàm

Hình 1.13 Đường rạch sau hàm của Ellis & cs “Nguồn:

Ellis, 1993” [45]

1.4.2.2 Đường vào biến thể của đường sau hàm

Đường sau hàm ngắn và xuyên cơ cắn

Để mang lại vẻ thẩm mỹ hơn, sẹo mổ nhìn thấy ngắn hơn so với đường rạch sau hàm truyền thống, Biglioli, Colletti & cs (2008, 2009, 2014) , Kumaran & Thambiah (2012) đã thực hiện đường rạch sau hàm ngắn để kết hợp xương cổ lồi cầu [20], [21],

[30], [89] Đường rạch này là một phần của đường rạch sau hàm, dài khoảng 2 cm và nằm phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới khoảng 1 – 2 cm (hình 1.14)

Hình 1.14 Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của

Biglioli & Colletti “Nguồn: Biglioli, 2009” [21]

Tác giả đã phẫu thuật trên bệnh nhân gãy cổ lồi cầu qua đường rạch này với di chứng 2 bệnh nhân nhiễm trùng, 1 bệnh nhân nắn chỉnh xương không chính xác và không có trường hợp liệt các nhánh thần kinh mặt hay dò nước bọt do đường vào không bóc tách xuyên tuyến mang tai mà là xuyên cơ cắn Như vậy, với đường rạch ngắn, đường mổ này có ưu điểm thẩm mỹ tuy nhiên không thuận lợi ở các trường hợp

gãy trật khớp, di lệch nhiều

1.4.3 Đường dưới hàm

1.4.3.1 Giới thiệu đường dưới hàm

Năm 1934, ngoài đường rạch trước tai như đã trình bày ở phần trước, Risdon còn là tác giả đầu tiên mô tả và thực hiện đường rạch dưới hàm trong phẫu thuật điều trị cứng khớp thái dương-hàm [129] Sau đó, đường rạch dưới hàm thường được gọi là đường rạch Risdon và trở thành một đường rạch phổ biến trong phẫu thuật hàm mặt

Hình 1.15 Sẹo mổ đường

dưới hàm và KHX CLC bằng chỉ thép của tác giả

Becker, 1952” [15]

Henny (1951) [65], Becker AB (1952) [15] là những tác giả đầu tiên sử dụng đường rạch dưới hàm để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới tại Hoa Kỳ với kết hợp xương bằng chỉ thép (hình 1.15) Tuy nhiên sau đó chỉ có một số tác giả sử dụng chỉ thép để kết hợp xương qua đường dưới hàm [55], [105], [109] Kết

hợp xương cổ lồi cầu bằng chỉ thép qua đường dưới hàm tương đối không thuận lợi bằng các đường trước tai hay sau hàm, do đường rạch dưới hàm cách khá xa ổ gãy nên việc thao tác khoan xương và xỏ chỉ thép gặp khó khăn nhiều hơn Do đó, khi các hệ thống nẹp-vít chưa trở nên phổ biến, các tác giả sử dụng đường dưới hàm để kết hợp xương cổ lồi cầu đã sử dụng phương pháp kết hợp xương khác thuận lợi hơn Lund (1972) là tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu trên 1 bệnh nhân qua đường dưới hàm đơn thuần bằng đinh Kirschner [104] Sau đó, một số tác giả

đã sử dụng đinh Kirschner kèm chỉ thép để kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường dưới hàm, có thể phối hợp thêm đường trước tai trong những trường hợp gãy di lệch nhiều, gãy trật khớp để tạo thuận lợi cho việc nắn chỉnh ổ gãy [22], [155], [156]

Để cải thiện sự vững chắc so với kết hợp xương bằng đinh Kirschner và chỉ thép, một số tác giả đã sử dụng đinh-vít hoặc vít nén ép qua đường dưới hàm xuyên từ bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm lên dọc theo cành cao vào mảnh gãy lồi cầu theo trục để cố định và kết hợp xương ổ gãy [44], [76], [125], [126], [154]

Từ khi các hệ thống nẹp-vít trở nên thông dụng, vào đầu thập niên 90 của thế kỷ

XX trở đi, các nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường dưới hàm bằng nẹp-vít

đã xuất hiện khá nhiều trong y văn [4], [32], [63], [83], [117], [160] Đặc biệt, Lauer & Schmelzeisen (1999) đã thực hiện đường dưới hàm ngắn hơn thông thường để kết hợp xương cổ lồi cầu dưới hướng dẫn nội soi Tuy nhiên tác giả khuyến cáo phương pháp này mất nhiều thời gian hơn so với đường dưới hàm truyền thống, không chỉ định ở những trường hợp gãy trật khớp, di lệch nhiều và không nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên ít kinh nghiệm [94] Phương pháp này sau đó cũng được vài tác giả thực hiện trên một số ít bệnh nhân [113], [140], [161], sau đó hầu như không còn sử dụng nữa mà được thay thế bằng đường miệng với hướng dẫn nội soi Nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít qua đường dưới hàm điển hình là của Nam & cs (2013) trên 25 bệnh nhân với tỉ lệ tổn thương nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt tạm thời là 16% [119] Như vậy, đường dưới hàm tương đối ít biến chứng hơn (không có dò nước

bọt như đường sau hàm), được sử dụng khá phổ biến và dễ dàng kết hợp xương bằng nẹp vít nên là đường vào ngoài mặt ưu tiên lựa chọn để kết hợp xương cổ lồi cầu

