Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng mô mềm cổ bàn tay

Các khuyết hổng mô mềm vùng cổ, bàn tay thường dễ lộ các cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm bằng vật liệu tốt. Trước đây vạt da cân cẳng tay quay cuống ngoại vi (vạt Trung Quốc) thường được sử dụng rộng rãi để che phủ vùng này. Tuy nhiên việc dùng vạt Trung Quốc có hai bất lợi là phải hi sinh động mạch quay (ĐMQ) và để lại sẹo xấu.

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGỒI CUỐNG NGOẠI VI CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM CỔ BÀN TAY Nguyễn Tấn Bảo Ân1, Mai Trọng Tường2, Tống Xuân Vũ2 Nguyễn Văn An2, Võ Hịa Khánh2, Mai Thế Đức2, Nguyễn Quang Vinh2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Các khuyết hổng mô mềm vùng cổ, bàn tay thường dễ lộ cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm vật liệu tốt Trước vạt da cân cẳng tay quay cuống ngoại vi (vạt Trung Quốc) thường sử dụng rộng rãi để che phủ vùng Tuy nhiên việc dùng vạt Trung Quốc có hai bất lợi phải hi sinh động mạch quay (ĐMQ) để lại sẹo xấu Một lựa chọn khác để che phủ vùng cổ, bàn tay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi (VBCTN) với ưu điểm như: hy sinh ĐMQ, chất liệu che phủ tốt, tin cậy che phủ diện lớn Nhưng liệu lâm sàng VBCTN chưa nhiều Do vậy, đòi hỏi cần phải có nghiên cứu để đánh giá kết VBCTN che phủ khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu 20 bệnh nhân với 20 vạt da bì cẳng tay ngồi thiết để che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay lộ gân, xương, Khoa Vi phẫu – Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015 đến tháng 2/2019 Bệnh nhân theo dõi tháng, để đánh giá tình trạng vạt da Kết quả: 19/20(95%) vạt da sống trường hợp hoại tử hoàn toàn , trường hợp hoại tử mép da trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu xa vạt da,tuy vết thương lành hoàn tồn sau 20 ngày chăm sóc Nơi cho vạt: Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tấn Bảo An (nguyenan196@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/7/2018, ngày phản biện: 25/7/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 bệnh nhân đóng da trực tiếp, 15 bệnh nhân cịn lại phải ghép da mỏng Kích thước vạt lớn x8 cm Vạt da che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay ( 14/20 trường hợp), mặt mu tay (3 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp ), mặt trước cổ tay (1 trường hợp ) Khơng có bệnh nhân than đau kiểu u thần kinh hay than phiền khiếm khuyết cảm giác Bàn luận:VBCTN sử dụng che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay có độ tin cậy cao Vạt thiết kế với kích thước lớn Vạt bóc tách dễ dàng, đáng tin linh động, hy sinh mạch máu lớn ĐM quay, ĐM trụ ĐM gian cốt sau DISTALLY BASED LATERAL ANTEBRACHIAL NEUROFASCIOCUTANEOUS FLAP FOR SOFT TISSUE COVERAGE OF WRIST AND HAND DEFECTS ABSTRACT Background: The soft tissue defect of the wrist and the hand often exposed important structureeasily, so it need to be covered early by good mterials In the past, radial forearm fasciocutaneous flap (Chinese’s flap) are widely used to cover this area However, Chinese’s flap has two disadvantages, to sacrifice radial artery (RA) and to have a bad scars The distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap (DLANF) flap is an other choice for soft tissue coverage of wrist and hand defects with some advantages such as: RA preserved , good material, reliable, and it can cover the large areas But clinical data of DLANF has not much Therefore, a clinical study is required to assess the results of using of DLANFfor soft tissue coverage of wrist and hand defects Materials and method: A case series, prospective study design was used From september, 2015 to February 2019, in the Departement of Microsurgery and Reconstruction at HTO Ho Chi Minh City, 20 patients with 20 flaps were raised for covering soft tissue of wrists and hands