1 SỬ DỤNG VẠT DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI NGƯC DÒNG CHE PHỦ TỔN THƯƠNG MẤT DA CẲNG CHÂN – BÀN CHÂN Mai Trọng Tường (1) TÓM TẮT 248 trường hợp sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng được thực hiện trong tạo hình cẳng chân và bàn chân từ 02 - 1997 đến 06 - 2003 tại Khoa Vi phẫu Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả ghi nhận được như sau: - 224 trường hợp sống tốt. - 10 trường hợp hoại tử một phần - 01 trường hợp hoại tử toàn bộ - 14 trường hợp họai tử đỉnh, mép xa. Tỉ lệ sống tốt là 95,6%. Kích thước vạt lớn nhất đạt được: 20x10cm. chiều dài vạt da lớn nhất: 32cm. Chúng tôi có vài thay đổi so cách lấy vạt kinh điển như sau: - Bộc lộ cuống mạch trước khi lấy vạt da. - Vạt da chúng tôi thường lấy dài hơn (trên chỗ gặp nhau của đầu dưới 2 cơ sinh đôi). - Lấy kèm theo cuống mạch một dải da để hạn chế chèn ép cuống mạch khi khâu. - Phần dưới cơ sinh đôi có thể lấy cùng với vạt da. Qua theo dõi hậu phẫu chúng tôi nhận thấy: sung huyết tónh mạch là một hiện tượng thường gặp và theo dõi hậu phẫu giữ một vai trò quan trọng Đây là một vạt da tương đối hằng đònh; phẫu thuật lấy vạt đơn giản, nhanh chóng; bảo tồn được các độâng mạch lớn của chi. Đây là một phương pháp hiệu quả để chọn lựa trong tạo hình cẳng chân và bàn chân. SUMMARY The distally based sural neuro-fascio-cutaneous island flap (Sural flap) in 248 cases. Mai Trọng Tường The skin and soft tissue defects on lower leg and foot in 248 cases have been reconstructed by using the distally based sural neuro-fascio-cutaneous island flaps from 1997 February to 2001 June at the Reconstructive Microsurgery Department of the Hospital for Trauma and Orthopaedics, Ho Chi Minh city. The result is : good survival in 224 cases, necrosis in 11 cases (01 case total, 10 cases partial) and distal edge necrosis in 19 cases. Survival rate : 95,6%, The largest size is 20x10cm. the longest of flap is 32 cm. Some our modified procedures in the elevating the flap: - Exposing the pedicle before elevating the flap. (1) Bác só Chuyên khoa II, Phó khoa Vi phẫu Tạo hình, BV CTCH TP HCM. 2 - The flaps can be designed higher than the junction of two heads of gastrocnemius. - A skin strip is raised with the pedicle in order to reduce the compression on pedicle after the skin closure. - A lower part of gastrocnemiuscan be raised with the flap With our clinical experience, we found that: - The venous congestion is common and post operative care is very important. - The advantages of the flap are the following: The blood supply is reliable, dissection is easy and quick, and major arteries in leg are not sacrificed, minimal morbidity. This flap may be useful in reconstruction of the leg and foot. - It was a simple and effective procedure, it can reduce hospital time and permit early funtional recover for patients. MỞ ĐẦU Khuyết mất da ở cẳng chân và bàn chân là các tổn thương thường gặp trên lâm sàng và vẫn còn là vấn đề khó khăn trong điều trò, đặc biệt là ở các bệnh viện tuyến cơ sở. Gần đây với sự phát triển kỹ thuật vi phẫu, các vạt da tại chỗ có cuống mạch nuôi đã góp phần đáng kể trong điều trò tốt các tổn thương này. Trong bài này chúng tôi xin đề cập sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong che phủ khuyết mất da cẳng chân và bàn chân. Đây là một vạt da tại chỗ rất được nhiều tác giả chọn lựa che phủ mất da vùng này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá khả năng và hiệu quả sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong điều trò mất da và mô mềm phần dưới cẳng chân, cổ chân, lưng bàn chân và gót chân. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân mất da phần dưới cẳng chân – bàn chân được điều trò bằng vạt da cân thần kinh hiển ngoài ngược dòng tại Khoa Vi phẫu Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ 02/1997 đến 06/2003 ở các vò trí như sau: - 1/2 dưới cẳng chân. - Cổ chân. - Gót chân, bàn chân (trừ phần xa: các ngón chân). Kỹ thuật lấy vạt da: Xác đònh điểm xoay: Điểm xoay là điểm dưới cùng của vạt da, lấy điểm này làm mốc chúng ta xoay vạt da đến vùng nhận. Chúng tôi có 2 cách xác đònh điểm xoay: - Không cần bộc lộ cuống mạch: dựa trên điểm ra da của cuống mạch dưới xuất phát từ động mạch gót ngoài. Thông thường vò trí này theo MASQUELET là dưới 3 khoát ngón tay trên đỉnh mắt cá ngoài. - Bộc lộ cuống mạch: Trước hết vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài trên da dựa vào giải phẫu học. Sau đó rạch da 2 bên đường đi thần kinh trên đoạn dự đònh là cuống mạch vạt da. Chiều rộng cuống thường từ 1,5 -2cm. Bóc tách đến lớp cân cơ, tìm giữa các vách khối gân cơ mác và gân cơ phía sau chúng ta thấy cuống mạch ra 3 da. Chọn vò trí ra da của cuống mạch này làm điểm xoay để thiết kế vạt da phù hợp vùng nhận. Thiết kế vạt da: Xác đònh hình dạng, kích thước da mất ở vùng tổn thương bằng cách đo và vẽ trên một mảnh giấy vô trùng (đã được hấp sẵn) hay miếng gạc. Thường diện tích lấy da phải lớn hơn 20% diện tích đo được ở vùng tổn thương. Vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài trên da (dựa theo giải phẫu). Chiều dài vạt da: đo từ điểm xoay cuống đảo da đến bờ xa nhất của tổn thương, thường lấy dài hơn số đo thực tế này từ 2 đến 3 cm. Chiều dài cuống mạch: đo từ điểm xoay cuống đảo da đến bờ gần nhất của tổn thương, điểm gần nhất này là vò trí đến của cuống mạch cũng được đánh dấu trên tờ giấy hay miếng gạc. Thiết kế đảo da: có hình dạng cây vợt tennis có chiều dài bằng chiều dài vạt da; với mặt vợt là đảo da có kích thước và hình dạng như đã xác đònh ở trên với vò trí cuống mạch đến tiếp xúc cán vợt, cán vợt là cuống mạch nằm dọc theo đường đi thần kinh hiển ngoài có chiều dài bằng chiều dài cuống da và rộng khoảng 2-3cm; Cán vợt có thể lấy kèm theo một dải da rộng 1-1,5cm. Cắt vạt da theo hình vẽ thiết kế trên, bắt đầu từ vò trí xa nhất cho đến lớp cân cơ sinh đôi, tìm giữa hai cơ sinh đôi đầu trên nhánh trong thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh, mạch máu đi cùng và tónh mạch hiển ngoài. Rạch da bờ ngoài vạt da tìm nhánh ngoài thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh và bó mạch đi cùng. Sau đó bóc tách từ 2 bên vào giữa trục thần kinh mạch máu, có thể bóc tách lấy cả thần kinh và mạch máu giữa 2 cơ sinh đôi nếu vạt da lấy quá chỗ gặp nhau phía dưới của 2 cơ này. Tiếp tục bóc tách dọc xuống dưới theo lớp cân cho đến điểm