Vạt da cân thần kinh hiển ngoài được sử dụng rộng rãi trong tái tạo mất da vùng cẳng chân, bàn chân. Vì vậy, nghiên cứu với mục tiêu tìm hiểu cấu trúc giải phẫu cuống mạch của vạt da để giúp cho áp dụng lâm sàng. Và nghiên cứu thực hiện trên 62 cẳng chân bị đoạn chi do ung thư.
KHẢO SÁT GIẢI PHẪU CUỐNG MẠCH ĐẦU XA CỦA VẠT DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI BS CK II: Mai Trọng Tường Khoa Vi phẫu – Tạo hình BV.CTCH Email: maitrongtuong@gmail.com, mobi: 0903738964 TĨM TẮT: Mở đầu: Vạt da cân thần kinh hiển ngồi sử dụng rộng rãi tái tạo da vùng cẳng chân, bàn chân Mục đích: Tìm hiểu cấu trúc giải phẫu cuống mạch vạt da ñể giúp cho áp dụng lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: 62 cẳng chân bị ñoạn chi ung thư Kết quả: - Vạt da cân thần kinh hiển ngồi cuống đầu xa cung cấp máu từ ñộng mạch mác (51%), ñộng mạch chày sau (3,5%) hay hai (42%) Tỉ lệ khơng có cuống mạch cho vạt da 3,5% - Thơng thường tìm thấy cuống mạch sau: Cuống mạch trên: tỉ lệ tìm thấy 64%, vị trí trung bình khoảng 10cm đĩnh mắt cá ngồi Đường kính ngồi trung bình khoảng 1,1mm Cuống mạch giữa: tỉ lệ tìm thấy 93%, vị trí trung bình khoảng 5cm đĩnh mắt cá ngồi Đường kính ngồi trung bình khoảng 1,0mm Cuống mạch dưới: tỉ lệ tìm thấy 85%, vị trí trung bình khoảng 1,75cm đĩnh mắt cá ngồi Đường kính ngồi trung bình khoảng 0,7mm Kết luận: Cuống mạch đầu xa cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngồi từ nhánh từ động mạch mác hay ñộng mạch chày sau hay kết hợp nhánh động mạch Thơng thường có cuống mạch cho vạt da, với tần xuất tìm thấy từ lên 85%,93% 64% ABSTRACT ANATOMICAL STUDY: DISTAL VASCULAR PEDICLES OF SURAL ARTERY NEUROCUTANEOUS FLAP Mai Trọng Tường MD Object: The distally based sural artery neurocutaneous flap are used commonly in reconstruction of lower leg and foot Purpose: To know clearly about blood supply of this flap The result of this study is helpful to our clinical applications Material: 62 fresh specimens of amputated legs due to cancer Result: The flap can be supplied from peroneal artery (51%) or Posterior tibial artery (3.5%) or both (42%) No pedicle is 3.5% Normally, there are pedicles are found: Upper pedicle: found rate 64%, 10cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 1.1mm Middle pedicle: found rate 93%, 5cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 1.0mm Lower pedicle: found rate 85%, 1.75cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 0.7mm Conclusion: The distally based sural artery neurocutaneous flap can be supply from distal branches of peroneal artery or posterior tibial artery or both Normally, there are pedicles for the flap with following distribution : lower (85%), midle (93%), upper (64%) Từ khóa: Vạt da cân thần kinh hiển ngồi có cuống mạch ñầu xa, Thần kinh hiển (tên gọi theo GS Đỗ Xuân Hợp) Key words: distally sural artery neurocutaneous flap, sural nerve Đặt vấn ñề: Vạt da cân thần kinh hiển ngồi có cuống mạch đầu xa ngày ñược sử dụng rộng rãi che phủ hữu hiệu khuyết hổng da mô mềm vùng cẳng chân bàn chân [2,5,6,7] Để lấy vạt da này, tác giả Masquelet [4] nhiều phẫu thuật viên khác thường dựa điểm xoay cố định khốt ngón tay đỉnh mắt cá ngồi Giải phẫu cuống mạch vạt da tác giả nước ngồi mơ tả người Châu Âu chưa nêu số liệu mơ tả cuống mạch [3] Để tìm hiểu thêm giải phẫu cuống mạch vạt da chúng tơi tiến hành nghiên cứu phẫu tích xác tươi người Việt Nam, hầu đưa thơng số cho riêng cho người Việt giúp phẫu thuật viên thuận lơi lấy vạt da Mục đích nghiên cứu: Tìm hểu đặc điểm giải phẫu cuống mạch ñầu xa vạt da cân thần kinh hiển ngồi để phục vụ áp dụng lâm sàng Tổng quan: Cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngồi có tuần hòan ngược dòng -Theo MASQUELET: [3,4] Cung cấp máu cho vạt da là trục mạch máu ngược dòng theo thần kinh hiển xuất phát từ nhánh da cuối động mạch mác Vị trí cuống mạch khốt ngón tay đỉnh mắt cá ngồi 148 Hình 1: cuống mạch vạt da theo MASQUELET [3] Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Các xác tươi chi bị ñọan chi ung thư với phần cẳng chân nguyên vẹn không bị biến dạng khối u 3.2 Phương pháp nghiên cứu: 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Phẫu tích xác tươi chi để tìm cuống mạch ni vạt da đầu xa - Dùng kính lúp bóc tách cuống mạch xác ñịnh vị trí cuống mạch vào vạt da - Đo đạc thơng số - Ghi nhận tường trình giải phẫu trường hợp 3.2.2 Các số cần ghi nhận: - Các dạng giải phẫu cuống mạch nuôi vạt da nguồn gốc chúng - Số lượng, vị trí kích thước cuống mạch 3.2.3 Dụng cụ: - Dụng cụ phẫu thuật thông thường - Dụng cụ phẫu tích vi phẫu - Kính lúp phẫu thuật - Các dụng cụ đo kích thước nhỏ, độ xác 1/10 mm 3.2.4 Kỹ thuật phẫu tích: - Đặt chi nằm nghiêng, xương mác lên Rạch da đến lớp cân theo bờ ngồi cẳng chân từ chỏm xương mác đến mắt cá ngồi Bóc tách vạt da qua bên theo lớp cân - Cắt ñầu gân mác dài mác ngắn, lấy bỏ khỏi xương mác Tách bám vào xương mác khỏi xương Tháo khớp chày mác dưới, lấy xương mác - Lúc thấy ñộng mạch mác nằm bên ngoại cốt mạc xương mác Bộc lộ động mạch mác từ xuống tìm nhánh cuống mạch nuôi vạt da thần kinh hiển ngồi - Bóc tách dọc theo động mạch chày sau ½ cẳng chân tìm nhánh từ ñộng mạch chày sau vào vạt da - Dùng kính lúp bóc tách vị trí cuống mạch da để đo đường kính ngồi cuống mạch - Ghi nhận vị trí cuống mạch so với đỉnh mắt cá ngồi - Đo đường kính ngồi động mạch Số liệu: Tổng số chi: 62 Tuổi ñến 86 Giới tính Nam 37 Nữ 25 Bên: Chân phải 24 Chân trái 38 Qua khảo sát nhận thấy thường có cuống mạch vào đầu thần kinh hiển ngồi Chúng tơi gọi tên cuống mạch theo vị trí: dưới, giữa, Ghi nhận diện cuống mạch sau: Bảng 1: Sự diện cuống mạch nuôi vạt da Cuống mạch Số ca Tỉ lệ Trên 40/62 64% Giữa 58/62 93% 149 Dưới 53/62 85% Vị trí xuất cuống mạch: Các số ño ñược thực người lớn, mẫu lớn 15 tuổi, có tất 41 trường hợp (1) Cuống mạch dưới: Vị trí