Đánh giá kết quả điều trị gãu kín 1 3 trên, 1 3 dưới xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện việt tiệp hải phòng (từ 1 2012 đến 9 2014)

1 Đặt vấn đề Gãy thân xương đùi loại gãy xương lớn thường gặp, với tần xuất: 7,1 / 100 000 người / năm; chiếm 12% loại gãy xương quan vận động [25] Gãy thân xương đùi thường hậu lực chấn thương mạnh tai nạn giao thông hay tai nạn lao động Trong vị trí 1/3 xương đùi nơi có cấu trúc tổ chức học xương cứng nhất, với 1/3 1/3 xương bắt đầu giảm dần độ cứng, nơi ống tủy dần mở rộng (nó đạt kích thước lớn vùng đầu xương); gãy thân xương đùi vị trí này, hay để lại nhiều di chứng biến chứng [64] Đây loại gãy xương nặng thường kết hợp với tổn thương khác hệ vận động quan khác Trong nhiều trường hợp, người bệnh không cấp cứu điều trị kịp thời, phương pháp, để lại di chứng kéo dài, chi thể bị tàn phế nặng nề, trí đe dọa tính mạng Có nhiều phương pháp (nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, kết hợp xương bên ngoài, kết hợp xương bên theo kỹ thuật kín hay mở, ) để điều trị gãy kín thân xương đùi nói chung, phương pháp lại có ưu nhược điểm định cần có định hợp lý Xuất phát từ đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh gãy kín 1/3 1/3 xương đùi người lớn, yêu cầu tập luyện phục hồi chức loại gãy này, việc lựa chọn điều trị phẫu thuật kết xương chủ yếu [2] Mục tiêu phẫu thuật là: nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu xương cao nhất, cố định vững ổ gãy, để bệnh nhân tập vận động gấp duỗi gối háng sớm, nhằm tránh biến chứng hạn chế vận động khớp teo khối vùng đùi sau gãy xương [63] Với nhiều loại phương tiện kết xương nghiên cứu ứng dụng điều trị gãy 1/3 1/3 xương đùi, cho thấy kết ưu việt so với phương pháp điều trị bảo tồn Tuy nhiên qua nghiên cứu Thế giới Việt Nam ra: loại phương tiện kết xương có ưu nhược điểm riêng phù hợp với số tổn thương định, phương tiện thích hợp với loại tổn thương Việc phẫu thuật viên định lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp cho người bệnh cụ thể sở điều trị cụ thể, có ý nghĩa định đến phục hồi sớm chức phận chi thể hạn chế thấp di chứng xảy Hiện nay, với phương pháp kết xương bên để điều trị gãy kín thân xương đùi nói chung hay 1/3 1/3 xương đùi nói riêng, theo nguyên tắc AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), khẳng định phổ biến toàn giới [7] Từ nhiều năm qua, khoa Chấn thương Chỉnh hình - bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, nghiên cứu ứng dụng triển khai phương pháp kết xương để điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 xương đùi, có nẹp vít AO thu kết định Nhằm nâng cao chất lượng điều trị phương pháp này, thực đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 xương đùi người lớn kết xương nẹp vít bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng Từ 1/2012 đến 9/2014”, với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm tổn thương gãy kín 1/3 trên, 1/3 xương đùi người lớn, từ 1/2012 đến 9/2014, bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 xương đùi người lớn kết xương nẹp vít, bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng (1/2012 – 9/2014) Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh học xương liên quan đến gãy 1/3 xương đùi 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương đùi Xương đùi xương dài nhất, nặng số xương thể Xương đùi gồm có phần: đầu trên, đầu dưới, thân xương [8] Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi [5] * Đầu trên: Gồm có chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé dính vào thân xương cổ tiếp hay cổ phẫu thuật Cổ chỏm hợp với thân xương góc 130 độ, gọi góc nghiêng Cổ không nằm mặt phẳng với thân xương, nên chiếu trục cổ tiếp lên trục hai lồi cầu đùi tạo hành góc 30 độ, gọi góc xiên Đầu xương đùi có mấu: mấu chuyển lớn mấu chuyển bé * Đầu dưới: Đầu xương đùi khối vuông cong sau, gồm có lồi cầu ngoài, chia tách hố liên lồi cầu Nhìn từ phía trước, hai lồi cầu có diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè gọi rãnh liên lồi cầu Nhìn từ phía dưới, hai lồi cầu hố liên lồi cầu, nơi có dây chằng chéo khớp gối bám vào mặt mặt hố * Thân xương: Thân xương đùi giới hạn từ khối mấu chuyển cổ phẫu thuật xương đùi; tới khối lồi cầu đùi ngang mức lồi củ khép cong lõm sau [8] Với Crenshaw A.H [39], [63], giải phẫu học hình ảnh X quang, gãy thân xương đùi khoảng gãy có: giới hạn đường thẳng ngang qua bờ mấu chuyển bé trở xuống (hình 1.2-A), giới hạn đường thẳng ngang cách điểm bám thấp mặt khớp lồi cầu đùi khoảng với chiều ngang lớn hai lồi cầu đùi (hình 1.2-C) Hình 1.2 Phân chia đoạn thân xương đùi [39] Căn theo giải phẫu định khu xương [15], thân xương đùi chia làm phần: 1/3 T, 1/3 G, 1/3 D Ở phần có đặc điểm cấu trúc xương liên quan tổ chức học riêng, nên xương bị gãy có đặc trưng di lệch số định điều trị đặc thù Những số liệu nghiên cứu nhân chủng học cho thấy: bán kính cung cong sau thân xương đùi từ 109 cm đến 134 cm, trung bình (120 ± 36) cm [42] Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác đoạn 2/3 dẹt dần theo chiều trước sau đoạn 1/3 dưới, có mặt bờ Mặt trước trơn nhẵn lồi phía trước, có thành xương dày từ đến mm Mặt mặt trơn nhẵn lồi hai bên Bờ sau (đường ráp) xuất phát từ đoạn 1/3 T; có thành xương dày từ đến 10 mm nhô xù xì, đường chia ranh giới mặt mặt xương đùi, nơi bám có nhánh mạch xiên chạy vào nuôi thân xương đùi Càng xuống phía đoạn 1/3 D; đường ráp bớt dày, tách dần xa thành đường phía lồi cầu lồi cầu đùi [18], [35], [61] * Ống tủy: Ống tủy xương đùi chạy dọc lòng thân xương, thẳng mặt phẳng ngang cong sau mặt phẳng đứng dọc Ống tủy có hình đồng hồ cát (hẹp giữa, rộng hai đầu), đoạn hẹp dài từ đến 10cm, nằm 1/3 G thân xương đùi, nơi thiết diện ngang xương nhỏ [8], [15] * Đặc điểm xương đùi người Việt Nam: Chiều dài trung bình 38 cm (dài 41,8 cm, ngắn 33 cm); bán kính cong sau xương đùi 150 cm, đường kính ống tủy đến 10 mm [8], [18] So với người châu Âu đường kính chiều dài xương đùi người Việt nam thường nhỏ ngắn Đây yếu tố cân nhắc lựa chọn kích cỡ loại phương tiện KX [4], [16] 1.1.2 Giải phẫu định khu vùng đùi * Tổ chức phần mềm: Bao bọc quanh xương đùi to khỏe, chúng cân đùi bao phủ Cân đùi mặt trước tách chẽ bọc may, mặt cân tách vách liên trong, mặt cân dày tạo thành dải, có căng cân đùi bám vào cân tách vách liên tới tận xương, chia phần mềm đùi thành khu trước sau [8] - Khu đùi trước: Nhỏ, có tứ đầu đùi - Khu đùi sau: To, có khép lớn trải rộng vách liên chia khu sau thành hai khu bé (có thần kinh hông to bó mạch thần kinh đùi chạy qua) Do vùng đùi dày co kéo mạnh; nên GX thường di lệch lớn, khó nắn chỉnh, khó cố định vững dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Đây lý có định PT tuyệt đối (khi GX đùi người lớn nói chung) Mặt khác: cân đùi chắc, chia làm nhiều vách, nên PT mở vào ổ gãy, cân căng phải cắt ngang, sau PT phục hồi lại [10], [81] Hình 1.3 Giải phẫu định khu vùng đùi [5] * Mạch máu nuôi xương đùi: Động mạch chậu qua cung đùi, đổi tên động mạch đùi chung cung cấp máu nuôi chi [18] Động mạch nuôi dưỡng vùng đùi động mạch đùi sâu, động mạch chia động mạch xiên tách hai nhánh mạch để nuôi xương đùi bao gồm: - Hai động mạch nuôi xương: Là nhánh động mạch xiên, vào xương bờ sau đoạn 1/3 G xương đùi, từ động mạch chia nhánh dọc ống tủy lên 1/3 T, xuống 1/3 D, đến đầu vỏ xương Hai động mạch cung cấp 50 - 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi (nuôi 2/3 vỏ xương, toàn hệ thống xoang mạch ống tủy phần xương xốp đầu xương) - Các động mạch hành xương đầu xương cung cấp 20 - 40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương đầu xương Nguồn thông nối với nguồn thể trưởng thành - Mạch máu màng xương đem lại nuôi 1/3 vỏ xương, cung cấp 10 - 30% tổng lượng máu nuôi xương Ba hệ thống mạch nuôi xương tiếp nối với phong phú bù trừ hỗ trợ lẫn (đặc biệt trường hợp GX chấn thương) Đặc điểm: xương xốp nuôi dưỡng nhiều xương đặc; không chịu ảnh hưởng sức đẩy tim hay co dãn bám vào xương, không hoạt động máu đọng lại xoang tĩnh mạch gây