PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC docx

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu -

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận và

niệu quản đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu - khuyết điểm của phương pháp để có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân chưa phẫu thuật vùng hông lưng có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận

Kết quả: có 12 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn bệnh Số lượng sỏi đài thận

trung bình là 2,54 (1- 5) Số đài thận chứa sỏi nhiều nhất là 3 Số vị trí đài thận được mở nhiều nhất là 3, tất cả đều có nước tiểu vàng trong 10 bệnh nhân có số lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi trên phim chụp KUB trước

mổ, 2 bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi đài thận Không có tai biến - biến chứng trong và sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 phút (50 – 82) Có

10 trong 12 bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản Thời gian nằm viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày) Ống thông niệu quản được rút sau

phẫu thuật 4 tuần Kết quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh nhân đều có

độ ứ nước giảm xuống độ 2 có 10 bệnh nhân (83,4%) không sỏi sót trên phim chụp KUB sau phẫu thuật

Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản

đoạn lưng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả nếu được chỉ định chặt chẽ, thao tác kỹ thuật của phẫu thuật viên khá tốt Phẫu thuật này có thể thay thế cho

mổ mở trong trường hợp thận ứ nước độ 3, không quá viêm dính, sỏi khu trú trong các nhóm đài thận giãn nở

ABSTRACT

Purposes: We analysed method of the retroperitonial laparoscopic

nephro-ureterolithotomy, so that can spreadly use in clinics of urology

Materials and methods: Patients with the calix and upper ureter calculi that

caused serious hydronephrosis No evidences for former surgery of the isolateral kidney and upper ureter

Results: We had 12 patients for the indication The mean calix stones was

2.54 (1-5) Highest number of calix with stones was 3 Highest number of calix incisions was 3 No evidence of UTI No complications Mean operatively time was 68.7 mins (50 – 82) There were 10 patients with uerteral stent Mean postoperatively time was 4.3 days (2 – 7) The ureteral

stent was removed at 4th week postoperatively Follow up postoperatively 1 month, all the patients were less hydronephrosis on ultrasound, free stone rate gained 10/12 (83.4%) the patients on postoperatively KUB

Conclusions: The retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy had

good results with safeness In our opinion, if there is serious hydronephrosis and located nephrolithiasis, the procedure will can take place for the open surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong Niệu Khoa như nội soi niệu quản ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang lại những lợi điểm lớn lao trong việc điều trị sỏi đường niệu trên Tuy nhiên, cho đến nay, những kỹ thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được kỹ thuật mổ mở ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc(2)

Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman và cộng sự(1), phẫu thuật nội soi trong niệu khoa đã được ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiều bệnh lý, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng xuyên phúc mạc Đặc biệt, sau khi Gaur(3) giới thiệu và phát triển khuynh hướng phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc, ngày nay ở một số trung tâm niệu khoa trên thế giới đã chọn làm phương pháp phẫu thuật thường qui cho sỏi niệu quản đoạn lưng Hiện nay, tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng đã rất phổ biến, khi không thể chỉ định bằng các kỹ thuật ít xâm hại như trên được Tuy nhiên, tình huống sỏi niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận cùng bên, chúng tôi vẫn còn phẫu thuật mổ mở để phẫu thuật dứt điểm một lần cho bệnh nhân Qua những trường hợp này, chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện được phẫu thuật này bằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng cho những bệnh nhân này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn lựa

Những bệnh nhân có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng, gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận cùng bên Thận bên bệnh còn phân tiết trên phim chụp UIV

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có vết mổ cũ vùng hông lưng bên bị bệnh

- Những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật nội soi

- Những bệnh nhân có thận ứ nước không phân tiết trên UIV hoặc có bằng chứng mất chức năng trên kết quả xạ hình thận

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 11 năm 2007, sau đó theo dõi bệnh nhân tái khám sau 01 tháng

Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 90 độ, đối bên với thận – niệu quản bị sỏi

