Đánh giá kết quả điều trị gãy kín dupuytren ở người lớn bằng phương pháp kết xương bên trong tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy Dupuytren dạng gãy xương vùng cổ chân, Baron Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) mô tả năm 1832, với thương tổn đặc trưng gãy mắt cá trong, gãy xương mác 1/3 dưới, đứt dây chằng chày mác dưới, doãng mộng chày mác bán trật khớp chày sên Sau Weber, Lauge - Hansen mô tả loại gãy đưa bảng phân loại gãy theo Weber gồm mức A, B, C Hiện gãy Dupuytren mô tả với tổn thương: - Gãy mắt cá đứt dây chằng chày sên - Gãy 1/3 xương mác gãy đầu xương mác ngang khớp chày mác - Đứt dây chằng chày mác dưới, trật khớp chày mác dưới, doãng mộng chày mác - Bán trật khớp chày sên Nếu có gãy mắt cá sau kèm theo bán trật khớp chày sên sau Đây loại gãy xương gặp nhiều nguyên nhân, thường gặp tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt Về mặt giải phẫu chức năng, xương sên nằm gọn mộng chày mác khớp cổ chân chịu toàn trọng lượng thể lại, gãy xương vùng cổ chân nói chung gãy Dupuytren nói riêng cần phải điều trị sớm, phục hồi hoàn hảo dây chằng xương bị tổn thương để làm vững lại khớp cổ chân Trên lâm sàng, có hai phương pháp điều trị gãy Dupuytren điều trị bảo tồn phẫu thuật Phương pháp điều trị bảo tồn bó bột kinh điển, đơn giản khó nắn chỉnh hoàn hảo giải phẫu, cố định không hay di lệch thứ phát Điều trị phẫu thuật kết xương bên nhằm phục hồi lại độ vững mộng chày mác ngày định rộng rãi Trên giới Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết điều trị phẫu thuật loại gãy đặc biệt công bố công trình Lane (1894), Burwell Charnley (1965); McKenna, O’shea, Burke (2007); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc (2003); Bùi Trọng Danh (2008), Nguyễn Văn Hiếu (2009), Ma Ngọc Thành (2010)… [1], [3], [4], [7], [8], [19], [43] Những năm gần đây, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có không bệnh nhân gãy Dupuytren điều trị phương pháp kết xương bên Tuy nhiên, thời điểm chưa có nghiên cứu tổng kết kết điều trị loại gãy cách có hệ thống, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy kín Dupuytren người lớn phương pháp kết xương bên bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân gãy kín Dupuytren người lớn điều trị phương pháp kết xương bên bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 11/2012 đến 06/2015 Đánh giá kết phẫu thuật kết xương bên điều trị gãy kín Dupuytren người lớn bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 11/2012 đến 06/2015 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy Duypuytren điều trị Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) khớp liên kết đầu xương cẳng chân với xương sên Bao gồm thành phần sau: 1.1.1 Cấu tạo xương 1.1.1.1 Đầu xương chày Có hình khối vuông mặt, cần ý mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước phía sau để không cho xương sên trước sau Gờ sau xuống thấp hay gọi mắt cá sau, mắt cá thứ ba Destot - Mặt trong: có phần xuống thấp mặt gọi mắt cá trong, mặt mắt cá tiếp khớp với mặt xương sên, có rãnh sau mắt cá gân chày sau, gấp chung ngón chạy qua - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu xương mác 1.1.1.2 Phần xương mác Xương mác nằm phía cẳng chân, 1/3 mỏm mắt cá từ - cm xương mác xoắn từ sau vào trong, điểm yếu dễ bị gãy Đầu xương mác hình tam giác, xuống thấp mắt cá 1cm Mặt trong: phía khớp với khuyết mác đầu xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis) Phía tiếp khớp với mặt ròng rọc xương sên Phía sau có rãnh cho mác dài mác ngắn chạy qua Hình 1.1 Đầu hai xương cẳng chân [6] 1.1.1.3 Xương sên - Xương sên có hình sên gồm phần : chỏm sên, cổ sên thân xương sên Được xem hình hộp sáu mặt Phía xương chày, phía xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng + Mặt hai mặt bên : khớp với đầu xương chày xương mác tạo nên ròng rọc sên + Mặt : khớp với xương gót mặt khớp : trước, sau + Mặt sau : hẹp, có mỏm sau xương sên - Phía trước mặt xương sên rộng phía sau, nên gấp cổ chân phía mu tối đa mắt cá di chuyển khoảng 2mm 1.1.2 Hệ thống dây chằng bao khớp 1.1.2.1 Bao khớp Bám vào chu vi diện khớp, phía trước mỏng, hai bên dày lên thành dây chằng 1.1.2.2 Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên : gọi dây chằng Delta xếp làm lớp + Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá xuống tới xương sên, xương gót xương ghe Gồm có phần : Phần chày sên trước Phần chày gót Phần chày ghe + Lớp sâu: bám từ phần sau mắt cá trong, gần chạy ngang bám vào trục quay xương sên, giữ xương sên không trật Dây chằng Chày sên trước Phần sâu Chày sên trước Dây chằng Chày gót Phần sâu Chày sên sau Dây chằng Chày ghe LỚP SÂU LỚP NÔNG Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía (dây chằng Delta )[18] - Các dây chằng bên : + Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá đến phía trước xương sên + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá đến phía sau xương sên + Dây chằng mác gót: từ sau mắt cá đến phía xương gót Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên trước Dây chằng mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [18 ] - Dây chằng chày mác gồm phần: + Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước xương chày đến bờ trước đầu xương mác + Phía sau: dây chằng chày mác sau dây chằng ngang dưới, chạy từ mắt cá sau đến phía sau đầu xương mác, dây chằng chày mác sau trên, dây chằng ngang + Màng gian cốt: nối xương chày xương mác suốt chiều dài xương, phía dày lên thành dây chằng gian cốt Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang Dây chằng Chày mác trước NHÌN TỪ SAU Dây chằng Chày mác sau NHÌN TỪ NGOÀIsssausau Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác [18] 1.1.3 Liên quan vùng cổ chân * Động mạch: + Động mạch chày trước: hai nhánh tận động mạch khoeo, bờ khoeo bờ màng liên cốt khu cẳng chân trước xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu xương mác tới hai mắt cá chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân Ở trên, động mạch chạy qua khe chày trước duỗi chung ngón chân Ở cổ chân, động mạch chạy dây chằng vòng áp vào da Gân duỗi ngón đè lên động mạch phía động mạch Ở cổ chân động mạch chày trước tách nhánh mắt cá nhánh mắt cá Động mạch mu chân tách động mạch cổ chân động mạch cổ chân Các nhánh tiếp nối với nhánh mắt cá động mạch chµy sau nhánh mắt cá động mạch mác tạo thành vòng động mạch quanh mắt cá Tùy hành theo động mạch chày trước tĩnh mạch chày trước dây thần kinh chày trước + Động mạch chày sau nhánh tận động mạch khoeo từ bờ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau hai phần ba theo đường thẳng từ nếp gấp khoeo tới hai mắt cá, tới phần ba cẳng chân chếch vào trong, để vào rãnh gấp dài ngón mặt xương gót, chia làm hai ngành tận động mạch gan chân động mạch gan chân Động mạch nằm hai lớp nông sâu khu cẳng chân sau, xuống động mạch chạy sau mắt cá trong, nằm hai gân: gân gấp chung nông trước, gân gấp dài ngón sau Động mạch nằm cách mắt cá gân Achille Cùng với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau Thần kinh chày sau nằm động mạch Động mạch tách nhánh mắt cá nối với động mạch mắt cá trước động mạch chày trước động mạch cổ chân động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá + Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ - 3cm khoeo Lúc đầu nằm chày sau gấp dài ngón cái, sâu vào gấp dài ngón xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác tận hết cho nhánh tới cổ chân gót Động mạch tách nhánh nối với động mạch chày sau nhánh sau nối với động mạch mắt cá trước động mạch chày trước * Tĩnh mạch: + Tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch dài thể, đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu chân ngón cái, lên qua phía trước mắt cá - 2cm, dọc theo phía cẳng chân, gối đùi đổ vào tĩnh mạch đùi 3cm dây chằng bẹn Nó có giá trị dẫn lưu tĩnh mạch bàn chân bị chấn thương nên bảo tồn + Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu ngón út Từ dọc bờ mu chân lên sau mắt cá ngoài, theo bờ gân gót, chếch dần vào mặt sau cẳng chân lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo * Thần kinh: Thần kinh vùng cổ chân: có nhánh tận thần kinh hiển trong, nhánh gót thần kinh chày xuống sau mắt cá trong, ngành tận thần kinh mác nông trước ngoài, nhánh gót nhánh tận thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá để xuống mu chân chi phối cảm giác cho da mặt gót bàn chân Thần kinh hiển thần kinh bắp chân có nguy lẫn vùng phẫu thuật sẹo