Đánh giá kết quả điều trị gãy kín dupuytren ở người lớn bằng phương pháp kết xương bên trong tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy Dupuytren là một dạng gãy xương vùng cổ chân, được Baron Guillaume Dupuytren 1777 - 1835 mô tả năm 1832, với thương tổn đặc trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy Dupuytren là một dạng gãy xương vùng cổ chân, được Baron Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) mô tả năm 1832, với thương tổn đặc trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3 dưới, đứt dây chằng chày mác dưới, doãng mộng chày mác và bán trật khớp chày sên ra ngoài Sau này Weber, Lauge - Hansen cũng đã mô tả loại gãy này và đưa ra bảng phân loại gãy theo Weber gồm 3 mức A, B, C

Hiện nay gãy Dupuytren được mô tả với các tổn thương:

- Gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng chày sên

- Gãy 1/3 dưới xương mác hoặc gãy đầu dưới xương mác ngang khớp chày mác dưới

- Đứt dây chằng chày mác dưới, trật khớp chày mác dưới, doãng mộng chày mác

- Bán trật khớp chày sên ra ngoài Nếu có gãy mắt cá sau thì kèm theo bán trật khớp chày sên ra sau

Đây là loại gãy xương gặp do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp là tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt Về mặt giải phẫu và chức năng, xương sên nằm gọn trong mộng chày mác và khớp cổ chân chịu toàn

bộ trọng lượng của cơ thể khi đi lại, do đó khi gãy xương vùng cổ chân nói chung và gãy Dupuytren nói riêng cần phải điều trị sớm, phục hồi hoàn hảo

cả về dây chằng và xương bị tổn thương để làm vững lại khớp cổ chân

Trên lâm sàng, hiện nay đang có hai phương pháp điều trị gãy Dupuytren là điều trị bảo tồn và phẫu thuật Phương pháp điều trị bảo tồn

bằng bó bột kinh điển, tuy đơn giản nhưng khó nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định không chắc và hay di lệch thứ phát Điều trị phẫu thuật kết xương bên trong nhằm phục hồi lại độ vững chắc của mộng chày mác ngày càng được chỉ định rộng rãi Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật loại gãy đặc biệt này được công bố như công trình của Lane (1894), Burwell và Charnley (1965); McKenna, O’shea, Burke (2007); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc (2003); Bùi Trọng Danh (2008), Nguyễn Văn Hiếu (2009), Ma Ngọc Thành (2010)… [1], [3], [4], [7], [8], [19], [43]

Những năm gần đây, tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng đã có không ít bệnh nhân gãy Dupuytren được điều trị bằng phương pháp kết xương bên trong Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu tổng kết về kết quả điều trị loại gãy này một cách có hệ thống,

do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy

kín Dupuytren ở người lớn bằng phương pháp kết xương bên trong tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của các bệnh nhân gãy kín Dupuytren ở người lớn được điều trị bằng phương pháp kết xương bên trong tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 11/2012 đến 06/2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy kín Dupuytren ở người lớn tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

từ 11/2012 đến 06/2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy Duypuytren và điều trị

Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới xương cẳng chân với xương sên Bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Cấu tạo xương

1.1.1.1 Đầu dưới xương chày

Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:

- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước

và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt

cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua

- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác

1.1.1.2 Phần dưới xương mác

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis)

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân [6]

1.1.1.3 Xương sên

- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần : chỏm sên, cổ sên và thân xương sên Được xem như một hình hộp sáu mặt Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng

+ Mặt trên và hai mặt bên : khớp với đầu dưới xương chày và xương mác tạo nên một ròng rọc sên

+ Mặt dưới : khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp : trước, giữa và sau + Mặt sau : hẹp, có mỏm sau xương sên

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe Gồm có các phần :

Phần chày sên trước

Phần chày gót

Phần chày ghe

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài

Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta )[18]

- Các dây chằng bên ngoài :

+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên

+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên

+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót

Phần sâu Chày sên trước

Dây chằng

Chày ghe LỚP NÔNG

Phần sâu Chày sên sau

Dây chằng

Chày sên trước

Dây chằng Chày gót

LỚP SÂU

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [18 ]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương chày đến bờ trước đầu dưới xương mác

+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy

từ mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên, dây chằng ngang ở dưới

+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt

Dây chằng mác sên sau

Dây chằng mác sên

trước

Dây chằng mác gót

Dây chằng chày mác trước

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới [18]

1.1.3 Liên quan vùng cổ chân

* Động mạch:

+ Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân Ở trên, động mạch chạy qua khe giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp ngay vào da Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch

và đi ở phía trong động mạch Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài Các nhánh này tiếp nối với các nhánh mắt cá trong của động mạch chµy sau và nhánh mắt cá ngoài của động mạch mác tạo thành vòng động mạch quanh mắt cá Tùy

