Chấn thương cột sống (CTCS) là những thương tổn của xương, dây chằng, đĩa đệm cột sống gây nên tình trạng tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn cho bệnh nhân. Các tổn thương thần kinh bao gồm liệt vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn (liệt tứ chi, liệt hai chân, đái ỉa không tự chủ, liệt cơ hô hấp…) là những hậu quả rất phổ biến và nặng nề thường thấy trên lâm sàng.
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC MÔ MỠ TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TUỶ HỒN TỒN CẤP TÍNH REPORT TWO CASE WHICH APPLICATION OF AUTOLOGOUS ADIPOSE DERIVED MSCs TRANSPLANTATION IN PATIENT WITH ACUTE SPINAL CORD INJURY Nguyễn Văn Thạch*, Nguyễn Lê Bảo Tiến**, Nguyễn Đình Hồ*** I Đặt vấn đề Chấn thương cột sống (CTCS): thương tổn xương, dây chằng, đĩa đệm cột sống gây nên tình trạng tổn thương thần kinh tạm thời vĩnh viễn cho bệnh nhân Các tổn thương thần kinh bao gồm liệt vận động, cảm giác, rối loạn tròn (liệt tứ chi, liệt hai chân, đái ỉa không tự chủ, liệt hô hấp…) hậu phổ biến nặng nề thường thấy lâm sàng Liệt tủy hoàn tồn thường xảy tổn thương nằm nón tủy, lâm sàng biểu hoàn toàn vận động cảm giác mức tủy tổn thương bao gồm cảm giác quanh hậu môn.[10] Hàng năm có khoảng 40 ca CTCS triệu dân tổng số có khoảng 12000 ca CTCS Mỹ Bệnh nhân nam giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 77%, tuổi trung bình bệnh nhân ba thập kỷ gần khoảng từ 28,7 đến 39,5 tuổi với ngun nhân tai nạn giao thơng ngã cao Tổn thương đụng dập tủy chiếm 70% [9], [10] Tại Việt Nam, CTCS gặp chủ yếu tai nạn lao động tai nạn giao thông với độ tuổi trung bình khoảng 35-40 chiếm đến 80%, lực lượng lao động xã hội [3],[8] Bệnh nhân CTCS khơng liệt tủy khơng hồn tồn, sau điều trị theo phác đồ phục hồi, trở sống thường ngày, lao động sản xuất vật chất cho thân, gia đình xã hội Tuy nhiên, bị liệt tủy hoàn toàn, vấn đề sức lao động sau chấn thương, phụ thuộc vào người chăm sóc, bệnh nhân phải điều trị biến chứng loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch chi… Đây không nâng giá thành điều trị lên nhiều lần mà sang chấn tinh thần nặng nề cho bệnh nhân gia đình, nhiều trường hợp tiếp tục điều trị thân bệnh nhân từ chối.[3],[5] Trong vài năm trở lại đây, nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc (TBG) điều trị bệnh thu hút quan tâm lớn giới y học nước Nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên nghành khác điều trị TBG với kết khả quan, có bệnh chấn thương cột sống Với đặc tính có khả tự tái tạo biệt hóa thành tế bào chuyên biệt, đa dòng điều kiện định tế bào cơ, xương, sụn, da, tế bào thần kinh… TBG xem nguồn “nguyên liệu” dự trữ, giúp thể sửa chữa, tái tạo, thay mô, tổ chức bị tổn thương [4],[8],[12] II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐC Báo cáo trường hợp 1: Bệnh nhân nam 29 tuổi, tai nạn xe máy tự ngã ngày 15/3/2013 Sau tai nạn bệnh nhân đến viện tình trạng: Tỉnh G15 điểm, M: 120/70 mmHg, Nhịp thở: 20lần/phút, bụng mền, khung chậu vững, vận động hai chi dưới, lực 0/5, cảm giác ngang mức T3 Mất