từ đến cm đỉnh mắt cá ngồi, trung bình 1,75cm Đường kính ngồi động mạch 0,5 – mm trung bình 0,7 mm (2) Cuống mạch giữa: Vị trí từ đến 6,5 cm đỉnh mắt cá ngồi Trung bình 5cm Đường kính ngồi động mạch 0,5 – 1,5 mm, Trung bình 1mm (3) Cuống mạch trên: Vị trí từ đến 13 cm đỉnh mắt cá ngồi Trung bình 10cm Đường kính ngồi động mạch – 1,5 mm, Trung bình 1,1 mm Nguồn cung cấp máu cho cuống mạch: (A) Động mạch mác: - trường hợp ñộng mạch mác dừng lại 1/3 hay 1/3 cẳng chân không cho nhánh vào vạt da: Trong đó: - trường hợp động mạch chày sau cho nhánh thay - trường hợp hoàn toàn khơng có cuống mạch cho vạt da - 58 trường hợp ñộng mạch mác cho nhánh vào cuống mạch sau Bảng 2: phân bố cuống mạch từ ñộng mạch mác Cuống mạch Dưới Giữa Trên Tổng số Động mạch x x x 27 mác cho x x 16 nhánh x x 07 x x 03 x 01 x 02 x 02 (B) Động mạch chày sau: Có 39 trường hợp ñộng mạch chày sau tham gia cung cấp máu cho vạt da hình thức sau: - 26 trường hợp cho nhánh nối với ñộng mạch mác hay nhánh ñộng mạch mác vào vạt da -13 trường hợp cho nhánh trực tiếp vào cuống mạch sau: Bảng 3: Phân bố cuống mạch từ ñộng mạch chày sau Cuống mạch Dưới Giữa Trên Tổng số Động mạch x 04 chày sau cho x 05 nhánh x 01 x x 01 x x 01 x x x 01 Bàn luận 5.1 Động mạch mác: Có /62 trường hợp ñộng mạch mác dừng lại 1/3 hay 1/3 cẳng chân hay cho nhánh vào mà không cho nhánh nuôi vạt da Trong 02 trường hợp mạch máu ni vạt da nhờ thay từ ñộng mạch chày sau Đây thay ñổi cung cấp máu mà tác giả A Macquelet chưa ñề cập Sự vắng mặt ñộng mạch mác 1/3 cẳng chân ảnh hưởng lên cuống mạch vạt da mắt cá ngồi vạt da gót ngồi 5.2 Tần suất xuất cuống mạch cung cấp máu cho vạt da (khơng phân biệt nguồn cung cấp máu): Có trường hợp vạt da hồn tồn khơng có cuống mạch ni đầu Các trường hợp lại thường có cuống mạch cung cấp máu cho vạt da với tần suất xuất sau: Bảng 4: Tần suất xuất cuống mạch Cuống mạch Tần suất diện Dưới 53/62 (85%) Giữa 58/62 (93%) Trên 43/62 (69%) Như cuống mạch (53/62) (58/62) có tỉ lệ xuất cao cuống mạch (43/62) diện cuống mạch ñịnh 100% Cuống mạch phù hợp với ghi nhận tác giả Masquelet [3] cuống mạch vạt da nằm khốt ngón tay đỉnh mắt cá ngồi Trong cuống mạch dưới, cuống mạch đóng vai trò quan trọng cung cấp máu cho vạt da Vì cuống mạch gần vạt da lớn cuống mạch Nhận 150 ñịnh phù hợp với tác giả khác Almeida MF, da Costa PR, Okawa RY, 2002 [1] Theo ghi nhận vị trí điểm xoay 5cm tương ứng với cuống mạch 5.3 Nguồn cung cấp máu dạng giải phẫu cuống mạch: Qua kết nhận thấy có dạng giải phẫu cuống mạch cho vạt da cân thần kinh hiển sau: (1) Vạt da ñược cung cấp từ ñộng mạch mác: cuống mạch cung cấp máu cho vạt da xuất phát từ ñộng mạch mác Tần suất gặp 32/62 trường hợp (tỉ lệ 51%) Hình 2: Sơ đồ vạt da cung cấp máu từ ñộng mạch mác (2) Vạt da ñược cung cấp máu từ nguồn ñộng mạch mác ñộng mạch chày sau Động mạch chày sau tham gia cung cấp máu hình thức: (a) Động mạch chày sau cho nhánh nối với nhánh ñộng mạch mác (b) Động mạch chày sau cho nhánh trực tiếp vào cuống mạch vạt da Tần suất xuất dạng 26/62 trường hợp (tỉ lệ 42%) (a) Thơng nối 151 (b) Từng cuống riêng rẽ Hình 3: Sơ ñồ tham gia ñộng mạch chày sau vào cuống mạch (3) Vạt da ñược cung cấp máu từ ñộng mạch chày sau: Các trường hợp động mạch mác khơng cung cấp máu cho vạt da, thay vào động mạch chày sau cho tồn cuống mạch Tần suất xuất 2/62 (tỉ lệ 3,5%) Hình 4: Sơ đồ vạt da cung cấp máu từ động mạch chày sau (4) Khơng có cuống mạch nuôi vạt da gặp 2/62 trường hợp (3,5%): ñộng mạch mác ñộng mạch chày sau ñều không cho nhánh nuôi vạt da Kết luận: Cuống mạch ñầu xa cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngồi thường nhánh từ động mạch mác hay ñộng mạch chày sau hay Sự cung cấp máu cho vạt da có dạng biến ñổi mà trước tác giả chưa mô tả hết Cơng trình chúng tơi cung cấp số liệu người Việt Nam, nhằm cung cấp thơng số hữu ích cho phẫu thuật viên bóc tách vạt da Tài liệu tham khảo Almeida MF, da Costa PR, Okawa RY; 2002; Reverse-flow island sural flap Plast Reconstr Surg 2002 Feb;109(2): p 583-591 Cariou J-L, Matin Dominique; Dix ans de lambeaux cutanés les progrès et évolutions conceptuels In: Jean-Luc Cariou, Dix ans de lambeaux cutaneùs, Vol.40 No Octobre 1995; pp447-521; Publication Bimestrielle; Paris Masquelet A C and Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction; Distally Based Sural Artery Neurocutaneous Flap p160-161; J.B Lippincott Company, Philadelphia Masquelet-A.C(1992); Plast-Reconstr-Surg 1992 Jun 89(6); Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg; p 1115-1121 Mai Trọng Tường; 2002; Sử dung vạt da cân thần kinh hiển có tuần hồn ngược dòng tạo hình cẳng chân bàn chân; Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học nghi Ngoại khoa tồn quốc 5/2002; p 169 – 175 Mai Trọng Tường; 2003; luận án chuyên khoa cấp 2: Sử dụng ñảo da cân thần kinh hiển ngồi có tuần hồn ngược dòng che phủ da cẳng chân, bàn chân Đại học Y Dược T/p Hồ Chí Minh Rios-Luna A; M Villanueva-Martinez; H Fahandezh-Saddi; Use of the reverse flow island sural flap in the coverage defect involving the distal third of the leg, ankle and heel; Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 91-B, Issue SUPP_I, 156; Copyright © 2009 by British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 152 ... với cuống mạch 5.3 Nguồn cung cấp máu dạng giải phẫu cuống mạch: Qua kết nhận thấy có dạng giải phẫu cuống mạch cho vạt da cân thần kinh hiển sau: (1) Vạt da ñược cung cấp từ ñộng mạch mác: cuống. .. Qua khảo sát nhận thấy thường có cuống mạch vào đầu thần kinh hiển ngồi Chúng tơi gọi tên cuống mạch theo vị trí: dưới, giữa, Ghi nhận diện cuống mạch sau: Bảng 1: Sự diện cuống mạch nuôi vạt da. .. cứu: - Phẫu tích xác tươi chi để tìm cuống mạch ni vạt da đầu xa - Dùng kính lúp bóc tách cuống mạch xác ñịnh vị trí cuống mạch vào vạt da - Đo đạc thơng số - Ghi nhận tường trình giải phẫu trường