Bài viết giới thiệu một ca lâm sàng trật chỏm xương quay đơn độc được phát hiện và điều trị kịp thời bằng mổ mở đặt lại chỏm xương quay, bảo tồn dây chằng vòng, không cần cắt xương hay cố định qua khớp cho kết quả điều trị xuất sắc.
TRẬT CHỎM XƯƠNG QUAY “ĐƠN ĐỘC” DO CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Traumatic “isolated” radial head dislocation in children due to annular ligament interposition: a rare case report and literature review Ths Vũ Tú Nam*, Ths Nguyễn Trọng Quỳnh**, Ths Võ Sỹ Quyền Năng*, Bs Nguyễn Đức Phong**, PGS Trần Trung Dũng* *: Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội **: Khoa CTCH, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội SĐT: 01688601567 email: tunam.hmu@ gmail.com Abstract: Isolated dislocation of the radial head is rare and can easily be missed If neglected, these can cause restriction of forearm supination and pronation, then deformity of elbow and forearm.These neglected trauma resulted in a far more complex injury with often unpredictable surgical outcome We present a rare case of acute isolated anterior radial head dislocation in a child was treated with open reduction Close reduction was fail due to annular ligament interposition, which was confirmed on MRI films and intra-operative The outcome was excellent at month follow-up Giới thiệu Trật chỏm xương quay đơn độc chấn thương gặp khơng có hướng chẩn đốn điều trị xác dẫn đến hạn chế vận động sấp ngửa biến dạng khuỷu cẳng tay Ở Việt Nam, trật chỏm xương quay đơn độc cịn có tỉ lệ bị bỏ sót, trường hợp sau phát thường chẩn đoán gãy trật cũ Monteggia Khi việc điều trị trở nên khó khăn phức tạp, cần sử dụng thêm nhiều kĩ thuật khác tái tạo dây chằng vòng hay đục, sửa trục xương trụ Chúng giới thiệu ca lâm sàng trật chỏm xương quay đơn độc phát điều trị kịp thời mổ mở đặt lại chỏm xương quay, bảo tồn dây chằng vịng, khơng cần cắt xương hay cố định qua khớp cho kết điều trị xuất sắc Tóm tắt ca lâm sàng Một trẻ nữ tuổi tới khám với triệu chứng đau hạn chế vận động khuỷu tay Trẻ có ngã chống tay xuống sàn nhà từ ghế thấp với tư duỗi khuỷu cách tuần Trẻ khám phòng khám tư nhân sau chấn thương, chẩn đốn chấn thương phần mềm khuỷu tay, sau bất động nẹp bột cẳng bàn tay tư năng, khơng có nắn chỉnh thêm khơng phát trật chỏm xương quay Sau tuần, gia đình tự bỏ nẹp bột cho trẻ treo tay, sau vài ngày thấy trẻ đau hạn chế vận động khuỷu nên đến khám với Tại thời điểm chúng tơi thăm khám, trẻ có triệu chứng sưng nề nhẹ vùng khuỷu, tăng nhạy cảm đau vùng chỏm xương quay, qua sờ nắn phát chỏm xương quay trật trước Đánh giá tầm vận động khuỷu tay bị chấn thương ghi nhận tầm vận động thụ động khuỷu bên tổn thương là: gấp 100 độ, thiếu duỗi 30 độ, sấp 60 độ ngửa 30 độ Thăm khám kỹ không thấy có biểu tổn thương mạch máu – thần kinh kèm theo Trên phim chụp X-quang thấy chỏm xương quay bị trật trước so với chỏm con, xương trụ có biến dạng cong hình cánh cung, khơng thấy hình ảnh gãy xương điển hình Qua siêu âm đánh giá chúng tơi thấy khơng có dấu hiệu gãy xương, khuỷu tràn dịch có phần mềm kẹt chỏm xương quay chỏm xương cánh tay Hình 1: X-quang trước mổ: Trục cổ xương quay không qua chỏm (màu xanh) Chiều cao hình cánh cung xương trụ 5mm (màu vàng) Chúng tiên lượng phương pháp nắn kín có khả thất bại cao hướng đến định mổ mở Tuy nhiên, muốn thử mê nắn cho trẻ chụp phim cộng hưởng từ gây mê để khảo sát kỹ tổn thương khớp