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng Ngang dưới

Dây chằng

Chày mác sau

Dây chằng Chày mác trước Dây chằng Chày mác sau

sssausau Màng gian cốt

NHÌN TỪ SAU

hành theo động mạch chày trước là tĩnh mạch chày trước và dây thần kinh chày trước

+ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ

bờ dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong

và động mạch gan chân ngoài Động mạch nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu của khu cẳng chân sau, xuống dưới động mạch chạy sau mắt cá trong, nằm giữa hai gân: gân cơ gấp chung nông ở ngoài và ở trước, gân cơ gấp dài ngón cái ở trong và sau Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau Thần kinh chày sau nằm ngoài động mạch Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá trong

+ Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ 2 - 3cm dưới cơ khoeo Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt

cá trước ngoài của động mạch chày trước

* Tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong 1 - 2cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vào tĩnh mạch đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể

+ Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân

và tĩnh mạch mu ngoài ngón út Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt

cá ngoài, theo bờ ngoài của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo

* Thần kinh:

Thần kinh vùng cổ chân: có các nhánh tận của thần kinh hiển ở trong, nhánh gót trong của thần kinh chày đi xuống ở sau mắt cá trong, các ngành tận của thần kinh mác nông ở trước ngoài, các nhánh gót ngoài và nhánh tận của thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá ngoài để xuống mu chân chi phối cảm giác cho da mặt ngoài gót và giữa bàn chân Thần kinh hiển trong và thần kinh bắp chân có nguy cơ lẫn trong vùng phẫu thuật hoặc sẹo chấn thương, hậu quả tạo nên dính thần kinh và đau, cần bảo vệ nếu không được thì cắt bỏ cao cách xa vết mổ tránh gây đau sau mổ

* Gân cơ vùng cổ chân:

+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng

từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài các ngón chân Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng Các cơ này tham gia vào động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong

+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới

mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân

+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá

ngoài Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp

+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các

gân cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân

Một số cấu trúc khác vùng khớp cổ chân cũng cần được chú ý:

+ Ở nông phía sau, ngay dưới là gân Achille làm động tác gấp gan chủ yếu của khớp cổ chân Gân cơ gan chân gày chạy dọc bờ trong gân Achille và bám vào xương gót ngay phía trong nó, đường kính gân này nhỏ có thể được dùng sửa chữa dây chằng hoặc gân ghép trong vùng cổ chân hoặc nơi khác

+ Ở mặt ngoài cổ chân, gân cơ mác ngắn ở trước và mác dài ở sau hơn, chạy vòng quanh mặt sau của mắt cá ngoài, được giữ ở đó bởi mạc giữ gân cơ mác trên mà điểm bám sụn liên kết của nó có thể bị giật đứt từ xương mác và làm cho gân đi lệch ra trước Gân cơ mác dài bắt chéo về phía gan chân dưới gân cơ mác ngắn và đi ngang bàn chân dưới dây chằng gan chân dài để bám vào đầu gần xương bàn I và xương chêm I Gân cơ mác ngắn bám vào nền xương bàn V và có thể bị giật ra với một mảnh xương nhỏ trong chấn thương lật sấp

+ Ở mặt trong cổ chân, nhiều cấu trúc quan trọng nằm sau mắt cá trong, được giữ ở đó bởi mạc giữ gân gấp chạy từ mặt sau dưới của mắt cá đến mặt trong củ xương gót Lần lượt từ trước ra sau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp chung các ngón chân, động mạch chày sau và các tĩnh mạch đi kèm với thần kinh chày, rồi đến gân cơ gấp dài ngón cái bắt chéo mặt sau khớp mắt cá

Mỗi gân nằm trong một đường hầm Nếu một gân bị đứt, nó có thể tụt xa khỏi vùng phẫu thuật; do đó thương tổn có thể không được nhận biết Gân chày sau thường bị xé rách cùng với gãy mắt cá trong

+ Ở mặt trước cổ chân có dây chằng vòng giữ các gân duỗi Mạc giữ gân duỗi trên chạy từ mặt trước trong đầu dưới xương chày tới mặt trước ngoài của đầu dưới xương mác Mạc giữ gân duỗi dưới hình chữ Y đi từ bờ ngoài xương gót vòng qua trước cổ chân chia làm 2 chẽ, chẽ trên bám vào

mắt cá trong, chẽ dưới hòa lẫn với mạc của bờ trong gan chân Như vậy mạc giữ gân duỗi dưới nằm phía trước bao khớp cổ chân Dưới nó từ ngoài vào trong là gân cơ mác trước, gân cơ duỗi chung ngón chân, thần kinh mác sâu, động mạch chày trước (trở thành động mạch mu chân), gân cơ duỗi dài ngón cái và gân cơ cẳng chân trước chạy hơi chéo đến bám vào xương chêm thứ nhất và nền xương bàn I

