Sử dụng vạt cơ bụng chân che phủ khuyết hổng mô mềm 1/3 trên cẳng chân: kết quả bước đầu

Các khuyết hổng mô mềm đầu trên cẳng chân, dễ lộ các cấu trúc quy, nên cần phải che phủ sớm bằng vật liệu tốt. Lựa chọn đầu tiên để che phủ vùng này là vạt cơ bụng chân. Vạt này có thể che các khuyết hổng gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau: Chấn thương, u bướu, nhiễm trùng… với ưu điểm như: Chất liệu che phủ tốt, tin cậy, dễ thực hiện và có thể che phủ diện lớn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG VẠT CƠ BỤNG CHÂN CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM 1/3 TRÊN CẲNG CHÂN: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Nguyễn Tấn Bảo Ân*, Võ Hòa Khánh **, Mai Trọng Tường ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các khuyết hổng mô mềm đầu cẳng chân, dễ lộ cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm vật liệu tốt Lựa chọn để che phủ vùng vạt bụng chân Vạt che khuyết hổng gây nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, u bướu, nhiễm trùng… với ưu điểm như: chất liệu che phủ tốt, tin cậy, dễ thực che phủ diện lớn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu 19 bệnh nhân với 19 vạt bụng chân thiết để che phủ khuyết hổng mô mềm đầu cẳng chân lộ gân, xương, nẹp vít Khoa Vi phẫu Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015 Bệnh nhân theo dõi tháng, để đánh giá tình trạng vạt da Kết quả: 18/19 vạt sống Tuy nhiên có trường hợp hoại tử hồn tồn trường hợp bị máu tụ chỗ lấy vạt, phải rạch lấy máu tụ trường hợp hoại tử da xung quanh vạt làm lộ xương phải xoay thêm vạt chỗ Kích thước vạt lớn x8 cm Vạt da che phủ nhiều vị trí đầu cẳng chân, 1/3 (15 trường hợp),tiếp giáp mâm chày-gối mặt mu tay (3 trường hợp), 1/3 cẳng chân ( trường hợp ) Kết luận: Vạt bụng chân sử dụng che phủ khuyết hổng mơ mềm vùng đầu cẳng chân có độ tin cậy cao Vạt thiết kế với kích thước lớn Vạt bóc tách dễ dàng, đáng tin linh động Từ khóa: vạt bụng chân, khuyết hổng mơ mềm 1/3 cẳng chân ABSTRACT PRIMARY RESULT OF GASTRONEMINUS FLAP FOR COVERAGE SOFT TISSUE DEFECT OF THE UPPER THIRD OF THE LEG Nguyen Tan Bao An, Vo Hoa Khanh, Mai Trong Tuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 309 - 314 Background: The soft tissue defect of the upper third of the leg often exposed important structure easily, so it need to be covered early by good mterials The gastrocnemius flap is the primary muscle flap used in the reconstruction of this area They have proven to be useful in the soft tissue reconstruction of defects caused by trauma, tumor and infection, with some advantages such as: good material, reliable, easy surgical option and it can cover the large areas Materials and method: A case series, prospective study design was used From January, 2013 to June 2015, in the Departement of Microsurgery and Reconstruction at HTO Ho Chi Minh City, 19 patients with 19 flaps were raised for covering soft tissue of proximal of leg and knee defects, exposing of tendons, bone, plate-srews Patients have been monitored at least months for evaluating the condition of flaps Results:18/19 ( 94,7%) flaps survived Complete necrosis was observed in one case and one flap suffered ‫ ٭‬Đại học Y Dược Tp.HCM ** BV CTCH-TPHCM