tình trạng loãng xương [8] Khi KX vững, vận động chi sớm, giúp cải thiện tuần hoàn chống loãng xương, kích thích trình liền xương [42] Ngoài tuần hoàn chịu ảnh hưởng nồng độ ôxy máu (khi bị thiếu: tuần hoàn xương chậm lại, thành lập chất ngừng ảnh hưởng đến trình liền xương) [3] - Hệ thống tĩnh mạch xương bao gồm: Tĩnh mạch tủy xương nhận máu phần lớn tủy, trước qua lỗ nuôi xương hệ thống tĩnh mạch màng xương Có thông nối hệ mạch vào hệ mạch qua vòng huyết quản tủy xương, qua động mạch nhỏ hệ thống Havers giường mao mạch [18] Khi tuần hoàn tĩnh mạch xương bị tắc nghẽn liền xương [3] * Bó mạch thần kinh đùi: Chạy mặt trước đùi, cản trở PT thông thường xương Khu đùi sau có nhiều có dây thần kinh hông to chạy giữa, nên vị trí tốt để vào xương Đường mổ nhiều tác giả ưa dùng, đường theo vách liên ngoài, khu đùi trước khu đùi sau (đi theo vách nhị đầu rộng để vào ổ gãy 1/3 T; 1/3 D thân xương) [17], [33] 1.1.3 Một số đặc điểm sinh học xương đùi 1.1.3.1 Các trục xương đùi Ở tư giải phẫu, xương đùi chếch từ xuống từ vào có hai trục là: trục học trục giải phẫu (hình 1.4) Trục giải phẫu (AA) từ bờ mấu chuyển lớn đến hố liên lồi cầu, tạo góc độ so với phương thẳng đứng tạo góc 81 độ so với mặt đất Trục học (AM) đường thẳng từ tâm chỏm đến hố liên lồi cầu, tạo góc độ so với phương thẳng đứng tạo góc 87 độ với mặt đất [50], [73] Ở đoạn 1/3 D đến đầu xương đùi nơi trục gần nhất, nên xương bị gãy chịu lực di lệch lớn việc nắn chỉnh, cố định phục hồi lại giải phẫu chức khó khăn (so với gãy 1/3 T hay 1/3 G) thân xương [25], [51] Hình 1.4 Các trục đặc điểm sinh học xương đùi [50] 1.1.3.2 Đặc điểm sinh học * Tính bất đẳng hướng - Xương đùi có tính chất học không đồng (tính bất đẳng hướng) theo Nordin M [66], Hamill J [50]; tính thể độ bền xương theo hướng lực tác động Ở mặt trước sau (đoạn 1/3 D) độ cứng giảm mặt (đoạn 1/3 T 1/3 G), xương đùi chịu lực lớn tác dụng theo trục xương chịu lực yếu tác dụng ngang với trục xương [18], [27] Xương đùi chịu đựng lực xoắn lực căng giãn kém, chịu lực nén ép gấp 1,5 lần so với chịu lực căng giãn Điều thể rõ đoạn 1/3 T hay 1/3 D xương, nên định đến việc lựa chọn phương tiện để KX vị trí để đặt hay uốn nẹp, cố định xương bị gãy vị trí [39], [79] - Xương đùi xương chịu tải lệch tâm: Khi chịu tải thành xương phía chịu lực căng giãn, thành xương phía chịu lực nén ép [27], [68], [74] Ở vị trí xương đùi, giá trị tối đa lực nén ép lớn giá trị tối đa lực căng giãn [39], [72] Tính chịu tải lệch tâm thân xương đùi có ý nghĩa quan trọng việc lựa chọn phương tiện kỹ thuật KX Vì KX nẹp vít, nẹp nên đặt thành xương phía để trung hòa lực căng giãn, thành xương phía chịu lực nén ép, làm giảm lực tác động lên nẹp làm giảm nguy gãy nẹp Nếu đặt nẹp mặt toàn lực uốn bẻ tác động lên nẹp, thành xương phía bị hở ra, ổ gãy không cố định vững, nguy khớp giả hay gãy nẹp cao [52], [63] Nên KX điều trị gãy 1/3 T 1/3 D xương đùi, nẹp nên để mặt (1/3 T) hay mặt trước (1/3 D) thân xương sinh lý [63] * Tính đàn hồi: Theo Hamil J [50] Johson K.D [54], tính đàn hồi xương thể biến dạng, đáp ứng xương phụ thuộc vào tốc độ, thời gian lực tác động Với lực tác động nhanh xương không đủ nhanh để biến dạng hay hấp thụ lượng, dẫn đến gẫy xương phức tạp Nếu lực tác động chậm xương có khả biến dạng để hấp thụ phần lượng, phải có lực lớn gây GX * Lực tác động lên xương đùi độ bền xương đùi Theo Hamil J [50], xương đùi xương chịu tải thể Trong hoạt động hàng ngày, lực tác động lên xương đùi gồm có: Lực căng giãn, lực nén ép, lực cắt, lực xoắn lực uốn Theo Duda G.N [41], chu trình đi, lực tác động lên khớp háng từ đến lần trọng lượng thể Tại đầu đầu xương đùi, lực nén ép theo trục có giá trị lớn giảm dần đoạn 1/3 T; 1/3 D xương đùi, giảm thấp đoạn 1/3 G thân xương Tại thời điểm khoảng từ 40% đến 60% chu trình đi, lực nén theo trục đạt giá trị lớn vị trí 1/3 T; 1/3 D xương đùi 50% lực tác động lên khớp háng Kết nghiên cứu lực tác động lên xương đùi độ bền xương đùi cho biết số khả chịu lực nó, sở để tính toán yếu tố nguy 