PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES SILICON (CDCR) ppsx

PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES SILICON (CDCR) TÓM TẮT Mục đích: Phân tích kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ_mũi với ống Jones silicon. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không so sánh trên 40 bệnh nhân được phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones silicon từ 2004 đến 2006. Kết quả được đánh giá theo các tiêu chuẩn như: tình trạng chảy nước mắt, vị trí ống. Kết quả: Tỉ lệ thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên là 55%, tỉ lệ thành công toàn thể là 85%,và tỉ lệ biến chứng là 52,5% sau 12 tháng theo dõi. Kết luận: Đây là phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, đạt được thành công cao nhưng biến chứng cũng rất nhiều. ABSTRACT Purpose: To analyze outcome of Conjunctivodacryocystorhinostomy with silicon tube. Methods: The retrospective, interventional study witout compare on 40 patients, who underwent conjunctivo-dacryocystorhinostomy with silicon tube form 2004 to 2006. Results were evaluated with standard: epiphora, the position of tube Results: Initial successful rate was 55%.Total successful rate was 85% and complicative rate was 52,5% after 12 month follow up. Conclusion: The operate is easily perform, hight successful but there are a lot of complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt hạn chế rất nhiều đến khả năng lao động sản xuất và ảnh hưởng đến thẩm mỹ của con người. Ở một số ngành công nghiệp đòi hỏi sự chính xác, hoặc lái xe, hoặc phải mang kính tiếp xúc thì những bệnh nhân bị chảy nước mắt sẽ bị loại trừ. Chảy nước mắt tuy không trực tiếp gây nên những tổn hại cho mắt, nhưng nó tham gia vào một phần rất quan trọng, đôi khi quyết định trong quá trình phát triển bệnh, đặc biệt là các bệnh có tính chất viêm nhiễm ở phần trước của nhãn cầu.Từ trước tới nay đã có rất nhiều phẫu thuật nhằm thiết lập lại sự thoát nước mắt để trả bệnh nhân về cuộc sống bình thường. Đầu thế kỷ XX, phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi đạt được kết quả ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90% đến 95% nhưng với điều kiện là lệ quản phải thông tốt. Như vậy đối với những trường hợp bị tắc lệ quản thì phải làm sao? Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ vào khoang mũi. Từ khi ra đời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn điều trị đối với tắc lệ quản mặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như chức năng của ống. Tại bệnh viện Mắt TP.HCM hằng ngày tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị chảy nước mắt do hậu quả của chấn thương, tai nạn lao động làm đứt lệ quản hoặc bệnh nhân đã bị cắt bỏ túi lệ hoặc sau phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi thất bại. Nay những bệnh nhân này yêu cầu được được điều trị để hết chảy nước mắt. Đứng trước tình hình đó chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật nối thông hồ lệ- mũi với ống Jones silicon để giải quyết vấn đề chảy nước mắt cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh với triệu chứng là chảy nước mắt, được chẩn đoán tắc lệ quản ngang từ 2004 đến 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8 mm. - Bít hoặc không có điểm lệ, lệ quản bẩm sinh. - Đứt lệ quản do chấn thương, nhưng không có biến dạng xương mũi. - Suy yếu bơm lệ đạo. - Sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi thất bại. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong. - Sẹo bỏng gây mất cấu trúc hồ lệ. - Đang viêm xoang. - Vẹo vách ngăn. - U bướu vùng túi lệ. Phương pháp nghiên cứu Kỹ thuật mổ * Tại góc trong - Gây tê dưới hốc, trên ròng rọc. Rạch da vùng góc trong. - Bộc lộ dây chằng mi trong và mào lệ trước. Khoan xương, khoan luôn máng lệ, kích thước lổ xương khoãng 10x15mm. - Tạo một vạt trước niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi hình chữ U. * Tại cục lệ - Dùng máy đốt điện rạch cục lệ. Dùng kéo thẳng tạo đường hầm từ cục lệ đến lổ khoan xương nghiêng một góc 45 độ. - Nong rộng đường hầm. Đặt ống Jones silicon từ cục lệ đến đường hầm. Khâu cố định ống Jones vào cục lệ bằng vircyl 8.0. - Khâu vạt niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ bằng vircyl 6.0. - Khâu mô dưới da, khâu da. - Nội soi từ đường mũi lên xem vị trí của ống Jones và điều chỉnh chiều dài cho hợp lý. - Bơm rửa ống nước xuống miệng tốt. Kết thúc phẫu thuật. Theo dõi và khám lại Bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, khi bệnh nhân bị chảy nước mắt hoặc có vấn đề khác thường về ống thì phải lập tức tái khám, đối với các bệnh nhân ở xa chúng tôi gởi thơ hoặc gọi điện thoại hỏi thăm và nhắc nhở tái khám. Bệnh nhân được hướng dẫn cách làm sạch ống hằng ngày bằng cách nhỏ thuốc vào mắt, một tay bịt mũi và hít nhẹ cho nước chảy xuống mũi, thực hiện vài lần ngày để chất tiết không bám vào thành ống gây tắc ống về sau. Mỗi khi ho hoặc hắc hơi bệnh nhân phải nhắm mắt lại và dùng tay bịt góc trong của mắt lại để ống không văng ra ngoài. Chúng tôi khám và đánh giá tình trạng chảy nước mắt, ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật, nội soi mũi để đánh giá tình trạng ống, vách mũi và xương xoăn mũi giữa. Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả dựa vào 3 yếu tố: chảy nước mắt. Hít nước: dịch xuống miệng tốt. Thử nghiệm thuốc nhuộm. Tiêu chuẩn thành công: Hết chảy nước mắt. Hít nước: dịch xuống miệng tốt. Thử nghiệm thuốc nhuộm: dương tính. Tiêu chuẩn thất bại: Chảy nước mắt. Hít nước: dịch không xuống miệng. Thử nghiệm thuốc nhuộm: âm tính. Bệnh nhân bị chảy nước mắt do chất tiết bít ống không được xem là thất bại. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1:2 (12 nam và 28 nữ). Tuổi phẫu thuật từ 21 đến 78 tuổi, trung bình là 47 tuổi với độ lệch là 17 tuổi. Thời gian theo dõi là 12,6 ± 0,8 tháng. Nguyên nhân gây tắc lệ đạo Nguyên nhân gây tắc lệ quản nhiều nhất là chấn thương (do tai nạn xe cộ và tai nạn lao động), nguyên nhân kế tiếp là do thông lệ quản nhiều lần, tự phát, bẩm sinh, và sau phẫu thuật về túi lệ. Bảng 1: Nguyên nhân tắc lệ quản. Nguyên nhân tắc lệ quản Số trường hợp Chấn thương 11 (27,5%) Thông lệ quản 10 (25%) Tự phát 8 (20%) Bẩm sinh 6 (15,%) Sau mổ túi lệ 4 (10,%) Nhi ễm virus 1 (2,5%) Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật được xem là thành công nếu bệnh nhân hết chảy nước mắt, hít dịch ngang qua ống. bệnh nhân bị chảy nước mắt do chất tiết bít ống không được xem là thất bại. Phẫu thuật được xem là thất bại nếu bệnh nhân bị chảy nước mắt, hít dịch không qua ống được. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên là 55%, tỉ lệ biến chứng là 52,5%, tỉ lệ thành công toàn thể là 85%. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 2: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số trư ờng hợp (%) S ố ca thất bại Mất ống 8 (20%) 3 5 (12,5%) 2 2 (5%) 1 Lệch ống Vào trong Ra ngoài 3 (7,5%) 1 5 (12,5%) 1 3 (7,5%) 1 1 (2,5%) - Tắc ống Kết mạc Mũi Nút niêm dịch 1 (2,5%) - Viêm kết mạc 2 (5%) - Hơi thở hôi 1 (2,5%) - Tổng số 52,5(%) 6 Mất ống Là biến chứng thường xuyên nhất xảy ra ở 8 bệnh nhân (20%). Nguyên nhân mất ống không phải lúc nào cũng được biết rõ, nhưng trong môt vài trường hợp mất ống là do dụi mắt, nhảy mũi hoặc hắc hơi mà quên dùng tay đè vào góc trong nên ống văng ra ngoài. Một bệnh nhân đến sớm trong ngày đầu tiên mất ống, chúng tôi đặt lại ống dễ dàng sau