Tác giả liên hệ: ThS.Bs Nguyễn Tấn Bảo Ân, ĐT: 0914115492, Email: nguyenan196@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 from hematoma at the donor site, it’s required to remvove,one case had skin necrosis around of flap (muscle flaps survived) to followed by tibial exposing, that was required to add local rotation flap Nevertheless The flaps dimension were as large as 7x8 cm This flap can cover many sites around of the knee: upper one third of tibial (15 cases),Tibial plateau -knee ( cases), middle one third of tibial (1 cases) Conclusion :The The gastrocnemius flap provided reliable coverage of soft tissue defects of proximal of the flap The flap can be raised with large dimensions The gastrocnemius flap are easy to dissect, they are reliable and versatile Keywwords: gastrocnemius flap, soft tissue defect of the upper third of the leg gân xương hay dụng cụ kết hợp xương Có thể ĐẶT VẤN ĐỀ thấy, liệu lâm sàng vạt bụng chân nhiều, Năm 1977, Mc Craw, Dibbell Carraway tồn tranh luận khả người sử dụng vạt da che phủ vạt tác giả khác Vì bụng chân để che phủ khuyết hổng vùng lẽ chúng tơi tiến hành nghiên cứu xương chày, gối đầu xương đùi(6,7) Theo nhằm đánh giá khả che phủ vạt Mc Graw(6) động mạch nuôi bụng chân tách bụng chân khuyết hổng phần mềm từ ĐM khoeo vào bụng chân xuyên 1/3 cẳng chân da vượt qua đầu bụng chân từ 2-3 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cm xuống đầu cách đỉnh mắt cá Chúng tiến hành nghiên cứu với thiết kế khoảng cm, cách đỉnh mắt cá khoảng 10 (12) báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu 19 bệnh nhân với cm Từ năm 1990 đến vạt bụng vết thương khuyết hổng mô mềm đầu cẳng chân sử dụng chỗ để chân lộ gân, xương, dung cụ kết hợp xương, điều trị khuyết hổng cẳng chân mà tác giả phẫu thuật che phủ vạt bụng chân phát triển kỹ thuật ứng dụng cho ngồi, Khoa Vi phẫu – Tạo hình, Bệnh viện vùng quanh khớp gối để sửa chữa Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí thương tổn lộ gân, xương lộ vật liệu kết Minh từ tháng 01/2013 – 06/2015 Bệnh nhân hợp xương, thay khớp Khan A.H, Potparic (3,4,11,12) theo dõi tháng, để đánh giá tình Z, Pico R Ở Việt Nam, vạt bụng chân trạng vạt da biết đến từ lâu từ năm 1990, vạt bụng chân bắt đầu nghiên cứu Kỹ thuật thực áp dụng rộng rãi Tại Trung tâm Chấn Chuẩn bị BN: BN chuẩn bị tương tự Thương Chỉnh Hình TPHCM, Võ Văn Châu, phẫu thuật thường quy khác Các chỗ Mai Trọng Tường(5) ứng dụng phát triển thiếu hổng phải cắt lọc điều trị chống rộng rãi vạt bụng chân cho bệnh nhân nhiễm trùng Bệnh nhân cần gây tê tủy sống có khuyết hổng da lộ xương, đoạn Kỹ thuật xoay vạt bụng chân trong: bệnh xương vùng 1/3 cẳng chân; Bệnh viện Chợ nhân nằm ngửa, háng gập 300 - 900, gối gập 300 Rẫy mà đứng đầu Nguyễn Anh Tuấn(10) 900, chân xoay ngoài, kê gót Hoặc bệnh nhân ứng dụng thực nhiều trường hợp nằm nghiêng, háng gập 450, gối gập 900 tương tự Trong thời đại vạt nhánh xuyên, Cách thức phẫu thuật: Đường mổ bắt đầu có thêm nhiều vạt da để che phủ khuyết hổng bắp chân, khoảng cm bờ sau vùng vạt nhánh xuyên dựa vào ĐM xương chày cong phía tiến đến hố chày trước, nhánh xuyên ĐM chày sau, vạt khoeo, cẩn thận tránh làm tổn thương TM hiển nhánh xuyên ĐM gối xuống…tuy vạt lớn thần kinh bì bắp