Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị khớp giả thân xương dài chi trên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp giả tượng xương gãy khơng can hóa thời hạn thơng thường Thời hạn tháng kể từ thực điều trị kết xương ban đầu coi kinh điển với ổ gãy xương chi Nếu thời hạn tháng mà xương gãy chưa liền gọi “Khớp giả”, thống kê cho thấy biến chứng chậm liền xương khớp giả chiếm tỷ lệ 5-10% gãy thân xương dài [72] Việc điều trị khớp giả khơng đơn giản, để lại nhiều di chứng nặng nề, chí cắt cụt chi, đặc biệt với trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương diện gãy teo đét Có nhiều phương pháp để điều trị khớp giả bao gồm phẫu thuật không phẫu thuật với mục tiêu cuối đem lại liền xương phục hồi chức cho người bệnh Các phương pháp điều trị nhìn chung giúp cố định vững ổ khớp giả tạo kích thích sinh học phát động trình liền xương Ngày xu hướng điều trị khớp giả khơng phải đạt liền xương mà phải xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị Một phương pháp tiên phong phẫu thuật xâm lấn khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả kiểu Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả nhằm kích thích q trình liền xương Pusitz công bố năm 1944 [74] Các nghiên cứu tế bào gốc đạt nhiều thành tựu cho thấy dòng tế bào gốc từ tủy xương tự thân nguồn cấy ghép quan trọng để điều trị bệnh lý xương khớp dựa tính đa chúng (biến đổi thành tế bào biệt hóa khác nhau) để hình thành phát triển khối can xương Năm 2016, Mahdi cộng điều trị khớp giả xương dài cho 24 bệnh nhân khoan ổ khớp giả với mũi khoan 4,5mm qua da từ nhiều hướng khác nhau, sau ghép 100ml dịch tủy xương tự thân cho kết liền xương 87,5% Tác giả cho dịch tủy xương khoan ổ khớp giả hai yếu tố chỗ quan trọng giúp liền xương ổ khớp giả [60], nhiên việc ghép trực tiếp dịch tủy xương chưa qua xử lý cô đặc tế bào gốc với lượng dịch tủy xương lớn gây khó khăn trình ghép Ở Việt Nam, Phạm Đăng Nhật cộng tiêm 10ml dịch tủy xương cô đặc vào ổ chậm liền xương, khớp giả thân xương dài cho hiệu liền xương cao [86] Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Khánh điều trị khớp giả thân xương dài cách bơm vào ổ khớp giả khối tế bào gốc tủy xương phương pháp điều trị xâm lấn cho kết liền xương 88,9% [11] Tuy nhiên thực tế, cách tiêm trực tiếp vào ổ khớp giả có điểm hạn chế tổ chức xơ sợi chỗ nên khó bơm vào ổ khớp giả phải bơm với áp lực lớn làm cho dịch tế bào gốc tủy xương trào không theo ý muốn việc bơm khối dịch tủy xương vào ổ khớp giả khó khăn khe khớp giả bị lấp đầy tổ chức xơ sợi nên thường phải bơm với áp lực lớn dễ gây tràn khối dịch da Xuất phát từ thực tế kết hợp khoan tạo đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả với ghép khối dịch tủy xương đặc có chứa tế bào gốc (gọi tắt ghép dịch tế bào gốc tủy xương) nhằm phát huy hiệu hai phương pháp là: Tạo khối máu đơng tái khởi động q trình liền xương bơm khối dịch tế bào gốc tủy xương, qua đường hầm nhằm khuyếch tán tốt dung dịch có chứa tế bào gốc ổ khớp giả xung quanh để kích thích q trình liền xương Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị khớp giả thân xương dài chi ” nhằm hai mục tiêu:  Xây dựng quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi phương pháp khoan tạo đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự thân  Đánh giá kết điều trị khớp giả thân xương dài chi phương pháp khoan tạo đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự thân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý trình liền xương 1.1.1 Sinh lý trình liền xương Quá trình liền xương trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu tố từ mức phân tử, tế bào, vùng tổn thương tới toàn thể [26] Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần am hiểu thấu đáo q trình để có điều chỉnh phù hợp đưa tới kết liền xương tốt Về tổ chức học, trình liền xương bình thường diễn qua giai đoạn sau [5], [25], [63] - Giai đoạn đầu gọi pha viêm: Xuất sau xương gãy giai đoạn kéo dài thời gian tuần với đỉnh điểm ngày thứ tới ngày thứ sau chấn thương Lực tác động làm gãy xương đồng thời làm tổn thương hệ thống cấp máu màng xương tủy xương dẫn tới hoại tử tế bào ổ gãy, tế bào giải phóng yếu tố hoạt hóa thành mạch gây tăng trình giãn mạch thẩm thấu thành mạch Quá trình làm tăng lưu lượng máu tới ổ gãy đỉnh điểm tuần sau chấn thương Trên cục máu đơng hình thành từ tế bào viêm, nguyên bào sợi xuất tạo collagen dần thay cục máu đông tổ chức hạt Hiện tượng tăng tốc vùng (RAP: regional acceleratory phenomenon): mô tả lần đầu y văn Frost năm 1983 [101] Khoảng 3% ca gãy xương khơng có tượng dẫn đến khơng liền xương Nếu dựa vào nguyên bào xương sẵn có ổ gãy phải cần từ 200-1000 năm để xương liền, tế bào sống từ đến tháng Vì vậy, cần phải có chế thu hút tế bào gốc tiền thân, đảm bảo trình nhân lên biệt hoá chúng thành tạo cốt bào, huỷ cốt bào, kiểm sốt khống hố, sửa chữa hình thể can cuối hồi phục hình thể xương Q trình khởi động tín hiệu chưa biết rõ bắt đầu sau gãy xương, đạt cực đại tháng thứ 1-2 kết thúc vào khoảng tháng thứ 6-24 muộn Thu hút tế bào gốc tế bào tiền thân: Giai đoạn diễn đầu Theo Nakahara dịch tuỷ xương màng xương có sẵn tế bào tiền biệt hoá, gãy xương tế bào biệt hoá thành tế bào sinh xương để tạo can [69] Theo Lindholm (1980), tế bào gốc tiền thân tế bào bình thường, khơng có đặc tính tạo xương có kích thích phù hợp chúng cảm ứng trở thành tế bào sinh xương [59] Trueta (1974) lại cho tế bào nội mạc mạch máu bị đứt gãy xương tế bào tiền thân [92] Theo Friedenstein, dịch tuỷ xương có tế bào tiền thân tạo xương (DOPC: determinal osteogenic precursor cells) [40] Theo Meyrueis Cazenave (2004), tế bào gốc có nguồn gốc từ dịch tuỷ xương sau chấn thương có nhân lên tế bào trung mơ đa hình thái dịch tuỷ xương ổ gãy [101] Quá trình cảm ứng tạo xương diễn dịch tuỷ xương màng xương Số lượng tế bào tiền thân dịch tuỷ xương ít: 1/100.000 tế bào có nhân Theo Hernigou, thiếu hụt số lượng tế bào gốc tế bào tiền thân dịch tuỷ xương dường có vai trò hình thành nên khớp giả [100] Do vậy, nhiều trường hợp chậm liền xương, khớp giả số tác giả đề xuất ghép dịch tuỷ xương tự thân đơn phối hợp để kích thích q trình liền xương Di chuyển tế bào: Tế bào tiền thân chưa biệt hoá di chuyển tới ổ gãy Những yếu tố hoá học giải phóng từ tế bào hoại tử kích thích di chuyển Sinh sản tế bào: Các tế bào tiền thân không tồn đơn lẻ mà tạo thành cụm tế bào bám vào để sinh sản Mỗi cụm tế bào từ tế bào ban đầu gọi đơn vị tạo cụm nguyên bào sợi (CFU-F: colony forming unit