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân

- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp : mặt khớp của xương chày với trần xương sên, xương sên - mắt cá trong, xương sên - mắt cá ngoài Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa

- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi) Vì vậy chỉ cần biến dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và đi lại Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổ chân

- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một trục chếch đi qua hai mắt cá Giới hạn hai động tác là 700

Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 500 Các cơ tham gia gấp cổ chân gồm cơ tam đầu cẳng chân, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân, cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn

 Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200 Các cơ tham gia duỗi cổ chân là cơ chày trước, cơ mác trước và các cơ duỗi ngón chân

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như :

+ Xoay ngoài - xoay trong

+ Dạng - khép

+ Sấp - ngửa

Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của dây chằng chày mác Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày Do vậy xương sên luôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi của khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc

1.2 Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học

- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt

cá, đó là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân

- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gãy mắt cá trong, gãy thân xương mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ông cũng mô tả trật xương sên ra ngoài gây doãng mộng chày mác

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân gây gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng Delta, gãy xương mác ở 1/3 dưới đến 1/3 trên

- Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân như: Ashurst - Brommer (1922), Lauge - Hansen (1948), AO (1958), Danis - Weber (1966) [5], [17], [38], [39], [40], [41]

Hình 1.5 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [33]

Hình 1.6 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [33]

Hình 1.7 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [33]

Hình 1.8 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [33]

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân

và hướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn thương khác nhau

- Những thương tổn thường gặp trong gãy Dupuytren là:

+ Gãy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gãy ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế ngửa - khép)

+ Gãy xương mác: ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới, vị trí đường gãy ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, hình thái đường gãy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương

+ Doãng mộng chày mác, trật xương sên ra ngoài và ra sau

+ Có thể gãy mắt cá sau kèm theo

+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt

1.3 Phân loại gãy kín Dupuytren

Tùy theo vị trí gãy ở xương mác, Merle d’ Aubigne phân loại ra [10]: + Gãy Dupuytren cao: xương mác gãy ngang hoặc gãy chéo ở trên đỉnh mắt cá ngoài 7 - 12 cm Đoạn dưới bị di lệch ra ngoài

+ Gãy Dupuytren thấp: vị trí gãy nằm ngang khớp chày mác dưới Hiện nay, có 2 cách phân loại thường được sử dụng trong gãy các mắt cá là hệ thống phân loại của Lauge - Hansen và hệ thống phân loại của Danis - Weber [5], [26], [38], [41] Hệ thống phân loại của Lauge - Hansen dựa trên vị trí của bàn chân và lực tác động trên nó tại thời điểm chấn thương, trong khi Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác

Sự phân loại của Lauge - Hansen có giá trị lớn hơn trong việc so sánh các

kết quả điều trị bởi vì nó mô tả chính xác mức độ trầm trọng của thương tổn Sự phân loại của Weber có ích hơn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp

Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:

Kiểu A: cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy ngang mắt cá ngoài tại ngang hay dưới trần xương sên Có hoặc không gãy mắt cá trong

Kiểu B: cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gãy chéo mắt

cá ngoài tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gãy mắt cá trong hay rách dây chằng Delta

Mắt cá trong có thể gãy hoặc rách dây chằng Delta

Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis - Weber [41]

Theo Lauge - Hansen, thương tổn gãy Dupuytren thấp xảy ra khi bàn chân sấp, hướng lực chấn thương làm dạng bàn chân Giai đoạn đầu là những tổn thương do căng ở mặt trong cổ chân gây ra đứt dây chằng delta hoặc gãy giật ngang mắt cá trong Giai đoạn thứ hai đứt hoặc bong điểm bám của dây chằng chày mác dưới trước hoặc dây chằng chày mác dưới sau của khớp chày mác Giai đoạn thứ ba là gãy xương mác, thường gãy chéo vát ngang mức dây chằng chày mác dưới và có mảnh rời ở phía ngoài

vì lực uốn cong tác động tới xương mác dẫn đến căng ở phía trong và nén

ép ở phía ngoài, có thể gãy mắt cá sau Màng liên cốt trên vị trí gãy xương thường là nguyên vẹn Coonrad và gần đây McKenna cũng đã nhấn mạnh rằng những thương tổn này có thể kết hợp với gãy trần ngoài của mặt khớp đầu dưới xương chày do bị nén ép mạnh [43]

Theo Lauge - Hansen, thương tổn gãy Dupuytren cao hay gãy Dupuytren điển hình xảy ra khi bàn chân sấp, hướng lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân Tổn thương đầu tiên xảy ra ở mặt trong với đứt dây chằng delta hoặc gãy mắt cá trong Giai đoạn thứ hai, dây chằng chày mác dưới bị tổn thương Giai đoạn thứ ba là gãy xương mác ở cao trên khớp chày mác dưới Giai đoạn thứ tư là đứt dây chằng chày mác dưới sau hoặc gãy mắt cá sau Loại gãy này tương đương tổn thương mắt cá loại C của Danis - Weber [20], [22], [27, [52]

- Toàn thân : thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng khác kèm theo

- Thực thể :

+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân Nếu muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân Trong trường hợp gãy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau

+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn

có điểm đau chói

+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không ?