chân Bóc tách da rộng bụng chân lựa chọn đầu tay che phủ hai phía bộc lộ rõ đầu bụng chân Thần khuyết hổng mơ mềm đầu cẳng chân có lộ 310 Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học kinh bì bắp chân lộ rõ mặt sau hai bụng chân (nằm đường đường kẻ vớ dài, cẩn thận tách thần kinh qua bên để thấy rõ đường hai bụng chân, nơi hai bụng chân chập lại Tiến hành cắt màng mỏng hai từ xuống đến gần gân, tương tự bóc tách bờ cắt đầu lật lên, bóc tách cẩn thận tránh chảy máu tận cuống mạch nuôi Nếu cần dùng bán đảo vạt chuyển vạt đến nơi cần nhận, cần dùng đảo da bộc lộ cắt đầu bụng chân (nguyên ủy) để xoay cho thuận lợi Khâu cố định vạt vào nơi nhận để che phủ kín xương lộ Cầm máu kỹ nơi lấy bụng chân trong, đặt dẫn lưu cần thiết Ghép da mỏng lên vạt Chúng ta ghép da sau tình trạng vạt khơng rõ Trong trường hợp lấy vạt kèm da (vạt da-cơ) ghép da lên nơi lấy vạt Có 19 bệnh nhân phẫu thuật, 17 trường hợp xoay vạt bụng chân trong, trường hợp xoay vạt bụng chân Nam giới chiếm 83%, độ tuổi lao động, tuổi trung bình 45,5 tuổi Hầu hết nguyên nhân tổn thương tai nạn giao thông 80,6% trường hợp., kết cho thấy 18/19 trường hợp chiếm tỉ lệ 94,74% vạt bụng chân sống hoàn toàn, 1/19 trường hợp xấu bị hoại tử hồn tồn vạt chiếm 5,26%, có 2/19 trường hợp có biến chứng kỹ thuật: máu tụ nơi lấy vạt trường hợp phải xoay vạt da chỗ bổ sung Vạt bụng chân che phần KHPM tương đối lớn, với diện tích che phủ lớn 56cm2 (7x8) vạt bụng chân che phủ hết phần KHPM mặt trước 1/3 cẳng chân mâm chày (15/19), mâm chày - gối (3/19), vùng 1/3 cẳng chân (1/19) Kỹ thuật xoay vạt bụng chân ngoài: bệnh nhân nằm ngửa, háng gập 450, gối gập 300 - 900 cẳng chân xoay Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng, háng gập 450, gối gập 900 Cơ bụng chân nằm khoang sau nông vùng cẳng chân sau, qua lớp da thấy bụng chân bụng chân tách khỏi dép cách dễ dàng Cách thức phẫu thuật: đường mổ đường rạch da phía sau xương mác kéo dài lên đến hố khoeo, bóc tách cẩn thận tránh làm tổn thương thần kinh mác chung, thần kinh hiển ngoài, cắt đầu xa bụng chân ngồi, bóc tách lấy vạt khỏi cấu trúc xung quanh, để ý cuống mạch nuôi vạt cơ, luồn vạt da xoay vạt đến nơi cần che phủ, thuận lợi ghép da lên vạt vừa xoay, đặt dẫn lưu nơi lấy vạt Khi bóc tách lên cao cần để ý đến cuống mạch để tránh va chạm vào cuống mạch thần kinh bì bắp chân, xoay bụng chân cần để ý tránh thần kinh mác chung, xoay bụng chân cần để ý TM hiển lớn Qua 19 trường hợp nghiên cứu chúng tôi, nhận thấy kỹ thuật bóc tách vạt bụng chân khơng khó, áp dụng dễ dàng tuyến Đồng tình với ý kiến này, tác giả Nguyễn Anh Tuấn(10) qua 10 trường hợp xoay vạt bụng chân che mặt trước gối nhận xét bụng chân dễ bóc tách an tồn; Alain C Masquelet McCraw J.B(6,7) có nhận xét tương tự Chúng tơi đánh giá kết che phủ gần theo Neale H.W(8): Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo khơng nhiễm khuẩn Trung bình: Vạt sống, hoại tử nhỏ phần đầu xa vạt khuyết hổng phần mềm che phủ, can thiệp bổ sung, vết mổ liền sẹo Xấu: Hoại tử 1/3 diện tích đến hoại tử tồn vạt cơ, tổn thương lộ phần xương, bắt buộc phải can thiệp bổ sung Chuyên Đề Ngoại Khoa KẾT QUẢ BÀN LUẬN Chúng sử dụng vạt bụng chân che phủ nhiều vị trí khác vùng đầu cẳng chân Vùng mâm chày 1/3 cẳng chân vùng tổn thương chủ yếu với 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 78,9% xoay vạt bụng chân che phủ vùng vạt bụng chân sống 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hoàn toàn, tác giả ARI R.