Sử dụng vạt bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng mô mềm cổ bàn tay, kết quả bước đầu

Các khuyết hổng mô mềm vùng cổ, bàn tay thường dễ lộ các cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm bằng vật liệu tốt. Trước đây vạt da cân cẳng tay quay cuống ngoại vi (vạt Trung Quốc) thường được sử dụng rộng rãi để che phủ vùng này. Tuy nhiên việc dùng vạt Trung Quốc có hai bất lợi là phải hi sinh động mạch quay (ĐMQ) và để lại sẹo xấu.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 SỬ DỤNG VẠT BÌ CẲNG TAY NGỒI CUỐNG NGOẠI VI CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM CỔ BÀN TAY, KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Nguyễn Tấn Bảo Ân*, Tống Xuân Vũ **, Mai Trọng Tường **, Võ Hòa Khánh **, Nguyễn Văn An** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các khuyết hổng mô mềm vùng cổ, bàn tay thường dễ lộ cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm vật liệu tốt Trước vạt da cân cẳng tay quay cuống ngoại vi (vạt Trung Quốc) thường sử dụng rộng rãi để che phủ vùng Tuy nhiên việc dùng vạt Trung Quốc có hai bất lợi phải hi sinh động mạch quay (ĐMQ) để lại sẹo xấu Một lựa chọn khác để che phủ vùng cổ, bàn tay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi (VBCTN) với ưu điểm như: hy sinh ĐMQ, chất liệu che phủ tốt, tin cậy che phủ diện lớn Nhưng liệu lâm sàng VBCTN chưa nhiều Do vậy, đòi hỏi cần phải có nghiên cứu để đánh giá kết VBCTN che phủ khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu bệnh nhân với vạt da bì cẳng tay ngồi thiết để che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay lộ gân, xương, Khoa Vi phẫu – Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016 Bệnh nhân theo dõi tháng, để đánh giá tình trạng vạt da Kết quả: Tất vạt da sống Tuy nhiên có trường hợp hoại tử mép da trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu xa vạt da,tuy vết thương lành hồn tồn sau 20 ngày chăm sóc Nơi cho vạt: bệnh nhân đóng da trực tiếp, bệnh nhân lại phải ghép da mỏng Kích thước vạt lớn x8 cm Vạt da che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay (3 trường hợp), mặt mu tay (2 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp), mặt trước cổ tay (1 trường hợp) Khơng có bệnh nhân than đau kiểu u thần kinh hay than phiền khiếm khuyết cảm giác Kết luận: VBCTN sử dụng che phủ khuyết hổng mơ mềm vùng cổ bàn tay có độ tin cậy cao Vạt thiết kế với kích thước lớn Vạt bóc tách dễ dàng, đáng tin linh động, hy sinh mạch máu lớn ĐM quay, ĐM trụ ĐM gian cốt sau Trong đa số trường hợp, nơi cho vạt đóng kín đầu Từ khóa: vạt bì cẳng tay ngoài, nhánh xuyên động mạch quay, tĩnh mạch đầu ABSTRACT PRIMARY RESULT OF DISTALLY BASED LATERAL ANTEBRACHIAL NEUROFASCIOCUTANEOUS FLAP FOR SOFT TISSUE COVERAGE OF WRIST AND HAND DEFECTS Nguyen Tan Bao An, Tong Xuan Vu, Mai Trong Tuong, Vo Hoa Khanh, Nguyen Van An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 152 - 156 Background: The soft tissue defect of the wrist and the hand often exposed important structure easily, so it need to be covered early by good materials In the past, radial forearm fasciocutaneous flap (Chinese’s flap) are widely used to cover this area However, Chinese’s flap has two disadvantages, to sacrifice radial artery (RA) and to have a bad scars The distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap (DLANF) flap is an other * Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ- ĐH Y Dược TPHCM **: Khoa Vi Phẫu-Tạo Hình, BV CTCH-TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tấn Bảo Ân ĐT: 0914115492 Email: nguyenan196@gmail.com 152 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học choice for soft tissue coverage of wrist and hand defects with some advantages such as: RA preserved, good