Bài viết trình bày đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu trên 32 trường hợp được chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ và các xét nghiệm sinh hóa; được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật lấy u nội soi qua đường mũi xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CUSHING BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Thành Nam1, Nguyễn Thanh Xuân2 TÓM TẮT 61 Đặt vấn đề: đánh giá kết điều trị bệnh Cushing phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu 32 trường hợp chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ xét nghiệm sinh hóa; điều trị phương pháp phẫu thuật lấy u nội soi qua đường mũi xoang bướm bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021 Kết quả: tuổi trung bình 43,06±13,2; tỉ lệ nữ/nam: 7/1 Microadenoma chiếm 62,5%, Macroadenoma chiếm 37,5% Kết quả: tỷ lệ tăng cortisol máu giảm từ 78,13% xuống 46,88% Biến chứng: 25% rối loạn điện giải; 12,5% đái nhạt; 9,38% có chảy máu mũi; 6,25% rị dịch mũi; 3,13% giãn não thất cấp; tổn thương tuyến yên lành chiếm 18,75% Thời gian nằm viện trung bình 8,81±6,76 ngày Tái khám sau mổ tháng: 61,54% cải thiện kiểu hình Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm thể nhiều ưu điểm, an toàn, hiệu điều trị bệnh Cushing Bệnh viện Việt Đức Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thanh Xuân Email: drxuan.vd@gmail.com Ngày nhận bài: 5.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 12.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 Từ khoá: u tuyến yên, bệnh Cushing, phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm SUMMARY OUTCOMES OF ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR CUSHING DISEASE AT VIET DUC HOSPITAL Objective: To analyze results of endoscopic transsphenoidal surgery in patients with Cushing’s disease Methods: Retrospective and prospective study on 32 cases with Cushing's disease confirmed based on clinical features, magnetic resonance imaging, laboratory findings and treated by endoscopic transsphenoidal surgery at Viet Duc Hospital from January 2018 to December 2021 Results: The mean age was 43,06±13,2 years The ratio of female to male: 7/1 The ratio of Microadenoma to Macroadenoma: 5/3 Results: the rate of incidence of hypercortisolism decreased from 78,13% to 46,88% Surgical complications included symptomatic hyponatremia (25%), transient diabetes insipidus (12,5%), epistaxis (9,38%), cerebrospinal fluid leak (6,25%), hydrocephalus (3,13%), pituitary injury (18,75%) 61,54% showed better changes in phenotype when re-examination after months Conclusion: endoscopic transsphenoidal pituitary surgery showed advantages such as safety and efficacy for Cushing’s disease treatment Keywords: pituitary adenomas, Cushing's disease, endoscopic transsphenoidal surgery 467 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 I ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên tiết ACTH (Adrenocorticotropic hormone) có nguồn gốc từ tế bào ưa kiềm (corticotrophs) thuỳ trước tuyến yên[5] Hầu hết chúng tiết nhiều ACTH dẫn đến tình trạng tăng tiết mức nhóm hormone glucocorticoid tuyến vỏ thượng thận thời gian dài hay bệnh Cushing Để chẩn đốn bệnh trước tiên cần xác định bệnh nhân có hội chứng Cushing khơng chủ yếu vào tình trạng lâm sàng điển hình kết hợp xét nghiệm sinh hóa máu Hội chứng Cushing điển hình gồm