, 93% khi gấp cổ chân [41].
4.10. Tồn tại và biện pháp khắc phục
+ Trong 31 bệnh nhân đến khám lại có 4 trường hợp kết quả xếp loại trung bình, 1 trường hợp xếp loại xấu.
Trường hợp xếp loại xấu là bệnh nhân nữ 42 tuổi, tai nạn xe máy - xe máy, đã được kéo nắn bó bột tại bệnh viện huyện, được 1 tuần bệnh nhân bỏ bột bó thuốc nam, tỳ đau, đi lại đau nhiều, không đi xa được, đến bệnh viện Việt Tiệp khám sau 5 tuần. Chụp kiểm tra thấy gãy cũ 3 mắt cá chân phải, xương sên di lệch ra ngoài và ra sau, can lệch, được chỉ định mổ KHX. Tuy nhiên khi phẫu thuật thấy can tương đối chắc, phá can khó khăn. Đặt lại khớp, KHX 3 mắt cá bằng vít xốp, sau mổ bó bột 6 tuần.
Kiểm tra lại sau 19 tháng, bệnh nhân đi lại được, đau ít, chạy hạn chế, khó khăn khi leo cầu thang. Biên độ vận động của khớp cổ chân là 40º.
Chụp X quang kiểm tra thấy xương sên ở vị trí giải phẫu, hẹp khe khớp, khe khớp không đều, có dấu hiệu thoái hóa khớp. Tuy nhiên cơ năng cải thiện hơn so với trước mổ, bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chính là bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp đã qua điều trị bảo tồn không đạt kết quả. Để khắc phục vấn đề này, chúng tôi thấy nên phẫu thuật càng sớm càng tốt nếu tình trạng tại chỗ và toàn thân cho phép. Những trường hợp không thể phẫu thuật sớm do tại chỗ sưng nề, phỏng nước nhiều, hoặc do có các tổn thương phối hợp thì nên nắn chỉnh tạm thời, bất động máng bột, kê cao chân, chống phù nề tích cực và tranh thủ khi bệnh nhân ổn định thì kết hợp xương ngay.
4 trường hợp kết quả trung bình đều có tổn thương gãy xương phức tạp, sau mổ bệnh nhân tự tập luyện phục hồi chức năng tại nhà. Tuy nhiên do sợ đau, bệnh nhân không cố gắng tập theo hướng dẫn, dẫn đến kết quả điều trị về chức năng còn hạn chế.
+ Vấn đề lựa chọn phương tiện kết xương: Burwell và Charnley cho rằng: phương tiện kết xương tốt là phải đảm bảo cố định vững chắc và chống lại được những lực có khả năng gây di lệch thứ phát [19]. Do vai trò quan trọng của mắt cá ngoài đối với sự vững chắc của khớp cổ chân, đòi hỏi phải khôi phục chính xác cấu trúc giải phẫu nên việc lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp đối với mắt cá ngoài là rất quan trọng. Theo Burwell và Charnley: bất cứ kỹ thuật nào được dùng để cố định mắt cá ngoài đều phải chống lại sự di lệch lên trên và di lệch xoay của mảnh gãy ngoại vi. Do đó kết xương mác bằng buộc vòng chỉ thép đơn thuần hoặc đinh nội tủy đều không thể chống được di lệch. Chúng tôi thấy gãy 1/3 dưới thân xương mác nên kết xương nẹp vít như đã được nhiều tác giả ủng hộ (Stufkens và Van D. Bekerom, Sohoo, Wilson và Skilbred) [60], [61],
[69]. Những trường hợp gãy mắt cá ngoài không thể kết xương bằng nẹp được thì mới bắt hai vít xương xốp.
Theo chúng tôi, vấn đề mấu chốt của kết quả trung bình và xấu thường do các nguyên nhân sau: thời điểm phẫu thuật muộn; tổn thương gãy xương phức tạp, di lệch lớn; tổn thương phần mềm và hệ thống dây chằng xung quanh khớp nhiều; phục hồi hình thể giải phẫu chưa tốt và phục hồi chức năng sau mổ chưa được quan tâm và thực hiện đúng cách.
T LU N
Qua nghiên cứu điều trị 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 11/2012 đến tháng 06/2015, đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chu n của Wilson và Skilbred với thời gian theo dõi đánh giá kết quả xa trung bình là 19,3 tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: