đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn

1 Đặt vấn đề Gãy hai xương cẳng chân loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30% tổng số gãy xương tứ chi; khoảng 30% gãy hở hai xương cẳng chân [3], [6], [24], [25] Trong năm gần đây, phát triển phương tiện giao thông giới, phương tiện có tốc độ cao với phát triển nhanh chóng ngành cơng nghiệp xây dựng q trình thị hóa số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày tăng cao với mức độ tổn thương ngày phức tạp nặng nề Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác; xương chày xương chịu lực tải thể; bị gãy hai xương cẳng chân, người ta cần nắn chỉnh trục cố định vững ổ gãy xương chày, cịn ổ gãy xương mác thường khơng cần nắn chỉnh Do xương chày nằm da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy phương tiện vấn đề nghiên cứu, đưa bàn cãi Ngay từ đầu năm 1980, gãy hở độ I (theo phân loại Gustilo), quan điểm thống nhất: ta điều trị gãy kín - dùng kháng sinh, cố định xương gãy bột, kết hợp xương nẹp vít đinh nội tủy Riêng gãy hở độ II, độ III, quan điểm kỹ thuật điều trị thay đổi Đặc biệt gãy hở độ IIIA, IIIB, ngày nhiều trung tâm mổ kết xương đinh nội tủy có chốt thay cho phương pháp cố định kinh điển [50], [60], [72], [73], [80], [96], [95], [102] Tuy nhiên, Việt nam, vấn đề gây nhiều tranh luận, chưa đến thống Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt điều trị gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005 Để góp phần nhận xét nêu ý kiến lĩnh vực tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy hở hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt bệnh viện Xanh Pôn’’ với hai mục tiêu sau: Mô tả thương tổn giải phẫu, phân loại chẩn đoán gãy hở hai xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị gãy hở hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt bệnh viện Xanh Pôn Chương 1: Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến thương tổn điều trị 1.1.1 Đặc điểm xương: Cẳng chân gồm xương: xương chày xương mác Xương chày xương chính, chịu lực cẳng chân Xương mác xương phụ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ nén thể, hầu hết trường hợp gãy hai xương cẳng chân (2XCC), người ta ý đến việc chỉnh trục cố định ổ gãy xương chày, ổ gãy xương mác khơng cần nắn chỉnh [14], [41] Thân xương chày giới hạn khớp gối 5cm khớp cổ chân cm [37] Thân xương có hình lăng trụ tam giác 2/3 trên, hình lăng trụ tròn 1/3 gãy 1/3 1/3 xương chày phẫu thuật kết xương nẹp vít phải uốn nẹp cong theo độ cong xương chày Gồm mặt (mặt trong, mặt mặt sau) bờ (bờ trước hai bê sau) Chỗ nối 1/3 2/3 xương chày điểm yếu dễ gãy [23], [24], [27] (Hình 1.1) Hình 1.1: Giới hạn thân xương chày [37] 1.1.2 Đặc điểm phần mềm: Sự phân bố cẳng chân không đều, mào chày mặt xương chày da, khơng có che phủ, da vùng dính vào xương di động, gãy xương da dễ bị bầm dập bong lóc rộng Các đầu xương gãy làm căng lớp da, từ gây giảm chí ni dưỡng lớp da bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát khoảng da gây lộ xương, viêm xương Vì đặc điểm nên kết hợp xương (KHX) xương chày nẹp vít hầu hết tác giả thận trọng, thường đặt nẹp bên ngồi [46] Mặt trước ngồi có duỗi che phủ phía trước mỏng Riêng mặt sau có gấp tam đầu cẳng chân to, dày có lực co gấp mạnh gấp lần duỗi [3], [9], [16] Do vậy, bị gãy xương dễ gãy hở đầu xương chọc thủng da, đồng thời co kéo làm cho ổ gãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 cẳng chân trái [24] Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24] Cẳng chân có khoang: ( Hình 1.3) - Khoang cẳng chân trước - Khoang cẳng chân trước ngồi - Khoang cẳng chân sau nơng - Khoang cẳng chân sau sâu Thành khoang tổ chức đàn hồi (vách cân, màng liên cốt) không đàn hồi (xương chày xương mác) Vì gãy 2XCC đặc biệt gãy vùng xương xốp đầu xương, máu từ ổ gãy chảy vào khoang cộng với phù nề tổ chức phần mềm làm thể tích khoang bị tăng lên đáng kể Các vách cân lại dày chắc, đàn hồi dẫn đến làm tăng áp lực khoang, dễ đưa đến hội chứng chèn Ðp khoang (CEK) [14] 1.1.3 Đặc điểm mạch máu ni xương: Sự ni dưỡng xương chày có vai trị quan trọng trình liền xương Xương chày nuôi dưỡng động mạch nuôi thân xương, động mạch màng xương động mạch hành xương Động mạch nuôi xương chày bắt nguồn từ động mạch mác chui vào ống tuỷ 1/3 xương chày phân nhánh lên xuống Khi gãy xương mạch nuôi xương bị đứt, đầu nuôi dưỡng nên chậm liền xương Động mạch màng xương chủ yếu động mạch quanh xương động mạch chày trước tạo nên Mặt trước cẳng chân khơng có nên khơng có mạch màng xương Động mạch màng xương hành xương nhỏ nên có vai trị thứ yếu ni dưỡng xương chày Tuy bị tổn thương liền xương khó khăn [23], [24], [27] Hình 1.4: Hệ thống nuôi dưỡng xương chày [42] 1.2 Thương tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xương cẳng chân Trên lâm sàng, có nhiều cách phân loại gãy hở hai xương cẳng chân (GH2XCC): 1.2.1 Dùa theo tình trạng chấn thương chia ra: - Gãy hở hai xương cẳng chân đơn - Gãy hở hai xương cẳng chân phối hợp với thương tổn khác (gãy nhiều xương, đa chấn thương) 1.2.2 Dùa theo chế chấn thương chia ra: - Cơ chế chấn thương trực tiếp - Cơ chế chấn thương gián tiếp Trong chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xưong xương chày xương mác thường gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt lớp da mặt trước bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát Cơ chế chấn thương gián tiếp , lực chấn thương gây gãy xương lực xoắn vặn uốn bẻ nên thường làm cho xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày thường gãy cao xương chày So với chế chấn thương trực tiếp trường hợp gãy xương chế gián tiếp có mức thương tổn phần mềm Ýt [14] 1.2.3 Dùa theo tính chất đường gãy: Theo phân loại AO [ 88] A- Gãy đơn giản : - A1: Gãy chéo xoắn - A2: Gãy chéo vát, góc > 300 - A3: Gãy ngang, góc < 300 B- Gãy có mảnh rời : - B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời - B2: Gãy có mảnh rời di lệch - B3: Gãy có mảnh rời hai đầu C- Gãy phức tạp : - C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh - C2: Gãy nhiều đoạn - C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn Hình 1.5: Phân loại tính chất đường gãy AO( Trích từ [88]) 1.2.4 Dùa theo tình trạng vết thương: Có nhiều tác giả đưa cách phân loại: • Cauchoix (năm 1957), dựa vào thương tổn da chia loại [35] • Duparc Huten năm 1981, dựa phân loại Cauchoix đề bảng phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm [36] • Cách phân loại theo Gustilo Anderson [66], [67]: Lần Gustilo Anderson đưa bảng phân loại vào năm 1976 Sau đó, Gustilo tác giả khác nhiều lần sửa đổi, bổ xung mô tả chi tiết mức độ tổn thương Bảng phân loại năm 1990 cụ thể sau: Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo [ 66] Loại Độ I Mô tả Vết thương rách da < cm, thường gãy hở đầu xương chọc ra.Tổn thương phần mềm Ýt, khơng lóc da Ổ gãy đơn giản, Độ II gãy vững Vết thương rách da >1cm Tổn thương phần mềm mức độ nhẹ vừa phải Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) mức độ trung bình Ổ gãy đơn giản, có mảnh nhỏ đường gãy chéo vát dài Độ IIIA Tổn thương phần mềm nặng ( rách da, lóc da, bầm dập), sau cắt lọc đủ để che phủ xương gãy Mức độ ô nhiễm mức độ trung bình Ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hai tầng) Độ IIIB Mất da phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xương, sau cắt lọc khơng cịn đủ che phủ ổ gãy Mức độ ô nhiễm: bẩn nặng nề Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương Độ IIIC Tổn thưong phần mềm xương tất độ, có thiếu máu có tổn thương mạch máu thần kinh chi Độ I Độ II Độ IIIB Độ IIIA Độ IIIC Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo (Trích từ [67]) • Phân loại Byrd: Còng năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tương quan tỷ lệ thuận lực sang chấn khả sống tổ chức mơ, cách phân loại tính đến thương tổn phần mềm xương Lực sang chấn đánh giá theo loại gãy xương, đọc phim X-quang quy ước [48] Bảng 1.2: Phân loại gãy hở Byrd [48] Loại Loai Mô tả Lực sang chấn nhẹ: Gãy xoắn, chéo, không di lệch Vết thương nhỏ cm, tương đối Tưới máu tuỷ màng xương tồn Loại Lực sang chấn vừa : Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng thân xương.Vết thương > cm, kết hợp đụng dập da-cơ vừa phải, khơng có hoại tử Nuôi dưỡng nội tuỷ bị gián đoạn, tưới máu màng xương tồn Loại Lực sang chấn lớn: Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, gãy hai tầng đoạn xương Mất da, cơ, tưới máu.Tưới máu nội tủy màng xương bị gián đoạn Loại Lực sang chấn lớn: Loại gãy xương giống loại III, chế thương tích lực cực mạnh: hoả khí, nghiền Ðp, có thương tổn động mạch phải phục hồi.Tồn ổ gãy bị tưới máu 10 • Phân loại AO [ 91]: Phân loại dựa loại tổn thương da, gân mạch máu thần kinh Bảng 1.3: Phân loại vết thương phần mềm AO Tổn thương phần mềm Độ Vết thương rách da đầu xương gãy chọc từ Độ Vết thương rách da < cm, bầm dập bờ mép Độ Rách da > cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da Độ Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, da Độ Tổn thương đặc biệt Bảng 1.4: Phân loại tổn thương gân AO Tổn thương gân Độ Khơng có tổn thương gân Độ Tổn thương khu trú, tổn thương khoang Độ Tổn thương đáng kể, tổn thương khoang Độ Rách