khi tê tại chỗ. 7 bệnh nhân khác đến muộn nhiều ngày sau khi mất ống, đường hầm đã bị tắc lại phải làm phẫu thuật lại để tạo đường hầm mới và đặt lại ống.Phẫu thuật thành công được 2 trường hợp, còn lại 5 trường hợp mất ống tái phát. Chúng tôi định nghĩa mất ống tái phát là mất ống xảy ra nhiều hơn một lần. Trong 5 trường hợp mất ống tái phát có 1 trường hợp từ chối phẫu thuật lại, 2 trường hợp chảy nước mắt sau khi mất ống xem như thất bại Ghi nhận mất ống sớm nhất xảy raba tuần đầu tiên sau mổ, một bệnh nhân duy trì được ống có chức năng tốt trong tám tháng trước khi mất ống lần đầu. Lệch ống Ghi nhận được 5 trường hợp (12,5%). Lệch ống được định nghĩa là lệch ra ngoài hoặc vào trong mũi gây mất chức năng của ống và yêu cầu phải được đặc ống lại. Lệch vào trong là do đường hầm quá rộng và bệnh nhân hít nước mỗi ngày để làm vệ sinh ống quá mạnh nên ống di chuyển vào trong, trong 2 bệnh nhân bị lệch ống vào trong có 1 bệnh nhân đến quá muộn miệng ống đã bị bít lại hoàn toàn, phải phẫu thuật lại và thay ống, nhưng sau đó bệnh nhân này vẫn tiếp tục bị lệch ống vào trong và chảy nước mắt xem như thất bại. Lệch ra ngoài khi miệng ống không còn nằm ngay vị trí của cục lệ nữa, có thể do ống quá dài đẩy vào vách mũi mặc dù trong lúc mổ chúng ta đã dùng nội soi mũi để điều chỉnh chiều dài ống cho thích hợp. Khi ống bị lệch ra ngoài chúng tôi dùng nội soi mũi để quan sát thì ghi nhận được tình trạng xoăn mũi giữa phì đại nên đẩy ống. Có 3 trường hợp lệch ống ra ngoài sau khi phẫu thuật chỉnh lại chiều dài của ống có 1 trường hợ thất bại do xoăn mũi giũa phì đại. Tắc ống Do mô hạt viêm ở kết mạc làm bít miệng ống, mô hạt viêm này có thể là do phản ứng của cơ thể đối với vật lạ là ống Jones cộng với viêm kết mạc dai dẳng kích thích tạo thành mô hạt viêm. Có 3 trường hợp bị mô hạt viêm ở miệng ống, 2 trường hợp sau khi điều trị thì hết mô hạt viêm, 1 trường hợp thất bại. 1 trường hợp tắc đầu ống phía trong mũi do mô sẹo sau khi cắt mô sẹo bệnh nhân hết chảy nước mắt. 1 trường hợp nút niêm dịch bít chặt ống do bệnh nhân không tái khám 2 tháng và không làm sạch ống cẩn thận nên chất tiết từ mũi và chất ghèn của viêm kết mạc bám chặt vào ống, trường hợp này phải lấy ống ra ngoài vệ sinh cho sạch sẽ rồi đặt ống trở lại. Viêm kết mạc góc trong Đây cũng là một biến chứng thường xuyên của ống Jones, do có sự thông thương giữa khoang mũi và kết mạc, làm thay đổi vi khuẩn thường trú ở kết mạc, hơn nữa sự tăng tiết ở mũi và kết mạc do phản ứng với vật lạ là ống Jones làm cho viêm kết mạc xảy ra nhiều hơn. Viêm kết mạc thường xảy ra từ tháng thứ 4 trở đi và hay tái phát. Hơi thở hôi [...]... 2 tháng bệnh nhân bị mô hạt viêm bít miệng ống, viêm kết mạc tiết nhầy mủ, hơi thở hôi và mô kết mạc xung quanh ống jones rất mủn không thể khâu ống Jones vào được, và bệnh nhân cũng không muốn đặt lại nữa xem như thất bại khác với luồn ống silicon trong phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi hoặc phẫu thuật nối thông lệ quản túi lệ mũi ống sẽ được lấy ra, duy trì ống càng lâu biến chứng xảy ra càng nhiều... nhân từ những mong đợi quá mức(20) Phẫu thuật này không chắc thành công, do đó tốt nhất nên tránh những bệnh nhân, người mà không đủ quan tâm đến ống của họ hoặc là do quá trẻ thiếu hiểu biết hoặc thiếu động cơ thúc đẩy để điều trị hết chảy nước mắt(6) Trước khi thực hiện phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones bệnh nhân phải được thông tin trước mổ rằng sau phẫu thuật không có gì đảm bảo sẽ dễ chịu,... nữa Biến chứng CDCR với ống Jones thuỷ tinh bao gồm: mất ống, lệch ống, tắc ống, u hạt, viêm kết mạc, hơi thở hôi, đau vùng mặt, song thị, vỡ ống, phì đại xương xoăn mũi giữa (7-15) , song thị, vỡ ống