Tạo hình trong bỏng điện da đầu có tổn thương xương sọ kèm theo khá phức tạp do việc lựa chọn phương pháp tạo hình còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phân độ bỏng, độ rộng của tổn thương, tình trạng bệnh nhân và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên tạo hình.
TẠO HÌNH TRONG BỎNG ĐIỆN DA ĐẦU: NHÂN TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, Trần Thanh Huyền, Nguyễn Hồng Hà Khoa Tạo hình Hàm mặt, BV Việt Đức Email: drbuimaianh@ gmail.com TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bỏng điện da đầu tổn thương gặp đặt vấn đề thách thức cho bác sỹ tạo hình Việc lựa chọn phương pháp tạo hình phụ thuộc vào vị trí bỏng độ sâu tổ chức bị Qua nghiên cứu đưa số vấn đề cần bàn luận điều trị bỏng da đầu nhìn lại y văn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong trường hợp bỏng điện vùng da đầu: 100 % bị bỏng điện cao thể Độ tuổi lao động từ 26-43 trường hợp sử dụng vạt vi phẫu che phủ tổn khuyết, trường hợp sử dụng vạt giãn tổ chức da đầu tạo hình lại hộp sọ titan Kết bàn luận: Trong bệnh nhân gồm: bệnh nhân bỏng độ tổn thương da, xương sọ lộ màng cứng trường hợp bỏng độ tổn thương da xương sọ có bệnh nhân rò xoang trán Thời gian chờ để tạo hình che phủ từ tuần đến tháng sau bỏng điện Không có trường hợp bị hoại tử vạt, lấy lại hình dạng hộp sọ Kết thẩm mỹ đạt mức tốt Kết luận: Bỏng điện da đầu tổn thương phức tạp ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh tính chất bỏng điện thường bỏng sâu gây hoại tử dần tổ chức tổn thương xương màng cứng Việc tạo hình bỏng vùng da đầu đặt nhiều vấn đề cho bác sỹ tạo thời gian phù hợp làm tạo hình, việc tạo hình lại hộp sọ, vấn đề vùng mang tóc Từ khóa: Bỏng, bỏng điện, tạo hình da đầu RECONSTRUCTION IN SCALP ELECTRICAL BURN: THREE CASES AND OVERVIEW Bui Mai Anh, Vu Trung Truc, Tran Thanh Huyen, Nguyen Hong Ha Plastic-Maxillofacial Surgery Department Summary Background: Scalp electrical burns are rare lesions and pose challenging problems for reconstructive surgeons The choice of method depends on the class skull burns and depth of burns organizations lost Through this study we present some experience in the treatment of scalp burns and overview the literature Subjects and Methods: In cases of scalp electrical burns: 100% high voltage electrical injury Working age from 26 to 43 cases we used microsurgical flap cover tissue defect, case using expander flap and reconstruction of skull by titanium Results and discussion: In patients, including patient is degree burns with the skin loss, bone loss and exposed dura cases is degree burns with skin loss and exposed skull, one case fistule frontal sinus Standby time to reconstruction covering is from weeks to months after electrical burns No cases of flap necrosis, regained the shape of the skull Results aesthetic is good level Conclusion: Scalp electrical burns are complication injuries affecting the nervous system due to the electrical burns are usually deep burns and necrosis organization is Phần 4: Phần vi phẫu 315 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 gradually, especially damage bones and dura Reconstruction in the scalp burns will pose problems for plastic surgeons as delayed time to reconstruction, reconstruction of the skull, the problems of hair bearing skin Keywords: Burns, Electrical burns, scalp reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thành lập năm 1849, ngành