chấn thương, hậu tạo nên dính thần kinh đau, cần bảo vệ không cắt bỏ cao cách xa vết mổ tránh gây đau sau mổ * Gân vùng cổ chân: + Phía trước: chạy mạc hãm gân duỗi, xếp thành hàng từ có gân chày trước, gân duỗi dài ngón I, gân duỗi dài ngón chân Mỗi gân có bao hoạt dịch riêng Các tham gia vào động tác gấp cổ chân phía mu, xoay + Phía sau: có gân gót gân gan chân xuống bám vào nửa mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân phía gan chân + Phía sau có gân mác dài mác ngắn, chạy sau mắt cá Tham gia động tác gấp bàn chân phía gan chân, xoay sấp + Phía sau trong: ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau gân cẳng chân sau, gấp dài ngón chân, gấp dài ngón Tham gia động tác gấp bàn chân phía gan chân, ngửa bàn chân 10 Một số cấu trúc khác vùng khớp cổ chân cần ý: + Ở nông phía sau, gân Achille làm động tác gấp gan chủ yếu khớp cổ chân Gân gan chân gày chạy dọc bờ gân Achille bám vào xương gót phía nó, đường kính gân nhỏ dùng sửa chữa dây chằng gân ghép vùng cổ chân nơi khác + Ở mặt cổ chân, gân mác ngắn trước mác dài sau hơn, chạy vòng quanh mặt sau mắt cá ngoài, giữ mạc giữ gân mác mà điểm bám sụn liên kết bị giật đứt từ xương mác làm cho gân lệch trước Gân mác dài bắt chéo phía gan chân gân mác ngắn ngang bàn chân dây chằng gan chân dài để bám vào đầu gần xương bàn I xương chêm I Gân mác ngắn bám vào xương bàn V bị giật với mảnh xương nhỏ chấn thương lật sấp + Ở mặt cổ chân, nhiều cấu trúc quan trọng nằm sau mắt cá trong, giữ mạc giữ gân gấp chạy từ mặt sau mắt cá đến mặt củ xương gót Lần lượt từ trước sau có gân chày sau, gân gấp chung ngón chân, động mạch chày sau tĩnh mạch kèm với thần kinh chày, đến gân gấp dài ngón bắt chéo mặt sau khớp mắt cá Mỗi gân nằm đường hầm Nếu gân bị đứt, tụt xa khỏi vùng phẫu thuật; thương tổn không nhận biết Gân chày sau thường bị xé rách với gãy mắt cá + Ở mặt trước cổ chân có dây chằng vòng giữ gân duỗi Mạc giữ gân duỗi chạy từ mặt trước đầu xương chày tới mặt trước đầu xương mác Mạc giữ gân duỗi hình chữ Y từ bờ xương gót vòng qua trước cổ chân chia làm chẽ, chẽ bám vào 57 tốt sau chấn thương Ở thời điểm này, tình trạng chỗ chấn thương thuận lợi để phẫu thuật xương gãy dễ chỉnh trước tổ chức sưng nề nhiều Quan điểm ủng hộ mạnh mẽ Kleinveld Mechchat [32], [44] Karampinas, Huang cho rằng: thương tổn phần mềm nhẹ, sưng nề nên phẫu thuật giai đoạn sớm sau chấn thương Nếu để sau tuần khó khăn Trì hoãn phẫu thuật tuần thường cho kết xấu Nếu tổn thương phần mềm lớn với sưng nề rộp rõ ràng, phẫu thuật kết hợp xương nên trì hoãn phần mềm chỗ khôi phục, điều 10 ngày [31], [35] Burwell Charnley (1965) chủ trương mổ sớm hầu hết trường hợp gãy mắt cá lô nghiên cứu, có 77% trường hợp phẫu thuật 48 đầu sau tai nạn Những trường hợp thực phẫu thuật ngày tai nạn nắn chỉnh đặt nẹp bột kê cao chi [19] Wilson Skilbred phẫu thuật kết hợp xương 22/28 trường hợp gãy hai mắt cá ngày sau chấn thương, số lại phẫu thuật khoảng thời gian từ đến 42 ngày Các tác giả thấy trường hợp không phẫu thuật sớm tình trạng sưng nề nhiều ngày sau cổ chân tiếp tục sung nề nhiều hơn, chí có nốt huyết [69] Nghiên cứu Zalavras, Christensen, Holtom (2009) cho thấy việc trì hoãn phẫu thuật gãy kín mắt cá cho kết qủa xấu làm tăng biến chứng phần mềm, kéo dài thời gian nằm viện [72] Theo thống kê tác giả Nguyễn Hữu Ngọc (2003) nghiên cứu 33 trường hợp bị gãy Dupuytren phẫu thuật tuần đầu sau bị 58 tai nạn có 23/33 trường hợp đạt kết tốt, trường hợp mổ sau ngày cho kết xấu [4] Bùi Trọng Danh (2008) nghiên cứu 31 trường hợp gãy Dupuytren bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 thấy 17 trường hợp mổ KHX 24h đầu, trường hợp ngày Kết tốt tốt bệnh nhân mổ tuần cao (19/26 trường hợp) [1] Trong lô nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân phẫu thuật 24 đầu 11 trường hợp, từ - ngày 11 trường hợp, từ - ngày trường hợp sau ngày trường hợp Như hầu hết trường hợp phẫu thuật tuần sau bị tai nạn (25/31 trường hợp) Qua số liệu bảng 3.15 cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật kết xương tuần đầu sau bị tai nạn cho kết tốt cao (18/25 trường hợp) Kết xấu có trường hợp nhóm điều trị phẫu thuật muộn sau ngày Kết phù hợp với nhận định tác giả 4.5 Biến chứng sau mổ Chúng gặp trường