fibroblastic) [38] Theo Mizuno cộng (1990) tế bào bị tổn thương gãy xương nhanh chóng giải phóng nhiều chất hoá học Trong số đáng kể chất phân bào tác động lên tế bào tiền thân khiến chúng nhanh chóng nhân lên, đặc biệt PDGF (yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu) TGF-β (yếu tố phát triển chuyển dạng β) tiết từ tiểu cầu Quá trình phân bào bắt đầu khoảng đạt mức cao 24 sau chấn thương [64] Biệt hoá tế bào: Các yếu tố cảm ứng xương yếu tố lý sinh hoá sinh chịu trách nhiệm cảm ứng, biệt hoá tế bào tiền thân thành tế bào có khả tạo xương Các yếu tố cảm ứng xương hoá học biết đến TGF-β, PDGF, FGF (yếu tố phát triển nguyên bào sợi), IGF (yếu tố phát triển dạng insulin), BMP (protein di truyền hình thái xương) [22], [91] Đây sở để nhiều tác giả bổ sung yếu tố điều trị chậm liền xương, khớp giả - Giai đoạn hai giai đoạn tạo can xương: Diễn từ đến tháng, gồm hai giai đoạn sau: + Hình thành can xương mềm: Diễn 1- tuần đầu giai đoạn hình thành nhiều mạch máu tân tạo tạo tế bào gốc tủy xương Các tế bào gốc xâm nhập vào vùng tổn thương biệt hóa tùy thuộc vào điều kiện chỗ: nồng độ oxy tổ chức, sức căng giãn yếu tố kích thích phát triển chỗ (GF) Sức căng giãn chỗ hoạt hóa tế bào gốc sinh nguyên bào sợi Ở nơi có nồng độ oxy thấp căng giãn thường xuyên tế bào gốc tạo nguyên bào sụn, sau can sụn tạo cầu nối hai đầu xương gãy, can sụn làm giảm độ căng giãn đưa tới liền xương Nguyên bào xương tăng sinh nhanh chóng mơi trường giàu oxy bị căng giãn học, vùng tạo nên can xương cứng trực tiếp Can xương mềm tạo nhờ biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, bao gồm nguyên bào xương nguyên bào sụn hệ thống sợi collagen Các nguyên bào xương nguyên bào sụn tổng hợp chất gian bào dạng xương sụn Sự khoáng hoá can mềm xuất chỗ tiếp giáp đầu xương gãy, từ đầu sang đầu ổ gãy hai đầu xương gãy nối liền Can giai đoạn mềm dễ gãy [35] + Hình thành can xương cứng: Thường tháng thứ sau gãy xương Can xương mềm tiếp tục phát triển, tế bào sụn hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho tế bào gốc vào biến đổi thành nguyên bào xương, tế bào biến đổi sụn khống hóa thành bè xương cứng xếp dọc theo vi quản Sự cốt hoá tạo thành bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững - Giai đoạn ba giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Havers thích hợp định hướng thay can xương cứng (quá trình kéo dài từ đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học bình thường) Dưới tác động lực học tổ chức can xương có thay đổi hình thể để thích hợp với chức xương Sự sửa chữa thực đơn vị tái tạo xương gồm có huỷ cốt bào tạo cốt bào diễn theo trình tự lặp lặp lại [5], [63] - Giai đoạn hồi phục hình thể xương ban đầu: Chỉ có trẻ em, kéo dài từ đến nhiều năm, hình thể xương phục hồi hoàn toàn Giai đoạn liên quan đến chỉnh sửa hình thể chung xương, giúp cho xương trở lại hình thể ban đầu nó, ống tuỷ tái lập, chỗ lồi lõm bề mặt xương sửa chữa Các biến đổi mặt sinh hoá học đồng thời diễn Tại vùng ổ gãy xuất chất trung gian hoá học histamine, acetylcholine làm giãn mạch, giảm chất calcium hai đầu xương gãy khiến xương bị thưa loãng Nhiều men photphataza xuất ổ gãy có tác dụng cầm giữ chất calcium để tạo thành can vùng ổ gãy Hai trình đồng dị hoá diễn song song, q