10 gây GX có biện pháp phòng tránh; sở để thiết kế lựa chọn loại phương tiện KX bên [6], [41], [75], [80] Hình 1.5 Các hợp lực bị gãy xương độ bền xương đùi [41], [50] 1.2 Phân loại gãy thân xương đùi 1.2.1 Theo vị trí gãy di lệch ổ gãy * Gãy 1/3 Trên: Đoạn trung tâm bị chậu hông mấu chuyển xoay ngoài, mông kéo ngoài, thắt lưng chậu kéo gấp lên Đoạn ngoại vi bị nhị đầu kéo lên khép đùi xoay vào Hai đoạn chồng lên tạo thành góc mở vào trong, sau [15] * Gãy 1/3 Dưới: Đoạn trung tâm bị khép đùi kéo trước vào Đoạn ngoại vi bị kéo ưỡn sau khối khu cẳng chân sau Hai đoạn gập góc mở trước di lệch chồng nhiều Gẫy vị trí biến chứng gây tổn thương dây thần kinh hông to vùng trám kheo, túi bịt bao hoạt dịch tứ đầu đùi [9], [12], [78] * Gãy 1/3 Giữa: Đoạn trung tâm bị khối mông, thắt lưng chậu kéo trước Đoạn ngoại vi bị phần lớn khép xoay từ vào Hai đoạn chồng lên nhiều tạo thành góc mở vào [15], [52] 75 4.3.1 Vấn đề lựa chọn đường mổ Để chọn đường mổ vào xương đùi cách hợp lý nhất, gây tổn thương lúc mổ, đòi hỏi PTV phải nắm vững giải phẫu định khu Vì đường mổ tốt vào xương đùi, phải tránh tuyệt đối không làm tổn thương đến bó mạch thần kinh đùi nông, cắt ngang vùng đùi [9], [27], [33] Có nhiều đường mổ vào thân xương đùi: đường phía ngoài, đướng trước ngoài, đường sau ngoài, đường phía trước, đường phía [38], [42], [60], [63] Mỗi đường có ưu nhược điểm định, vấn đề PTV cần lựa chọn đường mổ cho hợp lý với vị trí gãy, mức độ gãy cụ thể tình trạng tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy, phụ thuộc vào thói quen kinh nghiệm PTV Chúng lựa chọn đường mổ phía sau gãy 1/3 T trước gãy 1/3 D (là đường mổ Henry – Thompson [61], [62], [63].) thấy có thuận lợi sau: - Đường mổ theo vách liên cắt xé ngang cả, nên việc chảy máu khống chế, đường mổ lại tránh xa động mạch đùi nông thần kinh hông to - Trường mổ bóc tách rộng cần thiết, nhìn rõ đường ráp thân xương đùi phía sau, hay mấu chuyển lớn phía liên lồi cầu phía rõ ràng, đồng thời kiểm tra tránh nhánh động mạch xiên - Đường mổ kéo rộng trước mà không xé rách tứ đầu đùi, nên bảo tồn gần hoàn toàn hệ thống duỗi khớp gối, BN tập vận động phục hồi chức sớm khớp lân cận sau mổ tránh biến chứng sẹo dính vào khối can sau KX - Nếu KX trường hợp gãy 1/3 D, mở rộng vết mổ xuống phía trước, để tránh thương tổn gân tứ đầu đùi bao hoạt dịch Đường mổ thực cho tất 57 BN nghiên cứu này, trình PT tai biến xảy 76 4.3.2 Vấn đề bộc lộ ổ gãy xương Theo Brumback R.J [32]; vấn đề hạn chế quan trọng lúc KX mở ổ gãy nói chung là: biến gãy kín thành gãy mở phải bóc tách màng xương; nên thường gây tổn thương nhiều đến nguồn mạch máu nuôi xương phần mềm xung quanh ổ gãy, gây nguy làm ổ máu tụ sinh lý ban đầu sau GX (đây yếu tố đóng vai trò quan trọng, làm cho trình liền xương ổ gãy) Khi KX nẹp vít, không thiết phải bóc tách rộng hoàn toàn hai đầu xương gãy hay lấy rời mảnh gãy riêng lẻ, nên bóc tách cốt mạc đủ để đặt nẹp cố định mà Đồng thời phải khoan bắt vít vào vùng xương lành để cố định, khó tránh khỏi tổn thương thêm cho xương tăng nguy bị nhiễm khuẩn sau KX, nên cần cố gắng tránh khoan bắt vít tiếp tuyến vào đường gãy hay mảnh gãy rời [10], [33], [62] Quá trình KX nẹp vít nghiên cứu cố gắng hạn chế mức tối đa việc bóc tách rộng màng xương bộc lộ ổ gãy, lóc vừa đủ chiều dài chiều rộng mặt (hay trước ngoài) diện gãy, theo đường mổ để vào xương đùi, mà bóc tách màng xương mặt khác Khi bóc tách màng xương phải tỉ mỉ để tránh bị bầm giập, theo khuyến cáo không nên bóc màng xương rộng hết xung quanh ổ gãy, làm màng xương bị toác rách, khó khăn cho việc liền xương sau đặt nẹp cố định [2], [17], [52], [81] Do màng xương có vai trò quan trọng tuần hoàn nuôi dưỡng ổ gãy, chất lượng thành lập can xương nguyên thủy việc bảo đảm khống chế dự phòng nhiễm khuẩn ổ gãy sau KX Vì màng xương bị tổn thương rộng, nguy cao nhiễm khuẩn sau PT, dễ gây hoại tử đầu xương gãy hay mảnh xương gãy mức độ giải phẫu bệnh (do thiếu máu cục làm can xương kém, can không đều, chậm liền xương, không