công nghiệp điện sử dụng nguồn điện mặt hàng thu nhiều lợi nhuận mặt hàng nguy hiểm Theo thống kê, tỷ lệ tử vong điện chiếm 0,8-1 % hàng năm Từ sử dụng rộng rãi điện, tỷ lệ thương tích điện tăng lên Trong thương tổn bỏng điện, bỏng điện da đầu tổn thương gặp đặt vấn đề thách thức cho bác sỹ tạo hình da đầu tổ chức đặc biệt ngồi chức che phủ hộp sọ cịn vùng da mang tóc Mục đích việc phẫu thuật tạo hình điều trị bỏng khôi phục lại chức che phủ hộp sọ, sau khơi phục lại vấn đề thẩm mỹ cho bệnh nhân Việc lựa chọn phương pháp tạo hình phụ thuộc vào vị trí bỏng, độ rộng độ sâu tổ chức bị Những báo cáo bỏng điện da đầu tác giả Lewis (1918) với trường hợp bỏng hoại tử da đầu xương sọ, lộ màng cứng tác giả che phủ da ghép Đến năm 1974, Edward báo cáo trường hợp bỏng điện lộ xương sọ che phủ vạt xoay da đầu chỗ (5) Cho đến có nhiều phương pháp sử dụng tạo hình che phủ da ghép, vạt chỗ, vạt vi phẫu tạo hình có trì hoãn cắt lọc, khoan Bỏng độ III 02 bệnh nhân sử dụng vạt vi phẫu che phủ tổn khuyết, 01 bệnh nhân sử dụng vạt giãn mesh titan che phủ khuyết da xương sọ 316 sọ chờ tổ chức hạt, sử dụng vạt giãn, vạt vi phẫu Qua điều trị 03 bệnh nhân bỏng điện da đầu đưa số vấn đề bàn luận tạo hình che phủ bỏng da đầu nhìn lại y văn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ năm 2010 đến 2013, khoa Tạo hình Bệnh viện Việt Đức điều trị cho 03 bệnh nhân bỏng điện cao vùng da đầu Tỷ lệ nam/nữ 2/1, độ tuổi 03 bệnh nhân từ 26-43, bệnh nhân đến điều trị tạo hình che phủ sau điều trị bỏng 1-6 tháng Bệnh nhân phân độ theo phân loại Harrison (bảng 1) Phân loại Harrison bỏng da đầu (3) Độ I Bỏng gây tổn thương phần độ dày phần mềm da đầu Độ II Bỏng gây tổn thương toàn độ dày phần mềm da đầu Độ III Bỏng gây tổn thương toàn độ dày phần mềm da đầu xương sọ Độ IV Bỏng gây tổn thương toàn độ dày phần mềm da đầu toàn độ dày xương sọ, lộ màng cứng lộ não Bỏng độ IV Các bệnh nhân đánh giá chức che phủ hộp sọ chức thẩm mỹ vùng da đầu mang tóc KẾT QUẢ có 01 bệnh nhân bị rò xoang trán qua da ghép 01 bệnh nhân ghép da màng cứng 01 bệnh nhân khuyết da vùng đỉnh lộ xương sọ, chúng tơi tiến hành khoan sọ ngồi xương tiếp tục hoại tử định phải sử dụng vạt vi phẫu che phủ Chúng điều trị 03 bệnh nhân bỏng da đầu điện cao thế, tỷ lệ nam/nữ 2/1, độ tuổi trung bình 34.6 Theo phân loại Harrison, có 02 bệnh nhân bỏng độ 3, 01 bệnh nhân bỏng độ Khi bệnh nhân đến điều trị khoa 2/ bệnh nhân điều trị ghép da mỏng vùng khuyết da đầu, TT Diện tích khuyết da Vị trí tổn thương Lộ xương sọ Lộ màng cứng, tổ chức não Vạt che phủ da Che phủ xương 21x10 cm Đỉnh + + Vạt giãn da đầu Mesh titan 9x9 cm Trán-Đỉnh + _ Vạt vi phẫu đùi trước _ 20x7 cm Trán + _ Vạt vi phẫu đùi trước _ Tri giác 03 bệnh nhân đạt điểm GSC 15 điểm 01 bệnh nhân yếu nửa người phải Khơng có bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp Tỷ lệ sống vạt che phủ 100%, vạt che phủ tồn diện tích tổn khuyết, che phủ tồn vùng khuyết sọ Bệnh nhân khơng có biến chứng nơi cho vạt Thời gian nằm viện từ 7- 30 ngày, có bệnh nhân sử dụng vạt giãn với thời gian bơm giãn 03 tuần thời gian cách lần mổ bệnh nhân tháng Vùng da mang tóc bệnh nhân sử dụng vạt giãn da đầu đạt mức độ che phủ 100%, 01 bệnh nhân sử dụng vạt vi phẫu vùng trán mức độ thẩm mỹ đạt tốt, 01 bệnh nhân sử dụng vạt vi phẫu vùng đỉnh nên khơng mọc tóc vùng vạt che phủ BÀN LUẬN Thông thường, bỏng vùng da đầu thường ảnh hưởng đến xương sọ với bệnh nhân bỏng điện vùng da đầu tỷ lệ cịn cao so với nguyên nhân bỏng khác Theo số nghiên cứu tác giả tỷ lệ bỏng điện gây bỏng độ III IV theo phân loại Harrison 5.6% so với nguyên nhân bỏng khác 1,2 % (4) Bỏng độ III IV khó khăn cho việc sử dụng vạt chỗ để che phủ, bỏng điện thường gây chết dần dần, phần tồn xương vịm sọ, việc che phủ da ghép khó thực Việc lựa chọn phương pháp tạo hình che phủ cịn phụ thuộc vị trí, kích thước độ sâu tổn thương bỏng Một số phương pháp sử dụng để che phủ cắt lọc, khoan sọ ngồi chờ tổ chức hạt sau ghép da, dùng vạt chỗ, vạt vi phẫu vạt giãn Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp ghép da thường dùng giai đoạn cấp chất lượng da ghép không đạt kết tốt cho che phủ vùng da đầu không đủ dày dặn cho chức tỳ đè vùng đầu, da ghép bị co, sau thời gian dài có nguy loét vùng da ghép (3) Phương pháp thường cho tỷ lệ thành công cao, nhiên có nhược điểm định thời gian liền vết thương lâu, gây đau đớn cho bệnh nhân thay băng có nguy gây hoại tử xương (3) 2/ bệnh nhân sử dụng da ghép trước bị rị lt vùng da ghép Theo Sheridan cộng báo cáo trường hợp bỏng da đầu trẻ em sử dụng phương pháp khoan sọ ghép da thi ¾ trường hợp thời gian liền da kín hồn tồn 35 tháng, ¼ tháng (7) Thời gian nằm viện nghiên cứu từ 7-30 ngày, bệnh nhân viện vùng khuyết da che phủ kín Trong lơ bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân sử dụng khoan sọ ngồi để chờ mọc tổ chức hạt khơng mọc tổ chức hạt xương sọ bị chết bỏng điện, chúng tơi phải tiến hành che phủ vùng lộ sọ vạt vi phẫu Việc sử dụng vạt da có mạch ni để che phủ khuyết da đầu bỏng da đầu nhiều tác giả sử dụng Bizhko cộng báo cáo seri gồm 22 bệnh nhân chủ yếu bỏng điện cao sử dụng vạt chỗ để Phần 4: Phần vi phẫu 317 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 che phủ vùng lộ sọ, báo cáo cho biết khơng có hoại tử xương sọ sau dùng vạt thời gian nằm viện ngắn (1) Những vạt da có mạch ni sử dụng vạt chỗ, vạt giãn tổ chức, hay vạt vi phẫu nhiều tác giả báo cáo Theo số nghiên cứu việc sử dụng vạt chỗ để che phủ vùng lộ xương sọ lựa chọn tốt (2, 3) Vạt chỗ nên dựa theo nguồn cấp máu chính, độ dài vạt tăng thêm xẻ cân galea, vùng cho vạt thường phải ghép da mỏng Tuy nhiên, theo số báo cáo cho thấy việc sử dụng vạt chỗ cho vùng khuyết da rộng đặc biệt có lộ màng cứng não gây nguy vị não (3) Trong tạo hình khuyết da đầu, việc sử dụng vạt giãn tổ chức phương pháp cho chất liệu tạo hình tốt hiệu thẩm mỹ phương pháp mang lại Sử dụng giãn da vùng đầu cung cấp diện tích da lớn để che phủ đồng thời cung cấp vùng da mang tóc mà khơng vạt da có cuống vùng khác có Tuy nhiên, phương pháp có hạn chế định bệnh nhân phải trải qua lần phẫu thuật, vùng khuyết da bỏng phải đóng kín liền sẹo đầu, tồn trạng bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật điều kiện tri giác… Như vậy, phương pháp thường áp dụng cho tạo hình bỏng da đầu có trì hỗn hai Trong bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân sử dụng vạt giãn tổ chức bệnh nhân khuyết da vùng đỉnh toàn xương sọ vùng đỉnh màng cứng, bệnh nhân ghép da mỏng đầu nhiên vùng da ghép có chỗ bị lt, tồn trạng bệnh nhân ổn định Chúng tơi tiến hành đặt túi giãn da bơm giãn tuần Kết bệnh nhân che phủ toàn diện khuyết da vạt da giãn có mang tóc, đồng thời chúng tơi tiến hành lúc việc che phủ khuyết xương sọ mảnh ghép titan Sau thời gian năm vùng da che phủ sống mọc tóc tốt, khơng có tượng lộ mảnh ghép titan Bn T, bỏng độ IV, sử dụng vạt giãn mesh titan (21x10 cm) 318 Có nhiều báo cáo việc che phủ bỏng da đầu lớn vạt vi phẫu ưu điểm vạt khả che phủ tổn khuyết lớn, sức sống tốt, không gây tương loét co kéo sau (2) Tuy nhiên, có nhược điểm cần phải có trang thiết bị đầy đủ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật dài nên áp dụng cho bệnh nhân có tồn trạng ổn định, sử dụng cho vùng khuyết mang tóc tính thẩm mỹ khơng cao khơng mọc tóc vạt Có nhiều vạt vi phẫu sử dụng để che phủ vạt mạc nối lớn, vạt lưng to, vạt quay, vạt thẳng bụng… (6) Tuy nhiên, bệnh nhân có sử dụng vạt vi phẫu chúng tơi sử dụng vạt đùi trước (ALT) Hiện nay, vạt ALT sử dụng rộng rãi ưu điểm vạt dễ bóc, giải phẫu định, cung cấp khối lượng vạt lớn, không ảnh hưởng chức nơi cho vạt, đóng trực tiếp nơi cho độ rộng 8cm (2) Ngoài ra, chúng tơi sử dụng vạt ALT để che phủ thuận lợi tiến hành đồng thời hai kíp mổ lấy vạt bóc mạch nhận để giảm thời gian phẫu thuật Một bệnh nhân chúng tơi dùng vạt ALT để che phủ khuyết da tồn trán vùng khơng mang tóc nên kết thẩm mỹ đạt tốt Một bệnh nhân che phủ vùng trán đỉnh, diện tích khuyết khơng q lớn không sử dụng vạt chỗ muốn giữ lại vùng da lành để đùng vạt giãn bệnh nhân có nhu cầu, nhiên kết sau phẫu thuật tốt bệnh nhân khơng có nhu cầu làm tạo hình Chúng tiến hành sử dụng vạt vi phẫu cho trường hợp tạo hình bỏng đầu tạo hình có trì hồn 2, chúng tơi nhận thấy điều kiện toàn trạng bệnh nhân đủ điều kiện việc sử dụng vạt vi phẫu che phủ đạt hiệu cao đồng thời không gây tổn thương vùng lân cận nơi tổn thương phương pháp ghép da hay vạt chỗ Bn Th, bỏng độ III, sử dụng vạt vi phẫu ALT (9x9 cm) KẾT LUẬN Tạo hình bỏng điện da đầu có tổn thương xương sọ kèm theo phức tạp việc lựa chọn phương pháp tạo hình cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố phân độ bỏng, độ rộng tổn thương, tình trạng bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên tạo hình Tài liệu tham khảo Bizhko Ip, Slesarenko SV Operative treatment of deep burns of the scalp and skull Burns 1992; 888: 109-112 LUCE, EDWARD A, HOOPES, JOHN E Electrical Burn of the Scalp and Skull Plastic & Reconstructive Surgery 1974; Volume 54; : 359-363 Gaye Taylan Calikapan et al One-stage reconstruction of large sclap defects: Anterolateral thigh flap Microsurgery 2006; 26: 155-159 Lutz BS et al Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases Br J Plast Surg 1998; 51: 186190 Kendall Roehl et al Management of Class IV Skull burns using the bipedicled superficial temporal artery scalp flap The journal of craniofacial surgery 2008; Volume 19; 4: 970-975 Sheridan RL, Choucair RJ, Donelan MB Management of massive calvarial exposure in young children J Burn Care Rehabil 1998; 19: 29-32 Marcus Spies et al Management os acute calvarial burns in children The journal of trauma 2003; 54: 765-769 Phần Phần chấn thương chung 319 ... nhân bỏng điện da đầu đưa số vấn đề bàn luận tạo hình che phủ bỏng da đầu nhìn lại y văn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ năm 2010 đến 20 13, khoa Tạo hình Bệnh viện Việt Đức điều trị cho 03. .. loại Harrison bỏng da đầu (3) Độ I Bỏng g? ?y tổn thương phần độ d? ?y phần mềm da đầu Độ II Bỏng g? ?y tổn thương toàn độ d? ?y phần mềm da đầu Độ III Bỏng g? ?y tổn thương toàn độ d? ?y phần mềm da đầu xương... Thông thường, bỏng vùng da đầu thường ảnh hưởng đến xương sọ với bệnh nhân bỏng điện vùng da đầu tỷ lệ cao so với nguyên nhân bỏng khác Theo số nghiên cứu tác giả tỷ lệ bỏng điện g? ?y bỏng độ III