xoay của cuống, dùng đầu đốt lưỡng cực đốt các nhánh mạch máu đi vào hai cơ sinh đôi và vùng xung quanh. Mở ga rô, kiểm tra sự chảy máu đảo da, nếu có máu rỉ ở đầu xa vạt da là tốt. Rạch đường đi của cuống mạch từ điểm xoay tới vò trí đến của cuống mạch, có thể không rạch da mà bóc tách mô dưới da và luồn đảo da qua đường hầm này. Xoay đảo da xuống che vùng mất da và khâu da. Khâu lại vùng lấy da, nếu thiếu ghép da rời. Băng vết thương vừa phải, không dùng băng ép, để hở một phần đảo da để theo dõi. Nẹp bột cẳng bàn chân để giữ bất động chi, chú ý không để bột đè vào đường đi cuống mạch nuôi đảo da. Cách lấy vạt da theo MASQUELET: Hình 1.1: Phác họa vạt da và vò trí điểm xoay Hình 1.2: Bóc tách cuống mạch Hình 1.3: Vạt da và cuống mạch lấy đến lớp cân Hình 1.4: Xoay vạt đến vùng nhận, ghép da vùng cho 4 Cách lấy đảo da có bộc lộ cuống mạch của chúng tôi: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thời gian: từ tháng 02/1997 đến tháng 06/2003 tại Khoa Vi phẫu Tạo hình. Số lượng: 248 bệnh nhân, có 249 vạt da được thực hiện ( có 1 bệnh nhân lấy vạt da ở cả 2 chân). Tuổi: từ 3 đến 84 tuổi. Giới tính: Nam: 118. Nữ: 129. Vò trí tổn thương: Bên tổn thương : bên phải: 168 ; bên trái: 79. Tỉ lệ bên phải / bên trái : 2,1. Vò trí tổn thương a. Gót: 180 ca, trong đó Mặt sau gót 123 Sau gót-đế gót 25 Toàn bộ đế gót 32 b. Cẳng chân 1/2 dưới: 27 c. Cổ chân: 24 d. Lưng bàn chân: 13 (07 phía trước, 06 phía sau) e. Lòng bàn chân 05 Vạt da: Chiều dài vạt da: từ 10 đến 32 cm Kích thước đảo da: [chiều dài X chiều rộng] (Bảng 3.2) Nhỏ nhất 3x3 cm Hình 2.1: Vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài trên da theo giải phẫu. Hình 2.2: Rạch một bên trên đường đi cuống mạch, bộc lộ cuống mạch. Hình 2.3: cuống mạch đã được bộc lộ. Hình 2.4: thiết ke á đảo da dựa trên cuốn g mạch vừa bộc lộ. 5 Lớn nhất 20x12cm. Theo chúng tôi chiều rộng vạt da có thể lấy đến 12cm, không vượt quá bờ trong và bờ ngoài cẳng chân. Không có trường hợp nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bò hoại tử mép bên vạt da. Các vạt da lấy theo chiều ngang hình chữ T cũng không bò hoại tử mép bên vạt da. Điều này cho thấy sự cung cấp máu theo chiều ngang của vạt da rất tốt. Chiều dài lớn nhất của vạt da có thể lấy đến sát nếp khoeo. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài vạt da (chiều dài cuống + chiều dài đảo da) lớn nhất là 32cm, chiều dài đảo da lớn nhất là 20cm. Cấu trúc và hình dạng vạt da: Cấu trúc - Vạt da cân thần kinh 246. - Vạt da cân thần kinh cơ sinh đôi 03. Cấu trúc vạt da theo kinh điển bao gồm da, mô dưới da, cân sâu, tónh mạch hiển bé và T.K.H.N, được nuôi dưỡng bởi trục mạch máu theo T.K.H.N. Quan sát thực nghiệm trên xác tươi cũng như trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy mạch máu ở đầu dưới 2 cơ sinh đôi thông nối với trục mạch máu vạt da này. Từ năm 1997 trong các trường hợp mất da kèm theo viêm xương, mất đoạn xương, chúng tôi lấy vạt da này kèm theo phần dưới cơ sinh đôi để lấp khoảng trống mất xương (hình 4.7). Sau khi lấy vạt cơ, chúng tôi nhận thấy dòng máu ngược dòng lên nuôi cơ rất dồi dào. Kết quả sống: Kết quả sống chung: SoTB H.T.M.P H.T.M.X H.T.T.B. T.L.S.T. Số lượng 