CHƢƠNG 4 BÀN LU N
4.7. Phƣơng pháp kết hợp xƣơng
4.7.1.Vấn đề kết hợp xương 1/3 dưới xương mác và mắt cá ngoài
Những quan điểm trước kia cho rằng việc chỉnh hình mặt trong của khớp cổ chân thường khôi phục mắt cá ngoài về vị trí có thể chấp nhận (Muller, Braunstein và Wade) nhưng Cedell và Wiberg đã nhấn mạnh rằng điều này không phải thường xuyên đạt được. Biến dạng xoay trong khớp vẫn còn làm giảm chức năng của khớp dẫn đến thoái hoá khớp. Close cho rằng xương sên còn di lệch có thể do dây chằng delta bị hư hại cùng với gãy mắt cá trong. Rasi, Kazemian đã chứng minh vai trò quan trọng của mắt cá ngoài trong việc chỉnh hình giải phẫu gãy hai mắt cá vì sự di lệch của xương sên đi theo mắt cá ngoài. Ngày nay các tác giả Âu Mỹ chủ trương kết hợp xương mắt cá ngoài trước khi kết hợp xương mắt cá trong [57].
Mắt cá ngoài rất quan trọng đối với khớp cổ chân nên đòi hỏi phải khôi phục chính xác cấu trúc giải phẫu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
10 bệnh nhân gãy mắt cá ngoài, trong đó 7 trường hợp được kết xương bằng nẹp vít, (5 trường hợp đặt nẹp 6 lỗ, 2 trường hợp đặt nẹp 8 lỗ), 3 trường hợp kết xương bằng vít xốp. 21 bệnh nhân gãy 1/3 dưới thân xương mác được kết xương nẹp vít, (trong đó có 8 trường hợp được nẹp vít 8 lỗ và 13 trường hợp được nẹp vít 6 lỗ). Đây là phương pháp cố định vững chắc ổ gãy nên được nhiều tác giả ủng hộ (Burwell và Charnley, Stufkens và Van D. Bekerom, Sohoo, Wilson và Skilbred) [19], [60], [61], [69]. Chúng tôi cho rằng nẹp vít là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên đối với ổ gãy xương mác.
Đinh nội tủy cũng đã được các tác giả đề cập trong việc cố định ổ gãy xương mác cao. Nguyễn Quang Long (1973) đã sử dụng đinh Rush điều trị một số trường hợp gãy xương mác đạt kết quả tốt, nhưng không sử dụng cho các trường hợp xương mác gãy chéo, xoắn, gãy nát vụn. Theo Burwell và Charnley (1965), đinh Rush cố định không vững chắc và có khả năng di lệch thứ phát [19]. Các tác giả này cũng cho rằng: bất cứ kỹ thuật nào được dùng để cố định mắt cá ngoài đều phải chống lại sự di lệch lên trên và di lệch xoay của mảnh gãy ngoại vi, cho nên hầu hết các kỹ thuật đóng đinh nội tủy là mạo hiểm vì thường cho kết quả xấu.
Phương pháp néo ép số 8 cũng được áp dụng để cố định mắt cá ngoài [4], [69]. Theo Weber thì phương pháp này tạo lực ép vững chắc hơn từ 6 - 12 lần so với các phương pháp kết hợp xương khác, chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh, khi các phương pháp khác không thể áp dụng được [46]. Tuy vậy kỹ thuật khó thực hiện vì mắt cá ngoài xuống thấp gây không ít khó khăn trong việc xuyên đinh và néo ép.