hợp nhiễm khu n nông, chiếm 6,45% Không có ca nhiễm khu n sâu, viêm xương Chúng không gặp biến chứng khác chảy máu, gãy nẹp, bật vít trường hợp gãy Dupuytren chế chấn thương trực tiếp vào cổ chân, gãy mắt cá có mảnh rời trường hợp tai nạn lao động phần mềm sưng nề nhiều Cả hai trường hợp sau phát cắt cách, nặn dịch, dùng thêm kháng sinh thuốc chống phù nề, kết vết mổ liền, BN ổn định, viện Nguyễn Hữu Ngọc (2003) gặp trường hợp nhiễm khu n nông vết mổ, không ảnh hưởng đến kết gặp trường nhiễm khu n sâu vết 59 mổ, gây viêm xương tuỷ xương mắt cá phải mổ nạo viêm lấy xương chết sau tháng [4] Burwell Charnley (1965) báo cáo tỷ lệ nhiễm khu n nông sau mổ gãy kín mắt cá 5,92% tự khỏi không cần điều trị, 0,74% bị nhiễm khu n nghiêm trọng phải lấy bỏ phương tiện kết xương trường hợp biến chứng tắc mạch phải cắt cụt sau tuần [19] Wilson Skilbred (1966) phẫu thuật kết hợp xương 28 trường hợp gãy hai mắt cá có trường hợp nhiễm khu n nông [69] Thangarjah, Prasad, Narayan (2009) nghiên cứu 121 trường hợp gãy mắt cá điều trị phẫu thuật bệnh viện California (Mỹ) thấy tỷ lệ nhiễm khu n nông 9% nhiễm khu n sâu 4,9% [63] Theo Kim Chase (2013) tỷ lệ nhiễm khu n trường hợp gãy mắt cá phẫu thuật muộn sau ngày cao so với trường hợp phẫu thuật sớm vòng (17,6% 3%) Những trường hợp gãy mắt cá di lệch lớn có tỷ lệ nhiễm khu n cao [37] Chúng thấy tỷ lệ nhiễm khu n nông nghiên cứu không cao so với tác giả khác tài liệu trước (0 - 13% nhiễm khu n nông - 5% nhiễm khu n sâu) Chúng đồng ý với nhận định tác giả Thangarjah, Prasad, Narayan yếu tố gây ảnh hưởng đến biến chứng sớm sau mổ điều trị phẫu thuật gãy mắt cá tình trạng nguyên lành da vùng cổ chân, mức độ sưng nề, gãy xương phức tạp di lệch lớn thời gian trì hoãn phẫu thuật [63] Các số liệu đạt cho thấy quan điểm nên điều trị phẫu thuật sớm, sớm tốt, kết tốt cao Với bệnh nhân đÕn muộn, chỗ sưng nề to, có nốt dịch, có rối loạn dinh dưỡng nên điều trị bảo 60 tồn, chống phù nề tích cực phẫu thuật, mổ giai đoạn dễ bị nhiễm khu n 4.6 Chỉ định điều trị Gãy Dupuytren loại gãy xương phạm khớp, điều trị không tốt dễ để lại kết xấu, ảnh hưởng đến khả lao động sinh hoạt người bệnh Vấn đề mấu chốt điều trị phải nắn chỉnh tốt tất di lệch mắt cá phục hồi lại độ vững khớp chày mác vị trí giải phẫu Vì vậy, gãy Dupuytren kín người lớn, chủ trương định mổ sớm điều kiện toàn thân chỗ cho phép, nắn chỉnh hết di lệch, phục hồi hình thể giải phẫu, cố định vững ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi vận động sớm khớp cổ chân 4.7 Phƣơng pháp kết hợp xƣơng 4.7.1.Vấn đề kết hợp xương 1/3 xương mác mắt cá Những quan điểm trước cho việc chỉnh hình mặt khớp cổ chân thường khôi phục mắt cá vị trí chấp nhận (Muller, Braunstein Wade) Cedell Wiberg nhấn mạnh điều thường xuyên đạt Biến dạng xoay khớp làm giảm chức khớp dẫn đến thoái hoá khớp Close cho xương sên di lệch dây chằng delta bị hư hại với gãy mắt cá Rasi, Kazemian chứng minh vai trò quan trọng mắt cá việc chỉnh hình giải phẫu gãy hai mắt cá di lệch xương sên theo mắt cá Ngày tác giả Âu Mỹ chủ trương kết hợp xương mắt cá trước kết hợp xương mắt cá [57] Mắt cá quan trọng khớp cổ chân nên đòi hỏi phải khôi phục xác cấu trúc giải phẫu Trong nghiên cứu có 61 10 bệnh nhân gãy mắt cá ngoài, trường hợp kết xương nẹp vít, (5 trường hợp đặt nẹp lỗ, trường hợp đặt nẹp lỗ), trường hợp kết xương vít xốp 21 bệnh nhân gãy 1/3 thân xương mác kết xương nẹp vít, (trong có trường hợp nẹp vít lỗ 13 trường hợp nẹp vít lỗ) Đây phương pháp cố định vững ổ gãy nên nhiều tác giả ủng hộ (Burwell Charnley, Stufkens Van D Bekerom, Sohoo, Wilson Skilbred) [19], [60], [61], [69] Chúng cho nẹp vít phương pháp nên lựa chọn ổ gãy xương mác Đinh nội tủy tác giả đề cập việc cố định ổ gãy xương mác cao Nguyễn Quang Long (1973) sử dụng đinh Rush điều trị số trường hợp gãy xương mác đạt kết tốt, không sử dụng cho trường hợp xương mác gãy chéo, xoắn, gãy nát vụn Theo Burwell Charnley (1965), đinh Rush cố định không vững có khả di lệch thứ phát [19] Các tác giả cho rằng: kỹ thuật dùng để cố định mắt cá phải chống lại di lệch lên di lệch xoay mảnh gãy ngoại vi, hầu hết kỹ thuật đóng đinh nội tủy mạo hiểm thường cho kết xấu Phương pháp néo ép số áp dụng để cố định mắt cá [4], [69] Theo Weber