material, reliable, and it can cover the large areas But clinical data of DLANF has not much Therefore, a clinical study is required to assess the results of using of DLANFfor soft tissue coverage of wrist and hand defects Materials and method: A case series, prospective study design was used From september, 2015 to september 2016, in the Departement of Microsurgery and Reconstruction at HTO Ho Chi Minh City, patients with flaps were raised for covering soft tissue of wrists and hands defects, exposingof tendons, bone Patients have been monitored at least months for evaluating the condition of flaps Results: All flaps survived However, marginal necrosis was observed in one case and one flap suffered from venous congestion followed by distal superficial necrosis; nevertheless, it completely healed after 20 days five patients had the donor site directly closed The remaining three patients required split- thickness skin grafts The flaps dimension was as large as x8 cm This flap can cover many sides of wrist and hand: radial side (3 cases), dorsal side (2cases), volar side (2 cases) and volar of wrist (1 case) No patient suffered from a painful neuroma No patient complained of any sensory deficit Conclusion: The DLAN flap provided reliable coverage of soft tissue defects of the hand and wrist The flap can be raised with large dimensions DLAN flaps areeasy to dissect, they are reliable and versatile, and major vessels like the radial, ulnar, and posterior interosseous arteries are preserved In the majority of cases, the donor site may be closed primarily Keywords: Lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap, radial artery perforator, cephalic vein tiến hành nghiên cứu thực nghiệm xác tươi ĐẶT VẤN ĐỀ giải phẫu, cấp máu VBCTN làm tiền đề Năm 1992, tác giả Bertelli Kaleli T cho nghiên cứu lâm sàng sau(6) Có thể nhận cẳng tay cấp máu cho thần thấy, liệu lâm sàng VBCTN Việt Nam kinh cảm giác tĩnh mạch nơng gần với ỏi, mốc thiết kế vạt chưa thống cấp máu cho da Dựa vào Bertelli thiết kế nên tác giả cho dù Việt Nam hay giới Vì lẽ da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm vi (VBCTN) Vạt cấp máu nhánh đánh giá khả che phủ VBCTN xuyên đoạn xa ĐMQ, tăng cường máu khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn tay, từ nuôi mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay rút số kinh nghiệm việc bóc tách TMĐ(1) Vạt sử dụng để che phủ thiết kế vạt khuyết hổng mô mềm cổ, bàn tay với nhiều ưu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU điểm như: bóc tách đơn giản, hi sinh ĐMQ, sử dụng vạt cảm Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với thiết kế giác Với ưu điểm trên, VBCTN nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu bệnh nhân với ứng dụng lâm sàng nhiều giới vết thương khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn Theo Weinzweig (1994), ông chọn điểm xoay tay lộ gân, xương, phẫu thuật che phủ vạt 5-8 cm MTQ, bề rộng cuống vạt vạt da bì cẳng tay ngoài, Khoa Vi phẫu – (6) cm Trong nghiên cứu lâm sàng khác Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, bề rộng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015 đến cuống vạt từ 3-4 cm, điểm xoay cách MTQ từ 1tháng 9/2016 Bệnh nhân theo dõi (3,4,5) 4cm Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Anh Tuấn tháng, để đánh giá tình trạng vạt da (2000) sử dụng vạt bì cẳng tay che phủ 41 Kỹ thuật thực trường hợp da mô mềm bàn tay với điểm Chuẩn bị BN xoay cách MTQ 4-5 cm bề dày cuống vạt 2BN chuẩn bị tương tự phẫu cm(6) Năm 2015, tác giả Nguyễn Tấn Bảo Ân, Ngoại Tổng Quát 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 thuật thường quy khác Trước phẫu thuật 1-2 tuần, BN không nên hút thuốc Các chỗ thiếu hổng phải cắt lọc điều