khuỷu Bệnh nhân gây mê nắn thử phòng chụp cộng hưởng từ, kết nắn kín thất bại dự kiến, phim MRI chụp sau cho thấy cấu trúc tín hiệu thấp bị kẹt khớp cánh tay – quay dây chằng vịng Hình 2: Phim MRI trước mổ: Hình ảnh dây chằng vòng kẹt khớp cánh tay – quay (mũi tên đỏ) Phẫu thuật tiến hành ngày Trẻ gây mê mask quản, garo cánh tay, tư vắt tay qua ngực, rạch da 4cm theo đường mổ Boyd, trung điểm đường mổ ngang mức khe khớp Sau cắt phần sau dây chằng vịng mở bao khớp, chúng tơi thấy dây chằng vịng bị kẹt chặt ngun nhân khiến cho khơng thể nắn chỏm xương quay vị trí giải phẫu Kiểm tra thấy dây chằng vịng khơng bị đứt mà tách phần khỏi bao khớp phía trước kẹt khớp cánh tay – quay Hình 3: Hình ảnh mổ: Bên trái: dây chằng vòng (mũi tên vàng) kẹt khớp cánh tay – quay Bên phải: sau giải phóng dây chằng vịng, đặt lại chỏm xương quay (Mũi tên xanh: dây chằng vịng cắt phía sau để mở vào khớp) Sau sử dụng panh đầu tù đẩy chỏm xương quay xuống dưới, giải phóng phần dây chằng vịng kẹt khớp, đặt lại chỏm xương quay vị trí giải phẫu, kiểm tra tư gấp – duỗi, sấp – ngửa không thấy chỏm xương quay bị trật lại, khớp khuỷu vững, định khâu bảo tồn lại bao khớp dây chằng vịng kết thúc mổ, mà khơng cần tái tạo dây chằng vòng, cắt xương trụ hay cố định khớp cánh tay - quay Trẻ sau bất động nẹp bột cánh cẳng bàn tay, khuỷu gấp 90 độ, cẳng bàn tay ngửa thêm tuần Sau tháo nẹp bột, hướng dẫn phụ huynh tập phục hồi chức nhà cho trẻ để lấy lại tầm vận động Kiểm tra tái khám sau mổ tuần, tuần, tháng tầm vận động cải thiện dần lần gần tháng sau mổ, tầm vận động khuỷu bên mổ là: gấp 135º, duỗi 0º, sấp 90º, ngửa 90º, tầm vận động khuỷu bên lành là: gấp 145º, duỗi 0º, sấp 90º, ngửa 90º; độ vững, trục hình dạng tay bên tổn thương khơng khác biệt so với tay lành, trẻ hồn tồn khơng đau Đánh giá kết điều trị theo thang điểm khớp khuỷu Mayo [1] đạt xuất sắc (100 điểm) Hình 4: X – quang sau mổ: chỏm xương quay vị trí bình thường, xương trụ cịn cong, chiều cao hình cánh cung xương trụ cịn mm (màu vàng) Hình 5: Tầm vận động trẻ sau mổ Bàn luận Mặc dù báo cáo nhiều y văn giới, nhiên Việt Nam trật chỏm xương quay “đơn độc” chấn thương trẻ em chưa quan tâm định điều trị mức Hiện theo hiểu biết chúng tôi, chưa có báo cáo tác giả Việt Nam Nhiều trường hợp bị bỏ sót hay chẩn đốn nhầm, trường hợp sau phát báo cáo với tên bệnh “trật cũ chỏm xương quay” hay “gãy cũ Monteggia” với hướng điều trị thường phức tạp khó khăn kết điều trị hạn chế [2] Danh pháp trật chỏm xương quay đơn độc chấn thương trẻ em nhắc đến Việt Nam, thực chất chấn thương tác giả giới xếp vào phân nhóm gãy trật Monttegia Tác giả Letts năm 1974 phân loại trật chỏm xương quay đơn độc vào gãy trật Monteggia type A [3] Phân nhóm Mơ tả thương tổn A Xương trụ biến dạng cong, chỏm xương quay trật trước B Gãy cành tươi xương trụ, chỏm xương quay trật trước C Gãy thành xương trụ, chỏm xương quay trật trước D Gãy thân xương trụ, chỏm xương quay trật sau E Gãy thân xương trụ, chỏm xương quay trật Bảng 1: Phân loại gãy trật Monteggia theo Letts [3] Shah Walter [4] phân loại trật chỏm xương quay đơn độc xếp vào tổn thương tương đương với phân nhóm Bado [5] type 1, bao gồm bệnh lí “nursemaid’s elbow” hay cịn gọi bán trật chỏm xương quay trẻ em Sở dĩ xếp theo tổn thương giải phẫu bệnh có liên quan đến tổn thương hệ thống dây chằng vòng kẹt khớp Hình 6: Cơ chế tổn thương gây gãy trật Monteggia type I theo thuyết duỗi tác