phương pháp tạo lực ép vững từ 12 lần so với phương pháp kết hợp xương khác, định cho trường hợp gãy nhiều mảnh, phương pháp khác áp dụng [46] Tuy kỹ thuật khó thực mắt cá xuống thấp gây không khó khăn việc xuyên đinh néo ép 4.7.2 Vấn đề kết hợp xương mắt cá Trong lô nghiên cứu chúng tôi, vít xốp sử dụng trường hợp kết xương mắt cá Vít xốp dùng loại đường kính 62 4.0mm, dài 35 - 50mm Mảnh gãy to bắt vít, mảnh gãy nhỏ bắt vít Có bệnh nhân kết vít xốp, 20 bệnh nhân kết xương vít xốp, bệnh nhân kết xương vít xốp Bảng 3.18 cho thấy kết xương mắt cá vít xốp cho kết tốt 19/25 trường hợp đạt tỷ lệ 76,0%, có 3/25 trường hợp đạt tỷ lệ 12,0%, trung bình có 2/25 đạt tỷ lệ 8,0% xấu có trường hợp chiếm 4,0% Nguyễn Hữu Ngọc (2003) kết xương mắt cá vít xốp cho 10 trường hợp kết tốt cã 6/10 trường hợp đạt tỷ lệ 60% [4] Trong nghiên cứu có trường hợp không gãy mắt cá Đây trường hợp tổn thương dây chằng Delta không can thiệp phục hồi dây chằng Đánh giá kết sau phẫu thuật thấy có trường hợp nhóm kết trung bình, trường hợp nhóm kết trường hợp nhóm kết tốt, nhiên số lượng bệnh nhân nên giá trị so sánh Vấn đề đặt việc phục hồi dây chằng Delta có cần thiết? Câu hỏi Farsetti, Potenza đặt tác giả tiến hành nghiên cứu có so sánh hai nhóm bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình năm tháng Kết nghiên cứu cho thấy việc phục hồi dây chằng Delta không thực cần thiết việc nắn chỉnh giải phẫu mắt cá tốt phục hồi mộng chày mác [24] Ý kiến nhiều tác giả khác đồng thuận [29,37,50] Malek thấy rằng, nghiên cứu mình, có 3/24 bệnh nhân can thiệp mắt cá khâu phục hồi dây chằng Delta có kết không tốt 21/24 bệnh nhân lại không khâu dây chằng Delta [41] Dubin, Comeau không thấy có khác biệt kết điều trị hai nhóm có không phục hồi dây chằng Delta Chỉ định can thiệp phục hồi dây chằng Delta đặt nắn chỉnh mắt cá mà nguyên nhân dây chằng Delta rách kẹt vào khe khớp [22] Ellanti chặt chẽ 63 định can thiệp X quang mổ thấy có bất thường khoảng sáng bờ xương mác bờ xương sên lớn 3mm [23] 4.7.3 Vấn đề cố định mảnh gãy mắt cá sau Hầu hết tác giả đồng ý mảnh gãy mắt cá sau chiếm 25 - 30% bề mặt khớp cần phải phẫu thuật kết xương để làm vững khớp cổ chân tránh thoái hóa khớp sau chấn thương bề mặt khớp không [31], [48], [56], [64], [65] Theo Malek Machani, mảnh gãy mắt cá sau chiếm 1/4 diện khớp xương chày diện khớp chày sên lại 85% duỗi cổ chân, 80% cổ chân tư 0, 93% gấp cổ chân [41] Chúng gặp trường hợp gãy mắt cá sau, có trường hợp nắn chỉnh cố định vít xốp bắt từ sau trước, trường hợp bắt vít xốp trường hợp bắt vít xốp Có trường hợp gãy mắt cá sau di lệch diện gãy nhỏ không đặt vít Kiểm tra kết xa trường hợp cho kết tốt Nguyễn Văn Tâm (1997) gặp 2/27 trường hợp gãy mắt cá sau không kết xương mà kết hợp xương mắt cá nắn chỉnh bất động bột Kiểm tra lại cho kết xấu [7] Nguyễn Hữu Ngọc (2003) gặp trường hợp gãy mắt cá sau, có trường hợp phẫu thuật nắn chỉnh cố định vít xốp bắt từ sau trước Kiểm tra đánh giá kết xa trường hợp cho kết tốt, kết xấu [4] Bùi Trọng Danh (2008) gặp 12/31 trường hợp gãy mắt cá sau cố định vít xốp kết trường hợp tốt, trường hợp trung bình [1] 4.7.4 Vấn đề cố định khớp chày mác Trong nghiên cứu chúng tôi, có 31 trường hợp doãng mộng chày mác cố định vít xốp đường kính 4.0mm Qua bảng 3.20 cho thấy 64 trường hợp điều trị doãng mộng chày mác vít xốp cho kết tốt 20 trường hợp chiếm 64,52%, trường hợp đạt mức chiếm 29,03% trường hợp đạt mức trung bình chiếm 6,45% Không có trường hợp có kết xấu Nguyễn Văn Tâm (1997) gặp 10 trường hợp doãng mộng chày mác trường hợp cố định vít đạt kết tốt, trường hợp găm kim Kirschner đạt kết khá, trưòng hợp nắn bất động bột có trường hợp đạt kết tốt trường hợp phải mổ đóng cứng khớp cổ chân trường hợp biên độ khớp cổ chân bị hạn chế nhiều, có hình ảnh X quang viêm khớp cổ chân, trật xương sên Tác giả nhận thấy doãng mộng chày mác không cố định vững cho kết xấu [7] Nguyễn Hữu Ngọc (2003) gặp 33 trường hợp doãng mộng chày mác có 12 trường hợp điều trị doãng mộng chày mác vít xốp đường kính 4.0mm cho kết tốt cao 11/12 trường hợp (91,7%) [4] Bùi Trọng Danh (2008) nghiên cứu thấy có 31/31 trường hợp điều trị vít xốp thấy kết tốt 92,39%, kết trung bình 7,41% [1] Nhiều tác giả xem việc cố định khớp chày mác cần thiết để điều trị doãng mộng chày mác, số dùng Buloong để cố định như: Mayer (1956); Wilson Skilbred (1966) [69] Tuy nhiên có nhiều tác giả đề cập đến bất lợi, biến chứng lỏng vít, gãy vít lại sớm, đau vùng khớp chày mác tháo vít, cốt hóa khớp chày mác hay việc hạn chế gấp cổ chân xiết vít chặt [22], [66] 65 Hermans Beumer gấp mu tối đa, mắt cá chuyển động nhẹ - 2mm [27], [28] Đa số tác giả cho rằng: sau cố định mắt cá ngoài, đánh giá vững khớp chày mác test Cotton Nếu đầu xương mác di chuyển - 4mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp chày mác nên định sử dụng vít cố định ngang khớp liên kết [31], [40], [51], [59], [63] Theo Mohammed, Syed, Metikala, Ali (2011) điều trị phẫu thuật tổn thương gãy Weber C phạm vi 5cm khe khớp cổ chân có dùng không dùng vít cố định khớp chày mác cho kết tương tự [46] Holvis (2002) dùng vít xốp điều trị trường hợp doãng mộng chày mác sau gãy cổ chân kiểu lật sấp xoay có trường hợp cứng khớp chày mác [30] 4.8 Phục hồi chức sau mổ Theo Boehler tập phục hồi chức nguyên tắc điều trị gãy xương, đóng vai trò quan trọng kết điều trị [5] Tập vận động sớm giúp giảm nề, giảm đau, ngăn cản xơ dính khớp, giúp khớp trơn nhẵn, giảm hình thành can sùi, giảm nguy thoái hóa khớp Trong nghiên cứu có 12/31 bệnh nhân sau viện không đến tập khoa Phục hồi chức yêu cầu Do đó, chủ động trực tiếp hướng dẫn bệnh nhân cách tập luyện trình điều trị bệnh viện 21/31 bệnh nhân (67,74%) có biên độ vận động khớp cổ chân bình thường, 9/31 bệnh nhân (29,03%) có biên độ vận động khớp giảm 15o, 1/31 bệnh nhân (3,23%) có biên độ vận động khớp giảm từ 66 15o - 30o Nghiên cứu Nguyễn Văn Tâm (1997) có 43,9% bệnh nhân sau phẫu thuật phục hồi hoàn toàn biên độ vận động khớp cổ chân trước tai nạn [7] Nghiên cứu Charnley (1965) cho kết lâm sàng phụ thuộc nhiều vào mức độ tập vận động sớm kết nắn chỉnh [19] Chúng thấy thách thức sau xuất viện bệnh nhân tiếp tục tập phục hồi chức họ không đến tập trung tâm Phục hồi chức hướng dẫn Do đó, theo nên có thiết kế quy trình hướng dẫn tập luyện phục hồi chức cho bệnh nhân in thành tài liệu đơn giản, dễ hiểu phát cho bệnh nhân sau xuất viện Điều giúp cho bệnh nhân tập luyện phương pháp, đạt kết cao hơn, rút ngắn thời gian điều trị, đem lại lợi ích thiết thực cho người bệnh 4.9 ết điều trị Chúng đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết xương bên 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren theo bảng tiêu chu n Wilson Skilbred [69] Kết thu sau: Kết tốt đạt 21/31 trường hợp, chiếm 67,74% Kết đạt 5/31 trường hợp, chiếm 16,13% Kết trung bình có 4/31 trường hợp, chiếm 12,91% Kết xấu có 1/31 trường hợp, chiếm 3,22% Burwell Charnley điều trị 135 bệnh nhân gãy mắt cá di lệch cố định bên vững chắc, tập vận động sớm giường, bó bột gối cho tập Kết tốt đạt 82% [19] McKenna, O’shea, Burke (2007) nghiên cứu 25 bệnh nhân gãy hai mắt cá phẫu thuật kết hợp xương, theo dõi sau 10 - 14 năm thấy 52% kết tốt tốt, 24% kết xấu [43] Theo tác giả kết xấu tập 67 trung bệnh nhân mổ muộn, bệnh nhân cao tuổi có tình trạng thưa loãng xương nặng… Miller, Carroll (2010) điều trị phẫu thuật 46 trường hợp gãy hai ba mắt cá, thời gian theo dõi từ đến 7,5 năm có 18 kết qu tốt chiếm 39,13%, chiếm 13,04% 22 xấu chiếm 47,83% [45] Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đánh giá kết chung 25 trường hợp gãy kín Dupuytren điều trị phẫu thuật với thời gian theo dõi trung bình 16,3 tháng thấy kết tốt 76% [4] Bùi Trọng Danh (2008), đánh giá 31 trường hợp gãy kín Dupuytren thấy kết tốt tốt đạt 83%, trung bình chiếm 6,45%, xấu đạt 9,68% [1] Như kết nghiên cứu đánh giá kết chung so với tác giả khác biệt rõ rệt 4.10 Tồn biện pháp khắc phục + Trong 31 bệnh nhân đến khám lại có trường hợp kết xếp loại trung bình, trường hợp xếp loại xấu Trường hợp xếp loại xấu bệnh nhân nữ 42 tuổi, tai nạn xe máy - xe máy, kéo nắn bó bột bệnh viện huyện, tuần bệnh nhân bỏ bột bó thuốc nam, tỳ đau, lại đau nhiều, không xa được, đến bệnh viện Việt Tiệp khám sau tuần Chụp kiểm tra thấy gãy cũ mắt cá chân phải, xương sên di lệch sau, can lệch, định mổ KHX Tuy nhiên phẫu thuật thấy can tương đối chắc, phá can khó khăn Đặt lại khớp, KHX mắt cá vít xốp, sau mổ bó bột tuần Kiểm tra lại sau 19 tháng, bệnh