phản xạ thắt, đại tiểu tiện khơng tự chủ Trên hình ảnh XQ, CT: vỡ trật T5-T6, MRI hình ảnh đụng dập phù nề tuỷ ngang mức T3-T6 Chẩn đoán trước mổ: CTCS vỡ trật T5-T6 ASIA_A Bệnh nhân người nhà tư vấn chương trình ghép tế bào gốc Bệnh nhân phẫu thuật cố định cột sống T3 T4 T6 T7, mở cung sau T5T6 ghép tế bào gốc 13h ngày 19/3/2013 với liều ghép trực tiếp số lượng triệu/ 10ml: tổn thương 2ml, tổn thương 2ml, tổn thương 2ml 4ml mở màng cứng bơm trực tiếp Theo dõi sau ghép ngày thứ sau mổ bệnh Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 nhân có cảm giác ngang mức T11, chưa có vận động Sốt 38,5 điều trị kháng sinh Sulperazol 1g Tavanic 500mg nuôi cấy làm kháng sinh đồ chủng vi khuẩn: Entezobacter aerogenes, Acinetobacter sp Entezoeoccus faccalis Ngày 25/3 điều trị bệnh nhân hết sốt, chuyển tập phục hồi chức Hình ảnh: Ghép tế bào gốc mơ mỡ tự thân trường hợp chấn thương cột sống ngực Báo cáo trường hợp 2: Bệnh nhân nam 31 tuổi, tai nạn xe máy tự ngã ngày 25/3/2013 Bệnh nhân vào viện tình trạng: Tỉnh G15 điểm, M: 90/50 mmHg, nhịp thở 20l/phút, SPO2: 99% Bụng mềm, khung chậu vững, vận động tứ chi, lực 0/5, cảm giác ngang mức C3 Mất phản xạ thắt, đại tiểu tiện khơng tự chủ Trên hình ảnh XQ, CT vỡ C5-C6, MRI đụng dập tuỷ ngang mức 63mm Chẩn đoán trước mổ: CTCS cổ vỡ C5-C6 ASI_A Bệnh nhân người nhà tư vấn chương trình ghép tế bào gốc Bệnh nhân phẫu thuật cổ định cột sống cổ đường sau C4C5C6C7 ghép trực tiếp số lượng triệu/10ml ngày 28/3: tổn thương 2ml, tổn thương 2ml, tổn thương 2ml, 4ml mở màng cứng bơm trực tiếp Theo dõi sau mổ 1ngày bệnh nhân rút ống nội khí quản, ngày có cảm giác ngang mức T8, phản xạ tự động tuỷ, sau ngày bệnh nhân chuyển tập phục hồi chức Hình ảnh: Ghép tế bào gốc mơ mỡ tự thân trường hợp chấn thương cơt sống cổ Quy trình ghép: Ngày -14 Ngày Ngày 15 Lần Lần T 1.5 T T Lần 3T 6T 9T 12T 18T Lần PT Lựa chọn làm xét nghiệm cần thiết Phục hồi chức Theo dõi đánh giá 24T Kỹ thuật tách mỡ bụng: - Sát trùng khu vực phẫu thuật - Sử dụng tay, xoa bóp nhẹ nhàng xung quanh vùng phẫu thuật Tập trung vào lớp mỡ bám chặt da để hỗ trợ việc tách mỡ dễ dàng - Dung dịch bơm vào mô mỡ để hút: 100ml nước muối sinh lý với hỗn hợp nồng độ Lidocain 1%, adrenaline 1/1000000 (Pha 500ml NaCl 0.9% với 0.5ml Adrenaline (1mg/1ml) Lấy 90ml dung dịch pha 10ml Lidocain 1%) - Sử dụng dụng cụ chuyên dụng tạo đường vào để cán ống thơng dị qua lại - Từ từ cho đầu ống thơng dị vào định hướng đầu ống thông xuyên qua lớp mỡ da bệnh nhân - Di chuyển ống thông kéo pittông ống tiêm bắt đầu lấy mỡ - Hút 80cc – 120 cc mỡ - Sau hút lượng mỡ mong muốn, đóng kín ống tiêm nắp ống tiêm xoắn - Dùng khâu kẹp để đóng đường vào - Vận chuyển với dây truyền lạnh phịng thí nghiệm tách tế bào gốc Hình: lấy mỡ bụng Quy trình phẫu thuật cố định cột sống ghép tế bào gốc Thì 1: cố định cột sống cổ phía sau Thì 2: mở cung sau Thì 3: mở màng cứng, đánh giá, bơm rửa Thì 4: Bơm tế bào gốc vào ba vị trí: phía tổn thương (2ml, 2ml/phút), phía tổn thương (2ml, 2ml/ phút), tổn thương (2ml, 2ml/phút) Thì 5: Kiểm tra, đóng màng cứng, trước đóng kín hẳn tiêm tế bào gốc (4ml, 2ml/phút) III KẾT LUẬN Tại Mỹ, chi phí cho bệnh nhân CTCS hàng năm lên đến 10 tỷ đô la Mỹ, chưa bao gồm chi phí điều trị loét tỳ đè, biến chứng hay gặp CTCS liệt tủy hồn tồn, thêm hàng tỷ la Mỹ năm [10] Để đưa nghiên cứu tế bào gốc thực tiễn ứng dụng, thơng thường cần phải theo trình tự sau: Ni cấy, biệt hố tế bào gốc thành tế bào thần kinh phịng thí nghiệm, bước tiến hành song song với nghiên cứu chế hình thành tế bào thần kinh từ tế bào gốc nhân tố ảnh hưởng tới trình Tiếp theo sau, sản phẩm thí nhiệm thử nghiệm mơ hình động vật để chứng minh hiệu trình cấy ghép, xác định liều lượng tế bào cần thiết cho qúa trình điều trị, tối ưu hoá mức độ hồi phục phản ứng thể sau cấy ghép Sau chứng minh tính an tồn hiệu phương pháp điều trị tế bào gốc thử nghiệm lâm sàng người tiến hành theo giai đoạn, tăng dần theo số lượng Tế bào gốc từ nguồn khác tế bào gốc phôi, tế bào gốc thần kinh từ thai, từ máu dây rốn, tuỷ xương, mô mỡ…đều thử nghiệm mơ hình điều trị chấn thương cột sống Các thử nghiệm bệnh nhân tính an tồn tính khả thi liệu pháp tế bào gốc tiến hành Cho đến việc tiến hành nghiên cứu động vật phổ biến thu kết khả quan Các nhà khoa học sử dụng chuột, thỏ, linh trưởng làm đối tượng nghiên cứu tác dụng tế bào gốc điều trị Thông thường mơ hình động vật thí nghiệm bị chấn thương cột sống cách kẹp tuỷ sống, cắt đứt tuỷ sống Nhìn chung, để đưa tế bào gốc vào đơi tượng nghiên cứu có đường tuỳ theo chế hoạt động tế bào gốc: + Đưa thẳng tế bào gốc ( tế bào tiền thần kinh, nguyên bào sợi thần kinh biệt hoá từ tế bào gốc) trường hợp chất tăng trưởng từ tế bào gốc vào vùng tổn thương Lúc tế bào gốc hoạt động theo hướng tái tao/thay thế, biệt hoá thành tế bào thần kinh tế bào đệm thần kinh + Đưa tế bào gốc đường gián tiếp: Truyền tĩnh mạch tiêm vào vùng L2 (khoang nhện) Các tế bào diện hoạt động theo hướng cảm ứng/hỗ trợ Tế bào gốc lưu thông, hạn chế tối đa chết theo chu kỳ hạn chế phản ứng viêm chứng minh có hại cho mơ tuỷ Các tế bào diện tiết yếu tố tăng trưởng, đồng thời tiết tín hiệu huy động yếu tố tăng trưởng cần thiết thể vật chủ, kích Phần 1: Phần cột sống TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 thích việc hình thành mạch máu tế bào thần kinh Theo số ý kiến nay, nhà khoa học cho cảm ứng hỗ trợ hướng hiệu hẳn, theo đó, tế bào gốc đưa vào thể, mặt biệt hoá thành tế bào thần kinh mới, mặt tạo điều kiện để thể vật chủ tự hồi phục Tại Việt nam gần có nhiều nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc điều trị, ngành chấn thương chỉnh hình nói chung điều trị chấn thương cột sống liệt tủy nói riêng cịn hạn chế Cao Thỉ (2009) báo cáo ghép tủy xương để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, Nguyễn Mạnh Khánh (2010) báo cáo ứng dụng tế bào gốc điều trị chậm liền xương, khớp giả thân xương chày[5] Với phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật, đặc biệt phát triển công nghê tế bào gốc mở hy vọng cho bệnh nhân Ngày liệu pháp tế bào gốc ( Stem cell therapy) ứng dụng ngày nhiều chuyên