defects, exposingof tendons, bone Patients have been monitored at least months for evaluating the condition of flaps Results: 19/20 (95%) flaps survived case comleted necrosic marginal necrosis was observed in one case and one flap suffered from venous congestion followed by distal superficial necrosis; nevertheless, it completely healed after 20 days five patients had the donor site directly closed The remaining three patients required split- thickness skin grafts.The flaps dimension were as large as x8 cm This flap can 18 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC cover many sides of wrist and hand: radial side (14 cases), dorsal side ( cases), volar side (2 cases) and volar of wrist ( case) No patient suffered from a painful neuroma No patient complained of any sensory deficit Discussion:The DLAN flap provided reliable coverage of soft tissue defects of the hand and wrist The flap can be raised with large dimensions DLAN flaps areeasy to dissect, they are reliable and versatile, and major vessels like the radial, ulnar, and posterior interosseous arteries are preserved ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1992, tác giả Bertelli  Kaleli T nhận cẳng tay cấp máu cho thần kinh cảm giác tĩnh mạch nông gần với cấp máu cho da Dựa vào Bertelli thiết kế nên da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi (VBCTN) Vạt cấp máu nhánh xuyên đoạn xa ĐMQ, tăng cường máu ni mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay TMĐ.[2] Vạt sử dụng để che phủ khuyết hổng mô mềm cổ, bàn tay với nhiều ưu điểm như: bóc tách đơn giản, khơng phải hi sinh ĐMQ, đơi sử dụng vạt cảm giác Với ưu điểm trên, VBCTN nghiên cứu ứng dụng lâm sàng nhiều giới.Theo Weinzweig (1994), ông chọn điểm xoay vạt 5-8 cm MTQ, bề rộng cuống vạt cm.[11] Trong nghiên cứu lâm sàng khác Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, bề rộng cuống vạt từ 3-4 cm, điểm xoay cách MTQ từ 1-4cm[6-8] Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2000) sử dụng vạt bì cẳng tay ngồi che phủ 41 trường hợp da mô mềm bàn tay với điểm xoay cách MTQ 4-5 cm bề dày cuống vạt 2-3 cm.[11] Năm 2015, tác giả Nguyễn Tấn Bảo Ân, tiến hành nghiên cứu thực nghiệm xác tươi giải phẫu, cấp máu VBCTN làm tiền đề cho nghiên cứu lâm sàng sau [10].Có thể thấy, liệu lâm sàng VBCTN Việt Nam cịn ỏi, mốc thiết kế vạt chưa thống tác giả cho dù Việt Nam hay giới Vì lẽ chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá khả che phủ VBCTN khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn tay, từ rút số kinh nghiệm việc bóc tách thiết kế vạt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tương nghiên cứu 20 bệnh nhân với vết thương khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay lộ gân, xương, phẫu thuật che phủ vạt da bì cẳng tay ngồi, Khoa Vi phẫu – Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015 đến tháng 2/2019 Bệnh nhân theo dõi tháng, để đánh giá tình 19 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 trạng vạt da Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu với thiết kế báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu Kỹ thuật thực Chuẩn bị BN: BN chuẩn bị tương tự phẫu thuật thường quy khác. Trước phẫu thuật 1-2 tuần, BN không nên hút thuốc. Các chỗ thiếu hổng phải cắt lọc điều trị chống nhiễm trùng.Bệnh nhân cần gây tê tùng thần kinh Tư bệnh nhân: BN nằm ngửa, tay đặt tư vai dang 90o, khuỷu thẳng, bàn tay sấp Ðặt garô cánh tay với áp lực 250 mm Hg Sau garo dễ dàng xác định đường tĩnh mạch đầu, từ xác định đường TKBCTN Phác họa đảo da: Phác họa đảo da mặt trước sau cẳng tay tùy theo vị trí tổn thương, lớn chỗ thiếu hổng khoảng 20 % để tránh co rút sức đàn hồi. Trục đảo da theo TKBCTN, thường nằm lệch phía mặt lịng so với tĩnh mạch đầu khoảng 1cm Cũng xác định trục đường thẳng nối liền trẽ nhị đầu mỏm trâm quay Điểm xoay vạt da nằm cách mỏm trâm quay 4-5 cm trục đảo da Bề rộng cuống