nát gân, đụng dập nặng Độ Hội chứng chèn Ðp khoang, hội chứng vùi lấp đè Ðp với tổn thương rộng Bảng 1.5: Phân loại tổn thương mạch máu thần kinh AO Tổn thương mạch máu thần kinh Độ Khơng có tổn thương mạch máu thần kinh Độ Tổn thương thần kinh ngoại vi khu trú Độ Tổn thương mạch máu ngoại vi khơng phải mạch chi Độ Tổn thương mạch máu đoạn chi thể 68 Sự liền xương coi lệch trục Ýt trục xương mở góc trong/ ngồi ≤ 50, mở góc trước/ sau ≤ 100 Lệch trục nhiều trục xương mở góc trong/ ngồi ≤ 100, trước/ sau ≤ 150 Trong 37 BN theo dõi xa kết liền xương, có 30 BN (81,1%) liền xương thẳng trục, có BN (10,8%) di lệch Ýt, khơng có BN lệch trục nhiều Có 3BN chậm liền xương (8,1%), khơng có BN khớp giả Kết liền xương đạt 91,9% Theo nghiên cứu Nguyễn Hạnh Quang, tỷ lệ liền xương đạt 98,46% [ 28] Nghiên cứu Whittle (1992) với 50 BN, tỷ lệ liền xương 93% [103] Nghiên cứu Bi Q cộng ( 2007) điều trị 46 BN, tỷ lệ liền xương đạt 92% [60] Năm 2007, Sakaki[95], báo cáo 20 trường hợp cho kết liền xương 90% So sánh kết với câc tác giả kết chúng tơi tương đương • Thời gian liền xương: Trong sè 37 BN theo dõi có BN (13,5%) liền xương 18 tuần Có BN liền xương sau 24 tuần, BN cao tuổi, lỗng xương Số cịn lại 29 BN (80,6%) liền xương khoảng thời gian từ 18 - 24 tuần Chúng không khám định kỳ cho tất BN nên khơng tính thời gian liền xương trung bình Nguyễn Tiến Linh (2000) áp dụng đóng ĐNT hãng SIGN cho 54 trường hợp GH2XCC từ độ I đến độ IIIA, với kết liền xương trung bình 20 tuần [29] Báo cáo Bi Q cộng (2007) điều trị 46 BN, thời gian liền xương trung bình 16,8 tuần [60] 69 Nghiên cứu Shah (2004) đóng ĐNT có chốt cho 36 trường hợp đinh SIGN, kết thời gian liền xương trung bình 22 tuần [96] Nghiên cứu Sakaki [95], với 20 BN GH2XCC, còng cho kết tương đương với thời gian liền xương trung bình 22 tuần Đa số tác giả nhận xét, phần lớn trường hợp GH2XCC điều trị đóng ĐNT có chốt đạt liền xương vịng tháng • Kết phục hồi chức * Biên độ vận động khớp gối: Trong sè BN theo dõi có 81,1% chức vận động khớp gối trở lại bình thường, có 13,5% hạn chế Ýt khơng đáng kể, khớp gối gấp 900- 1200, duỗi 00, có BN (5,4%) hạn chế vừa, BN có tổn thương phối hợp gãy xương bánh chè, xương đùi bên Khơng có BN hạn chế vận động nhiều * Biên độ vận động khớp cổ chân: Kết có 31 BN ( 83,8%) chức vận động khớp cổ chân trở lại bình thường, BN ( 10,8%) hạn chế vận động Ýt chủ yếu BN gãy 1/3 dưới, có BN (5,4%) hạn chế nhiều, trường hợp gãy hở IIIA người già * Mức độ đau: Trong 37 BN nghiên cứu có 32 BN (86,5%) khơng có biểu đau lại, có BN (13,3%) xuất đau gắng sức, BN gãy thấp 1/3 có liền xương lệch trục Ýt * Mức độ teo cơ: Kết nghiên cứu cho thấy, BN teo mức độ nặng, có BN teo nhẹ (8,1%), sè BN lại 34 BN (91,9) khơng có biểu teo * Ngắn chi: 70 Khơng có BN ngắn chi cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh hình, có BN ngắn chi < cm, 35 BN (94,6%) khơng có biểu ngắn chi 4.4.3 Biến chứng: • Vị trí bắt vít chốt: Trong sè 55 BN nghiên cứu, 100% trường hợp chúng tơi bắt vít lỗ chốt Tuy nhiên, số có trường hợp gãy 1/3 chốt vít đầu