1.4.2 X quang

Để đánh giá thương tổn khớp cổ chân cần chụp X quang 3 tư thế: thẳng, nghiêng và tư thế thẳng kết hợp với xoay trong bàn chân 15o Tư thế chụp trước - sau phối hợp xoay trong bàn chân 15o

phát hiện được thương tổn gãy dọc của mắt cá trong, đứt dây chằng Delta và bán trật ra ngoài của xương sên [28], tuy nhiên chụp tư thế này trong cấp cứu thì khó vì thương tổn gãy trật làm khó xác định tư thế xoay trong của bàn chân Tư thế nghiêng phát hiện gãy mắt cá sau

Để xác đinh có tổn thương dây chằng Delta hay không, còn có thể sử dụng các chỉ số khác trên phim thẳng như khoảng sáng phía trong hay khoảng sáng mộng chày mác (khoảng cách giữa bờ ngoài mắt cá trong và

bờ trong xương sên) Bình thường khoảng sáng này từ 1- 2mm, nếu > 2mm thì coi như có tổn thương dây chằng Delta kèm theo và tổn thương mất vững [29], [34], [36]

Trong nghiên cứu này, để phát hiện doãng mộng chày mác, chúng tôi dựa vào phần chồng nhau giữa xương mác và xương chày trên phìm chụp X quang tư thế thẳng Bình thường phần chồng nhau này trên 50% bề

rộng đầu dưới xương mác Nếu nhỏ hơn 50% thì được coi là có doãng mộng chày mác [11], [28], [34], [47], [57] Riêng đối với những tổn thương loại C theo Danis - Weber thì doãng mộng chày mác thường có thể thấy rõ ràng trên phim thẳng

1.5 Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren

1.5.1 Trên thế giới

Gãy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại.Vào thế kỉ V trước Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: các gãy kín mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay Cho tới trước thế kỷ 18, người ta vẫn cho rằng các gãy xương mắt cá, thường dẫn đến biến dạng và mất chức năng chi do đó chỉ nên điều trị bằng cắt cụt ngay thì đầu

Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gãy xương mác trên mắt cá ngoài 2 - 3 inch, kèm theo đứt dây chằng chày sên, bán trật khớp xương sên ra ngoài Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh là phải để bàn chân xoay ngoài quá mức và gấp gối để làm trùng cơ khu cẳng chân sau

Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá,

đó là xoay ngoài bàn chân Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của gãy mắt cá Ông cho rằng để bán trật xương sên

ra ngoài thì phải có gãy mắt cá hoặc tổn thương dây chằng hoặc cả hai

Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gãy mắt cá trên thực nghiệm Ông đã mô tả một loại gãy xương vùng cổ chân mang tên ông vào năm 1832

Maisonneuve, học trò của Dupuytren, là người nhận ra vai trò quan trọng của lực xoay ngoài và dây chằng chày mác trong xác định các kiểu gãy Ông thấy rằng, lực xoay ngoài tạo nên hai kiểu tổn thương, nếu dây chằng chày mác còn nguyên vẹn thì sẽ tạo ra gãy xương mác ở thấp ngang

mức dây chằng, nếu có tổn thương dây chằng chày mác trước dưới thì sẽ có gãy xương mác ở đầu gần

Lane (1904) là tác giả đầu tiên đã dùng vít cố định gãy xương vùng mắt cá: kết quả tốt không có trường hợp nào viêm xương Davis Holvis và Bryan Kaiser (2002) dùng vít kết hợp xương cho 47 bệnh nhân dưới 50 tuổi gãy chéo mắt cá ngoài không có mảnh vụn, kết quả rất tốt [30]

Childress (1965) giới thiệu phương pháp đóng đinh Steinmann dọc trục xuyên khớp cổ chân, bất động bột dưới gối để điều trị gãy cổ chân không vững ở những bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương phối hợp nghiêm trọng cần ưu tiên điều trị Hans Polzer, Georg Kanz (2012) cũng áp dụng phương pháp này điều trị cho 8 bệnh nhân đạt kết quả tốt [55]