liền xương, trí khớp giả); [3], [81] Khi KX nẹp vít, PTV cắt hết điểm bám tận cân mạc vào gờ xương hay đường ráp, cố gắng bóc tách màng xương khỏi thân xương 77 (để dễ cho PT): gây hậu làm đứt nhánh mạch nuôi vách xương cứng [57]; đồng thời làm nghẽn vi quản mạch tạo nên tượng nhồi máu màng xương, dẫn đến cản trở nghiêm trọng hồi lưu tĩnh mạch từ hệ thống mao mạch nuôi xương, trình liền xương diễn khó khăn thường để lại nhiều biến chứng cho kết sau điều trị [3], [40], [74] Nghiên cứu chúng tôi, có tỷ lệ liền xương vững (38/51 ≈ 74,5%): cao theo thời điểm liền xương chung (28 tuần); phù hợp với Đặng Kim Châu Vũ Đoan Chung [2]; Vũ Hồng Lân Hà Phan Thắng [12]; John Scolaro M.D Lloyd H [55]; Peter A Cole M.D [69]; (với p > 0,05) 4.3.3 Vấn đề xử trí trường hợp ổ gãy có mảnh rời Cũng quan điểm PTV khác [23], [33], [80],… quan điểm thống là: giữ lại tối đa mảnh xương rời ổ gãy, để chống lại khuyết thiếu hay ngắn xương sau PT Cố gắng đặt lại mảnh xương rời vào vị trí giải phẫu tốt lúc nắn chỉnh ổ gãy, cần làm cho diện gãy khít vào cách tối ưu nhất, điều tạo điều kiện cho ổ KX vững thuận lợi cho suốt trình liền xương sau KX Nếu trường hợp ổ gãy có mảnh rời lớn (≥ 2,5 cm, xương đùi), tiến hành néo tạm thời mảnh rời vào hai đoạn trung tâm ngoại vi ổ gãy vòng dây thép, sau đặt nẹp cố định, bắt vít theo thứ tự (gần ổ gãy trước, xa ổ gãy sau; đầu trung tâm trước, đầu ngoại vi sau) Kiểm tra vững KX, định việc để lại vòng thép cố định mảnh rời trước tháo bỏ thay tăng cường vít rời riêng lẻ khác Vì theo nhiều tác giả, việc hạn chế tối đa sử dụng vòng thép KX, giảm thiểu trình chậm liền xương cốt mạc sau [19], [27], [66] Trong nghiên cứu có sử dụng vòng thép tăng cường (24/57 BN ≈ 42,1%) hay vít rời tăng cường (7/57 BN ≈ 12,3%), điều hoàn toàn phù hợp số BN gặp chủ yếu thể GX típ B C, nhiên chưa có trường hợp không liền xương hay khớp giả hai yếu tố gây sau KX 78 Thực tế, nhiều trường hợp GX có mảnh rời bong hoàn toàn khỏi màng xương, KX mà nắn chỉnh mảnh rời áp khít vào mặt tiếp xúc ổ gãy, sau cố định vững chắc, mảnh xương sống tốt (quá trình liền xương giống với ghép xương cứng tự thân), ổ gãy liền vững Điều Weber (trích [25]), giải thích: xuất mạch máu tân tạo, phát triển xung quanh ổ gãy, kích hoạt kích thích chỗ bị GX; ổ gãy nắn chỉnh cố định tốt nhờ KX vững liền xương dễ dàng Tuy nhiên KX nẹp vít, mảnh rời không thật áp chặt vào nhau, vấn đề liền xương trường hợp diễn chậm chạp để lại nguy không liền xương vị trí [77], [78] Với nghiên cứu Peren S.M [68], khuyên rằng: mảnh rời nhỏ (≤ 0,7 cm, xương đùi), việc xếp cố định lại khó thực vững được, nên bỏ tốt cố để lại (vì lúc đó, dị vật gây cản trở trình liền xương đó) Tuy nhiên trường hợp bị khuyết thiếu xương ổ gãy mức ≥ 1,5 cm ≥ 1/6 kính (so với bề ngang thân xương), hay ≥ 2,5 cm (so với chiều dọc thân xương), nên tiến hành ghép xương xốp tự thân lúc KX; việc lựa chọn cố định ổ gãy nẹp vít tỏ rõ hiệu so với lọai phương tiện KX khác [62] Trong nghiên cứu trường hợp kết ghép xương, loại trừ mẫu nghiên cứu từ trước (chúng loại bỏ BN này, để đánh giá kết liền xương sau KX dễ dàng hơn) 4.3.4.Vấn đề lựa chọn nẹp, đặt nẹp bắt vít Kích thước nẹp dùng để KX gãy 1/3 T; 1/3 D thân xương đùi người lớn, khác số lỗ để bắt vít nẹp độ dài nẹp Việc sử dụng loại nẹp có số lỗ độ dài nẹp, nên dựa vào vị trí GX tính chất đường gãy BN cụ thể [6], [31], [62] Trong nghiên cứu 57 BN chúng tôi, nẹp xương đùi dùng theo tiêu chuẩn AO/ASIF: với số lỗ - 12; độ dày - 4,5 mm; rộng 16 mm; dài 135 - 239 mm 79 Mục đích việc lựa chọn độ dài nẹp hợp lý cho trường hợp, để đặt nẹp cố định ổ gãy, lỗ vít không trùng với đường gãy nẹp đủ độ cố định vững cần thiết Khi bắt vít, cố gắng không bỏ trống lỗ nẹp, không dễ tạo điểm yếu nẹp, làm nẹp dễ gãy [50] Cấu tạo lỗ nẹp AO/ASIF [62], [63], [64]: có mặt vát vòng cung xa, để mặt vát mũ vít tựa vào bắt có tác dụng ép dần ổ gãy bắt hết chiều dài vít nẹp (tùy trường hợp cụ thể lúc KX, mà PTV định số lượng vị trí vít cần phải ép diện gãy); nẹp lỗ cuối nằm đầu, để bắt vít xốp vào cần (khi bắt vào vùng xương xốp đầu hay xương đùi) Đặt nẹp mặt trước xương đùi, để tạo vững sau KX (phù hợp với nguyên lý Pauwell 2, AO/ASIF [63], [64]); BN tập vận động tỳ nén sớm sau PT kết hợp với lực co, tạo nên lực ép sinh lý đầu gãy, kích thích trình liền xương ổ gãy tốt tránh tượng mỏi nẹp vít [19], [33], [49], [72],… Theo khuyến cáo AO/ASIF [63], [64], [65]: để ổ gãy vững đạt yêu cầu điều trị sau cố định nẹp vít, đầu xương gãy phải bắt tối thiểu ≥ vít Qua nghiên cứu sinh học đàn hồi cấu trúc xương, lỗ vít cuối đầu nẹp, PTV nên bắt vít qua thành xương mà thôi, thành vít tới sát mặt ống tủy, nhằm đề phòng cong gãy vít sau thực KX Trong nghiên cứu áp dụng kỹ thuật cố định nẹp vít theo phương pháp Tuy nhiên, việc tự nén ép diện gãy nẹp vít cố định AO/ASIF có nhiều ý kiến khác tác dụng liền xương nó, chưa thống [27], [42], [59], [70] Để hạn chế tình trạng lỏng, trồi vít sau KX; theo Peren S.M [68], cần: khoan xương thành bên nẹp với đường kính lỗ bắt vít 4,5mm, sau thay mũi khoan 3,2mm để khoan tiếp thành xương bên đối diện; Tarô lỗ vừa khoan 80 với kích cỡ 3,5mm sau bắt vít có đường kính 4,5mm Nghiên cứu KX cho 57 BN sử dụng loại nẹp sau: - Nẹp lỗ cho 17 BN, gãy Típ A1, A2, A3, B1 chủ yếu - Nẹp 10 lỗ cho 36 BN, gãy Típ A3, B2, B3, C1, C2 chủ yếu - Nẹp 12 lỗ cho BN có đường gãy Típ C2, C3 chủ yếu - Không có nẹp < lỗ; Chưa có trường hợp phải dùng nẹp > 14 lỗ Kiểm tra kết X quang sau PT: Rất tốt 49/57 BN (≈ 85,9%), Tốt 7/57 BN (≈ 12,3%), Trung bình 1/57 BN (≈ 1,8%) Kết phù hợp với số liệu số tác giả nước: Đặng Kim Châu [2], Vũ Đoan Chung [4], Lưu Hồng Hải [6], Nguyễn Văn Thái [17], (với p > 0,05) 4.4 Về kết gần 4.4.1 Kết liền vết mổ Kết nghiên cứu đạt được: 51/57 BN (≈ 89,5%) liền vết mổ kỳ đầu Kết tương đồng với nghiên cứu Lưu Hồng Hải [7], Lê Nguyên Khải [9], Vũ Hồng Lân [12], hay Bostman O [29], Kenneth D [56], Stephan M [75] Diễn biến vết mổ sau KX phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: chuẩn bị BN trước PT, vấn đề vô trùng PT, kỹ thuật mổ có gây tổn thương phần mềm nhiều không, thời gian mổ dài hay ngắn, cầm máu mổ đạt yêu cầu không, kỹ thuật đặt dẫn lưu thay băng kỳ đầu, kế hoạch săn sóc điều trị hậu phẫu… Tuy nhiên vấn đề nhiễm khuẩn vết mổ kiểm soát có kiểm tra sử lý kịp thời BN sau KX, để tránh tượng nhiễm trùng lan sâu gây viêm xương tủy xương [53], [72] Đã có 6/57 BN (≈10,5%) bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, biểu lâm sàng sau mổ - ngày: BN sốt nhẹ, đau nhức, viêm nề, tấy đỏ xung quanh vết mổ Các BN xử trí: thay băng cắt thưa tách vết mổ, tháo dịch đọng máu tụ, tiếp tục dùng kháng sinh toàn thân theo liệu trình Kết là: tất trường hợp hết sốt, giảm căng tức giảm đau nhức chỗ, vết mổ liền kỳ đầu Theo nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ nông 81 trình PT dẫn lưu không triệt để, để lại khoang trống gây đọng dịch máu Có 02 06 trường hợp dò dịch vết mổ kéo dài tuần điều trị, hai trường hợp cắt cách quãng sớm lấy bỏ số mũi lớp cân bị dò, sau tiếp tục thay băng hàng ngày, tổ chức hạt phát triển liền vết mổ sau 02 tuần Tuy nhiên trường hợp phải khâu vết mổ kỳ hai, trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu 4.4.2 Kết chỉnh trục độ dài chân gãy sau kết xương nẹp vít Năm 1993, Sander R (trích [25]), đánh giá kết chức 53 BN gãy thân xương đùi KX, theo tiêu chuẩn chỉnh trục độ dài chân gãy sau PT thấy: 17/53 đạt tốt, 29/53 đạt tốt, 2/53 đạt T.Bình, BN Các thông báo số tác giả nước [9], [17], [54], [77], cho thấy kết tương đồng Còn nghiên cứu chúng tôi: có 49/57 BN (≈ 85,9%), đạt kết tốt hết di lệch ổ gãy sau KX nẹp vít; 7/57 BN (≈ 12,3%) đạt kết tốt với mở góc thân xương < độ; Chỉ có 1/57 trường hợp (≈ 1,8 %) có di lệch mở góc = độ, ổ gãy giãn cách thiếu khuyết xương sau cố định nẹp vít BN gãy 1/3 D xương đùi, nhiên di lệch xoay Trường hợp phải nẹp bột tăng cường thêm 06 tuần, cho BN tập vận động phục hồi chức chân gãy Kết chỉnh trục sau KX phù hợp với số báo cáo tác giả [9], [17], [54], [77]; (với