Bảng 3.9: Biện pháp xử trí vết thương phần mềm (n = 55)
Cách sử lý Sè BN Tỷ lệ%
Cắt lọc, khâu kín 2 3,6
Cắt lọc để hở vết thương 49 89,1
Cắt lọc, xoay vạt cơ có cuống 1 1,8
Cắt lọc, mở cân giải Ðp 3 5,5
Tổng cộng 55 100
Trong đa số các trường hợp, chúng tôi đều chủ trương cắt lọc sạch và để hở vết thương ( 49BN chiếm tỷ lệ 89,1%), có 2 BN gãy hở độ II vết thương sạch, đến sớm chúng tôi khâu lại vết thương. 1 BN gãy hở độ III A, sau khi cắt lọc phần mềm lộ xương nhiều chúng tôi tiến hành xoay vạt cơ dép để che phủ. Có 3 BN có chèn Ðp khoang, chúng tôi mở cân giải Ðp.
3.3.2. Sử dụng chốt ngang : Bảng 3.10: Sử dụng chốt ngang ( n = 55) Phương pháp Sè BN Tỷ lệ% Chốt đầu trên 1 1,8 Chốt đầu dưới 4 7,3 Chốt hai đầu 50 90,9 Không chốt 0 0 Tổng cộng 55 100
Trong 55 BN được mổ, có 50 BN ( chiếm tỷ lệ 90,9%) được mổ đóng đinh chốt tĩnh, có 5 BN ( 9,1%) được mổ đóng đinh chốt động ( chốt đầu trên hoặc chốt đầu dưới), đây là những trường hợp gãy 1/3T vững và gãy 1/3D vững
chúng tôi thấy cánh tay đòn của đinh đủ dài, đủ vững nên chỉ chốt một đầu.
3.3.3. Đường kính đinh:
Bảng 3.11: Kích thước đường kính đinh (n = 55)
Kích thước Đinh sè 8 Đinh sè 9 Đinh sè10 Tổng
Sè BN 5 42 8 55
Tỷ lệ % 9,1 76,4 14,5 100
Loại đinh được sử dụng nhiều nhất là đinh số 9 (76,4%), có 5 BN có ống tủy hẹp được đóng đinh số 8 (9,1%). 8 BN ( 14,5%) có ống tủy rộng được đóng đinh số 10.
3.3.4. Doa ống tủy :
100% các trường hợp ( 55 BN ) trong lô nghiên cứu được doa ống tủy trước khi đóng đinh. Chúng tôi tiến hành doa ống tủy bằng ống doa mềm và thường doa to hơn 1 sè ( 1mm) so với đường kính đinh được đóng.
3.3.5. Thời gian mổ trung bình:
Thời gian mổ được tính từ khi rạch da đến khi khâu xong vết mổ. Trước khi bắt đầu cuộc mổ, chúng tôi tiến hành nắn chỉnh ổ gãy dưới màn tăng sáng trước do đó rút ngắn được thời gian phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 56 phót, nhanh nhất là 40 phút, dài nhất là 150 phút, đây là trường hợp gãy nhiều xương.
3.3.6. Điều trị bổ trợ: Bảng 3.12: Phương pháp điều trị bổ trợ (n = 55) Bảng 3.12: Phương pháp điều trị bổ trợ (n = 55) Phương pháp Sè BN Tỷ lệ% Cắt lọc, vá da 12 21,8 Khâu da thì hai 4 7,3 Không điều trị bổ trợ 39 70,9 Tổng cộng 55 100
Trong sè 12 BN ( 21,8%) được mổ cắt lọc, vá da có 6 BN gãy hở độ IIIA. Đây là những trường hợp tổn thương phần mềm nặng, sau khi cắt lọc chúng tôi để hở vết thương hoàn toàn, sau 4-8 ngày, tổ chức hạt đỏ chúng tôi chuyển sang vá da máng. Có 3 BN gãy hở độ II vết mổ căng không khâu da thì 2
được, phải vá da. Có 3 BN có hội chứng khoang, sau khi mở cân giải Ðp, điều trị ổn định cũng được vá da theo cách này.
3.4. Kết quả điều trị :
3.4.1. Kết quả gần:
3.4.1.1. Tình trạng vết thương:
Bảng 3.13: Kết quả điều trị vết thương phần mềm (n = 55)
Kết quả Sè BN Tỷ lệ%
Liền da kỳ đầu 39 70,9
Liền da kỳ hai ( khâu da thì 2, vá da máng) 10 18,2
Nhiễm trùng nông 5 9,1
Nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài 1 1,8
Tổng cộng 55 100
Nói chung, các trường hợp gãy hở độ I, độ II đến sớm đều liền vết thương thì đầu ( 40 BN chiếm tỷ lệ 72,7%). Sè BN nhiễm trùng nông, mổ cắt lọc vá da mỏng chủ yếu gặp ở gãy hở độ IIIA. Có 1 BN nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài ( 1,8%).
3.4.1.2. Kết quả nắn chỉnh và loại gãy :
Đánh giá kết quả chỉnh trục ổ gãy dựa vào phim chụp X-quang sau mổ. Bảng 3.14: Kết quả chỉnh trục xương (n = 55) Mức độ di lệch Hết di lệch Di lệch Ýt Di lệch nhiều Gãy loại A 20 0 0 Gãy loại B 22 5 0 Gãy loại C 7 1 0 Tổng cộng 49 6 0 Tỷ lệ % 89,1 10,9 0 Trong sè 55 BN, có 49 BN ( 89,1%) được nắn chỉnh hết di lệch, có 6 BN (10,9%) còn di lệch Ýt (mở góc trong/ ngoài < 50, mở góc trước/ sau <100), đây là những góc di lệch cho phép. Không có trường hợp nào di lệch lớn, phải mổ lại.
3.4.1.3. Kết quả bắt vít chốt : (n = 55)
Nhờ có màn tăng sáng nên chúng tôi xác định được chắc chắn lỗ bắt vít
chốt, vì vậy 100% các trường hợp ( 55/55 BN ) chúng tôi bắt đúng lỗ vít chốt.
3.4.1.4. Các biến chứng trong và ngay sau mổ:
Chúng tôi không gặp biến chứng nào nh vỡ xương, tổn thương mạch máu, thần kinh, hay biến chứng chèn Ðp khoang cẳng chân.
3.4.1.5. Thời gian nằm viện:
Bảng 3.15: Thời gian nằm viện (n = 55)
Thời gian ≤ 5 ngày 6-10 ngày > 10 ngày Tổng
Sè BN 9 27 19 55
Tỷ lệ % 16,4 49,1 34,5 100
Thời gian nằm viện < 10 ngày: 36 BN chiếm tỷ lệ 65,5%. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 19 ngày. Thời gian nằm viện trung bình: 12,44 ngày
3.4.2. Kết quả xa:
3.4.2.1. Thời gian theo dõi:
Trong sè 55 BN theo dõi, có 43BN ( 78,2% ) có đủ hồ sơ và thời gian theo dõi trên 6 tháng. Trong sè BN này chúng tôi khám lại được 37 BN ( 86,0%). Còn lại 12 BN ( 21,8%) chưa đủ thời gian theo dõi để đánh giá kết quả xa, sè BN này chúng tôi vẫn đang tiếp tục theo dõi. BN theo dõi lâu nhất là 19 tháng.
3.4.2.2. Kết quả liền xương:
Bảng 3.16: Kết quả liền xương và trục xương (n = 37)
Kết quả liền xương Sè BN Tỷ lệ %
Liền xương thẳng trục 30 81,1
Liền xương lệch trục Ýt 4 10,8
Liền xương lệch trục nhiều 0 0
Chậm liền xương 3 8,1
Không liền xương 0 0
Tổng cộng 37 100
Kết quả liền xương và trục xương được đánh giá dựa trên phim chụp X- quang và lâm sàng theo các tiêu chuẩn của Ter - Schiphrost.
Trong sè 37 BN theo dõi xa, kết quả có 30 BN ( 81,1%) liền xương thẳng trục, có 4 BN ( 10,8%) di lệch Ýt, không có BN lệch trục nhiều. Có 3BN chậm liền xương ( 8,1%), không có BN nào khớp giả.
3.4.2.3. Thời gian liền xương:
Bảng 3.17: Thời gian liền xương (n = 37)
Thời gian ( tuần ) < 18 tuần 18 - 24 tuần > 24 tuần Tổng
Sè BN 5 29 3 37
Tỷ lệ % 13,5 78,4 8,1 100
Trong sè 37 BN, có 5 BN ( 13,5%) liền xương dưới 18 tuần. Có 3 BN liền xương sau 24 tuần, đều là những BN cao tuổi, loãng xương. Số còn lại 29 BN (80,6%) đều liền xương trong khoảng thời gian từ 18 - 24 tuần.
3.4.2.4. Biến chứng muộn:
- Chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng cong đinh, gãy vít hay biến chứng phản ứng của tổ chức xương đối với đinh kết xương.
- Chúng tôi gặp 3 BN chậm liền xương đều là những BN cao tuổi, thương tổn nặng cả về xương và phần mềm.
3.4.2.4. Kết quả phục hồi chức năng:
Bảng 3.18: Biên độ vận động khớp gối (n = 37) Biên độ vận động Sè BN Tỷ lệ % Bình thường 30 81, 1 Hạn chế Ýt 5 13, 5 Hạn chế vừa 2 5, 4 Cứng khớp 0 0 Tổng cộng 37 100
Kết quả đạt được, có 30 BN (81,1%) chức năng vận động khớp gối trở lại bình thường, có 5 BN (13,5%) hạn chế Ýt không đáng kể, có 2 BN (5,4%) hạn chế vừa, đây là những BN có tổn thương phối hợp gãy xương bánh chè, xương đùi cùng bên. Không có BN nào cứng khớp.
Bảng 3.19: Biên độ vận động khớp cổ chân (n = 37) Biên độ vận động Sè BN Tỷ lệ % Bình thường 31 83,8 Hạn chế Ýt 4 10,8 Hạn chế vừa 2 5, 4 Cứng khớp 0 0 Tổng cộng 37 100
Trong 37 BN, có 31 BN ( 83,8%) chức năng vận động khớp cổ chân trở lại
bình thường, 4 BN ( 10,8%) hạn chế vận động Ýt chủ yếu là các BN gãy 1/3 dưới, có 2 BN ( 5,4%) hạn chế nhiều, đây là các trường hợp gãy hở IIIA ở người già. Bảng 3.20: Mức độ đau (n = 37). Mức độ đau Sè BN Tỷ lệ % Không đau 32 86,5 Đau khi gắng sức 5 13,5 52
Đau liên tục, chịu được 0 0
Đau liên tục, không chịu được 0 0
Tổng cộng 37 100
32 BN (86,5%) không có biểu hiện đau ở khi đi lại, có 5 BN xuất hiện đau khi gắng sức, đây là những BN gãy thấp 1/3 dưới và có liền xương lệch trục Ýt.
Bảng 3.21: Tình trạng teo cơ cẳng chân (n = 37).
Tình trạng teo cơ Sè BN Tỷ lệ %
Không teo cơ 34 91, 9
Teo cơ Ýt 3 8, 1
Teo cơ nặng 0 0
Tổng cộng 37 100
Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có BN nào teo cơ mức độ nặng, có 3 BN teo cơ nhẹ (8,1%), sè BN còn lại 34 BN (91,9%) không có biểu hiện teo cơ.
Bảng 3.22: Tình trạng ngắn chi (n = 37). Mức độ ngắn chi Sè BN Tỷ lệ % Không ngắn chi 35 94, 6 Ngắn chi < 1 cm 2 5, 4 Ngắn chi > 2 cm 0 0 Tổng cộng 37 100
Kết quả có 35 BN ( 94,6%) không ngắn chi, có 2 BN ngắn chi < 1cm.