(1) thực xoay 20 vạt bụng chân che phủ vùng 1/3 xương chày kết vạt sống hồn tồn Chúng tơi có trường hợp che phủ mặt trước gối trường hợp che phủ phần mặt trước gối giáp với mâm chày, chúng tơi có trường hợp hoại tử vạt bụng chân che phủ vùng gối chiếm tỉ lệ 5,26% Chúng tơi có trường hợp chiếm 1/3 giáp 1/3 che phủ vạt bụng chân trường hợp sống tốt Theo nghiên cứu Nguyễn Anh Tuấn(10), từ năm 1999 đến 2002 BV Chợ Rẫy có 10 trường hợp da lộ xương mặt trước gối che phủ vạt bụng chân trong, tỉ lệ sống 100% Nghiên cứu Mai Trọng Tường(5) nghiên cứu 22 trường hợp vạt bụng chân che phủ vùng gối vùng lân cận cho tỉ lệ sống vạt 100% Alain C Masquelet and Alain Gilbert (1995) sử dụng đưa nhận xét kết đạt tốt dùng vạt bụng chân che phủ khuyết hỗng vùng 1/3 vùng lân cận 1/3 xương chày Từ kết nghiên cứu kết tác giả nước nghiên cứu cho thấy vạt bụng chân hiệu che phủ khuyết hỗng phần mềm 1/3 cẳng chân vùng lân cận (gối 1/3 giáp 1/3 giữa) KHPM 1/3 mặt trước mặt trước cẳng chân dùng bụng chân trong, mặt trước ngồi dùng bụng chân ngồi che phủ(1,2,3) Kích thước vết thương cần che phủ vạt bụng chân nhỏ cm x cm, diện tích khuyết hổng phần mềm (KHPM) 12 cm2, lớn cm x cm, diện tích KHPM lớn 56 cm2 Như vạt bụng chân che phần KHPM tương đối lớn, với diện tích che phủ vạt bụng chân che phủ hết phần KHPM mặt trước 1/3 cẳng chân, vùng mâm chày - gối, vùng 1/3 - cẳng chân Tác giả Nguyễn Anh Tuấn(10) nghiên cứu 10 trường hợp che phủ vùng gối với diện tích che phủ lớn cm x 15 cm, diện tích che phủ lớn tác giả Nguyễn Anh Tuấn lấy vạt 312 bụng chân kèm dãi da dùng kỹ thuật làm tăng cung xoay vạt để che phủ vùng xa hơn, nghiên cứu chủ yếu che phủ vùng 1/3 cẳng chân nên đơn sử dụng vạt bụng chân mà không kèm theo dãi da nên diện tích che phủ nhỏ Trường hợp hoại tử hoàn toàn vạt bụng chân Trường hợp bệnh nhân bị TNGT hoại tử vùng mặt trước gối gối làm vạt da đùi ngoài, vạt da bị hoại tử phần đầu xa phần gối gối chưa che phủ được, tiếp tục lấy vạt bụng chân xoay che phủ vùng mặt trước gối, trường hợp bộc lộ cuống mạch nuôi bụng chân, cắt nguyên ủy BCT xoay gần 1800 luồn da để che phủ khuyết hổng ghép da lúc xoay vạt cơ, sau ngày mở da ghép thấy bụng chân bị hoại tử hoàn toàn, da ghép tím đen, cắt lọc hoại tử thấy bụng chân bị chèn ép đường hầm chật chội, bị kéo căng vùng che phủ cao (vùng gối), máu tụ bên vạt gây chèn ép cuống, cắt bỏ hoại tử, dùng máy hút chân không VAC để hút tạo mơ hạt ghép da sau Trường hợp thất bại số yếu tố: bụng chân giải phóng tồn để lại cuống mạch, cắt nguyên ủy bám tận xoay gần 1800 để che phủ vùng khuyết hổng, bóc tách tồn bụng chân xoay làm xoắn cuống mạch tổn thương cuống mạch, vạt luồn da, đường hầm chật chội gây chèn ép cuống mạch, máu tụ vạt gây chèn ép, khâu vạt che phủ KHPM vùng gối căng gây hoại tử Qua đó, chúng tơi nhận thấy,vạt bụng chân hữu dụng xoay vạt bán đảo xoay đảo da 1800 cần cẩn thận cuống xoay, bị xoắn, kỹ bóc tách vạt, cẩn thận tránh phạm vào cuống mạch kỹ thuật luồn da cần xem xét kỹ, tạo đường hầm rộng, cầm máu tốt để tránh chảy máu gây chèn ép thêm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 E Nghiên cứu Y học A B C D F Hình Hình ảnh mổ xoay vạt bụng chân che phủ khuyết hổng 1/3 cẳng chân A: BN bị TNGT, gãy 1/3 xương chày, B KHX nẹp khóa sau hoại tử da lộ nẹp vít C; D Vạt bụng chân tách khỏi dép Vạt luồn qua đường hầm da đến nơi cần che phủ E;Fghép da mỏng lên vạt mềm vùng 1/3 cẳng chân dựa vào ưu điểm KẾT LUẬN kích thước độ dài cuống vạt nguồn Vạt bụng chân lựa cung cấp máu đầy đủ kỹ thuật bóc vạt chọn có giá trị, để điều trị khuyết hỗng phần Chuyên Đề Ngoại Khoa 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tương đối dễ thực bệnh viện tuyến Cần cẩn thận sử dụng vạt bụng chân vạt đảo xoay cuống mạch, bị xoắn, tạo đường hầm rộng, cầm máu tốt để tránh chảy máu gây chèn ép thêm Chúng ta lấy thêm phần da kèm với bụng chân để vùng che phủ xa rộng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 314 Ajri R, Qader MBChB (2010), “The gastrocnemius muscle flap used as cover for exposed upper tibia ”, Duhok Med J 2010;4(2):60-68 Amgad H, Abdel MA (2003),” Split Gastrocnemius Muscle Flap”, Egypt J Plast Reconstr Surg.2003, Vol 27, No 2, July: 181-187 Khan AH, Ahmad QG (2003),” Gastrocnemius muscle flaps for coverage of knee and upper tibial defects”, Plastic and Reconstructive Surgery, V.37, N.2, 12-14 Mathes SJ, Nahai F (1981), “Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation”, Plast Reconstr Surg 1981, pp 67-177 Mai Trọng Tường (2007), “Các vạt da-cơ chỗ che phủ da vùng gối”, Hội nghị CTCH Thành phố Hồ Chí Minh thường niên lần thứ 14, tr 170-175 11 12 McCraw JB, Arnold PG (1986),” McCraw & Arnold’s Atlas of Muscle and Musculo-cutaneous Flaps”, Norfolk, VA: Hampton Press Publishing; 1986;491Y543 McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA (1981),”The versatile gastrocnemius myocutaneous flap”, Plast Reconstr Surg 1981;62:15 Neale HW, Stern PJ, Kreilein JG, (1983),”Complications transpositions of muscle flap for traumatic defects of leg”, Plastic Reconstr Surg 1983; 72(4): 512-7 Ngô Xuân Khoa (2013), “Nghiên cứu giải phẫu vạt da – bụng chân ứng dụng phẫu thuật tạo hình”, Y học thực hành số tháng 06/2013, tr.170-173 Nguyễn Anh Tuấn (1999), “Che phủ lộ xương bánh chè vùng gối”, Tạp chí Y học TpHCM, 1999 Potparic Z, Colen LB, Sucur D, Carwell GR, Carraway JH,”The gastrocnemius muscle as a free flap donor site”, Plast Reconstr Surg195;95:1245-1252 Walton Z, Armstrong,Traven S, Leddy L “Pedicled Rotational Medial and Lateral Gastrocnemius Flaps:Surgical technique”, J Am Acad Orthop Surg 2017;25: 744-751 Ngày nhận báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... 1990 đến vạt bụng vết thương khuyết hổng mô mềm đầu cẳng chân sử dụng chỗ để chân lộ gân, xương, dung cụ kết hợp xương, điều trị khuyết hổng cẳng chân mà tác giả phẫu thuật che phủ vạt bụng chân. .. (1995) sử dụng đưa nhận xét kết đạt tốt dùng vạt bụng chân che phủ khuyết hỗng vùng 1/3 vùng lân cận 1/3 xương chày Từ kết nghiên cứu kết tác giả nước nghiên cứu cho thấy vạt bụng chân hiệu che phủ. .. hiệu che phủ khuyết hỗng phần mềm 1/3 cẳng chân vùng lân cận (gối 1/3 giáp 1/3 giữa) KHPM 1/3 mặt trước mặt trước cẳng chân dùng bụng chân trong, mặt trước ngồi dùng bụng chân ngồi che phủ( 1,2,3)