p > 0,05) 4.5 Về kết xa 4.5.1 Kết liền xương Theo AO/ASIF [64], [65], [66] cho rằng: phương thức liền xương KX nẹp vít phổ biến liền xương kỳ đầu sau đó, hình ảnh X quang thấy hai diện gãy có bè xương từ cốt mạc hình thành bắc cầu trực tiếp qua diện gãy, mà không trải qua giai đoạn can xương non sinh lý bình thường khác Đặc điểm can xương sau KX can nội cốt chính, can bên vỏ xương diễn chậm chạp không diễn Điều 82 có ý nghĩa để phục hồi hình thể xương ban đầu phòng chống hiệu biến chứng can xù gây Nhưng vấn đề vít động hay vít tĩnh ảnh hưởng đến kết liền xương nhiều nghiên cứu tác giả chưa thống [31], [37], [51] Theo Nguyễn Văn Lanh [11], với 270 BN gãy kín thân xương đùi người lớn PT bênh viện Việt Đức, thấy tỷ lệ liền xương đạt 96,9% Với báo cáo Phạm Quang Trung (trích [21]), sau KX cho BN gãy kín thân xương đùi người lớn bệnh viện quân y 103, tỷ lệ liền xương đạt 97,3% Với nghiên cứu chúng tôi, thấy tỷ lệ liền xương đạt: 50/51 BN (≈ 98,0%), khác biệt lớn với hầu hết tác giả Nguyên nhân liền xương với tỷ lệ cao do: ổ gãy cố định vững nẹp vít, nguồn mạch máu nuôi dưỡng quanh ổ gãy bảo tồn tốt trình KX vết mổ không bị nhiễm trùng sau PT, màng xương lóc hạn chế nhất, diện gãy áp khít theo giải phẫu chức tốt nhất… [64], [65], [66], [69] Trong nghiên cứu sau KX nẹp vít, KQ phù hợp với nhận định AO/ASIF Như với phương pháp KX nẹp vít, việc chống di lệch xoay gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi đạt hiệu cao loại cố định đinh nội tủy không chốt BN bó bột tăng cường sau PT, vận động phục hồi chức chi thể sớm theo kế hoạch (cả vận động thụ đông, vận động chủ động) Theo Nguyễn Văn Lanh [11], báo cáo cho rằng: không liền xương KX nẹp vít, thường gặp chủ yếu nguyên nhân gãy nhiều xương lúc; phần mềm xung quanh ổ gãy bị giập nát nặng; mạch máu nuôi xương bị tổn thương nhiều; hay việc nắn chỉnh không áp khít diện gãy mảnh gãy; việc cố định nẹp vít chưa đạt kỹ thuật thiếu vững; vít bắt song song kẹt đường gãy; ổ gãy bị khuyết thiếu xương nhiều sau lấy bỏ mảnh vụn mà không ghép xương hợp lý,… 4.5.2 Kết phục hồi chức 83 Khả phục hồi chức chân gãy, theo Duda G.N Shneider E [41], thì: phụ thuộc phần lớn vào cố định vững ổ gãy sau KX, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ, tình trạng dinh dưỡng tuần hoàn chi gãy, tình trạng tổn thương phần mềm kết hợp có, tình trạng toàn thân BN kế hoạch tập vận động phục hồi chức theo hướng dẫn PTV sau KX Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết BN KX sớm ổ gãy nắn chỉnh hình thể giải phẫu ban đầu, khuyết thiếu xương, ổ gãy cố định vững theo nguyên tắc AO/ASIF Do BN tập vận động phục hồi chức sớm sau PT, kế hoạch kỹ thuật Kết phục hồi chức nghiên cứu chúng tôi: thấy tỷ lệ đau khớp gối, khớp háng; mức độ gấp gối; mức độ hạn chế duỗi gối; mức độ biến dạng gập góc; mức độ ngắn chân sau KX thấp (1/51 BN ≈ 1,9%) Còn đa số BN không đau lại, biên độ gấp gối > 125 độ, duỗi gối ≈ độ, không biến dạng gập góc không bị ngắn chân so sánh với bên lành 4.5.3 Kết chung Ở nghiên cứu điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn PT kết xương, tác giả khác nhau, có đánh giá kết xa với phương pháp khác mốc thời gian khác nhau, số liệu nghiên cứu có thay đổi [2], [7], [11], [39], [42], [59] Tuy nhiên tác giả đánh giá kết chung bằng: lấy tỷ lệ kết tốt tốt (mức đạt yêu cầu điều trị), với tỷ lệ kết kém; để làm tiêu chí đánh giá so sánh Cụ thể: - Đặng Kim Châu [2]: tốt (81,3%) + tốt (11,5%) ≈ 92,8%; - 1,6% - Lưu Hồng Hải [7]: tốt (75,7%) + tốt (17,8%) ≈ 93,5%; - 2,2% - Nguyễn Văn Lanh [11]: tốt (80,1%) + tốt (15,2%) ≈ 95,3%; - 1,9% - Crenshaw A.H [39]: tốt (77,8%) + tốt (17.3%) ≈ 95,1%; - 2,0% - Egol K.A [42]: tốt (82,2%) + tốt (10,7%) ≈ 92,9%; - 1,7% - Krettek C [59]: tốt (76,8%) + tốt (16,5%) ≈ 93,3%; - 2,4% 84 Với kết xa nghiên cứu 51 BN chúng tôi, kết chung đạt cụ thể sau: tốt (76,5%) + tốt (17,6%) ≈ 94,1%; - 2,0% So sánh tỷ lệ kết đạt yêu cầu điều trị chung sau KX nẹp vít cho gãy kín 1/3 T, 1/3 D xương đùi người lớn chúng tôi, với