nhân lại được, đau ít, chạy hạn chế, khó khăn leo cầu thang Biên độ vận động khớp cổ chân 40º 68 Chụp X quang kiểm tra thấy xương sên vị trí giải phẫu, hẹp khe khớp, khe khớp không đều, có dấu hiệu thoái hóa khớp Tuy nhiên cải thiện so với trước mổ, bệnh nhân hài lòng với kết điều trị Chúng cho nguyên nhân bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp qua điều trị bảo tồn không đạt kết Để khắc phục vấn đề này, thấy nên phẫu thuật sớm tốt tình trạng chỗ toàn thân cho phép Những trường hợp phẫu thuật sớm chỗ sưng nề, nước nhiều, có tổn thương phối hợp nên nắn chỉnh tạm thời, bất động máng bột, kê cao chân, chống phù nề tích cực tranh thủ bệnh nhân ổn định kết hợp xương trường hợp kết trung bình có tổn thương gãy xương phức tạp, sau mổ bệnh nhân tự tập luyện phục hồi chức nhà Tuy nhiên sợ đau, bệnh nhân không cố gắng tập theo hướng dẫn, dẫn đến kết điều trị chức hạn chế + Vấn đề lựa chọn phương tiện kết xương: Burwell Charnley cho rằng: phương tiện kết xương tốt phải đảm bảo cố định vững chống lại lực có khả gây di lệch thứ phát [19] Do vai trò quan trọng mắt cá vững khớp cổ chân, đòi hỏi phải khôi phục xác cấu trúc giải phẫu nên việc lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp mắt cá quan trọng Theo Burwell Charnley: kỹ thuật dùng để cố định mắt cá phải chống lại di lệch lên di lệch xoay mảnh gãy ngoại vi Do kết xương mác buộc vòng thép đơn đinh nội tủy chống di lệch Chúng thấy gãy 1/3 thân xương mác nên kết xương nẹp vít nhiều tác giả ủng hộ (Stufkens Van D Bekerom, Sohoo, Wilson Skilbred) [60], [61], 69 [69] Những trường hợp gãy mắt cá kết xương nẹp bắt hai vít xương xốp Theo chúng tôi, vấn đề mấu chốt kết trung bình xấu thường nguyên nhân sau: thời điểm phẫu thuật muộn; tổn thương gãy xương phức tạp, di lệch lớn; tổn thương phần mềm hệ thống dây chằng xung quanh khớp nhiều; phục hồi hình thể giải phẫu chưa tốt phục hồi chức sau mổ chưa quan tâm thực cách 70 T LU N Qua nghiên cứu điều trị 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren phương pháp kết xương bên khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 11/2012 đến tháng 06/2015, đánh giá kết điều trị theo tiêu chu n Wilson Skilbred với thời gian theo dõi đánh giá kết xa trung bình 19,3 tháng, rút số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng X quang: - Gãy Dupuytren thuộc loại gãy xương phạm khớp sai khớp cổ chân phức tạp chủ yếu thấy độ tuổi lao động (54,83%), tỉ lệ nam nhiều nữ (nam/nữ = 2/1), nguyên nhân chấn thương thường gặp tai nạn giao thông (58,06%), dễ để lại di chứng thoái hoá khớp cổ chân, ảnh hưởng lớn đến khả sinh hoạt lao động người bệnh - Trên lâm sàng phần lớn trường hợp sưng nề (93,54%) có biến dạng chi (87,09%) Do hình thái gãy xương phức tạp kèm theo tổn thương hệ thống dây chằng xung quanh làm khớp cổ chân vững, khả tỳ (74,19%), giảm hoàn toàn biên độ vận động khớp (90,03%) - Phim chụp X quang thẳng, nghiêng cho phép đánh giá tổn thương xương, khớp vùng cổ chân: gãy mắt cá (80,64%), gãy mắt cá sau (9,67%), gãy 1/3 thân xương mác (67,74%), gãy mắt cá (32,26%), trật khớp chày sên (100%) doãng mộng chày mác (100%) Về kết điều trị: * Kết nắn chỉnh giải phẫu: - 100% bệnh nhân đạt yêu cầu chỉnh hình, chỉnh hết di lệch, cố định vững chắc, phương tiện kết xương vị trí 71 * Biến chứng: - Biến chứng gần gặp 6,45% trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông - Không có trường hợp bắt vít vào khớp, trồi vít, lộ nẹp * Kết liền xương: - 64,52% ổ gãy liền xương chỉnh hết di lệch, xương sên vị trí bình thường, khớp chày mác mộng chày mác bình thường - 19,35% liền xương di lệch - 12,91% liền lệch ổ gãy xương chày xương mác - 3,22% hẹp khe khớp chày sên cốt hóa quanh khớp * Kết phục hồi chức khớp cổ chân: - Bệnh nhân xếp loại tốt chiếm 87,09% - Bệnh nhân xếp loại trung bình chiếm 12,91% - Không có bệnh nhân đánh giá xếp loại xấu Qua nghiên cứu nhận thấy phương pháp kết hợp xương bên điều trị gãy kín Dupuytren mang lại kết tương đối khả quan [...]