trình đồng hố chiếm ưu Về phương diện thăng kiềm toan, vòng tuần đầu pH toan tính dần trở bình thường chuyển sang kiềm tính Nếu ổ gãy nắn chỉnh cố định tốt pH ổ gãy chuyển sang kiềm tính nhanh hơn, tạo điều kiện cho trình thành lập can xương Ngược lại, pH toan gây đau kéo dài làm chậm trình hình thành can Trên lâm sàng X quang, tương ứng với giai đoạn viêm hình thành tổ chức hạt, biểu sưng, nóng, đỏ, đau, giảm dần sau 7-10 ngày, X quang đầu xương gãy sắc cạnh chưa có biến đổi Tương ứng với giai đoạn hình thành can mềm, lâm sàng khơng cử động bất thường ổ gãy, X quang đầu gãy khơng sắc cạnh, bắt đầu xuất can cầu, can xương phát triển tạo thành cầu can nối liền hai đầu gãy, nhiên khe gãy rõ Tương ứng với giai đoạn can xương cứng, lâm sàng sờ thấy rõ khối can, không cử động bất thường, khơng đau ổ gãy, X quang có hình ảnh khối can xương to nối liền hai đầu gãy, khơng khe giãn cách [5], [10] 1.1.2 Quá trình liền xương sau ghép xương tự thân Kỹ thuật ghép xương lần bác sỹ Job Van Meekeren người Hà Lan tiến hành vào năm 1668 (trích theo [21]) Cho đến ghép xương ứng dụng rộng rãi chấn thương chỉnh hình, với chất liệu xương tự thân, xương đồng loại dị loại, … Cuối kỷ XIX, hai phẫu thuật viên Barth A Curtis B.F phát triển ghép xương lâm sàng Barth A mô tả hấp thu xương ghép bị hoại tử nguồn mạch ni hình thành xương từ xương sống xung quanh xương ghép Curtis B.F cho hệ thống ống Haver xương ghép ống dẫn tạo thuận lợi cho mô hạt xâm nhập phát triển vào Tiếp đó, mơ thay xương ghép, cốt hóa diễn nhanh chóng [5] Năm 1914, Gallie W.E nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mảnh xương ghép tự thân đạt liền xương phải qua ba giai đoạn (trích theo [12]): Thành mảnh xương hoại tử vơ khuẩn Hình thành mạch tân tạo mảnh ghép Xương hoại tử tiêu đi, xương hình thành nhờ có xâm nhập tế bào xương vào mảnh ghép theo mạch máu tân tạo Năm 1914, Phemister mô tả xâm nhập hình thành xương trực tiếp vào xương ghép Các dải bè xương xương ghép bị hoại tử mạch ni, tiếp sau lắng đọng xương Quá trình tác giả gọi q trình “thay dần dần” (trích theo [12]) 1.1.3 Quá trình liền xương sau ghép tế bào gốc tủy xương qua đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả Phương pháp ghép xương áp dụng điều trị khớp giả thân xương dài từ năm cuối kỷ XIX, Mckibbin (1978) cho tổ chức khớp giả tổ chức bệnh lý việc điều trị phải đảm bảo lấy bỏ hết tổ chức xơ, khoan thơng ống tủy kích thích tạo xương ghép xương tự thân [63] Ngày trình liền xương chia thành bốn giai đoạn: Giai đoạn đầu (pha viêm), giai đoạn tạo can xương, giai đoạn sửa chữa hình thể can giai đoạn phục hồi hình thể xương Khớp giả hình thành giai đoạn tạo can xương ổ gãy không cố định vững chắc, liên tục đủ thời gian dẫn đến khơng biệt hóa tổ chức xơ sụn bắc cầu qua ổ gãy để biến thành can xương cứng Theo Lindholm cộng khớp giả kết q trình thối hóa lớp sụn hyalin hai đầu xương gãy [59] Như tổ chức xơ sợi sụn vùng khớp giả hình thành giai đoạn tạo can xương mềm (tạo mơ xơ sụn, biệt hóa tế bào tiền thân thành tạo cốt bào nguyên bào sụn) ổ gãy lý khơng tiếp tục hình thành can xương cứng ngày có thối hóa tổ chức sụn trung tâm ổ gãy Nhiều nghiên cứu gần cho thấy bổ sung tế bào gốc vào ổ chậm liền xương khớp giả làm tăng tỉ lệ liền xương [10], [11] Từ sở tiến hành ghép TBG tủy xương tự thân qua đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả với mục đích sau: - Khoan đường hầm tạo ổ máu đơng phát động lại q trình liền xương, “quá trình tăng tốc vùng” (RAP), cung cấp tế bào tủy xương, tạo đường hầm giúp khối tế bào gốc dễ dàng xâm nhập phát tán ổ khớp giả - xung quanh Bơm khối tế bào gốc tự thân vào ổ KG xung quanh qua đường hầm cung cấp lượng dồi tế bào tiền thân biệt hóa thành tạo cốt bào nguyên bào sụn để tái khởi động trình liền xương Bên ổ khớp giả khối máu tụ kích thích q trình viêm, tế bào tiết Cytokin kích thích mao mạch tân tạo phát triển vào ổ xơ sụn [40] 1.2 Đại cương khớp giả thân xương dài 1.2.1 Khái niệm khớp giả - Khớp giả biến chứng muộn gãy xương, hai đầu gãy không gắn lại với khối can xương mà thay vào tổ chức xơ sợi - Theo Merle d’Aubigne Tubiana (1958) khớp giả tình trạng ổ gãy hai lần thời gian liền xương bình thường mà phim X-quang chưa có can xương, lâm sàng cử động bất thường khơng gây đau [trích theo 8] 1.2.2 Phân loại khớp giả Có nhiều phân loại khớp giả khác lâm sàng [10] - Phân loại theo tổ chức học: 10 + Khớp giả chặt: khớp giả hai đầu gãy sít lại gần (khoảng cách hai đầu xương < 0,5 cm) Đối với loại thường khơng tìm thấy dấu hiệu cử động bất thường cử động bất thường kín đáo ổ gãy + Khớp giả thực thụ: Là tình trạng ổ khớp giả có cử động bất thường rõ nối với tổ chức sụn xơ khoảng giãn cách + Khớp giả đoạn xương: Có thể xương từ chấn thương xử trí kỳ đầu phẫu thuật viên lấy bỏ mảnh xương rời lớn cắt đoạn xương viêm hoại tử xử trí ổ gãy bị viêm xương tuỷ xương trình viêm làm tiêu đoạn xương - Phân loại theo vi khuẩn học: + Khớp giả vô khuẩn + Khớp giả nhiễm khuẩn + Khớp giả nhiễm khuẩn ổn định: Hết viêm rò tháng - Phân loại theo tình trạng phần mềm: + Khớp giả có phần mềm tốt + Khớp giả có phần mềm xấu: Viêm rò, sẹo xấu, sẹo lt, sẹo dính xương - Phân loại khớp giả thân xương dài Weber Cech (1976): Là phân loại khớp giả đề cập nhiều y văn Theo tác giả, tùy theo mức độ phát triển đầu xương phim X quang, chia thành hai loại: loại phì đại loại teo đét [56] - Khớp giả phì đại: Do phản ứng sinh học, nghiên cứu strontium 85 cho thấy giàu mạch nuôi dưỡng đầu xương gãy + Khớp giả kiểu “chân voi” – C1: Hai đầu xương phát nhiều tổ chức sụn, xương phì đại, thường cố định không vững tỳ sớm Đây loại gãy xương nắn tốt đủ máu nuôi 104 + Phương pháp khoan đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả: Khoan đường hầm tạo ổ máu đơng phát động lại q trình liền xương, “quá trình tăng tốc vùng” (RAP), cung cấp tế bào tủy xương, tạo đường hầm giúp khối dịch tế bào gốc tủy xương dễ dàng xâm nhập phát tán ổ khớp giả xung quanh Bên ổ khớp giả khối máu tụ kích thích q trình viêm, tế bào tiết Cytokin kích thích mao mạch tân tạo phát triển vào ổ xơ sụn [40] Các tế bào xơ sụn hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho tế bào gốc vào biến đổi thành nguyên bào xương, tế bào biến đổi sụn khống hóa thành bè xương cứng xếp dọc theo vi quản Sự khoáng hoá can mềm xuất nối liền hai đầu xương gãy dần thay tổ chức sụn can xương cứng Sự cốt hoá tạo thành bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững Trong nghiên cứu chúng tơi chưa có điều kiện nghiên cứu mơ học để đánh