khoa, đặc biệt chuyên khoa thần kinh cột sống Tế bào gốc lấy nhiều nơi, song nơi có ưu nhược điểm khác Nhưng tế bào gốc mô mỡ ưu điểm do: dễ dàng thực hiện, bệnh nhân không đau, lượng tế bào gốc thu với số lượng lớn, dễ nuôi cấy KẾT LUẬN: Qua hai trường hợp ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị chấn thương cột sống liệt tuỷ hoàn toàn Là phương pháp ứng dụng điều trị chấn thương cột sống Mang đến niềm hy vọng cho bệnh nhân người nhà Cần phải đánh giá thêm tính an tồn hiệu phương pháp Nhưng cung giải pháp triển vọng cho người bệnh chấn thương cột sống liệt tuỷ Tài liệu tham khảo % Nguyễn Văn Thạch (2007): “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững, không liệt liệt tủy khơng hồn tồn dụng cụ Moss Miami” Luận án tiến sỹ Y học Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004): “Nghiên cứu kết phẫu thuật chấn thương cột sống lưng – thắt lưng vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami bệnh viện Việt đức” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bênh viện Nguyễn Quang Tùng (2011): “Nghiên cứu ứng dụng hồn thiện quy trình thu gom, xử lý, bảo quản tế bào gốc tạo máu dùng cho ghép đồng loại” Luận án tiến sỹ Y học Trần Văn Bé (1995): “Chuyên đề nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc Việt Nam: Ca ghép tủy Việt Nam” Tạp trí y dược học Nguyễn Thị Thu Hà (2004): “Tế bào gốc ứng dụng y sinh học”, TCNCYH phụ 32(6): tr 13-26 Park HS, Park HC, Shim YS et al (2005): “Treatment of complete spinal cord injury patients by autologous bone marrow cell transplantation and administration of granulocyte-macrophage colony stimulating factor” TISSUE ENG; 11:913–922 Saito F, Nakatani T, Iwase M et al (2008): “Spinal cord injury treatment with intrathecal autologous bone marrow stromal cell transplantation: The first clinical trial case report” J TRAUMA; 64:53–59 Yoon SH, Shim YS, Park YH et al (2007): “Complete spinal cord injury treat- ment using autologous bone marrow cell transplantation and bone marrow stimulation with granulocyte macrophage-colony stimulating factor: phase I/II clinical train” STEM CELLS ;25:2066–2073 Lammertse DP, Jones LAT et la (2012) “Autologous incubated macrophage therapy in acute, complete spine cord injury: results of the phase randomized controlled multicenter trial.” SPINAL CORD: 50, 661-671 10 Sang Han Kim et la (2013) “Autologous Adipose Dirived MSCs Trasplantation in Patient With Spinal Cord Injury” ... Qua hai trường hợp ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị chấn thương cột sống liệt tuỷ hoàn toàn Là phương pháp ứng dụng điều trị chấn thương cột sống Mang đến niềm hy vọng cho bệnh nhân. .. lượng Tế bào gốc từ nguồn khác tế bào gốc phôi, tế bào gốc thần kinh từ thai, từ máu dây rốn, tuỷ xương, mô mỡ? ??đều thử nghiệm mơ hình điều trị chấn thương cột sống Các thử nghiệm bệnh nhân tính. .. động tế bào gốc: + Đưa thẳng tế bào gốc ( tế bào tiền thần kinh, nguyên bào sợi thần kinh biệt hoá từ tế bào gốc) trường hợp chất tăng trưởng từ tế bào gốc vào vùng tổn thương Lúc tế bào gốc hoạt