... [8], [9] đã điều trị kết hợp xương cho một số trường hợp gãy mắt cá chân đạt kết quả tốt Nguyễn Văn Tâm (1997) cũng rút ra kết luận điều trị phẫu thuật gãy kín Dupuytren đạt kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn [7] Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp phẫu thuật kết xương bên trong đạt kết quả tốt 10/25 trường hợp [4] Năm 2008, Bùi Trọng Danh, trong luận văn... chuẩn lựa chọn - BN người lớn gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị kết xương bên trong tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng - Có hồ sơ bệnh án, phim X quang trước, sau mổ đầy đủ và được theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi < 18 - Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý - Gãy kín Dupuytren nhưng ở chi sẵn có các di chứng, di tật ảnh hưởng đến đánh giá chức năng của... Phương pháp phẫu thuật: Kết xương mắt cá trong bằng vít xương xốp, hoặc néo ép số 8 28 Kết xương xương mác: đinh nội tủy, nẹp vít hoặc néo ép số 8 Cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp đường kính 4.0mm Kết xương mắt cá sau nếu có gãy xương bằng vít xốp Bất động bột cẳng - bàn chân tăng cường sau mổ nếu cần 2.2.4 Đánh giá kết quả 2.2.4.1 Kết quả gần Chúng tôi kiểm tra và đánh giá kết quả gần... luận văn thạc sỹ y học có nêu 31 ca gãy Dupuytren được kết hợp xương, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%; trung bình 6,45%; xấu 9,68% [1] 25 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết xương bên trong tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong thời gian từ tháng 11/2012 đến... quả gần dựa trên: Diễn biến tại vết mổ (liền kỳ đầu, nhiễm khu n nông, liền vết mổ kỳ hai hoặc nhiễm khu n sâu gây viêm xương rò mủ kéo dài) Diễn biến tại ổ gãy: đánh giá kết quả kết xương dựa trên phim X quang sau mổ Đánh giá về kết quả chỉnh các di lệch và kỹ thuật kết xương (đặt nẹp, bắt vít, xuyên đinh…) 2.2.4.2 Kết quả xa Chúng tôi dựa theo bảng đánh giá kết quả điều trị của Wilson và Skilbred... thiệu phương pháp đóng đinh Steinmann dọc trục xuyên khớp cổ chân, bất động bột dưới gối để điều trị gãy cổ chân không vững ở những bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương phối hợp nghiêm trọng cần ưu tiên điều trị Hans Polzer, Georg Kanz (2012) cũng áp dụng phương pháp này điều trị cho 8 bệnh nhân đạt kết quả tốt [55] Burwell và Charnley điều trị 135 bệnh nhân gãy các mắt cá di lệch bằng cố định bên. .. vết mổ để xây dựng bảng tiêu chu n đánh giá kết quả xa gãy kín các mắt cá theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu Thời gian để đánh giá kết quả xa là sau mổ trên 6 tháng Tiêu chu n kết quả xa gồm 4 mức: tốt, khá, trung bình và xấu; dựa trên đánh giá các mặt cơ năng, thực thể, X quang để đánh giá kết quả chung * Đánh giá cơ năng: chia làm 4 mức dựa trên triệu chứng đau ở khớp cổ chân: Tốt : Không đau,... nghiêng vào trong do vít và đinh thẳng Nếu gãy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để cố định ổ gãy xương mác Cố định xương mác trước rồi mới đến cố định mắt cá trong Hình 2.2 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác [55] + Thì kết xương mắt cá trong: rạch da theo đường vòng cung từ sau mắt cá trong lượn xuống dưới đỉnh mắt cá trong khoảng... hơn, tránh được các hậu quả của việc bất động kéo dài 1.6 Các phƣơng pháp điều trị gãy kín Dupuytren 1.6.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín mắt cá không di lệch hoặc di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chế chấn... hiện phẫu thuật KHX gãy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt Young, Kim, Cho mổ kết hợp xương cấp cứu trong gãy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90% [71] Yang, Zhou, Li mổ kết hợp xương gãy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá là 93,7% [70] Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%; tốt là 17% [30] Trong nước đã có ... thng dõy chng bờn trong, dõy chng bờn ngoi, dõy chng chy mỏc di, mng gian ct 1.3 Phõn loi góy kớn Dupuytren Tựy theo v trớ góy xng mỏc, Merle d Aubigne phõn loi [10]: + Góy Dupuytren cao: xng... Tng Nhn xột: Chỳng tụi thy thy góy Dupuytren ch yu tai nn giao thụng chim 58,06% (18/31 trng hp) Trong ú, góy chõn trỏi l ph bin chim 63,15% (12/19 trng hp) Góy Dupuytren tai nn lao ng v tai nn... xng mỏc (n=31) Tn thng Loi gó Dupuytren thp (n=10) Dupuytren cao (n=21) Tng Góy mt cỏ Khụng góy mt cỏ Góy mt cỏ sau 18 25(80,65%) 6(19,35%) 3(9,67%) Nhn xột: Góy Dupuytren thp l góy xng mỏc mt