vạt: cuống vạt bóc tách theo hình phễu ngược, bề 20 rộng da khoảng 3cm, đến lớp cân mỡ lấy rộng Trên nguyên tắc, vạt da cuống vạt phải chứa tĩnh mạch đầu TKBCTN Có thể lấy cuống cân mỡ luồn đường hầm da để đưa vạt da đến nơi khuyết hổng Bóc tách vạt da tương tự vạt da cân cẳng tay quay, thường bóc tách từ phía bị trụ trước Ðóng da: Khâu nơi lấy da lấy đảo da nhỏ, đảo da lớn cần ghép da. Ðảo da đặt lên chỗ thiếu hổng khâu Băng: Băng lỏng lẻo Nẹp bột cố định tạm cổ tay trong tư thẳng Băng treo tay KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 20 bệnh nhân phẫu thuật, hầu hết nam giới (15/20 trường hợp), độ tuổi lao động, tuổi trung bình 35,6 tuổi Hầu hết nguyên nhân tổn thương Do thiết kế vạt da cân bì cẳng tay ngồi, tác giả thường lấy TMĐ tai nạn lao động 75% trường hợp, tai nạn giao thông 25% trường hợp 19/20 (95%) vạt da sống trường hợp bị hoại tử hồn tồn, có trường hợp hoại tử mép da, trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu xa vạt da, vết thương lành hoàn toàn sau 20 ngày chăm sóc Nơi cho vạt: bệnh nhân đóng da trực tiếp, 15/20 (75%) bệnh nhân cịn lại phải ghép da mỏng Kích thước vạt lớn x cm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình ảnh lâm sàng: BN nữ, 35 tuổi, nhập viện da lộ gân, xương vùng mu tay trái keo Vết thương trước cắt lọc, vết thương sau cắt lọc VBCTN sau che phủ, vạt luồn đường hầm đến nơi nhận Nơi cho vạt đóng kín da đầu Vạt da sau ngày, có tượng hoại tử đen lớp thượng bì, tự lành sau tuần theo dõi 21 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Vạt da che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay ( 14 trường hợp), mặt mu tay (3 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp ), mặt trước cổ tay ( trường hợp ) Khơng có bệnh nhân than đau kiểu u thần kinh hay than phiền khiếm khuyết cảm giác BÀNLUẬN Năm 1992, tác giả Bertelli JA, Kaleli T có nhận xét cẳng tay cấp máu cho thần kinh cảm giác tĩnh mạch nông gần với cấp máu cho da.Từ ơng thiết kế nên vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi, vạt da thiết kế dựa trục TKBCTN, nhánh tận TK bì cánh tay Vạt cấp máu nhánh xuyên đầu xa ĐM quay, tăng cường thêm hệ thống mạch máu quanh thần kinh quanh tĩnh mạch đầu Thần kinh bì cẳng tay ngồi vào cuống mạch để đảm bảo nguồn máu nuôi phong phú hồi lưu tĩnh mạch tốt [2] Về khả che phủ vạt da tương đối rộng, lớn x cm2 , kết tương đồng với nghiên tác giả Nguyễn Anh Tuấn, báo cáo ơng ghi nhận khả che phủ VBCTN tương đương với vạt trung quốc lớn so với vạt gian cốt sau [11] 19/20 trường hợp nghiên cứu vạt da sống chiếm 95%, 22 cho thấy mức độ tin cậy cao vạt da Một trường hợp hoại tử hoàn toàn vạt da la cố gắng đóng trực tiếp nơi cho vạt,và luồn vạt vào đường hầm da đến nơi cần che phủ gây chèn ép cuống mạch, có trường hợp hoại tử lớp nông đầu xa vạt da diện tich lấy vạt lớn, có tổn thương mơ mềm gần cuống vạt Trường hợp vạt da cắt lọc, ghép da bổ sung, vạt da sống tốt sau 20 ngày Chúng sử dụng VBCTN che phủ nhiều vị trí khác vùng cổ bàn tay, mu tay, lòng bàn tay, bờ quay bàn tay, cổ tay cho thấy cuống xoay vạt da tương đối linh hoạt Về cách thiết kế vạt da, điểm xoay chọn từ 4-6cm mỏm trâm quay, tùy theo vị trí tổn thương Vạt da lấy lên đến nếp khuỷu, bề rộng cuống vạt cm cầu da, lấy rộng xuống lớp mô da, đảm bảo chứa TKBCTN TMĐ Kết phù hợp với nghiên cứu khác.Trong báo cáo kết giải phẫu thực nghiệm xác, tác giả Nguyễn Tấn Bảo Ân, ghi nhận cuống vạt da rộng khoảng 3,5 chứa TK vả TM [10] Trong nghiên cứu lâm sàng khác Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, tác giả đề nghị nên lấy bề rộng cuống vạt từ 3-4 cm [6], [8] Năm 2008, tác giả Nguyễn Anh TuấnTrong báo cáo ứng dụng vạt da cân bì cẳng tay ngồi che phủ 41 trường hợp da mô mềm bàn tay, CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC kinh nghiệm ơng chọn cuống vạt có bề rộng 2-3 cm.