ngoại vi, vít chốt bắt lỗ vị trí chốt thứ gần ổ gãy, đầu vít đẩy mảnh rời xa ổ gãy Trường hợp chúng tơi gây tê chỗ, tháo vít, theo dõi sau thấy liền xương tốt Rót kinh nghiệm trường hợp này, chúng tơi thấy sau bắt vít chốt phải kiểm tra lại tăng sáng hai bình diện thẳng nghiêng để chắn vít chốt bắt vị trí • Nhiễm trùng sâu: Chúng gặp trường hợp nhiễm trùng sâu, trường hợp chúng tơi trình bày rõ mục 4.4.1 • Chậm liền xương: Trong sè 37 BN theo dõi xa mức độ liền xương gặp 3BN chậm liền xương (8,1%) Đây trường hợp gãy xương người già, loãng xương Tất trường hợp điều trị bổ xung thuốc chống lỗng xương • Các biến chứng khác: Chúng không gặp biến chứng vỡ xương, cong đinh, gãy vít, tuột vít chốt, hay biến chứng khác chảy máu sau mổ, CEK sau mổ tắc mạch, hoại tử chi 4.4.4 Tổng hợp kết : 71 Căn vào tiêu chuẩn đánh giá kết nêu phần phương pháp nghiên cứu, với 38 BN (gồm 37 BN theo dõi xa BN viêm rị khơng điều trị) chúng tơi có bảng tổng hợp kết chung sau: Bảng 4.3: Tổng hợp kết chung (n = 38) Kết Số lượng Tỷ lệ % Rất tốt 30 78,9 Tốt 10,6 Trung bình 7,9 Kém 2,6 Tổng 38 100 Kết chung: • Tốt tốt : 89,5% • Trung bình : 10,5% Một số kết nghiên cứu tác giả khác: • Whittle (1992)[102], điều trị cho 50 BN GH2XCC từ độ I đến độ III ĐNT có chốt, có 68% gãy độ III cho kết quả: Tốt tốt : 91,5% Trung bình : 8,5% • Joshi (2004), (Hồng Cơng) [73], điều trị cho 56 BN bị GH2XCC từ độ I đến độ IIIB ĐNT có chốt cho kết quả: Tốt tốt : 85,6 % Trung bình : 14,4% • Bi Q cộng [60], năm 2007 điều trị cho 46 BN với kết quả: Tốt tốt : 92% Trung bình : 8% • Năm 2009, Ji J.[72 ], đóng ĐNT có chốt cho 35 trường hợp GH2XCC từ độ I đến độ II cho kết tốt tốt 100% Phân tích kết nghiên cứu chúng tơi, so sánh với tác giả khác, nhận thấy rằng: phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt điều trị GH2XCC bệnh viện Xanh Pôn bước đầu đạt 72 kỳ vọng đặt Cho đến nay, phương pháp trở thành phương pháp chuẩn cấp cứu chấn thương kết Luận Qua nghiên cứu điều trị cho 55 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt bệnh viện Xanh pơn, từ tháng 5/ 2009 đến tháng 9/2010, chúng tơi rót số kết luận sau : VÒ thương tổn giải phẫu, phân loại chẩn đốn GH2XCC • Phân loại độ gãy hở theo Gustilo: 73 Gãy hở độ I : 30,9% Gãy hở độ II : 50,9% Gãy hở đé III A : 18,2% • Vị trí gãy xương : Gãy 1/3 : 1,8% Gãy 1/3 : 43,6% Gãy 1/3 : 49,1% Gãy hai tầng : 5,5% • Hình thái gãy xương : - Gãy loại A : 36,4% Trong : Gãy loại A1 : 10,9% Gãy loại A2 : 16,4% Gãy loại A3 : 9,1% - Gãy loại B: 49,1% Trong : Gãy loại B1: 20% Gãy loại B2 : 21,8% Gãy loại B3 : 7,3% - Gãy loại C : 14,5% Trong : Gãy loại C1 : 9,1% Gãy loại C2 : 5,4% Gãy loại C3 : 0% Kết điều trị 2.1 Kết gần : • Kết điều trị vết thương phần mềm : Liền da kỳ đầu : 70,9% Nhiễm trùng nông : 9,1% Liền da kỳ hai : 18,2% Nhiễm trùng sâu : 1,8% • Kết chỉnh trục xương : 74 Hết di lệch Di lệch Ýt : 89,1% : 10,9% Di lệch nhiều : 0% 2.2 Kết xa : • Liền xương : Liền xương thẳng trục Liền xương di lệch Ýt : 81,1% : 10,8% Liền xương lệch trục nhiều : 0% Chậm liền xương : 8,1% Khớp giả : 0% 2.3 