Burwell và Charnley điều trị 135 bệnh nhân gãy các mắt cá di lệch bằng cố định bên trong vững chắc Đối với mắt cá trong chủ yếu cố định bằng vít Đối với gãy thấp mắt cá ngoài, tác giả bắt vít dọc trục, đường gãy chéo vát hoặc gãy cao cố định bằng vít hoặc nẹp vít Đinh chỉ được sử dụng trong một số ít trường hợp Đối với mắt cá sau cố định bằng vít Sau mổ cho tập vận động khớp sớm tại giường, rồi bó bột dưới gối cho tập đi Kết quả tốt đạt 82% [19]

Wilson và Skilbred đã nghiên cứu 55 bệnh nhân gãy hai mắt cá với thời gian theo dõi trung bình 8 năm, trong đó 28 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và cố định bên trong cả hai mắt cá, 27 bệnh nhân được điều trị bảo tồn Phần lớn kết quả tốt và rất tốt đạt được bằng phẫu thuật [69] Nilsson, Jonsson và Ekdahl (2007) nghiên cứu 47 bệnh nhân trên 65 tuổi bị gãy mắt cá di lệch với thời gian theo dõi trung bình là 27 tháng cũng nhận thấy rằng ở những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật có kết quả phục hồi chức năng và biên độ vận động của khớp cổ chân tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn [48]

Agur, Tuncer và Gumutas đã nghiên cứu 117 bệnh nhân với 118 gãy hai hoặc ba mắt cá, thời gian theo dõi từ 1 đến 7,5 năm Trong 72 trường hợp được điều trị bảo tồn có 34 kết quả tốt, 17 khá và 21 xấu Trong 46 trường hợp được điều trị phẫu thuật có 18 kết quả tốt, 6 khá và 22 xấu Tuy nhiên các tác giả cũng nhận xét rằng rất khó để so sánh kết quả điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật vì những trường hợp điều trị phẫu thuật thường là những gãy xương di lệch lớn hoặc sau điều trị bảo tồn thất bại [12]

Al-Lamy điều trị các trường hợp gãy mắt cá không vững có di lệch, cổ chân sưng nề phỏng nước nhiều hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật kết xương, bằng kỹ thuật dùng một đinh Steinmann xuyên qua lồi

củ trước xương chày và một đinh Steinmann xuyên qua xương gót kéo, nắn chỉnh và bất động cả hai đinh trong bột Kết quả đạt được là rất tốt [13]

Van D Bekerom (2011) nghiên cứu 25 bệnh nhân gãy hai mắt cá được phẫu thuật kết xương, theo dõi sau 10 - 14 năm thấy 52% kết quả tốt

Mohammed, Syed, Metikala, Ali (2011) đánh giá tác dụng của vít cố định khớp chày mác dưới trong gãy Weber C thấp trên 45 bệnh nhân chia thành 2 nhóm: một nhóm 26 bệnh nhân được phẫu thuật kết xương mắt cá ngoài kết hợp với cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp và một nhóm

19 bệnh nhân chỉ kết xương mắt cá ngoài đơn thuần mà không dùng vít cố định khớp chày mác dưới Thời gian theo dõi ít nhất là 3 năm Các tác giả kết luận rằng gãy Dupuytren thấp tổn thương dây chằng chày mác dưới

không nhiều, mộng chày mác bị doãng ít thì chỉ cần kết hợp xương mắt cá ngoài mà không cần cố định khớp chày mác dưới [46]

Den Daas A (2012) dùng vít xốp điều trị 6 trường hợp doãng mộng chày mác sau gãy cổ chân kiểu lật sấp - xoay ngoài có 1 trường hợp cứng khớp chày mác dưới [21]

Các tác giả Hovis David, Kaiser Bryan, Watson Jeffry, Bucholz Robert (2002) sử dụng vít sinh học (vít polylevolactic acid) để cố định khớp chày mác dưới cho kết quả tuyệt vời là 83% và kết quả khá và tốt là 17% [30]

Biến chứng sớm trong điều trị phẫu thuật gãy kín mắt cá và ảnh hưởng của phẫu thuật muộn cũng được nghiên cứu bởi McCann, Jackson (2011) [42] Một nghiên cứu tương tự của Ovaska và Makinen (2014) cũng thống nhất rằng trì hoãn phẫu thuật gãy kín các mắt cá làm tăng các biến chứng phần mềm và kéo dài thời gian nằm viện [51]

1.5.2 Trong nước

Qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Trần Trung Dũng (2004), Dương Đình Toàn, Nguyễn Văn Thạch (2006), Nguyễn Văn Hiếu (2009), Ma Ngọc Thành (2010) [2], [3], [4], [8], [9] đã điều trị kết hợp xương cho một số trường hợp gãy mắt cá chân đạt kết quả tốt

Nguyễn Văn Tâm (1997) cũng rút ra kết luận điều trị phẫu thuật gãy kín Dupuytren đạt kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn [7]

Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp phẫu thuật kết xương bên trong đạt kết quả tốt 10/25 trường hợp [4]

Năm 2008, Bùi Trọng Danh, trong luận văn Thạc sỹ y học của mình cũng đã trình bày về các tổn thương gãy Dupuytren và kết quả khả quan trong việc điều trị loại gãy này bằng phương pháp kết xương bên trong [1]

Nh×n chung qua một số y văn trên thế giới và trong nước, các tác giả đều thống nhất rằng gãy các mắt cá là loại tổn thương phức tạp, thường là gãy di lệch và không vững chắc của khớp cổ chân đòi hỏi phải phẫu thuật, khôi phục lại cấu trúc giải phẫu và sự vững chắc của khớp cổ chân, tạo điều kiện thuận lợi cho sự vận động phục hồi chức năng khớp cổ chân sớm và tốt hơn, tránh được các hậu quả của việc bất động kéo dài

1.6 Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren

1.6.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín mắt cá không di lệch hoặc di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm

Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chế chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương Nếu gãy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua xương gót, kéo tạ

Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường

để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp giả, nhiều trường hợp không đi lại được

1.6.2 Điều trị phẫu thuật:

Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính xác diện khớp chày sên

Porter chỉ ra rằng: “Trong gãy cổ chân, chỉ có sự biến đổi giải phẫu bình thường nhẹ nhất mới tương xứng với chức năng tốt của khớp cổ chân” [56] Khó khăn trong việc duy trì cố định gãy xương vùng cổ chân trong

bột đã được Mittchell và Fleming, Cedell và Wirberg đề cập tới Mặt khác, thời gian bất động bột lâu 10 - 12 tuần làm vận động khớp cổ chân, bàn chân khó phục hồi hoàn toàn, đòi hỏi tập luyện thời gian dài mới đạt kết quả chức năng tốt Nguy cơ tồn tại di lệch xương gãy, di lệch khớp chày sên làm giảm sự vững chắc của khớp cổ chân, cố gắng nắn chỉnh chính xác khi cố định bằng bột còn khá khó khăn Saurabh, Kishan, Lucy, Mangwani đều cho thấy điều trị kết hợp xương có kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn [58]

Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gãy mắt cá, dùng vít cố định xương gãy Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật Tiếp theo có nhiều tác giả như Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965) đã thực hiện phẫu thuật KHX gãy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt

Young, Kim, Cho mổ kết hợp xương cấp cứu trong gãy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90% [71]

Yang, Zhou, Li mổ kết hợp xương gãy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá

là 93,7% [70]

Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%; tốt là 17% [30]

Trong nước đã có một số báo cáo của các tác giả về kết quả kết hợp xương gãy kín mắt cá chân như :

+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ kết hợp xương trong gãy kín, kết quả tốt đạt 66,7%; khá đạt 33,3%; không có trường hợp nào trung bình và kém [7]

+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ kết hợp xương trong đó kết quả tốt và rất tốt là 78,12%; trung bình 15,63%; kém 6,25% [4]

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học có nêu 31 ca gãy Dupuytren được kết hợp xương, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%; trung bình 6,45%; xấu 9,68% [1]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết xương bên trong tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong thời gian từ tháng 11/2012 đến tháng 06/2015

Độ tuổi từ 24 đến 74 tuổi, trung bình 41,06±11,67 tuổi, bao gồm 21 BN nam và 10 BN nữ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN người lớn gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị kết xương bên trong tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

- Có hồ sơ bệnh án, phim X quang trước, sau mổ đầy đủ và được theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi < 18

- Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý

- Gãy kín Dupuytren nhưng ở chi sẵn có các di chứng, di tật ảnh hưởng đến đánh giá chức năng của chi

- Các trường hợp gãy kín Dupuytren nhưng điều trị bảo tồn

- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

Thời gian: Hồi cứu từ 11/2012 đến 05/2014 Tiến cứu từ 06/2014 đến 06/2015

Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện theo số hồ

sơ thu thập được

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Thực hiện ở 18 BN, điều trị từ tháng 11/2012 đến tháng 05/2014 Quy trình nghiên cứu hồi cứu gồm các bước:

+ Lập danh sách BN theo tiêu chu n lựa chọn từ sổ ghi biên bản phẫu thuật và sổ thống kê BN ra vào viện

+ Thu thập hồ sơ bệnh án, phim X quang trước mổ, sau mổ

+ Thu thập các thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu: nguyên nhân, đặc điểm tổn thương, thời điểm phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, diễn biến gần tại vết mổ và kết quả kết xương…

+ Mời bệnh nhân đến khám lại, đánh giá kết quả xa trên lâm sàng và phim chụp X quang

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Thực hiện ở 13 BN, thời gian từ tháng 06/2014 đến tháng 06/2015

+ Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ, phát hiện các tổn thương kết hợp; chụp X quang khớp cổ chân 2 tư thế thẳng và nghiêng; làm các xét nghiệm chu n bị mổ

+ Phân loại gãy kín Dupuytren theo vị trí gãy xương mác, theo Weber

+ Chỉ định phẫu thuật, chu n bị kế hoạch mổ

+ Tham gia phẫu thuật và ghi chép biên bản phẫu thuật

+ Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật

+ Đánh giá kết quả gần

+ Đánh giá kết quả xa

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm số liệu chung trong nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi

+ Giới

+ Vị trí gãy

+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

+ Thời gian: từ khi bị gãy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến

khi phẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị:

+ Các biểu hiện lâm sàng tại chỗ của gãy kín Dupuytren: đau, mất khả năng tì đỡ, sưng nề, biến dạng vùng cổ chân

+ Phim X quang khớp cổ chân hai tư thế thẳng, nghiêng: hình

ảnh gãy mắt cá trong, gãy xương mác, gãy mắt cá sau, mức

độ doãng khớp chày mác dưới, bán trật khớp chày sên… + Phương pháp phẫu thuật:

Kết xương mắt cá trong bằng vít xương xốp, hoặc néo ép số 8

Kết xương xương mác: đinh nội tủy, nẹp vít hoặc néo ép số 8 Cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp đường kính 4.0mm Kết xương mắt cá sau nếu có gãy xương bằng vít xốp

Bất động bột cẳng - bàn chân tăng cường sau mổ nếu cần

2.2.4 Đánh giá kết quả

2.2.4.1 Kết quả gần

Chúng tôi kiểm tra và đánh giá kết quả gần dựa trên:

Diễn biến tại vết mổ (liền kỳ đầu, nhiễm khu n nông, liền vết mổ kỳ hai hoặc nhiễm khu n sâu gây viêm xương rò mủ kéo dài)

Diễn biến tại ổ gãy: đánh giá kết quả kết xương dựa trên phim X quang sau mổ Đánh giá về kết quả chỉnh các di lệch và kỹ thuật kết xương (đặt nẹp, bắt vít, xuyên đinh…)

2.2.4.2 Kết quả xa

Chúng tôi dựa theo bảng đánh giá kết quả điều trị của Wilson và Skilbred [69] và tình trạng liền sẹo vết mổ để xây dựng bảng tiêu chu n đánh giá kết quả xa gãy kín các mắt cá theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu Thời gian để đánh giá kết quả xa là sau mổ trên 6 tháng

Tiêu chu n kết quả xa gồm 4 mức: tốt, khá, trung bình và xấu; dựa trên đánh giá các mặt cơ năng, thực thể, X quang để đánh giá kết quả chung

* Đánh giá cơ năng: chia làm 4 mức dựa trên triệu chứng đau ở khớp

cổ chân:

Tốt : Không đau, hoạt động bình thường : 4 điểm Khá : Đau nhẹ khi thời tiết xấu, khi đi bộ nhiều : 3 điểm Trung bình : Đau rõ khi đi lại nhưng vẫn đi được mà không

cần chống nạng : 2 điểm Xấu : Đau thường xuyên ở khớp cổ chân, đi lại phải

vị trí bình thường, khớp chày mác dưới và mộng

Khá : Các ổ gãy đã liền xương, còn di lệch ít,

xương sên ở vị trí bình thường, khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường : 3 điểm Trung bình : Liền lệch cả ổ gãy xương chày và xương mác,

khớp chày mác dưới và mộng chày mác còn doãng nhẹ, bán trật xương sên ra ngoài : 2 điểm Xấu : Có hình ảnh X quang thoái hóa khớp cổ chân,

hẹp khe khớp, chồi xương bất thường, xương sên bán trật ra ngoài và ra sau rõ, khớp giả mắt cá

trong hoặc mắt cá ngoài, viêm xương rò mủ : 1 điểm

Kết quả chung được tính trên tổng số điểm của cả 3 phần đánh giá

cơ năng, thực thể và X quang theo thang điểm như sau:

Kết quả tốt : 11 - 12 điểm

Kết quả khá : 9 - 10 điểm

Kết quả trung bình : 7 - 8 điểm

Kết quả xấu : < 7 điểm

2.3 Phương pháp phẫu thuật

- Chu n bị BN: thăm khám đánh giá tình trạng tổn thương xương, phần mềm, xây dựng kế hoạch phẫu thuật cụ thể cho từng bệnh nhân

- Chu n bị các phương tiện kết xương

- Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản

- Kỹ thuật phẫu thuật:

+ Ga rô 1/3 dưới đùi

+ Thì kết xương ổ gãy xương mác: rạch da mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân dài khoảng 8 - 10cm ngay trên ổ gãy xương mác, sao cho ổ gãy nằm chính giữa đường mổ

Hình 2.1 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác (Bệnh nhân Nguyễn Thanh K., SBA:26502)

Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít nếu có đủ độ dài, thường dùng nẹp mắt xích hoặc nẹp lòng máng 1/3 với các vít xương cứng 3.5mm Gãy thấp có thể dùng vít xốp 4.0mm hay kết xương néo ép số 8 Nếu dùng đinh nội tủy hoặc vít xốp phải chú ý đến di lệch xoay và mắt cá ngoài bị nghiêng vào trong do vít và đinh thẳng Nếu gãy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để

cố định ổ gãy xương mác Cố định xương mác trước rồi mới đến cố định mắt cá trong

Hình 2.2 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác [55]

+ Thì kết xương mắt cá trong: rạch da theo đường vòng cung từ sau mắt cá trong lượn xuống dưới đỉnh mắt cá trong khoảng 1cm và vòng ra trước, tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo

vệ Nếu có gãy mắt cá sau thì đường rạch vòng ra phía sau cổ chân để bộc lộ luôn ổ gãy mắt cá sau

Hình 2.3 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT (Bệnh nhân Nguyễn Thanh K., SBA:26502)

Kiểm tra đánh giá tổn thương, làm sạch hai mặt gãy và nắn chỉnh kết xương mắt cá trong bằng hai vít xốp hoặc buộc néo ép số 8

Hình 2.4 Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong [55]

Đối với mảnh gãy mắt cá sau, thực hiện kết xương mắt cá sau bằng 1 - 2 vít xương xốp đường kính 4.0mm đặt từ sau ra trước, trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ thường dùng đinh Kirschner để cố định Cố định mắt cá sau

trước rồi mới đến cố định mắt cá trong

Hình 2.5 Kỹ thuật cố định gãy mắt cá sau [45]

+ Thì cố định khớp chày mác dưới: sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đ y xương mác ra ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân Thử test Cotton, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ chân, doãng mộng chày mác Nắn chỉnh để đầu dưới xương mác về khớp với diện khớp của mặt ngoài đầu dưới xương chày Sau đó cố định khớp này bằng 1 vít xương xốp đường kính 4.0 x 50 - 50mm Vị trí bắt vít này thường nằm trên khe khớp chày sên 2 cm Nếu kết xương mác bằng nẹp vít thì nên xem xét tình huống bắt vít xương xốp qua nẹp vít luôn Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để bàn chân gấp tối đa về phía mu để

tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [49], [50]

Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 12 tuần [47], [62], [64]

Hình 2.6 Nghiệm pháp Cotton và cố định khớp chày mác dưới [45]

+ Thì đóng vết mổ: Bơm rửa, khâu phục hồi lại dây chằng, bao khớp, cầm máu và đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp

- Chăm sóc sau mổ :

+ Thăy băng, rút dẫn lưu (nếu có) sau 48h

+ Điều trị kháng sinh chống nhiễm khu n, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề

+ Cắt chỉ sau 10 - 14 ngày

+ Chụp X quang kiểm tra sau mổ

+ Tập phục hồi chức năng: sau mổ 5 - 7 ngày khi tại vết mổ đỡ đau,

cổ chân đỡ sưng nề, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tập vận động gấp duỗi

cổ chân, lúc đầu tập thụ động sau đó tập chủ động với biên độ tăng dần Tập vận động khớp gối, khớp háng và những chi không phải bất động

Luyện tập với cường độ tăng dần và sau 6 tuần bắt đầu tập tì đè trên chân

gãy Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân sử dụng nạng để tập vận động trong

tháng đầu nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

+ Hẹn bệnh nhân sau 3 - 4 tháng đến mổ tháo bỏ bớt vít xương xốp

cố định khớp chày mác dưới

+ Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra vào các thời điểm sau 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng và 12 tháng Tháo phương tiện kết hợp xương căn cứ vào kết

quả liền xương

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Sau khi thu thập, thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Điều trị phẫu thuật kết xương bên trong đối với gãy kín Dupuytren

là phương pháp điều trị đã được nhiều nơi áp dụng và đã có nhiều nghiên

cứu tổng kết của các tác giả trong và ngoài nước khẳng định

Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, trước khi mổ được nghe

phẫu thuật viên giải thích kỹ về mục đích của cuộc mổ, những khó khăn có

thể gặp, quy trình tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được tôn trọng và giữ bí mật

Đề tài đã được thông qua đề cương tại Hội đồng khoa học trường Đại

học Y Dược Hải Phòng