giá hiệu đường hầm khoan xuyên xương ổ khớp giả + Phần mềm quanh ổ khớp giả vị trí ổ khớp giả: Để điều trị bệnh nhân khớp giả có nhiều cách can thiệp khác để lựa chọn Như việc tiến hành bóc vỏ xương, ghép xương kinh điển, thấy, can thiệp sâu rộng thái nguy nhiễm khuẩn, nguy thất bại lớn nhiêu, với trường hợp có sẹo xấu dính xương vùng phần mềm che phủ Trên thực tế nghiên cứu khác biệt tỉ lệ liền xương nhóm bệnh nhân khớp giả có phần mềm tốt nhóm bệnh nhân có phần mềm xấu khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.14) cho thấy phương pháp xâm lấn đặc biệt ưu điểm với bệnh nhân KG có thương tổn phần mềm phức tạp, đem lại kết liền xương tốt mà tránh biến chứng vùng ghép Tỉ lệ liền xương nhóm bệnh nhân có vị trí ổ khớp giả 1/3 thân xương 3/3 bệnh nhân (100%), 1/3 thân xương 23/25 bệnh nhân (92%), 105 1/3 thân xương 2/2 bệnh nhân (100%) (Bảng 3.16) Tỉ lệ liền xương tương đồng nhóm bệnh nhân cho thấy ưu điểm phương pháp sử dụng can thiệp xâm lấn (khoan đường hầm qua da) để đưa dịch TBG tủy xương vào điều trị ổ khớp giả nên kết liền xương vị trí thân xương tương đồng tình trạng phần mềm quanh ổ khớp giả khác + Loại khớp giả theo phân loại Weber Cech: Chúng nhận thấy ghép khối dịch TBG tuỷ xương vào ổ KG có hình thành xương yếu tố liên quan trực tiếp đến liền xương diện gãy khuyết xương nhiều, cong, gãy phương tiện kết xương nên xương không liền bệnh nhân có ổ khớp giả xương cánh tay cố định nẹp vít bong nẹp bó bột tăng cường khơng đủ cố định vững ổ gãy, bệnh nhân khớp giả xương cánh tay cố định nẹp vít diện gãy nhiều mảnh, bệnh nhân trẻ tuổi vận động sớm nên can xương ít, mặt khác bệnh nhân thuộc nhóm khớp giả có nhiều mảnh (C5) nên việc cấp máu cho vùng khớp giả hạn chế Theo kết bảng 3.15 bệnh nhân KG từ C1-C4 (KG phì đại chân voi, KG móng ngựa, KG thiểu dưỡng, KG nêm xoắn) theo phân loại Weber Cech có kết liền xương tốt Healey (1990) ghép dịch tuỷ xương cho trường hợp KG thấy ca có phương tiện kết xương vững ca liền xương cho lỏng lẻo ổ gãy ảnh hưởng đến kết ghép dịch tuỷ xương [48] Do vậy, theo chúng tơi với trường hợp khơng phương tiện kết xương vững nên cố định trước, sau xét ghép bổ sung khối dịch tế bào gốc tuỷ xương để kích thích liền xương nhanh Wilkins (2003) ghép phối hợp dịch tuỷ xương tự thân chất đệm xương khử khoáng đồng loại (allograft demineralized bone matrix) cho 69 trường hợp khớp giả thân xương dài, kết liền xương 88% [98] Với trường hợp khuyết xương ổ gãy nhiều > cm nên ghép dịch tuỷ xương phối 106 hợp với vật liệu khác xương xốp tự thân, xương khử khống vừa có tác dụng lấp đầy ổ gãy vừa tạo khung đỡ để xương phát triển Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân chúng tơi hạn chế nên cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn để có kết luận xác Nghiên cứu strontium 85 cho thấy KG phì đại giàu mạch ni dưỡng, KG xơ teo thường mạch nuôi dưỡng đầu xương [73] Các tế bào gốc khối dịch TBG tuỷ xương ghép vào ổ KG khơng biệt hố thành ngun bào xương mà có khả tạo tế bào tạo máu chức biệt hoá tạo mạch [47], [61] Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Khánh cộng 59 bệnh nhân KG thân xương chày cho thấy thời gian liền xương nhóm KG phì đại ngắn nhóm KG xơ teo, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p