[11] Các nghiên cứu khác vị trí điểm xoay vạt da thường không thống tác giả, dao động khoảng rộng từ 1- 10 cm, Weinzweig (1994) chon điểm xoay 5-8cm MTQ, Tiengo (2004) 2cm, Adam J (2007) 4cm, El-Khatib (1997) 2-7cm[5, 7, 9, 11] Hầu hết báo cáo nghiên cứu lâm sàng, nên tùy theo vị trí tổn thương, kinh nghiệm lâm sàng, tác giả chọn vị trí điểm xoay khác nhau, vị trí kiểm định ca lâm sàng Các kết khơng tương đồng có giá trị bổ sung cho nhau, không mâu thuẫn Điểm xoay nằm khoảng 4-6cm, trường hợp tới, tùy theo vị trí tổn thương chúng tơi tăng, giảm khoảng cách điểm xoay để kiểm định lại giới hạn cho phép điểm xoay vạt da KẾT LUẬN VBCTN lựa chọn có giá trị, che phủ khuyết hổng vùng bàn tay, có độ tin cậy cao với nguồn cấp máu nhánh xun đầu xa ĐMQ có tính định Khi thiết kế vạt nên chọn điểm xoay vạt da nằm khoảng 4-6 cm MTQ bề rộng cuống vạt khoảng 3cm cầu da kèm theo cuống rộng phần mơ da Vạt có nhiều ưu điểm khơng phải hy sinh ĐM cẳng tay, nơi cho vạtcó thể đống kín đầu Khả che phủ rộng tương đối linh động Có thể sử dụng cuống vạt cân mở, luồn vạt qua đường hầm da đến chổ cần che phủ, nhiên không nên luồn đường hầm, lấy diện tích vạt lớn có tổn thương mơ mềm gần cuống vạt, gây thiếu máu ni vạt Khơng cố gắng đóng kín nơi cho vạt đầu Tóm lại,ó thể xem VBCTN lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Beldner, S., Zlotolow, D A., Melone, Jr C P., Agnes, A M., Jones, M H (2005) “Anatomy of the lateral antebrachial cutaneous and superficial radial nerves in the forearm: a cadaveric and clinical study” J Hand Surg Am, 30 (6), pp 1226-30 Bertelli, J A, Kaleli, T (1995) “Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results” Plast Reconstr Surg, 95 (5), pp 851-9 Chertif, C, Georgescu, A.V (2009) “Cutaneous Vascular Territories of the Forearm and Hand” TMJ, 59 (3), pp.241-246 Geddes CR, Morris SF, Neligan P (2003) “Perforator flaps: evolution, classification, and applications” Ann Plast Surg, 50, 90-99 23 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 El-Khatib, H, Zeidan, M (1997) “Island adipofascial flap based on distal perforators of the radial artery: an anatomic and clinical investigation” Plast Reconstr Surg, 100 (7), pp 1762-6 Porzionato, A., Bassetto, F, Mazzoleni, F., De Caro, R (2004) “Anatomical study of perforator arteries in the distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap” Clin Anat, 17 (8), pp.636-42 H Gardet, V Pinsolle, P Pélissier, V Casoli, D Martin (2006) “Antebrachial flap based on distal perforators of the radial artery: anatomic study of 10 cases” Annales de chirurgie plastique esthétique, 51, 47–52 10 Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015), “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội Trú tr 50-58 Adam J Hansen, Scott F M Duncan, el (2007) “Reverse Radial Forearm Fascial Flap With Radial Artery Preservation” Hand, 2, 159-163 Ho, Andrew M, Chang, James (2010) “Radial Artery Perforator Flap” The Journal of Hand Surgery, 35 (2), pp.308-311 24 Tiengo, C, Macchi, V, 11 Nguyễn Anh Tuấn (2004) “Một số nhận xét vạt da cuống ngoại vi vùng cẳng tay che phủ da bàn tay” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập (1), tr 47-50 12 Weinzweig, N, Chen, L., Chen, Z W (1994) “The distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic and clinical approach” Plast Reconstr Surg, 94 (5), pp.675-84  ... mơ mềm gần cuống vạt Trường hợp vạt da cắt lọc, ghép da bổ sung, vạt da sống tốt sau 20 ngày Chúng sử dụng VBCTN che phủ nhiều vị trí khác vùng cổ bàn tay, mu tay, lòng bàn tay, bờ quay bàn tay, ... lấy cuống cân mỡ luồn đường hầm da để đưa vạt da đến nơi khuyết hổng Bóc tách vạt da tương tự vạt da cân cẳng tay quay, thường bóc tách từ phía bị trụ trước Ðóng da: Khâu nơi lấy da lấy đảo da. .. mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay TMĐ.[2] Vạt sử dụng để che phủ khuyết hổng mô mềm cổ, bàn tay với nhiều ưu điểm như: bóc tách đơn giản, khơng phải hi sinh ĐMQ, đơi sử dụng vạt cảm giác Với