Jones, đau vùng mặt, hơi thở hôi là biến chứng ít gặp Trong đó biến chứng do sự di chuyển của ống xảy ra thường nhất là mất ống và lệch ống, biến chứng do sự kích thích của ống là tắc ống, viêm kết mạc,... làm sai vị trí của ống Jones so với vị trí ban đầu của nó Mô hạt viêm kết mạc làm bít miệng ống gây biến chứng tắc ống Biến chứng này do kích thích cơ học của ống Jones khi bệnh nhân chớp mắt hoặc hay dụi mắt cộng với phản ứng của cơ thể đối với vật lạ là ống Jones và viêm kết mạc dai dẳng sẽ hình thành nên mô hạt viêm Biến chứng này được điều trị bằng cách đốt điện, vệ sinh ống Jones cho sạch sẻ và... sau phẫu thuật Hơi thở hôi là do tắc ống, viêm nhiễm, nếu bệnh nhân 2 tháng không tái khám thì hơi thở sẽ hôi rất khó chụi Giải quyết vấn đề này phải vệ sinh ống thường xuyên BÀN LUẬN CDCR với ống Jones là một phẫu thuật có lựa chọn để điều trị tắc lệ quản và làm giảm chảy nước mắt, sự giới hạn của phẫu thuật này và tần suất biến chứng phải được giải thích rõ cho tất cả các bệnh nhân trước khi phẫu thuật. .. sàng phẫu thuật lại, không ghi nhân tỉ lệ thành công trong lần phẫu thuật đầu tiên là bao nhiêu, nên có nhiều tác giả theo xu hướng này Ngược lại cũng có nhiều tác giả nghi ngờ kết quả phẫu thuật có tỉ lệ thành công rất cao này Họ cho rằng không phải lúc nào bệnh nhân cũng sẵn sàng phẫu thuật lại, có rất nhiều bệnh nhân mang ống Jones một thời gian dài, xảy ra nhiều biến chứng và yêu cầu lấy ống Jones. .. trong ngày mất ống hoặc ngày hôm sau Do khoảng cách tới bệnh viện quá xa, hoặc hướng dẫn bệnh nhân không cẩn thận, bệnh nhân hiếm khi tiếp xúc ngay sau khi mất ống Mà phẫu thuật đặt lại ống là cần thiết, những phẫu thuật như thế thường gặp rắc rối bởi vì hầu hết bệnh nhânsau vài lần đặc lại ống sẽ từ chối phẫu thuật lại Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành công trong lần phẫu thuật đầu tiên là... tắc lệ quản là do thông lệ quản nhiều lần Điều này cho chúng ta thấy hệ thống chăm sóc mắt ở các tuyến trước còn rất yếu, họ chưa được huấn luyện về cách chăm sóc bệnh nhânbị chảy nước mắt Khi thông lệ quản đã vô tình làm tổn thương niêm mạc lệ quản sẽ gây tắc về sau, thông là thủ thuật cuối cùng được thực hiện để xác định vị trí tắc lệ quản Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi rất thay... thuật đầu tiên là 55%, tỉ lệ thành công sau phẫu thuật lại là 85% Tỉ lệ thành công cao phụ thuộc vào bệnh nhân có sẵn sàng chấp nhận phẫu thuật lại nữa hay không? mà điều này thì khó biết trước được Như vậy tỉ lệ thành công của lần phẫu thuật đầu tiên là đáng tin cật nhất không phụ thuộc vào tính cách của bệnh nhân Nhưng có lẽ do Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật này và tỉ lệ thành công toàn thể... bị đóng lại và ông ta đưa ra kết luận rằng ống phải được đặt vĩnh viễn Lệch ống là biến chứng nhiều thứ hai (12,5%) trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác(7,14,15,20) là 33%, 21,7%, 22%, 10,8%, mặc dù trong lúc phẫu thuật chúng tôi dùng nội soi để quan sát và điều chỉnh chiều dài của ống cho thích hợp, do dó không có trường hợp nào ống Jones silicon dụng chạm vào vách mũi và xương xoăn . PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES SILICON (CDCR) TÓM TẮT Mục đích: Phân tích kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ_mũi với ống Jones silicon. Đối tượng và. xem như thất bại. khác với luồn ống silicon trong phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi hoặc phẫu thuật nối thông lệ quản túi lệ mũi ống sẽ được lấy ra, duy trì ống càng lâu biến chứng xảy ra càng. nhưng với điều kiện là lệ quản phải thông tốt. Như vậy đối với những trường hợp bị tắc lệ quản thì phải làm sao? Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống