Khảo sát giải phẫu bình thường và các biến thể của động mạch thận ở người trưởng thành bằng X quang cắt lớp điện toán

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là khảo sát giải phẫu và các biến thể thường gặp của động mạch thận ở người Việt Nam trưởng thành.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ   CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH   BẰNG X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TỐN  Nguyễn Phan Ngọc Thảo*, Nguyễn Văn Ân**, Đặng Đình Hoan**, Hồ Thế Lâm Hải****,   Võ Tấn Đức ***, Trần Minh Hồng***.  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Hiểu rõ các biến thể giải phẫu của mạch máu thận rất quan trọng, nhất là trước khi tiến hành  ghép thận, cắt thận bán phần, phẫu thuật mở, tái tạo mạch máu cho động mạch thận bị hẹp hoặc phình động  mạch chủ bụng. Trong những năm gần đây, chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện tốn nhiều dãy đầu dò đã trở  thành phương tiện chẩn đốn hình ảnh chủ yếu để khảo sát mạch máu thận và đầy thách thức với kĩ thuật chụp  mạch qui ước. Đây là phương tiện khảo sát khơng xâm lấn, nhanh chóng và cung cấp những hình ảnh chính xác,  chi tiết về giải phẫu và các biến thể của động mạch thận. Khảo sát số lượng mạch máu, kích thước, ngun ủy  của động mạch thận rất thuận lợi khi chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện tốn.  Mục đích: Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là khảo sát giải phẫu và các biến thể thường gặp của động  mạch thận ở người Việt Nam trưởng thành.  Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, tiến hành tại khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân,  thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 9/2012 đến tháng 12/ 2012, với 164 bệnh nhân được chụp X quang cắt lớp  điện tốn bụng có tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân có bất thường bẩm sinh thận, hẹp động mạch thận hoặc đã  phẫu thuật thận sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.   Kết  quả: Ngun ủy của động mạch thận chính đa số xuất phát từ ngang mức L1 trở lên, tỉ lệ bên phải  (57,9%), bên trái (49,4%). Đường kính động mạch thận chính bên phải (5,04 ± 0,52 mm), bên trái (5,22 ± 0,83  mm). Chiều dài của động mạch thận chính bên phải (38,26 ± 11 mm), bên trái (30,49 ± 9,75 mm). Động mạch  thận đơn chiếm tỉ lệ 78% trong dân số. Các biến thể động mạch thận: tỉ lệ đa động mạch thận là 22%, chia nhánh  sớm của động mạch thận chính là 9,8%. Tỉ lệ động mạch thận phụ bên phải (15,2%), bên trái (27,4%) và chia  nhánh sớm của động mạch thận chính bên phải (3,8%), bên trái (15,8%). Nếu đường kính động mạch thận chính  là 4,15 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy (33,3%), độ đặc hiệu (98%), giá trị tiên đốn  dương (82,8%), giá trị tiên đốn âm (84%). Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,85 mm thì khả năng  xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy (83,3%), độ đặc hiệu (77,3%), giá trị tiên đốn dương (50,8%), giá trị  tiên đốn âm (94,3%).  Kết luận: Ngun ủy của động mạch thận ngang thân sống L1 chiếm đa số. Động mạch thận phụ xuất hiện  trong dân số chiếm tỉ lệ khá cao. Nghiên cứu này khảo sát những động mạch thận bình thường dựa trên chẩn  đốn hình ảnh khơng xâm lấn.  Từ khóa: động mạch thận, chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện tốn  * BV Củ Chi TPHCM   ** BV Bình Dân TPHCM    *** Khoa Chẩn đốn hình ảnh BV ĐH Y Dược TPHCM    **** Khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Chợ Rẫy TPHCM  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phan Ngọc Thảo   ĐT: 0908497569;   Chẩn Đốn Hình Ảnh  Email: ngocthao82cc@yahoo.com  251 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ABSTRACT  MDCT ANGIOGRAPHY OF RENAL ARTERIES: NORMAL ANATOMY AND VARIANTS.  Nguyen Phan Ngoc Thao, Nguyen Van An, Dang Dinh Hoan, Ho The Lam Hai, Vo Tan Đuc ,  Tran Minh Hoang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 251 ‐ 257  Background: Knowledge of the variations in renal vascular anatomy is important before laparoscopic donor  or  partial  nephrectomy  and  vascular  reconstruction  for  renal  artery  stenosis  or  abdominal  aortic  aneurysm.  Recently,  multidetector  computed  tomographic  (MDCT)  angiography  has  become  a  principal  imaging  investigation for assessment of the renal vasculature and has challenged the role of conventional angiography. It  is  an  excellent  imaging  technique  because  it  is  a  fast  and  non‐invasive  tool  that  provides  highly  accurate  and  detailed  evaluation  of  normal  renal  arterial  anatomy  and  variants.  The  number,  size  and  course  of  the  renal  arteries are easily identified by MDCT angiography.   Purpose:  The  purpose  of  this  pictorial  essay  is  to  illustrate  MDCT  angiography  of  normal  anatomy  and  common variants of the renal arteries of the Vietnamese adults.  Materials  and  Methods:  This  is  a  descriptive  cross‐sectional  study  conducted  at  the  Radiology  Department of Binh Dan hospital, Ho Chi Minh City. From September 2012 to December 2012, 164 patients  who presented at Binh Dan hospital for abdominal CT examinations with various indications were included to  this study. Patients with a congenital renal abnormality, stenosis in the renal artery, or a history of any renal  surgery were excluded.  Results: The main renal arteries which originated from the aorta at L1 level were found 57.9 % on right side  and 49.4 % on the left side the patients. The mean diameters of main renal artery were 5.04 ± 0.52 mm on the  right‐ hand and 5.22 ± 0.83 mm on the left‐ hand. The mean length of the right‐hand renal arteries was calculated  as 38.26 ± 11 mm and the left‐hand as 30.49 ± 9.75 mm.  A  single  renal  arteries  were  presented  in  both  kidneys  in  78%  of  the  patients.  Renal  artery  variations  included multiple arteries in 22%, and early division in 9.8% of the cases. Additional renal arteries on the right  side were found in 15.2% and on the left side in 27.4% of the cases. Early branching arteries were presented in  3,6% of right kidneys and 15.8% of left kidneys. A cut‐off value of 4.15 mm for the diameter of (mRA) to predict  the presence of the accessory renal artery (aRAs) led to the sensitivity, specificity, positive and negative predictive  values of 33.3 %, 98 %, 82.8 % and 84 %, respectively. A cut‐off value of 4.85 mm for the diameter of mRA to  predict the presence of the aRAs led to the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 83.3  %, 77.3 %, 50.8 % and 94.3 %, respectively.  Conclusion:  Renal  arteries  originated  from  the  first  lumbar  vertebral  levels  in  most  patients.  Additional  renal arteries were quite frequent. These results should be kept in mind when a non‐invasive diagnostic search is  performed for normally renal artery.  Key words: renal artery, Multidetector Computed Tomography Angiography.  thận trên thế giới trong những năm gần đây nên  ĐẶT VẤN ĐỀ  có  nhiều  nghiên  cứu  về  những  bất  thường  hay  Việc hiểu rõ các biến thể giải phẫu của động  gặp  nhất  của  động  mạch  thận  ghép  như  nhiều  mạch thận rất quan trọng, nhất là trước khi tiến  động mạch thận, động mạch thận quá nhỏ hoặc  hành ghép thận, cắt thận bán phần, phẫu thuật  quá  ngắn…  Vì  vậy,  việc  khảo  sát  động  mạch  mở, điều trị can thiệp do hẹp hoặc phình động  thận  ở  người  cho  và  nhận  thận  trước  khi  tiến  mạch chủ bụng nhằm hạn chế các tai biến trong  hành phẫu thuật là rất quan trọng. Những năm  phẫu thuật niệu khoa có thể xảy ra do biến thể  gần  đây,  sự  phát  triển  vượt  bậc  về  chẩn  đốn  của động mạch thận. Bên cạnh đó, cùng với xu  hình  ảnh  đã  hỗ  trợ  đắc  lực  cho  lâm  sàng;  đặc  hướng phát triển vượt bậc của phẫu thuật ghép  252 Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  biệt là X quang cắt lớp điện tốn với thế hệ máy  nhiều  dãy  đầu  dò  đã  phát  triển  vượt  bậc  nên  việc  khảo  sát  tất  cả  các  mạch  máu  trong  cơ  thể  rất  dễ  dàng,  an  toàn  và  máy  đã  được  trang  bị  rộng khắp mọi miền đất nước. Mặc  khác,  chụp  mạch  bằng  X  quang  cắt  lớp  điện  tốn  có  độ  chính xác gần giống như chụp mạch số hóa xóa  nền theo nhiều nghiên cứu(5,8,13).  Do  vậy  mục  đích  chính  của  đề  tài  này  là  nghiên  cứu  hình  ảnh  giải  phẫu  và  các  biến  thể  của  động  mạch  thận  ở  người  Việt  Nam  trưởng  thành  từ  18  đến  50  tuổi  bằng  X  quang  cắt  lớp  điện toán, với các mục tiêu sau:  Khảo  sát  giải  phẫu:  nguyên  ủy,  kích  thước  của  động  mạch  thận  chính  trên  người  trưởng  thành  bình  thường  trên  X  quang  cắt  lớp  điện  toán.  Khảo sát tỉ lệ xuất hiện các biến thể của động  mạch thận.  Khảo  sát  mối  tương  quan  giữa  độ  lớn  của  đường  kính  động  mạch  thận  chính  với  sự  xuất  hiện của động mạch thận phụ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả cắt ngang.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân từ 18 tuổi đến 50 tuổi đến khám  tại  bệnh  viện  Bình  Dân  có  chụp  CT  bụng  tiêm  thuốc cản quang từ tháng 09/2012 đến 12/2012.  Mẫu  Lấy mẫu theo cách thuận tiện và ngẫu nhiên,  phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh, n = 164.   Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  từ  18  ‐  50  tuổi  có  bệnh  lý  thận  mắc  phải:  u  hệ  niệu,  u  sau  phúc  mạc  hoặc  đã  phẫu  thuật  vùng  sau  phúc  mạc,  cao  huyết  áp  do hẹp động mạch thận, không đủ hai thận hai  bên vùng hố  thận,  dị  tật  bẩm  sinh  thận.  Hình  ảnh  CT  bụng:  xơ  vữa  đóng  vơi  gây  hẹp  lòng  mạch,  túi  phình,  dị  dạng  động  mạch  thận.  Bể  thận, niệu quản dãn to hoặc biến dạng do bất  kỳ ngun nhân.  Chẩn Đốn Hình Ảnh  Nghiên cứu Y học Phương tiện, kĩ thuật nghiên cứu  Máy CT 64 lát cắt hiệu Phillip tại bệnh viện  Bình  Dân.  Nhập  dữ  liệu  gốc  của  đối  tượng  đã  lấy  từ  máy  CT64  Philip  vào  máy  chủ  (Workstation)  của  máy  CT64  GE,  sau  đó  dùng  phần mềm phân tích động mạch thận có sẵn của  máy  GE  để  đo  chiều  dài,  đường  kính  của  các  động  mạch  thận.  Đường  kính  động  mạch  thận  được  đo  tại  vị  trí  cách  nơi  xuất  phát  từ  10mm  đến  15mm,  nơi  mà  độ  rộng  của  động  mạch  tương đối đồng nhất(8). Nếu mỗi thận chỉ có một  động  mạch  thì  đây  là  động  mạch  thận  chính.  Nếu  mỗi  thận  có  nhiều  động  mạch  thận  thì  đường kính động mạch nào lớn nhất được xem  động mạch thận chính(8). Động mạch thận chính  chia  nhánh  sớm,  là  khoảng  cách  từ  động  mạch  chủ bụng đến chỗ chia động mạch vào rốn thận  dưới 20 mm(8,9).   KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Nguyên ủy, kích thước của ĐM thận chính  Bảng 1. So sánh nguyên ủy ĐM thận chính  Nguyên ủy ĐM thận Chúng tơi (%) Ưzkan(5) (%) L1 Phải 57,9 Trái 49,4 Phải 55 Trái 51 L1/L2 L2 L2/3 23,2 17,7 1,2 23,2 25,6 1,8 23 20 22 24 Như  vậy,  theo  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  vị  trí  xuất  phát  của  động  mạch  thận  chính  từ  bờ  dưới thân sống L1 trở lên chiếm đa số; tương tự  với kết quả của Ưzkan và y văn.   Bảng 2. So sánh các kích thước ĐM thận chính với  các tác giả   Tác giả Chúng tơi Võ Văn Hải(14) Trịnh Xuân Đàn(11) Lê Văn Cường(4) Saldarriaga(10) ĐM thận (P) (mm) ĐKTB CDTB 5,04 38,26 4,9 42,7 5,2 39,5 ĐM thận (T) (mm) ĐKTB CDTB 5,22 30,49 4,8 34,5 5,1 28,9 4,34 55 4,2 48,36 4.93 * 4,8 * * Tác giả không đề cập  Theo  khảo  sát  của  chúng  tôi,  đường  kính  động mạch thận phải nhỏ hơn đường kính động  253 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 mạch thận trái nhưng chiều dài động mạch thận  phải  dài  hơn  đường  kính  động  mạch  thận  trái,  khác biệt có ý nghĩa thống kê (p