Tạo hình che phủ các khuyết hổng vùng gối thường đặt ra một thách thức do sự hạn chế việc huy động của phần mềm tại chỗ. Ngoài ra trên một khuyết hổng do chấn thương thường được cắt lọc trong những lần phẫu thuật trước nên thường ảnh hưởng đến các mạch máu tại chỗ do vậy nhiều khi sử dụng vạt vi phẫu thường khó khăn và không phải lúc nào cũng thành công.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 SỬ DỤNG VẠT ALT (ĐÙI TRƯỚC NGỒI) CUỐNG NGƯỢC DỊNG CHE PHỦ KHUYẾT PHẦN MỀM 1/3 TRÊN XƯƠNG CHÀY: NHÂN 02 TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Bùi Mai Anh Nguyễn Hoàng Cương Đào Văn Giang Vũ Trung Trực Nguyễn Hồng Hà Khoa Tạo hình, Hàm mặt,Thẩm mỹ Bệnh viện Việt Đức TĨM TẮT Tạo hình che phủ khuyết hổng vùng gối thường đặt thách thức hạn chế việc huy động phần mềm chỗ Ngoài khuyết hổng chấn thương thường cắt lọc lần phẫu thuật trước nên thường ảnh hưởng đến mạch máu chỗ nhiều sử dụng vạt vi phẫu thường khó khăn khơng phải lúc thành công Chúng báo cáo 02 trường hợp sử dụng vạt đùi trước (ALT) cuống ngược dòng để che phủ khuyết phần mềm gối 1/3 xương chày bệnh viện Việt Đức, đông thời đưa số nhận xét kỹ thuật, ưu nhược điểm vạt nhìn lại y văn REVERSE ALT FLAP FOR UPPER TIBIAL SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: 02 CASES REPORT AND LITERATURE REVIEW Bui Mai Anh Nguyen Hoang Cuong Dao Van Giang Vu Trung Truc Nguyen Hong Ha ABTRACT The reconstruction of defects around the knee often poses a challenge due to the limited availability of local soft tissues Moreover, due to a paucity of recipient vessels in those who have trauma, free-flap reconstruction is often challenging and not always successful In addition, the optimal donor site for large soft-tissue defects has not been clearly established The anterolateral thigh (ALT) flap is easily accessible and has minor donor site morbidity We report 02 cases using ALT flap to cover knee and upper of the tibia at the Vietnam-Germany Hospital, also giving some technical comments, advantages and disadvantages of reverse ALT flap and literature review ĐẶT VẤN ĐỀ: Các khuyết hổng vùng gối 1/3 xương chày thường thách thức phẫu thuật viên tạo chấn thương Việc sử dụng vạt chỗ thường không cho kết tốt độ dài cuống ngắn kích thước vạt da khơng đủ lớn Ngồi 310 khuyết hổng chấn thương thường cắt lọc lần phẫu thuật trước nên thường ảnh hưởng đến mạch máu chỗ nhiều sử dụng vạt vi phẫu thường khó khăn khơng phải lúc thành cơng Chính lý việc sử dụng vạt đùi trước ngồi (ALT) cuống ngược dịng lựa chọn nhà tạo hình ưu tiên kích thước vạt lớn, độ dài cuống linh hoạt Các báo cáo việc sử dụng vạt ALT cuống ngược dịng khơng nhiều chứng minh tính linh hoạt vạt cho việc che phủ phần mềm khuyết hổng vùng gối 1/3 xương chày Do vậy, tiến hành phẫu thuật 02 bệnh nhân có khuyết phần mềm lộ xương 1/3 xương chày đưa số nhận xét bàn luận CA LÂM SÀNG 1: chày bên phải, dập nát phần mềm Bệnh nhân mổ cắt lọc đặt cố định ngồi khung vịng qua gối Sau tuần, phần mềm gối 1/3 xương chày bị hoại tử lộ đầu xương chày Bệnh nhân chuyển qua khoa Phẫu thuật tạo hình chúng tơi tiến hành chuyển vạt ALT cuống ngược dòng che phủ đầu xương chày khơng có nối mạch máu đầu xa vạt Kích thước vạt x 12 cm 01 ngày sau phẫu thuật, vạt có biểu ứ máu tĩnh mạch Chúng tiến hành cắt cuống mạch, đắp vạt heparin nhiên, vạt bị hoại tử toàn ứ tĩnh mạch vạt Bệnh nhân nam 35 tuổi, tai nạn giao thông gãy hở mâm Ca lâm sàng 1: Hình ảnh khuyết da lộ xương Ca lâm sàng 1: Vạt sau phẫu thuật ngày ngày CA LÂM SÀNG 2: Bệnh nhân nam 13 tuổi, tai nạn xe máy – ô tô gãy hở lồi cầu đùi, dập nát phần mềm cẳng chân Bệnh nhân mổ cắt lọc đặt cố định ngồi khung vịng qua gối Sau tuần, vùng da cẳng chân, gối bị hoại tử gây lộ 1/3 xương chày chảy dịch khớp gối Chúng định chuyển vạt ALT cuống ngược dòng che phủ vùng lộ xương, khớp Kích thước vạt x 14 cm Vạt sau bóc đến vùng mạch nối quanh khớp gối xoay 180 độ xuống vùng tổn khuyết Vùng cho vạt đóng trực tiếp Tuy nhiên, chúng tơi tiến hành nối tĩnh mạch đầu xa vạt với tĩnh mạch tùy hành động mạch chày trước kỹ thuật vi phẫu để tránh nguy ứ máu tĩnh mạch vạt Kết quả, vạt sống hoàn toàn, bệnh nhân viện sau tuần Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 311 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Ca lâm sàng 2: Khuyết hổng lộ 1/3 xương chày có chảy dịch khớp Vạt ALT cuống ngược dòng che phủ tổn khuyết BÀN LUẬN Với khuyết hổng vùng gối 1/3 xương chày theo kỹ thuật kinh điển thường sử dụng vạt cuống liền để che phủ Tuy nhiên, vạt cuống liền có nhiều nhược điểm cuống vạt ngắn, góc xoay cuống hạn chế khơng có vạt da phủ (1) Vạt ALT lần mô tả Song cộng năm 1984 (2,4), sau vạt sử dụng đa dạng với vạt tự vạt cuống liền giới Tại Việt Nam, lần tác giả Nguyễn Tài Sơn báo cáo vạt ALT sử dụng dạng vạt tự che phủ khuyết vùng hàm mặt năm 2006 Dạng vạt ALT cuống liền che phủ vùng chi Trần Bảo Khánh cộng báo năm 2009 (3) Vạt ALT cuống liền xi dịng sử dụng nhiều cho khuyết hổng vùng bụng, tầng sinh mơn Vạt ALT cuống ngược dịng mô tả lần đầu từ năm 1990 Zhang cộng để che phủ khuyết hổng quanh gối (1), từ vạt áp dụng phổ biến kỹ thuật có nhiều thay đổi cải tiến để tăng tính linh hoạt, sức sống vạt Vạt ALT cuống ngược dòng cấp máu vịng nối quanh gối động mạch mũ đùi ngồi động mạch gối Điểm xoay cuống nằm cách 3-10 cm bờ xương bánh chè Hình ảnh sơ đồ chuyển vạt ALT cuống ngược dòng 312 Hai vạt chúng tơi có kích thước chiều ngang nhỏ 8cm nên vùng cho vạt đóng kín trực tiếp không cần ghép da, theo số báo cáo kích thước vạt ảnh hưởng đến sức sống vạt Theo Hsuan-Keng Yeh cộng vạt có diện tích lớn 100cm2 có nguy hoại tử phần vạt cao so với vạt có kích thước bé (2) Tuy nhiên, 02 vạt (7x14 cm; 6x12 cm) có kích thước nhỏ 100 cm2 có 01 vạt hoại tử hoàn toàn Do vậy, theo chúng tơi việc hoại tử vạt khơng kích thước vạt mà phụ thuộc vào nhánh xuyên vạt, cuống vạt, ứ máu tĩnh mạch vat Đồng quan điểm với chúng tôi, báo cáo Cheng Hung-Lin cộng nghiên cứu 18 vạt ALT cuống ngược dịng thấy khơng có liên quan kích thước vạt nguy hoại tử vạt (5) Về kỹ thuật bóc phần cuống vạt, qua 02 bệnh nhân nhận thấy vòng nối quanh gối tương đối phức tạp bệnh nhân có tổn thương gẫy hở dập nát quanh gối việc bóc cuống khó khăn Chúng thấy cuống vạt xuống vùng gối nhỏ lại vậy, trường hợp thứ hai chúng tơi khơng bóc trần cuống mạch mà để lại quanh cuống để tránh làm tổn thương cuống Kỹ thuật nhắc đến báo cáo Seng Feng-Jeng (1) HsuanKeng Yeh (2) Vấn đề ứ máu tĩnh mạch vạt nhiều báo cáo nhắc đến có kỹ thuật khác để xử trí vấn đề Trong báo cáo Lê Hồng Phúc cộng với 02 trường hợp (6) báo cáo Won-Ha (7) với ca lâm sàng sử dụng cách kẹp cuống xi dịng trước cắt vạt để kiểm tra sức sống vạt sau tiến hành cắt vạt khơng nối tĩnh mạch đầu xa vạt Một số báo cáo khác seri bệnh nhân lớn tỷ lệ hoại tử vạt phần tồn có liên quan đến việc nối tĩnh mạch đầu xa vạt Theo Cheng HungLin lô 18 vạt, có 4/18 vạt khơng nối tĩnh mạch đầu xa hoại tử đầu xa vạt (5), theo Hsuan-Keng Yeh báo cáo 04 vạt khơng có nối tĩnh mạch đầu xa vạt có ứ trệ tĩnh mạch vạt sau phẫu thuật hoại tử phần vạt (2) Với 02 ca lâm sàng chúng tơi dù chưa đủ tính chất thống kê cúng nhận thấy: Với trường hợp đầu cho dù bệnh nhân kẹp cuống kiểm tra, tượng ứ máu tĩnh mạch vạt xảy sau phẫu thuật ngày vạt bị hoại tử toàn Với trường hợp thứ hai, kích thước vạt lớn hơn, chấn thương phần mềm quanh gối nặng chủ động nối tĩnh mạch đầu xa vạt Kết vạt sống tồn khơng có biểu ứ máu tĩnh mạch Ca lâm sàng 2: Hình ảnh nối tĩnh mạch đầu xa vạt vi phẫu Kết sau tháng mổ chuyển vạt KẾT LUẬN Vạt ALT cuống ngược dòng vạt linh hoạt che phủ khuyết phần mềm quanh gối 1/3 cẳng chân Nơi cho vạt không bị ảnh hưởng chức Tuy nhiên, việc sử dụng vạt hiệu cần thiết kế vạt có kích thước nhỏ so với vạt vi phẫu có nối tĩnh mạch đầu xa vạt để tránh tượng ứ máu tĩnh mạch Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 313 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo Parviz Lionel Sadigh, Cheng-Jung Wu, Hsiang-Shun Shih, Seng-Feng Jeng Reverse Anterolateral Thigh Flap to Revise a Below-knee Amputation Stump at the Mid-tibial Level Plast Reconstr Surg Glob Open 2013;1:e88 Hsuan-Keng Yeh, Chung-Chen Hsu, Cheng-Hung Lin,Yen-Chang Hsiao, Yi-Chieh Chen, Yu-Te Lin, Chih-Hung Lin Reverse-flow anterolateral thigh flap without antegrade venous reconstruction for knee softtissue reconstruction Copyright ª 2015, Taiwan Surgical Association Published by Elsevier Taiwan LLC 314 Ngô Thái Hưng Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt đùi trước điều trị khuyết hổng vùng cẳng –bàn chân Luận án tiến sỹ viện nghiên cứu Y-Dược lâm sàng 108 2015 Yuan-Sheng Tzeng, Shun-Cheng Chang, Niann-Tzyy Dai, Shou-Cheng Deng, Chih-Hsing Wang, Tim-Mo Chen, and Shyi-Gen Chen Versatile Application of Pedicled Anterolateral Thigh Flaps in Reconstruction J Med Sci 2013;33(4):177-182 Cheng-Hung Lin, Jonathan Zelken, Chung-Chen Hsu, Chih-Hung Lin, Fu-Chan Wei The Distally Based, Venous Supercharged Anterolateral Thigh Flap 2015 Wiley Periodicals, Inc Microsurgery 00:000–000, 2015 Lê Hồng Phúc, Trần Thiết Sơn, Lê Nghi Thành Nhân Ứng dụng vạt đùi trước ngồi tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm chi Luận văn thạc sỹ Đại học Y hà nội (2014) Won Ha, Kyu Nam Kim, Chae Ri Park, Chi Sun Yoon Application of Reverse Anterolateral Thigh Flapin Infected Knee Defect Reconstruction in a Pediatric Patient wit Developmental Disability Journal of Reconstructive Microsurgery Open (2015) ... 2: Khuyết hổng lộ 1/3 xương ch? ?y có ch? ?y dịch khớp Vạt ALT cuống ngược dòng che phủ tổn khuyết BÀN LUẬN Với khuyết hổng vùng gối 1/3 xương ch? ?y theo kỹ thuật kinh điển thường sử dụng vạt cuống. .. gối Sau tuần, phần mềm gối 1/3 xương ch? ?y bị hoại tử lộ đầu xương ch? ?y Bệnh nhân chuyển qua khoa Phẫu thuật tạo hình tiến hành chuyển vạt ALT cuống ngược dịng che phủ đầu xương ch? ?y khơng có nối... thước vạt lớn, độ dài cuống linh hoạt Các báo cáo việc sử dụng vạt ALT cuống ngược dịng khơng nhiều chứng minh tính linh hoạt vạt cho việc che phủ phần mềm khuyết hổng vùng gối 1/3 xương ch? ?y Do