trị chống nhiễm trùng Bệnh nhân cần gây tê tùng thần kinh Tư bệnh nhân BN nằm ngửa, tay đặt tư vai dang 90o, khuỷu thẳng, bàn tay sấp Ðặt garô cánh tay với áp lực 250 mmHg Sau garo dễ dàng xác định đường tĩnh mạch đầu, từ xác định đường TKBCTN Phác họa đảo da Phác họa đảo da mặt trước sau ngồi cẳng tay tùy theo vị trí tổn thương, lớn chỗ thiếu hổng khoảng 20% để tránh co rút sức đàn hồi Trục đảo da theo TKBCTN, thường nằm lệch phía mặt lòng so với tĩnh mạch đầu khoảng 1cm Cũng xác định trục đường thẳng nối liền trẽ nhị đầu mỏm trâm quay Điểm xoay vạt da Nằm cách mỏm trâm quay 4-5 cm trục đảo da Bề rộng cuống vạt Cuống vạt bóc tách theo hình phễu ngược, bề rộng da khoảng 3cm, đến lớp cân mỡ lấy rộng Trên nguyên tắc, vạt da cuống vạt phải chứa tĩnh mạch đầu TKBCTN Có thể lấy cuống cân mỡ luồn đường hầm da để đưa vạt da đến nơi khuyết hổng Bóc tách vạt da tương tự vạt da cân cẳng tay quay, thường bóc tách từ phía bờ trụ trước Ðóng da Khâu nơi lấy da lấy đảo da nhỏ, đảo da lớn cần ghép da Ðảo da đặt lên chỗ thiếu hổng khâu Băng Băng lỏng lẻo Nẹp bột cố định tạm cổ tay tư thẳng Băng treo tay KẾT QUẢ Có bệnh nhân phẫu thuật, hầu hết 154 nam giới (6/8 trường hợp), độ tuổi lao động, tuổi trung bình 35,6 tuổi Hầu hết nguyên nhân tổn thương tai nạn lao động 75% trường hợp, tai nạn giao thông 25% trường hợp Tất vạt da sống Tuy nhiên có trường hợp hoại tử mép da trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu xa vạt da, vết thương lành hoàn toàn sau 20 ngày chăm sóc Nơi cho vạt: bệnh nhân đóng da trực tiếp, bệnh nhân lại phải ghép da mỏng Kích thước vạt lớn x cm Vạt da che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay (3 trường hợp), mặt mu tay (2 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp), mặt trước cổ tay (1 trường hợp) Khơng có bệnh nhân than đau kiểu u thần kinh hay than phiền khiếm khuyết cảm giác BÀN LUẬN Năm 1992, tác giả Bertelli JA, Kaleli T có nhận xét cẳng tay cấp máu cho thần kinh cảm giác tĩnh mạch nơng gần với cấp máu cho da.Từ ông thiết kế nên vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài, vạt da thiết kế dựa trục TKBCTN, nhánh tận TK bì cánh tay Vạt cấp máu nhánh xuyên đầu xa ĐM quay, tăng cường thêm hệ thống mạch máu quanh thần kinh quanh tĩnh mạch Do lấy vạt cần lấy tĩnh mạch đầu thần kinh bì cẳng tay vào cuống mạch để đảm bảo nguồn máu nuôi phong phú hồi lưu tĩnh mạch tốt.(1) Về khả che phủ vạt da tương đối rộng, lớn x cm2, kết tương đồng với nghiên tác giả Nguyễn Anh Tuấn, báo cáo ơng ghi nhận khả che phủ VBCTN tương đương với vạt trung quốc lớn so với vạt gian cốt sau.(6) Cả trường hợp nghiên cứu vạt da sống, cho thấy mức độ tin cậy cao vạt da Có trường hợp hoại tử lớp nông đầu xa vạt da diện tich lấy vạt lớn, có tổn thương mơ mềm gần cuống vạt, cộng thêm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 cuống vạt luồn đường hầm da, gây nên tình trạng phủ nề thiếu máu nuôi vạt Nghiên cứu Y học Trường hợp vạt da cắt lọc, ghép da bổ sung, vạt da sống tốt sau 20 ngày Hình ảnh lâm sàng BN nữ, 35 tuổi, nhập viện da lộ gân, xương vùng mu tay trái keo Vết thương trước cắt lọc, vết thương sau cắt lọc VBCTN sau che phủ, vạt luồn đường hầm đến nơi nhận Nơi cho vạt đóng kín da đầu Vạt da sau ngày, có tượng hoại tử đen lớp thượng bì, tự lành sau tuần theo dõi nếp khuỷu, bề rộng cuống vạt cm Chúng sử dụng VBCTN che phủ nhiều vị cầu da, lấy rộng xuống lớp mơ trí khác vùng cổ bàn tay, mu tay, da, đảm bảo chứa TKBCTN TMĐ lòng bàn tay, bờ quay bàn tay, cổ tay cho thấy cuống xoay vạt da tương đối linh hoạt Về cách thiết kế vạt da, điểm xoay chọn từ 4-6cm mỏm trâm quay, tùy theo vị trí tổn thương Vạt da lấy lên đến Ngoại Tổng Quát Kết phù hợp với nghiên cứu khác Trong báo cáo kết giải phẫu thực nghiệm xác, tác giả Nguyễn Tấn Bảo Ân, ghi nhận cuống vạt da rộng khoảng 3,5 chứa 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 TK vả TM(7) Trong nghiên cứu lâm sàng khác Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, tác giả đề nghị nên lấy bề rộng cuống vạt từ 3-4 cm(3,5) Năm 2008, tác giả Nguyễn Anh Tuấn báo cáo ứng dụng vạt da cân bì cẳng tay ngồi che phủ 41 trường hợp da mơ mềm bàn tay, kinh nghiệm ông chọn cuống vạt có bề rộng 2-3 cm.(6) Các nghiên cứu khác vị trí điểm xoay vạt da thường không thống tác giả, dao động khoảng rộng từ 110 cm, Weinzweig (1994) chọn điểm xoay 5-8cm MTQ, Tiengo (2004) 2cm, Adam J (2007) 4cm, El-Khatib (1997) 2-7 cm(2,4,8,6) Hầu hết báo cáo nghiên cứu lâm sàng, nên tùy theo vị trí tổn thương, kinh nghiệm lâm sàng, tác giả chọn vị trí điểm xoay khác nhau, vị trí kiểm định ca lâm sàng Các kết không tương đồng có giá trị bổ sung cho nhau, khơng mâu thuẫn Điểm xoay nằm khoảng 4-6cm, trường hợp tới, tùy theo vị trí tổn thương tăng, giảm khoảng cách điểm xoay để kiểm định lại giới hạn cho phép điểm xoay vạt da Vạt có nhiều ưu điểm khơng phải hy sinh ĐM cẳng tay, nơi cho vạtcó thể đống kín đầu Khả che phủ rộng tương đối linh động Có thể sử dụng cuống vạt cân mở, luồn vạt qua đường hầm da đến chổ cần che phủ, nhiên khơng nên luồn đường hầm, lấy diện tích vạt lớn có tổn thương mơ mềm gần cuống vạt, gây thiếu máu ni vạt Tóm lại, ó thể xem VBCTN lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN VBCTN lựa chọn có giá trị, che phủ khuyết hổng vùng bàn tay, có độ tin cậy cao với nguồn cấp máu nhánh xuyên đầu xa ĐMQ có tính định Khi thiết kế vạt nên chọn điểm xoay vạt da nằm khoảng 4-6 cm MTQ bề rộng cuống vạt khoảng 3cm cầu da kèm theo cuống rộng phần mô da 156 Bertelli JA, Kaleli T (1995) "Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results" Plast Reconstr Surg, 95(5), pp 851-9 El-Khatib H, Zeidan M (1997) "Island adipofascial flap based on distal perforators of the radial artery: an anatomic and clinical investigation" Plast Reconstr Surg, 100(7), pp 1762-6 Gardet H, Pinsolle V, Casoli DM (2006) "Antebrachial flap based on distal perforators of the radial artery: anatomic study of 10 cases" Annales de chirurgie plastique esthétique, 51, 47–52 Hansen AJ, Duncan SFM, el at (2007) "Reverse Radial Forearm Fascial Flap With Radial Artery Preservation" Hand, 2, 159-163 Ho AM, James C (2010) "Radial Artery Perforator Flap" The Journal of Hand Surgery, 35(2), pp.308-311 Nguyễn Anh Tuấn (2004) "Một số nhận xét vạt da cuống ngoại vi vùng cẳng tay che phủ da bàn tay" Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 8(1), tr 47-50 Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015) " Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi" Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội Trú tr 50-58 Tiengo C, Macchi V, Porzionato A, Bassetto F, Mazzoleni F (2004) "Anatomical study of perforator arteries in the distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap" Clin Anat, 17(8), pp.636-42 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 23/12/2016 15/12/2016 10/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... sử dụng VBCTN che phủ nhiều vị cầu da, lấy rộng xuống lớp mơ trí khác vùng cổ bàn tay, mu tay, da, đảm bảo chứa TKBCTN TMĐ lòng bàn tay, bờ quay bàn tay, cổ tay cho thấy cuống xoay vạt da tương... tay, từ nuôi mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay rút số kinh nghiệm vi c bóc tách ngồi TMĐ(1) Vạt sử dụng để che phủ thiết kế vạt khuyết hổng mô mềm cổ, bàn tay với nhiều ưu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại tiến hành nghiên cứu nhằm vi (VBCTN) Vạt cấp máu nhánh đánh giá khả che phủ VBCTN xuyên đoạn xa ĐMQ, tăng cường máu khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn tay, từ