224 10 14 01 95.6% Bảng 1: Kết quả sống chung của đảo da. Kết quả sống theo chiều dài vạt da: Kết quả Vò trí Tổng số SoT.B H.T.M.P H.T.M.X H.T.T.B. T.L.S.T 2/3 dưới 187 175 3 9 0 98,3% 1/3 trên 62 49 7 5 1 87,0% Bảng 2: Kết quả sống theo chiều dài vạt da. Kết quả sống theo diện tích vạt da: Diện tích (cm 2 ) Tổng số So.T.B H.T.M.P H.T.M.X H.T.T.B T.L.S.T (%) <20 39 37 1 1 97.4 <30 114 106 2 6 98,2 <40 145 136 2 7 98,6 <50 200 187 4 9 98,0 <60 207 194 4 9 98.0 <70 227 209 7 11 97.0 <80 237 215 9 13 96,2 <90 239 216 9 13 1 95,8 <100 243 218 10 14 1 95,4 >100 248 223 10 14 1 95,6 Bảng 3: Kết quả sống theo diện tích vạt da. 6 Khi diện tích vạt da < 60cm 2 Tỉ lệ sống tốt gần như đạt tối đa 98%. Do đó nên lấy vạt da quanh diện tích này. Kết quả sống theo vò trí che phủ: Cùng chân Số lượng So.T.B H.T.M.P H.T.M.X H.T.T.B T.L.S.T Phần dưới cẳng chân 20 19 1 20/20 (100%), Mắt cá trong 09 07 01 Mắt cá ngoài 04 01 Cổ chân trước 09 11 Sau gót 123 115 7 Sau gót-đế gót 24 22 1 1 167/169 (98,8%). Đế gót 32 26 5 1 27/32 (84,3%) Lưng bàn chân 13 10 1 1 1 11/13 (84,6%) Lòng bàn chân trước 4 3 1 ¾ (75%) Bảng 4: kết quả sống theo vò trí che phủ. Hiện tượng phù nề vạt sau mổ: 76 trường hợp vạt da được khâu kín: 49 trường hợp vạt da phù nề nặng phải bung chỉ giải áp. 03 trường hợp phát hiện muộn gây hoại tử một phần vạt da. Để khắc phục hiện tượng này chúng tôi thực hiện: - Khâu da thưa: cuống mạch và vạt da đều được khâu thưa, để vạt da không bò cố đònh trong 1 khoang cố đònh. Một số trường hợp có thể để hở một bên vạt da. Các nơi còn hở này sẽ được khâu lại từ 4-7 ngày sau mổ. - Khâu mũi chỉ chờ: cuống mạch và vạt da đều được khâu đầy đủ nhưng các mũi chỉ này không cột mà để chỉ dài. Mục đích nhằm tạo cho vạt da có một khoảng không gian tự do. Các mũi chỉ này được cột chặt sau mổ 4 – 5 ngày. KẾT LUẬN Qua thực tế áp dụng lâm sàng vạt da cân thần kinh hiển ngoài đã được thay đổi cách lấy và chăm sóc vạt da nhờ đó vạt da có khả năng che phủ rộng và lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Trọng Tường: Sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong che phủ mất da phần dưới cẳng chân – bàn chân, Luận án chuyên khoa II. Đai học Y dược Tp Hồ Chí Minh 2003. 2. Masquelet-A. C.: Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg; Plast-Reconstr-Surg 1992 Jun 89(6), pp 1115 – 1121. 3. Masquelet. A. C, Gilbert A.: Distally Based Sural Artery Neurocutaneous Flap, An atlas of flaps in limb reconstruction, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1995, pp 160 – 161. 7 . DỤNG VẠT DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI NGƯC DÒNG CHE PHỦ TỔN THƯƠNG MẤT DA CẲNG CHÂN – BÀN CHÂN Mai Trọng Tường (1) TÓM TẮT 248 trường hợp sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần. nhánh trong thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh, mạch máu đi cùng và tónh mạch hiển ngoài. Rạch da bờ ngoài vạt da tìm nhánh ngoài thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh và bó mạch. năng và hiệu quả sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong điều trò mất da và mô mềm phần dưới cẳng chân, cổ chân, lưng bàn chân và gót chân. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG