ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phƣơng pháp phẫu thuật
- Chu n bị BN: thăm khám đánh giá tình trạng tổn thương xương, phần mềm, xây dựng kế hoạch phẫu thuật cụ thể cho từng bệnh nhân. - Chu n bị các phương tiện kết xương.
- Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. - Kỹ thuật phẫu thuật:
+ Ga rô 1/3 dưới đùi.
+ Thì kết xương ổ gãy xương mác: rạch da mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân dài khoảng 8 - 10cm ngay trên ổ gãy xương mác, sao cho ổ gãy nằm chính giữa đường mổ.
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác (Bệnh nhân Nguyễn Thanh K., SBA:26502)
Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít nếu có đủ độ dài, thường dùng nẹp mắt xích hoặc nẹp lòng máng 1/3 với các vít xương cứng 3.5mm. Gãy thấp có thể dùng vít xốp 4.0mm hay kết xương néo ép số 8. Nếu dùng đinh nội tủy hoặc vít xốp phải chú ý đến di lệch xoay và mắt cá ngoài bị nghiêng vào trong do vít và đinh thẳng. Nếu gãy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để cố định ổ gãy xương mác. Cố định xương mác trước rồi mới đến cố định mắt cá trong.
Hình 2.2. Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác [55]
+ Thì kết xương mắt cá trong: rạch da theo đường vòng cung từ sau mắt cá trong lượn xuống dưới đỉnh mắt cá trong khoảng 1cm và vòng ra trước, tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ. Nếu có gãy mắt cá sau thì đường rạch vòng ra phía sau cổ chân để bộc lộ luôn ổ gãy mắt cá sau.
Hình 2.3. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT (Bệnh nhân Nguyễn Thanh K., SBA:26502)
Kiểm tra đánh giá tổn thương, làm sạch hai mặt gãy và nắn chỉnh kết xương mắt cá trong bằng hai vít xốp hoặc buộc néo ép số 8.
Hình 2.4. Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong [55]
Đối với mảnh gãy mắt cá sau, thực hiện kết xương mắt cá sau bằng 1 - 2 vít xương xốp đường kính 4.0mm đặt từ sau ra trước, trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ thường dùng đinh Kirschner để cố định. Cố định mắt cá sau trước rồi mới đến cố định mắt cá trong.
Hình 2.5. Kỹ thuật cố định gãy mắt cá sau [45]
+ Thì cố định khớp chày mác dưới: sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đ y xương mác ra ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân. Thử test Cotton, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ chân, doãng mộng chày mác. Nắn chỉnh để đầu dưới xương mác về khớp với diện khớp của mặt ngoài đầu dưới xương chày. Sau đó cố định khớp này bằng 1 vít xương xốp đường kính 4.0 x 50 - 50mm. Vị trí bắt vít này thường nằm trên khe khớp chày sên 2 cm. Nếu kết xương mác bằng nẹp vít thì nên xem xét tình huống bắt vít xương xốp qua nẹp vít luôn. Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để bàn chân gấp tối đa về phía mu để
tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [49], [50].
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng. Vít được giữ khoảng 12 tuần [47], [62], [64].
Hình 2.6. Nghiệm pháp Cotton và cố định khớp chày mác dưới [45]
+ Thì đóng vết mổ: Bơm rửa, khâu phục hồi lại dây chằng, bao khớp, cầm máu và đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp.
- Chăm sóc sau mổ :
+ Thăy băng, rút dẫn lưu (nếu có) sau 48h.
+ Điều trị kháng sinh chống nhiễm khu n, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề.
+ Cắt chỉ sau 10 - 14 ngày.
+ Chụp X quang kiểm tra sau mổ.
+ Tập phục hồi chức năng: sau mổ 5 - 7 ngày khi tại vết mổ đỡ đau, cổ chân đỡ sưng nề, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tập vận động gấp duỗi cổ chân, lúc đầu tập thụ động sau đó tập chủ động với biên độ tăng dần. Tập vận động khớp gối, khớp háng và những chi không phải bất động.
Luyện tập với cường độ tăng dần và sau 6 tuần bắt đầu tập tì đè trên chân gãy. Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân sử dụng nạng để tập vận động trong tháng đầu nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
+ Hẹn bệnh nhân sau 3 - 4 tháng đến mổ tháo bỏ bớt vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới.
+ Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra vào các thời điểm sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Tháo phương tiện kết hợp xương căn cứ vào kết quả liền xương.