có: béo trung tâm, yếu cơ/teo gốc chi, khuôn mặt “mặt trăng”, da mỏng, rạn da bụng, mông, đùi Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH hay không và/hoặc nguyên nhân tăng tiết ACTH đến từ khối u tuyến yên hay khối u lạc chỗ Vai trị chẩn đốn hình ảnh giúp xác định khối u tuyến yên, từ chẩn đoán bệnh Cuhsing Đặc điểm Microadenoma (1cm) có đặc điểm tương đồng tính chất bắt thuốc thường sớm đa dạng Microadenoma[4], xuất vách, nang chảy máu u Với khối u khổng lồ (>5cm), phim chụp CHT cho biết mức độ xâm lấn xoang hang, xoang bướm, dốc nền, bể dịch yên, mức độ chèn ép giao thoa thị giác[5] Khi so sánh với chụp CHT 1.5T, chụp CHT 3.0 T chí cịn thể độ nhạy gấp đôi (67-70%) so với 30%[3]; 468 độ đặc hiệu vượt trội (84% so với 58%)[7] Hiện nay, phẫu thuật loại bỏ khối u tuyến yên xem phương pháp điều trị nhờ có ưu điểm khả lấy u tốt, tỉ lệ biến chứng thấp, rút ngắn thời gian phẫu thuật[5] Về mặt kĩ thuật, phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên nói chung điều trị bệnh Cushing khơng có khác biệt Tuy nhiên, yêu cầu điều trị bệnh Cushing nói riêng phải lấy tồn tổn thương, để sót phần nhỏ u tỉ lệ tái phát sau mổ cao[2] Cùng với đặc điểm đa số u thường nhỏ (Microadenoma), khó phát mổ, việc bảo tồn cấu trúc quan trọng, đặc biệt tuyến n lành khơng dễ dàng Nói chung phẫu thuật cắt u nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing thách thức với phẫu thuật viên trẻ Từ tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing bệnh viện Hữu nghị Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Việt Đức Thời gian: từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021 Đối tượng tham gia: 32 bệnh nhân chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào: - Lâm sàng: bệnh nhân có kiểu hình Cushing đặc trưng - Phim chụp cộng hưởng từ sọ não: khối u vùng hố yên (bao gồm Microadenoma Macroadenoma) Trường hợp không thấy khối u cộng hưởng từ dùng xét nghiệm máu tĩnh mạch xoang đá để chẩn đốn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - Bệnh nhân phẫu thuật lấy u phương pháp nội soi qua đường mũi xoang bướm, kết mô bệnh học sau mổ phù hợp với u tuyến yên tăng chế tiết ACTH Đánh giá kết quả: - Dựa vào mức độ lấy u qua phim chụp lại sau mổ - Đánh giá tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật chảy máu mũi, rối loạn điện giải, đái tháo nhạt, viêm màng não, giãn não thất - Đánh giá thuyên giảm dựa vào nồng độ Cortisol máu: trước mổ tăng mà sau mổ nồng độ Cortisol bình thường thấp bệnh nhân tính thun giảm bệnh - Đánh giá cải thiện ngoại hình bệnh nhân so với trước mổ thời điểm đến khám lại tối thiểu tháng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Giá trị % Số lượng bệnh nhân 32 Tuổi trung bình 43,06 ± 13,2 Nam 12.5 Nữ 28 87.5 Microadenoma 20 62.5 Macroadenoma 12 37.5 Nghiên cứu chúng tơi có tổng 32 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 43,06±13,2; nam giới gồm có bệnh nhân (12,5%), nữ giới có 28 bệnh nhân (87,5%), tỉ lệ nữ/nam: 7/1 Trong số có 20 trường hợp Microadenoma (62,5%,) cịn lại 12 trường hợp Macroadenoma (37,5%), tỉ lệ Microadenoma/Macroadenoma: 5/3 Hình 1: Gương mặt điển hình bệnh nhân mắc bệnh Cushing: mặt tròn mặt trăng, da mỏng, béo trung tâm 469 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 - Triệu chứng hay gặp thay đổi kiểu hình dạng Cushing với 26 trường hợp chiếm 81,25% Khơng phải trường hợp có triệu chứng thay đổi ngoại hình dạng Cushing điển hình Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng vào viện Lí vào viện Giá trị % Thay đổi kiểu hình 26 81,25 Rối loạn tâm thần 14 43,75 Đau đầu 14 43,75 Giảm thị lực/thị trường 10 31,25 Rối loạn kinh nguyệt 14,29 (12,5) Bất lực 25 (3,13) - Có 14/32 bệnh nhân có biểu liên quan đến rối loạn tâm thần suy sụp, mệt mỏi kèm ngủ nhiều, cáu gắt… chiếm 43,75% Có 14/32 bệnh nhân có biểu đau đầu chiếm 43,75% Có 10/32 bệnh nhân có vấn đề thị lực, thị trường mức độ khác nhau, chiếm 31,25% Ít gặp nhóm triệu chứng liên quan đến rối loạn nội tiết-sinh dục với bệnh nhân chiếm 15,63% Hình 2: A: Microadenoma: khối u với kích thước 4x6mm bên trái thùy trước tuyến yên; B: Macroadenoma: kích thước 35x32mm xâm lấn xoang hang bên chủ yếu bên phải - Tất 20/20 bệnh nhân microadenoma có hội chứng Cushing điển hình bao gồm: béo phì trung tâm, teo gốc chi, rạn da, rậm lông, dễ bị bầm tím, da mỏng, mặt trịn… chiếm tỉ lệ 100% Trong nhóm macroadenoma có 6/12 bệnh nhân hội chứng Cushing, chiếm 50%, lại bệnh nhân có ngoại hình hồn tồn bình thường không đầy đủ đặc điểm hội chứng Cushing, chiếm 50% 470 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 3: A: Trước mổ: Microadenoma kích thước 4x6mm bên trái thùy trước tuyến yên; B: Hình ảnh sau mổ khơng cịn tổ chức ngấm thuốc phim chụp cộng hưởng từ 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều bệnh nhân Cushing Biến chứng Số ca (n) Tỷ lệ (%) Chảy máu não thất 0 Rò dịch não tủy 6,25 Tụ khí lớn sọ 0 Viêm màng não, vi khuẩn 0 Đái nhạt 12,5 Rối loạn điện giải 25 Giãn não thất 3,13 Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ 0 Triệu chứng mũi xoang 9,38 Hôn mê, tử vong 0 471 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 - Biến chứng sau mổ hay gặp rối đái nhạt chiếm 12,5% Có trường hợp phát loạn điện giải xét nghiệm sinh hóa máu giãn não thất cấp tính sau mổ chiếm với trường hợp chiếm 25% Rị dịch não 3,13% Khơng có trường hợp gặp tủy qua mũi với trường hợp chiếm 6,25%; biến chứng nặng viêm màng não, chảy chảy máu mũi, ngạt mũi với trường hợp máu não thất, hôn mê hay tử vong chiếm 9,38% Có 4/32 bệnh nhân xuất Kết lấy u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khơng cịn u 33,33 Cịn phần nhỏ u, khơng tăng kích thước 33,33 Còn phần lớn u 33,33 Tổng 12 - Trong trường hợp Macroadenoma có 4/12 trường hợp chụp lại khơng cịn thấy tổn thương tồn dư chiếm 33,33%; trường hợp thấy khối u sau mổ kích thước khơng đáng kể chiếm 33,33% Có bệnh nhân phim chụp sau mổ thấy khối u cịn phần lớn chiếm 33,33% - Chúng tơi sử dụng Cortisol huyết tiêu chí đánh giá, thuyên giảm đc định nghĩa có mức độ Cortisol sau mổ giảm mức bình thường thấp Áp dụng tiêu chuẩn 21/25 bn đạt thuyên giảm sau mổ chiếm 84% Tính riêng nhóm Microadenoam thấy có 83,33% bệnh nhân đạt đc thuyên giảm tỷ lệ nhóm Macro 85,71% 472 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - Trong 26 bệnh nhân có hội chứng Cushing điển hình, khám lại đánh giá sau mổ tháng có 16/26 có cải thiện ngoại hình mức độ khác nhau, đạt tỷ lệ 61,54% Riêng nhóm microadenoma, có 12/20 bệnh nhân có thiện ngoại hình, chiếm 60%; tương tự có 4/6 bệnh nhân nhóm macroadenoma chiếm 66,67% Hình 4: Hình ảnh trước mổ khám lại tháng sau mổ IV BÀN LUẬN - Trong nhóm nghiên cứu nam giới chiếm 12,5% nữ giới chiếm 87,5%; tỉ lệ nam:nữ = 1:7 Sự khác biệt giới tính có ý nghĩa thống kê (p