3.4.2.5. Tổng hợp kết quả xa:
Căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã nêu ở phần phương pháp nghiên cứu, chúng tôi có bảng tổng hợp kết quả xa nh sau:
Bảng 3.23: Tổng hợp kết quả xa (n = 37) Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng Số lượng 30 4 3 0 37 Tỷ lệ% 81,1 10,8 8,1 0 100 Chương 4: Bàn luận 54
4.1. Vấn đề chỉ định, lựa chọn phương pháp điều trị trong GH2XCC.
4.1.1. Lựa chọn phương pháp điều trị GH2XCC.
Những phương pháp điều trị bảo tồn với nắn chỉnh kín và bó bột đùi cẳng bàn chân của Bửhler, bột ôm gối của Sarmiento...cho gãy thân hai xương cẳng chân đã một thời mang lại nhiều kết quả tốt trong điều trị. Nhưng đối với gãy không vững, di lệch lớn và gãy phức tạp thì việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn, dễ di lệch thứ phát. Mặc khác, để duy trì đủ thời gian liền xương thì hầu như không thể tránh khỏi các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loãng xương.
Một nghiên cứu của Bone (1997), so sánh kết quả điều trị gãy 2XCC bằng hai phương pháp bó bột và đinh nội tủy cho thấy thời gian liền xương trung bình của nhóm đinh nội tủy là 16 tuần và nhóm điều trị bảo tồn là 22 tuần, tỷ lệ khớp giả tương ứng là 1% và 5%, trong khi đó tỷ lệ chậm liền của nhóm đinh nội tủy là 3%, còn với nhóm bó bột là 16%. Chính vì vậy, hiện nay phương pháp điều trị bảo tồn hầu như Ýt được áp dụng trong điều trị GH2XCC [55].
Cố định ngoài được xem như một phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong các trường hợp gãy xương hở kèm theo giập nát phần mềm nặng, lộ xương rộng hoặc gãy hở đã có nhiễm khuẩn. Bên cạnh các ưu điểm, CĐN cũng đã bộc lộ nhiều nhược điểm như nhiễm khuẩn chân đinh (40 - 65%), lỏng đinh, cong đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xương, cồng kềnh, gây cản trở cho điều trị bổ trợ (ghép da, chuyển vạt...), vướng víu trong quá trình tập phục hồi chức năng. Chính vì vậy, đối với những trường hợp gãy hở mức độ nhẹ hơn, đến sớm phương pháp đóng đinh nội tủy đã được cân nhắc lựa chọn [18].
Nghiên cứu của Bhandari M và cộng sự năm 2001, so sánh kết quả điều trị giữa hai phương pháp CĐN và ĐNT cho thấy tỷ lệ chậm liền xương giữa hai nhóm là 12% đối với ĐNT và 20% đối với nhóm CĐN, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng nông của nhóm CĐN là 38% và nhóm ĐNT là 5%[57].
Phương pháp kết xương nẹp vít có giai đoạn được xem như một cuộc cách mạng trong kết hợp xương. Khi mà ĐNT có chốt chưa ra đời thì vai trò của nẹp vít là rất quan trọng; nhất là đối với các trường hợp gãy sát khớp. Tuy nhiên, xét về khía cạnh cơ sinh học, hệ thống nẹp vít không đảm bảo được độ vững khi cố định các gãy thân xương dài; vì thế biến chứng gãy nẹp, cong nẹp, tuột nẹp vít gặp tương đối nhiều [40]. Từ khi ĐNT có chốt ra đời chỉ định kết xương nẹp vít đã thu hẹp nhiều trong điều trị gãy thân các xương dài. Vì đinh nội tuỷ nằm trong ống tuỷ, trùng với trục trung hòa lực tải, tạo điều kiện cho lực tải dàn đều khắp lên diện gãy, thuận lợi cho quá trình liền xương. Mặt khác, trong kết xương bằng ĐNT, màng xương không bị bóc tách rộng thêm, hệ thống mạch nuôi ở màng xương được bảo tồn cũng giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn so với phương pháp kết xương bằng nẹp vít kinh điển [98], [61], [93], [97].
So với ĐNT đơn thuần thì ĐNT có chốt là một bước tiến lớn trong điều trị. Phương pháp này chống được sự di lệch dồn nén theo trục xương và di lệch xoay nên sau mổ BN có thể tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa, trong trường hợp mất đoạn xương hay khuyết hổng xương, ĐNT có chốt tĩnh (chốt cả hai đầu) là thật sự cần thiết để giữ trục cũng như độ dài của xương gãy[97].
4.1.2. Chỉ định mổ đóng ĐNT có chốt trong GH2XCC.
Vấn đề đặt ra là ĐNT có chốt có thực sự an toàn trong điều trị các gãy xương hở hay không và mổ vào thời điểm nào là tốt nhất? Nhiều tác giả cho rằng, việc đưa các phương tiện kết xương vào bên trong ống tủy sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mà hậu quả của nó là viêm xương, khớp giả[71]. Một số
tác giả khác thì chủ trương không mổ đóng ĐNT trong giai đoạn cấp cứu, chỉ cố định tạm thời ổ gãy và chờ đến khi vết thương phần mềm ổn định thì tiến hành kết xương bằng ĐNT [80]. Đối với các trường hợp gãy hở độ I, nguy cơ này Ýt khi xảy ra, tuy nhiên đối với các gãy hở độ II, III thì đó thực sự là một vấn đề lo ngại đối với một số tác giả [43], [44], [87], [90].
Từ năm 1983 - 1989, Blachus và cộng sự đã điều trị cho 41 BN GH2XCC bằng phương pháp CĐN, sau khi vết thương phần mềm ổn định không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì chuyển sang đóng ĐNT. Kết quả 37 BN liền xương thẳng trục, 2 BN nhiễm khuẩn sâu, viêm xương [59].
Kể từ năm 2000, có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới chứng minh rằng, ĐNT có chốt thực sự là một phương pháp tốt trong điều trị GH2XCC kể cả các gãy hở nặng và có thể sử dụng phương pháp này ngay trong giai đoạn cấp cứu đối với các trường hợp đến sớm.
Năm 2004, Shah và cộng sự đóng ĐNT có chốt cho 36 trường hợp GH2XCC bằng đinh SIGN với kết quả 86% liền xương trong 6 tháng, thời gian liền xương trung bình 22 tuần, 3 trường hợp nhiễm trùng nông và 1 trường hợp nhiễm trùng sâu [96].
Còng trong năm 2004, Joshi và cộng sự (Hồng Kông), điều trị cho 56 BN bị GH2XCC từ độ I đến đé IIIB cho kết quả tốt và rất tốt 85,8%, 6 BN chậm liền, 6 BN nhiễm trùng nông[73].
Bi Q. và cộng sự, năm 2007 điều trị cho 46 BN với kết quả tốt 92%, thời gian liền xương 115 ngày, chậm liền 8%, nhiễm trùng 4% [60].
Cũng năm 2007, Sakaki và cộng sự báo cáo 20 trường hợp GH2XCC điều trị theo phương pháp này cho kết quả liền xương 90%, nhiễm trùng nông 10% [95]. Năm 2009, Ji J. và cộng sự đóng ĐNT có chốt cho 35 trường hợp GH2XCC cho kết quả rất tốt và tốt 100%, thời gian liền xương trung bình 15 tuần, liền vết thương kỳ đầu 90% [72].
Các nghiên cứu của Bhandari (1981)[50], Keating (1997) [80], Whittle (1992)[102] đều cho kết quả tốt với tỷ lệ liền xương cao, cơ năng phục hồi tốt. Mỹller, người đứng đầu của trường phái AO, từ năm 2000, đã kết luận: “Kết quả (nghiên cứu của AO) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tương đương như trong kỹ thuật sử dụng cố định ngoài ngay từ đầu. ĐNT có ưu điểm, Ýt phải điều trị bổ trợ hơn và bệnh nhân thoải mái hơn. Vì thế, đây là một phương pháp điều trị chuẩn cho gãy hở thân xương chày, dù đó là những gãy hở có thương tổn nặng phần mềm” [89].
Từ những kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, qua nghiên cứu y văn và được sự hướng dẫn của các chuyên gia nước ngoài, chúng tôi đã áp dụng mổ đóng ĐNT có chốt cho tất cả các trường hợp GH2XCC tới sớm ngay