1.4.3.2 Đường rạch biến thể của đường dưới hàm

a Đường quanh góc hàm

Eckelt & cs (1999) là tác giả đã giới thiệu đường rạch quanh góc hàm trong phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu [44] Đây là đường rạch được tác giả biến đổi từ đường dưới hàm và đặt tên là đường dưới hàm thấp hay đường quanh góc hàm [44], [82] Năm 2007, Schneider, Lauer và chính Eckelt là giáo sư hướng dẫn đã cùng xuất bản một bài báo về so sánh kết quả điều trị của các trường hợp điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp - vít qua đường rạch quanh góc hàm này với đường

trong miệng [138] Các tác giả đã thực hiện đường rạch ở nếp nhăn da đầu tiên bên dưới góc hàm, dài

khoảng 4 – 5 cm quanh góc hàm (hình 1.16)

Hình 1.16 Hình vẽ đường rạch quanh góc hàm của

Eckelt “Nguồn: Kleinheinz, 2009, trang 140” [82]

b Đường Risdon biến đổi

Đường Risdon biến đổi được một số tác giả sử dụng để kết hợp xương góc hàm

và cắt cành cao xương hàm dưới trong thập niên 70 của thế kỷ XX Meyer & cs (2006)

là tác giả đầu tiên sử dụng đường Risdon biến đổi để kết hợp xương cổ lồi cầu và tiếp tục báo cáo vào năm 2008 [110], [112] Đường rạch này ngay sau đó được Trost & cs (2008, 2009) thực hiện để kết hợp xương cổ lồi cầu xương hàm dưới [160], [161] Trong kết hợp xương cổ lồi cầu, các tác giả còn gọi đường Risdon biến đổi này là đường cổ cao trước tuyến mang tai xuyên cơ cắn

Đường rạch được thực hiện cong dài khoảng 5 cm ở bên dưới và quanh góc hàm khoảng 1 cm (hình 1.17) Các tác giả báo cáo không có trường hợp nào liệt thần kinh mặt trong nghiên cứu của mình Đường vào này cũng đi trước tuyến mang tai nên không có hiện tượng dò nước bọt sau phẫu thuật Tuy nhiên, do không bộc lộ toàn bộ

cành cao và góc hàm như đường dưới hàm nên với đường vào này phẫu thuật viên sẽ gặp khó khăn khi

nắn chỉnh các ổ gãy trật khớp, di lệch nhiều

Hình 1.17 Bóc tách trên bề mặt cơ bám da cổ lên trên

đến ngang mức ổ gãy CLC trong đường Risdon biến đổi “Nguồn: Trost, 2008” [161]

1.4.4 Đường cắt tuyến mang tai/đường căng da mặt

1.4.4.1 Giới thiệu đường cắt tuyến mang tai/đường căng da mặt trong kết hợp xương cổ lồi cầu

Koberg & Momma (1978) là tác giả đầu tiên sử dụng đường rạch cắt tuyến mang tai kết hợp xương gãy cổ lồi cầu bằng nẹp-vít trên 35 bệnh nhân với 2 bệnh nhân liệt toàn bộ nhánh của thần kinh mặt và hồi phục sau 4 tháng trên 1 bệnh nhân [84]

Zide & Kent (1983) giới thiệu đường rạch căng da mặt sử dụng trong phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu [172] Đường rạch này sau đó được một số tác giả sử dụng để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít [22], [27], [31], [97], [127], [130], [132], [133], [166] Năm 1995, Ellis & Zide đã thống nhất đường rạch cắt tuyến mang tai cũng là đường rạch căng da mặt trong phẫu thuật vào lồi cầu xương hàm dưới [51] Nghiên cứu điển hình về đường rạch căng da mặt để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít là của Vesnaver & cs (2005) (hình 1.18) trên 34 bệnh nhân với các di chứng và biến chứng ghi nhận được gồm 22% liệt thần kinh mặt, trong đó có 1 trường hợp liệt vĩnh viễn;

14% gãy nẹp, 14% dò tuyến nước bọt [166] Đa số các tác giả đều kết luận đường rạch này sẹo mổ tương đối thẩm mỹ nhưng đường rạch khá dài tốn nhiều thời gian

phẫu tích và khâu đóng vết mổ

Hình 1.18 Đường rạch căng da mặt (đường đứt khúc)

với bóc tách xuyên tuyến mang tai của Vesnaver & cs

“Nguồn: Vesnaver, 2005” [166]