Kết chung : Rất tốt : 78,9% Tốt : 10,6% Trung bình : 7,9% Kém : 2,6% Kết nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật đóng ĐNT có chốt phương pháp tốt điều trị gãy hở hai xương cẳng chân MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến thương tổn điều trị 1.1.1 Đặc điểm xương: 1.1.2 Đặc điểm phần mềm: .4 1.1.3 Đặc điểm mạch máu nuôi xương: 1.2 Thương tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xương cẳng chân 1.2.1 Dùa theo tình trạng chấn thương chia ra: 1.2.2 Dùa theo chế chấn thương chia ra: 1.2.4 Dùa theo tình trạng vết thương: 1.3 Sinh lý trình liền xương 12 1.3.1 Quá trình liền xương tự nhiên 13 1.3.2 Quá trình liền xương sau phẫu thuật 15 1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương 16 1.4 Chẩn đoán GH2XCC .17 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 17 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh 18 1.5 Các biến chứng gặp GH2XCC .18 1.5.1 Biến chứng toàn thân: 18 1.5.2 Biến chứng chỗ: 18 1.5.3 Các biến chứng muộn: 21 1.5.4 Biến chứng phương tiện kết xương bên trong: 21 1.6 Tình hình nghiên cứu, điều trị gãy hở hai xương cẳng chân 22 1.6.1 Các phương pháp điều trị tình hình nghiên cứu nước ngồi: 22 1.6.2 Tình hình nghiên cứu nước .29 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 32 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 32 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: .32 Chương 3: Kết nghiên cứu .43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.1.1 Đặc điểm giới : .43 3.1.2 Đặc điểm tuổi : .43 3.1.3 Nguyên nhân gây tai nạn: 44 3.2 Phân loại gãy xương : 44 3.2.1 Vị trí gãy xương: 44 3.2.2 Hình thái gãy xương: 44 3.2.3 Phân độ gãy xương hở theo Gustilo: 45 3.2.4 Thời gian tính từ bị tai nạn đến mổ: 45 3.2.5 Tổn thương kết hợp: 46 3.3 Điều trị : 47 3.3.1 Biện pháp xử trí vết thương phần mềm kỳ đầu: .47 3.3.2 Sử dụng chốt ngang : 47 3.3.3 Đường kính đinh: .47 3.3.4 Doa ống tủy : .48 3.3.5 Thời gian mổ trung bình: 48 3.3.6 Điều trị bổ trợ: 48 3.4 Kết điều trị : .49 3.4.1 Kết gần: 49 3.4.2 Kết xa: .50 Chương 4: Bàn luận 54 4.1 Vấn đề định, lựa chọn phương pháp điều trị GH2XCC 55 4.1.1 Lựa chọn phương pháp điều trị GH2XCC .55 4.1.2 Chỉ định mổ đóng ĐNT có chốt GH2XCC .56 4.2 Một số vấn đề kỹ thuật mổ đóng đinh có chốt 58 4.2.1 Điểm vào đinh 58 4.2.2 Doa ống tủy hay không doa ống tủy 59 4.2.3 Chỉ định bắt vít chốt đầu (kiểu động) hay hai đầu ( kiểu tĩnh) 61 4.3 Về thương tổn giải phẫu, phân loại GH2XCC .62 4.3.1 Kết phân loại độ gãy hở: 63 4.3.2 Kết hình thái gãy xương: 64 4.3.3 Kết vị trí gãy xương: .64 4.4 Về kết điều trị 64 4.4.1 Kết điều trị vết thương phần mềm .64 4.4.2 Về liền xương 67 4.4.4 Tổng hợp kết : 70 72 kết Luận 72 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo [ 66] Bảng 1.2: Phân loại gãy hở Byrd [48] Bảng 1.3: Phân loại vết thương phần mềm AO 10 Bảng 1.4: Phân loại tổn thương gân AO 10 Bảng 1.5: Phân loại tổn thương mạch máu thần kinh AO 10 Bảng 1.6: Một số thống kê quốc tế kết đóng ĐNT điều trị GH2XCC 27 Bảng 1.7: So sánh kết điều trị phương pháp ĐNT CĐN [ 57] .29 Bảng 2.1: Kết phục hồi chức theo Ter - Schiphrost (1987) 41 Bảng 3.1: Tỷ lệ gãy hở cẳng chân theo giới (n = 55) .43 Bảng 3.2: Tỷ lệ gãy hở cẳng chân theo nhóm tuổi (n = 55) .43 Bảng 3.3: Nguyên nhân gây tai nạn (n = 55) .44 Bảng 3.4: Vị trí xương gãy (n = 55) 44 Bảng 3.5: Hình thái gãy xương (n = 55) 44 Bảng 3.6: Phân độ gãy hở theo Gustilo (n = 55) 45 Bảng 3.7: Thời gian tính từ bị tai nạn đến mổ (n = 55) 45 Bảng 3.8: Các tổn thương phối hợp (n = 55) .46 Bảng 3.9: Biện pháp xử trí vết thương phần mềm (n = 55) .47 Bảng 3.10: Sử dụng chốt ngang ( n = 55) 47 Bảng 3.11: Kích thước đường kính đinh (n = 55) 47 Bảng 3.12: Phương pháp điều trị bổ trợ (n = 55) 48 Bảng 3.13: Kết điều trị vết thương phần mềm (n = 55) 49 Bảng 3.14: Kết chỉnh trục xương (n = 55) 49 Bảng 3.15: Thời gian nằm viện (n = 55) 50 Bảng 3.16: Kết liền xương trục xương (n = 37) 51 Bảng 3.17: Thời gian liền xương (n = 37) 51 Bảng 3.18: Biên độ vận động khớp gối (n = 37) .52 Bảng 3.19: Biên độ vận động khớp cổ chân (n = 37) 52 Bảng 3.20: Mức độ đau (n = 37) 52 Bảng 3.21: Tình trạng teo cẳng chân (n = 37) 53 53 Bảng 3.22: Tình trạng ngắn chi (n = 37) 54 Bảng 3.23: Tổng hợp kết xa (n = 37) 54 Bảng 4.1 : So sánh thời gian liền xương doa không doa ống tuỷ 60 Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ nhiễm trùng doa không doa ống tuỷ 60 Bảng 4.3: Tổng hợp kết chung (n = 38) 71 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn thân xương chày [37] Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24] Hình 1.4: Hệ thống ni dưỡng xương chày [42] Hình 1.5: Phân loại tính chất đường gãy AO( Trích từ [88]) Hình 1.6: Phân loại gãy hở AO[91] .12 Hình 1.7: Phương pháp sử dụng nẹp vít (Trích từ [53]) 25 Hình 1.8: Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt ( Trích từ [42]) 28 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo (Trích từ [67]) Ảnh 1.2: Biến chứng kết xương nẹp vít (Trích từ [53]) 21 Ảnh 1.4: Phương pháp sử dụng khung cố định ngồi (Trích từ [74]) 23 Ảnh 2.1: Đinh nội tủy có chốt 34 Ảnh 2.2: Bộ dụng cụ đóng đinh .34 Ảnh 2.3: Tư bệnh nhân .35 Ảnh 2.4: Nắn chỉnh ổ gãy kiểm tra tăng sáng 35 Ảnh 2.5: Rạch da, dùi tạo đường vào ống tủy xương chày 38 Ảnh 2.6: Luồn que dẫn đường, doa ống tủy, đóng đinh 38 Ảnh 2.7: Bắt vít chốt đầu trung tâm đầu ngoại vi 38 Ảnh 2.8: Tập vận động máy ARTROMOT- K1 39 Ảnh 4.1: Thương tổn trước mổ 66 Ảnh 4.2 Kết sau mổ 67 3,4,6,9,11,20,31,32,35,36,63 1,2,5,7,8,10,12-30,33,34,37-62,64-76 ... ? ?Đánh giá kết điều trị gãy hở hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt bệnh viện Xanh Pơn’’ với hai mục tiêu sau: Mô tả thương tổn giải phẫu, phân loại chẩn đoán gãy hở hai xương. .. hở hai xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị gãy hở hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt bệnh viện Xanh Pơn 3 Chương 1: Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan...2 Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt điều trị gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005 Để góp phần nhận xét nêu