giả Tompkins [6] A Khi bị chấn thương tư duỗi ngửa cẳng tay, lực quán tính gây khiến khớp khuỷu duỗi B: Đầu xương quay chịu tác động kéo trước gân nhị đầu gây trật chỏm xương quay, dây chằng vòng rách trượt sau chỏm xương quay, bao khớp kẹt diện khớp cánh tay-quay gây cản trở chỏm xương quay lại vị trí giải phẫu C: Nếu lực đủ mạnh để tiếp tục tác động gây gãy thân xương trụ, trở thành gãy Monteggia điển hình Dây chằng vịng thành phần trì vững khớp quay-trụ động tác sấp-ngửa cẳng tay Dây chằng vịng cịn có phần hịa chung với hệ phức hợp dây chằng bên ngồi thành phần đóng vai trị giữ vững khớp cánh tay-quay khớp quay-trụ trên, chống lại lực gây vẹo khuỷu [4] Dây chằng bao quanh cổ xương quay, có điểm nguyên ủy bám tận đầu xương trụ trước sau khuyết quay xương trụ Do hình thái chỏm xương quay, dây chằng vòng căng tư ngửa cẳng tay [4], [7] Nhiều báo cáo giới khẳng định dây chằng vòng kẹt khớp nguyên nhân khiến cho phương pháp điều trị nắn trật kín thất bại [8], [9] (Hình 7) Hình 7: Mơ tả hình ảnh dây chằng vịng kẹt khớp [9] Trong tổn thương trật chỏm xương quay phát muộn, dây chằng vòng bị kẹt khớp chịu lực ép bị tiêu xơ cứng hóa dù sau giải phóng đặt lại chỏm xương quay, dây chằng tác dụng Chỉ định tái tạo dây chằng vịng cịn nhiều tranh cãi, có tác giả cho cần tái tạo trường hợp dây chằng tác dụng, có tác giả cho khơng cần thiết [10] Chúng ủng hộ quan điểm Bhaskar [11], định tùy thuộc vào kết đánh giá kiểm tra độ vững khớp sau nắn trật mổ Có nhiều kỹ thuật tái tạo dây chằng vịng, sử dụng mảnh ghép tự thân vật liệu nhân tạo Hiện giới kỹ thuật tiến hành nhiều kỹ thuật Lloyd-Roberts, sử dụng phần gân tam đầu để tạo dây chằng vòng Nguyễn Ngọc Hưng cộng báo cáo kết điều trị 13 trường hợp gãy trật cũ Monteggia trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương cắt đầu xương trụ, chỉnh gập góc, kết hợp xương sử dụng phần lớp cân đùi sâu để tái tạo dây chằng vòng, nhiên kết khơng khác biệt nhóm có khơng có tái tạo dây chằng vịng [2] Trật chỏm xương quay “đơn độc” khơng phải hồn tồn có đơn độc tổn thương giải phẫu trật chỏm xương quay Từ ”đơn độc” ý miêu tả khơng có kèm theo gãy xương, thực tế, xương trụ có bị thương tổn Xương trụ khơng gãy hoàn toàn bị uốn cong Lincoln and Mubarak [12] gọi dấu hiệu xương trụ hình cánh cung Dấu hiệu xác định phim X-Quang tư nghiêng, bình thường thành xương bờ sau xương trụ thẳng không cong, đo chiều cao đường cung 1mm nghĩ đến chẩn đốn biến dạng xương trụ hình cánh cung Hình 8: Xương trụ bình thường xương trụ hình cánh cung [4] Biến dạng cong xương dài trẻ em tác giả Borden [13] mô tả từ năm 1974, nguyên nhân tính mềm dẻo đàn hồi xương trẻ em, màng xương dày phần độ cong tự nhiên xương, biến dạng thường gặp nhiều xương mác xương trụ Cơ chế chấn thương theo tác giả Chamay [14] lực ép tác động dọc theo chiều dài chi, lực tác động nằm khoảng lực để không bẻ gãy xương vượt khả đàn hồi lại xương Biến dạng cong không hồi phục lại sau lực tác động [4], [13] Do đó, số tác giả cho cần coi biến dạng gãy xương thật cần có định điều trị Điều dẫn đến trường hợp trật chỏm xương quay kèm xương trụ hình cánh cung phát muộn thường dẫn tới bất tương xứng chiều dài xương Khi mổ nắn chỉnh, thường thấy chỏm xương quay dễ trật lại, phẫu thuật viên cần phải tiến hành thêm phẫu thuật cắt xương trụ để chỉnh góc với phục hồi lại chiều dài xương Bệnh nhân chúng tơi kéo nắn kín thất bại Trên phim MRI xác định mổ nguyên nhân dây chằng vòng gây Đây thực trường hợp gặp, đa phần trường hợp gãy Monteggia điển hình, sau phục hồi chiều dài xương trụ, việc đặt lại chỏm xương quay thường tương đối dễ dàng mà không cần thiết thêm đường mổ mở nắn chỉnh Hay trường hợp bán trật chỏm xương quay trẻ em, có kẹt dây chằng vịng xong thủ thuật nắn chỉnh đặt lại chỏm xương quay khơng khó khăn Chúng dự kiến mổ mở từ đầu theo đường mổ Boyd, dự kiến mở bao khớp kiểm tra trước, sau giải phóng dây chằng vịng kẹt khớp không đặt lại chỏm xương quay đặt lại mà khơng vững tiến hành kéo dài đường mổ cắt đầu xương trụ găm kim cố định tạm thời khớp cánh tay – quay Tuy nhiên, sau giải phóng dây chằng vịng đặt lại chỏm xương quay, thấy khớp khuỷu vững chỏm xương quay khơng cịn bị trật kiểm tra tư gấp – duỗi, sấp – ngửa Do đó, chúng tơi định khơng cần thêm thủ thuật khác kết thúc mổ Sau mổ đặt thêm nẹp bột bất động cánh cẳng bàn tay tuần để dây chằng, bao khớp liền bắt đầu tập phục hồi chức sau Theo chúng tơi nhận định, ngun nhân khiến khơng thể nắn chỉnh kín trường hợp có lẽ dây chằng vịng kẹt vào bao khớp biến dạng cong xương trụ xương trẻ em mềm dẻo, tổn thương tuần nên kéo giãn khớp khuỷu, xương trụ đàn hồi giảm độ cong chỏm xương quay trở vị trí ban đầu khơng có dây chằng vịng kẹt Kết theo dõi sau mổ tháng cho thấy trẻ hoàn toàn khơng có hạn chế vận động, khơng đau Đánh giá theo thang điểm Mayo đạt 100 điểm, kết điều trị xuất sắc Chức đánh giá Điểm Không đau 45 Đau ít, 30 Đau vừa Điểm Vững 10 Mất vững vừa (lỏng 10 độ) Đau nhiều Chải tóc >100 độ 20 Ăn uống 50-100 độ 10 Mặc áo < 50 độ Mặc quần Mang giày dép Đau Tầm vận động gấp khuỷu Chức đánh giá Vững khớp Khả tự sinh hoạt hàng ngày Bảng 2: Thang điểm Mayo đánh giá chức khớp khuỷu [1] Phim chụp X – quang kiểm tra thời điểm tháng sau mổ cho thấy chỏm xương quay vị trí giải phẫu, trục cổ xương quay qua tâm chỏm xương cánh tay hai tư chụp Xương trụ cịn biến dạng hình cánh cung, nhiên hồn tồn khơng có biểu lâm sàng theo nên tiếp tục theo dõi đánh giá thời gian dài Theo số tác giả, khả tái tạo cấu trúc xương trẻ nhỏ tốt, biến dạng hình cánh cung can thiệp với trẻ lớn tuổi biến dạng cong 20 độ, trẻ lớn 10 tuổi biến dạng cong 10 độ [13], [15], có tác giả khác lại cho biến dạng không cần thiết phải can thiệp hay nắn chỉnh lâm sàng khơng có biểu hạn chế sấp ngửa hay biến dạng chi [16] Tác giả Shigaku Sai [17] năm 2005 báo cáo điều trị trường hợp trật chỏm xương quay đơn độc trẻ em: trường hợp đến sau chấn thương ngày nắn kín thành cơng, trường hợp đến sau chấn thương 14 19 ngày cần điều trị mổ mở nắn chỉnh, khâu phục hồi lại dây chằng vòng tương tự phẫu thuật tiến hành ca lâm sàng này, nhiên tác giả khơng phân tích kỹ tổn thương dây chằng vịng Còn trường hợp đến sau chấn thương 62 ngày cần thêm phẫu thuật cắt xương chỉnh trục xương trụ Từ nhận thấy phát sớm hướng điều trị thường nhẹ nhàng Nhiều tác giả sử dụng mốc thời gian tuần sau chấn thương để xác định thương tổn trật chỏm xương quay mạn tính [2], [10], trường hợp trật mạn tính hầu hết cần thêm phẫu thuật tái tạo dây chằng vòng hay cắt xương chỉnh trục xương trụ trì vững khớp Kết luận: Trật chỏm xương quay “đơn độc” chấn thương chấn thương gặp, nhiên bị bỏ sót dựa vào lâm sàng, cần đánh giá kĩ đường định hướng cổ xương quay biến dạng cong xương trụ phim X – quang để phát xác thương tổn Trong trường hợp chấn thương mới, nắn chỉnh kín thất bại ngun nhân kẹt dây chằng vịng chí bao khớp, cần mổ mở giải phóng dây chằng vịng đặt lại chỏm xương quay Chúng nhấn mạnh lại lần quan trọng việc chẩn đoán xử lí sớm chấn thương trật chỏm xương quay trẻ em, phát sớm hướng điều trị nhẹ nhàng kết mỹ mãn Tài liệu tham khảo "Mayo Elbow Performance Score" (2006), Journal of Orthopaedic Trauma 20(8), S127 Nguyen Ngoc Hung, Phung Cong Sang, Vu Tu Nam (2017), "Corrective Ulnar Osteotomy and Annular ligament reconstruction by fascia lata in Neglected Monteggia Fracture Dislocation in Children", International Journal of Orthopaedics 4(4), 802-810 M Letts, RANDY Locht,JOHN Wiens (1985), "Monteggia fracturedislocations in children", Bone & Joint Journal 67(5), 724-727 John M Flynn, David L Skaggs,Peter M Waters (2014), Rockwood and Wilkins' fractures in children, Lippincott Williams & Wilkins José Luis Bado (1967), "7 The Monteggia Lesion", Clinical orthopaedics and related research 50, 71-86 Douglas G Tompkins (1971), "The anterior Monteggia fracture: observations on etiology and treatment", JBJS 53(6), 1109-1114 Serena Mak, Luis S Beltran, Jenny Bencardino et al (2014), "MRI of the annular ligament of the elbow: review of anatomic considerations and pathologic findings in patients with posterolateral elbow instability", American Journal of Roentgenology 203(6), 1272-1279 Hiroshi Takami, Sadao Takahashi,Masashi Ando (1997), "Irreducible isolated dislocation of the radial head", Clinical orthopaedics and related research(345), 168-170 Kota Watanabe, Shohei Iwabu,Toshihiko Hosoya (2005), "Traumatic isolated anterior dislocation of the radial head in an adult: a case report", Journal of shoulder and elbow surgery 14(5), 554-556 10 AS Devnani (1997), "Missed Monteggia fracture dislocation in children", Injury 28(2), 131-133 11 Atul Bhaskar (2009), "Missed Monteggia fracture in children: Is annular ligament reconstruction always required?", Indian journal of orthopaedics 43(4), 389 12 Todd L Lincoln,Scott J Mubarak (1994), "" Isolated" traumatic radial-head dislocation", Journal of pediatric orthopedics 14(4), 454-457 13 IV SPENCER BORDEN (1974), "Traumatic bowing of the forearm in children", JBJS 56(3), 611-616 14 A Chamay (1970), "Mechanical and morphological aspects of experimental overload and fatigue in bone", Journal of biomechanics 3(3), 263-264 15 Peter Vorlat,Hugo De Boeck (2003), "Bowing fractures of the forearm in children: a long-term followup", Clinical orthopaedics and related research 413, 233-237 16 M Scheuer,JH Pot (1986), "Acute traumatic bowing fracture of the forearm", The Netherlands journal of surgery 38(5), 158 17 Shigaku Sai, Katsuyuki Fujii, Hiroyuki Chino et al (2005), "Radial head dislocation with acute plastic bowing of the ulna", Journal of Orthopaedic Science 10(1), 103-107 ... Monteggia type A [3] Phân nhóm Mơ tả thương tổn A Xương trụ biến dạng cong, chỏm xương quay trật trước B G? ?y cành tươi xương trụ, chỏm xương quay trật trước C G? ?y thành xương trụ, chỏm xương quay trật. .. D G? ?y thân xương trụ, chỏm xương quay trật sau E G? ?y thân xương trụ, chỏm xương quay trật Bảng 1: Phân loại g? ?y trật Monteggia theo Letts [3] Shah Walter [4] phân loại trật chỏm xương quay đơn... g? ?y khiến khớp khuỷu duỗi B: Đầu xương quay chịu tác động kéo trước gân nhị đầu g? ?y trật chỏm xương quay, d? ?y chằng vòng rách trượt sau chỏm xương quay, bao khớp kẹt diện khớp cánh tay -quay gây