- Mê nội khí quản

- Rạnh da 1cm tại điểm giao của đường nách sau và đường song song ngay hoặc dưới xương sường 12 cùng bên thận – niệu quản bị sỏi Dùng kèm kelly tách cơ thẳng góc mặt phẳng hông lưng cho đến khi vào khoang sau phúc mạc nong khoang sau phúc mạc bằng bong bóng tự tạo Đưa trocart 10mm vào khoang

- Bơm khí CO2 vào khoang sau phúc mạc với áp lực khoảng 14 cmH2O

- Đưa thêm 1 trocart 10mm và 1 trocart 5mm lần lượt vào khoang sau phúc mạc tại điểm trên mào chậu ngay đường nách giữa, và tại điểm giao giữa xương sườn

12 kéo dài và đường nách trước

- Dưới sự hướng dẫn của camera nội soi, dùng kềm kelly và kéo nội soi tìm

và bóc tách niệu quản lên vị trí sỏi Bóc tách bao mỡ quanh thận để bộc lộ vùng thận nghi ngờ có sỏi

- Tìm vị trí chủ mô thận mỏng trong vùng nghi ngờ có sỏi đài thận Dùng kéo xẻ chủ mô thận đủ rộng thấy sỏi đài thận, hút hết nước tiểu, tìm thấy và gắp sỏi đài thận ra, kiểm tra kỹ các đài thận, đối chiếu số lượng sỏi lấy ra và

số lượng sỏi trên phim chụp KUB để đảm bảo hết sỏi, nếu chưa lấy đủ sỏi, tìm và xẻ chủ mô đài khác để lấy hết sỏi đài thận

- Xẻ niệu quản lấy sỏi niệu quản Có thể đặt ống thông lưu niệu quản

- Khâu lại chủ mô thận mũi chủ U bằng chỉ chromic 1.0, khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl 4.0 Lau khô khoang sau phúc mạc và đặt dẫn lưu quanh thận qua đường vào trocart Khâu lại vết rạch da lỗ trocart bằng chỉ soi 3.0, cố định ống dẫn lưu

Các thông số trước phẫu thuật

- Tuổi và giới của bệnh nhân

- Số lượng sỏi đài thận

- Vị trí các nhóm đài chứa sỏi

Các thông số trong phẫu thuật

- Số trocart đưa vào khoang sau phúc mạc

- Tai biến thủng phúc mạc và thương tổn cơ quan trong ổ bụng

- Tình trạng dày dính lúc bóc tách thận và niệu quản

- Tình chất nước tiểu

- Tình trạng chủ mô thận, số vị trí mở chủ mô

- Số lượng sỏi đài thận

- Tai biến chảy máu khi mở chủ mô thận

- Tình trạng bám dính của sỏi niệu quản

- Đặt ống thông lưu niệu quản

- Thời gian phẫu thuật

Các thông số trong thời gian hậu phẫu

- Tai biến nhiễm khuẩn

- Chảy máu sau phẫu thuật

- Thời gian nằm viện hậu phẫu

- Thời gian dò nước tiểu và rút bỏ thông dẫn lưu vết mổ

Theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật

- Siêu âm hệ niệu

- Chụp phim KUB

KẾT QUẢ

Trong khoảng thời gian 08 tháng, chúng tôi đã chọn lựa, thực hiện và theo dõi được 12 bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,6 (43 – 66) trong đó có 7 bệnh nhân nam (58,33%) và 5 bệnh nhân nữ (41,66%)

Tất cả 12 bệnh nhân đều có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ

3, kèm theo sỏi nhóm đài thận dưới Số lượng sỏi đài thận trung bình là 2,54 (1- 5) Số đài thận chứa sỏi nhiều nhất là 3

Số vị trí đài thận được mở nhiều nhất là 3, tất cả các trường hợp đều có nước tiểu vàng trong, thận và niệu quản không viêm dính 10 bệnh nhân có số lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi trên phim chụp KUB trước mổ, 02 bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi đài thận Không có tai biến thủng phúc mạc hay chảy máu chủ mô thận Không có trường hợp nào cần thêm trocart thứ 4 hay chuyển sang mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 phút (50 – 82) Có 10 trong 12 bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản

Sau phẫu thuật không có tai biến - biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn niệu Có 2 bệnh nhân không được đặt ống thông lưu niệu quản, bị dò nước tiểu vết mổ phải đặt ống thông JJ niệu quản trong thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày) Ống thông niệu quản và ống thông JJ được rút sau phẫu thuật 4 tuần, lúc bệnh nhân tái khám

Kết quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh nhân đều có độ ứ nước giảm từ

độ 3 xuống độ 2 10 bệnh nhân không còn bằng chứng sỏi sót trên phim chụp KUB sau phẫu thuật, 02 bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi nhỏ đài thận

BÀN LUẬN

Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý thường gặp trong niệu khoa Với sự ra đời của các kỹ thuật can thiệp ít xâm hại như, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, lấy sỏi thận qua da, điều trị sỏi đường niệu trên có nhiều chọn lựa hơn Tuy nhiên, trong trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng có kích thước lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc niệu quản thì vai trò của phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi xuyên và sau phúc mạc có những ưu điểm trội bật(2) Mặt khác, những sỏi lớn niệu quản kèm sỏi các đài thận thường gây ra những khó khăn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị, bởi sự quan ngại

về tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp được chọn lựa Do vậy, vai trò của mổ mở trong những trường hợp này vẫn còn được ưa chuộng ở một vài trung tâm niệu khoa Trong quá trình mổ mở, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, chúng tôi nhận thấy, có thể tốt hơn cho bệnh nhân khi chọn lựa phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng, trong trường hợp thận ứ nước lớn nhưng còn chức năng Qua tham khảo tài liệu hiện thời, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào tương tự trước đây kể cả trong và ngoài nước Vì vậy, chúng tôi cũng phân tích một vài khía cạnh nổi bật của phẫu thuật này

Bàn luận về xẻ chủ mô thận lấy sỏi

Với sự hạn chế của phương tiện kỹ thuật có được, chúng tôi lựa chọn phẫu thuật mở chủ mô thận tại vị trí đài thận giãn nở và chứa sỏi Dưới sự quan

sát trực tiếp của camera nội soi, chúng tôi tìm và lấy sỏi đài thận qua đối chiếu với số lượng và vị trí sỏi đài thận trên phim chụp KUB và UIV trước

mổ, để xác định đã lấy hết sỏi đài thận hay chưa Khi chúng tôi bộc lộ chủ

mô thận qua việc bóc tách mô mỡ quanh thận và vị trí thận được xẻ là vùng chủ mô mỏng, thường là mặt sau cực dưới thận nên hầu như không gây chảy máu Đã có những nghiên cứu báo cáo thành công trong thực nghiệm trên lợn, lấy sỏi thận qua nội soi xẻ chủ mô thận theo đường vô mạch(4) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi việc xẻ chủ mô có vài đặc điểm khác biệt, không dựa trên đường vô mạch của chủ mô thận mà vẫn không gây chảy máu chủ

mô, do chủ mô thận mỏng, vị trí chủ mô được xẻ thường là mặt sau cực dưới thận Vấn đền này cũng được F J B Sampaio(5) khẳng định khi báo cáo tỉ lệ tổn thương mạch máu lúc chọc dò lấy sỏi thận qua da giảm dần theo vị trí chọc dò vào chủ mô thận Tỉ lệ này tương ứng nhóm đài thận trên là 26%, nhóm đài thận giữa là 23% và nhóm đài thận dưới là 13%

Bàn luận về chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật này có thể được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận hay không? Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có thận ứ nước độ 3 nhưng còn phân tiết trên phim UIV trước mổ Hơn nữa, trong lô nghiên cứu này, số lượng sỏi đài thận nhiều nhất là 05 viên và số lượng đài thận chứa sỏi riêng biệt nhiều nhất

là 03 đài, nên khá dễ dàng để lấy hết sỏi qua đường rạch xẻ chủ mô thận 02 trường hợp còn sót lại sỏi là do 01 trường hợp sỏi nằm vào một đài thận khác và 01 trường hợp còn lại có sỏi chạy lên đài thận trên, mặc dù đã mở rông nhóm đài rhận dưới và cố gắng tìm, chỉ kiểm tra lại được viên sỏi qua phim chụp KUB sau phẫu thuật Tuy nhiên, những trường hợp có sỏi lớn đài thận, bám dính hoặc nằm rãi rác nhiều nhóm đài thận thì quá trình phẫu thuật sẽ khó khăn hơn nhiều Những trường hợp này, sẽ tốt hơn khi có ống nội soi mềm để tìm và lấy hết sỏi đài thận Như vậy, chỉ định cho kỹ thuật này nên dựa vào số lượng sỏi đài thận (dễ dàng xác định trên phim chụp KUB), và số lượng đài thận riêng biệt chứa sỏi (xác định trên phim chụp UIV và siêu âm thận) không quá nhiều

Bàn luận về thứ tự lấy sỏi thận – niệu quản

Nên lấy sỏi niệu quản hay sỏi đài thận trước? Chúng tôi nhận thấy, khi xẻ chủ mô thận để lấy sỏi đài thận trước khi lấy sỏi niệu quản, chúng tôi đã gặp được nhiều thuận lợi hơn khi đó, thận đang chướng nước, qua nội soi trực tiếp bên ngoài thận sẽ thấy được vùng chủ mô thận mỏng, vị trí sỏi tương ứng với vị trí trên phim chụp UIV Đặc biệt, khi xẻ chủ mô thận đang còn chướng nước, thì chúng ta chủ động nhìn thấy và lấy sỏi đài thận dễ dàng hơn vì sỏi chưa di chuyển qua các nhóm đài thận khác Những lợi điểm này khó có được khi chúng ta thực hiện lấy sỏi niệu quản trước, quá trình này sẽ

làm thoát nước tiểu quá sớm khi chưa lấy được sỏi đài thận Trong 12 bệnh nhân của chúng tôi với bước tiến hành này, chúng tôi không quá khó khăn khi tìm và lấy đủ sỏi đài thận Đồng thời, kết quả KUB sau mổ 01 tháng cũng chứng minh không còn sỏi đài thận Tuy nhiên, có 01 trường hợp chúng tôi lấy sỏi đài thận trước khi bóc tách niệu quản, và đã gặp phải khó khăn nhỏ trong việc tìm thấy niệu quản, do phẫu trường không được rõ ràng để tìm niệu quản vì có tẩm nhuận nước tiểu từ thận Chính vì vậy, chúng tôi có nhận xét, trước tiên nên tìm và bóc tách niệu quản đến vị trí sỏi, tiếp theo là tìm và lấy sỏi đài thận rồi trở lại lấy sỏi niệu quản sau cùng, thứ tự này giúp phẫu thuật của chúng ta có những thuận lợi hơn nhiều

Bàn luận về số lượng trocart phẫu thuật

Nên sử dụng bao nhiêu trocart? Trong tất cả các trường hợp của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng 3 trocart để thực hiện Việc quan ngại là phải dùng trocart thứ tư khi quá trình phẫu thuật bị thủng phúc mạc gây khó khăn trong việc giữ phẫu trường đủ rộng để thao tác, hoặc cần thiết để giữ mối chỉ trong lúc khâu chủ mô thận Tuy nhiên, trong 12 bệnh nhân của chúng tôi, không có trường hợp nào bị thủng phúc mạc, bên cạnh đó chúng tôi sử dụng chỉ chromic 1.0 để khâu chủ mô thận Do vậy, không cần thiết để dùng thêm trocart thứ tư

Bàn luận về kỹ thuật khâu chủ mô thận qua nội soi