số tác giả nước tương đồng (với p > 0,05), đạt mục đích điều trị sau PT cho BN phương pháp KX 4.6 Bàn luận số tai biến, biến chứng gặp phải số nhận xét thời gian để tháo nẹp vít 4.6.1 Biến chứng lỏng nẹp vít, gãy nẹp vít: Việc KX nẹp vít cho GX nói chung hay cho gãy 1/3 T, 1/3 D xương đùi nói riêng, đòi hỏi PTV phải nắm vững nguyên tắc KX lựa chọn nẹp vít cho phù hợp quy định [4], [7], [13], [16] Tất sai sót chọn nẹp ngắn so với hình thái típ gãy không chủng loại thân xương đùi, nẹp không đủ độ dày, độ dài; Số lỗ nẹp bỏ trống nhiều lỗ nẹp mà không bắt vít; Chọn mũi khoan taro không kích cỡ phù hợp với vít; Vít bắt không đủ độ dài hay đường kính vít không đúng, hướng đặt nẹp hay hướng bắt vít không theo nguyên tắc… nguyên nhân gây nguy lỏng nẹp vít dễ bị gãy nẹp vít sau KX Mặt khác KX nẹp vít loại KX vững chắc, nên có tượng can xương lấp đầy ổ gãy, BN lại không đau nên dễ chủ quan vận động, lao động sinh hoạt, dễ dẫn đến tượng mỏi nẹp vít từ từ gây nên tình trạng lỏng dần nẹp vít hay bị gãy nẹp vít thứ phát [25], [40], [75] Tỷ lệ lỏng gãy nẹp vít thông báo không giống nhau: Với Vũ Đoan Chung Ngô Bảo Khang [4] là: 2,3%; Lưu Hồng Hải [6] là: 6,0%; Perren S.M [68] là: 5,7%; Taylor J.C [77] là: 7,2% Theo nghiên cứu có 2/57 BN (≈ 3,5%), bị lỏng nẹp vít mà BN bị gãy nẹp vít Trong có: 01 trường hợp BN diễn biến không liền xương ổ gãy sau KX, dù phát tháng thứ 03 kiểm tra; nẹp bị bong 85 đầu cách thành xương ≈ 01 cm, vít đầu bị xô chéo; BN tập vận động phục hồi chức không cách lại cường độ cho phép; BN cố định tăng cường nẹp chỉnh hình bên ngoài; đến tháng thứ 06 kiểm tra lại, xương liền chức chi hạn chế; BN có định tháo bỏ nẹp vít cũ tiến hành KX phương pháp khác, đồng thời với ghép xương tự thân (vào tháng thứ 08) Còn 01 trường hợp BN phát tháng thứ hai sau KX tập đi, nẹp vít bị xô lỏng tách đầu khỏi thân xương ≈ 03 mm; BN nẹp cố định chống xoay tăng cường thêm bên hướng dẫn chịu lực tỳ nén chân gãy gấp duỗi gối mức độ phù hợp; cuối ổ gãy liền xương can sù, trục chân mức cho phép (đây hai trường hợp BN bị chậm liền xương) Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng lỏng nẹp vít gặp phải sau KX thấp; số liệu BN nghiên cứu hạn chế PT tuân thủ theo nguyên tắc KX AO/ASIF; [63], [64], [65] 4.6.2 Biến chứng viêm xương tủy xương Biến chứng viêm xương tủy xương sau KX phụ thuộc vào nhiều yếu tố [27], [39], [54], [81]; biến chứng KX nói chung vấn đề quan tâm hàng đầu PTV, nhiên tỷ lệ ngày kiểm soát thấp so với thời kỳ đầu KX AO/ASIF (trích [53]) Theo thông báo hầu hết tác giả nước gần đây, tỷ lệ gặp phải biến chứng là: 0,5% - 2% mà [10], [25], [46], [48], [73] Còn kết nghiên cứu chúng tôi: gặp 4/57 BN nhiễm khuẩn vết mổ nông; 2/57 BN có dò vết mổ (các trường hợp sau xử trí điều trị liền vết mổ kỳ đầu) Không có BN bị viêm xương tủy xương ổ gãy sau KX Điều hoàn toàn phù hợp với báo cáo sau phẫu thuật KX nói chung gần Nguyên nhân gây nên tượng nhiễm khuẩn vết mổ thường trình PT để lại khoang ảo lớp da lớp cân, dẫn lưu vết 86 mổ không triệt để, gây nên ứ đọng dịch máu đó, trường hợp xử trí theo nguyên tắc không để lại di chứng [46], [48], [73] 4.6.3 Vấn đề thời gian để tháo phương tiện kết xương nẹp vít Theo Ghazi M Rayan M.D [47], từ kết thực nghiệm động vật rút kết luận: KX nẹp vít 01 năm, trình tạo xương hủy xương diễn cân bằng, tượng loãng xương nơi đặt nẹp, tác giả thống nên tháo bỏ nẹp vít xương liền chắc, dù nẹp vít dị vật lạ thể sống, để lâu lợi Theo Lưu Hồng Hải [6], hay Perren S.M Muller M.E [68], với nghiên cứu ứng dụng lâm sàng thấy: thời gian để tháo phương tiện KX nẹp vít thân xương đùi nói chung từ 10 - 18 tháng, nhiên số liệu có khác báo cáo khác Nhưng hầu hết tác giả trí là: tháo phương tiện KX ổ gãy can độ trở lên; để lâu tháo bỏ khó khăn (do can xương phát triển phủ kín nẹp vít, nẹp vít lại tác dụng giữ vững cho xương); tháo bỏ sớm (khi can xương thật chưa chắc), dễ gây tượng gãy lại ổ gãy cũ hay gãy vị trí lỗ vít sau tháo bỏ [3], [16], [26], [47], [81] Qua báo cáo Nguyễn Văn Thái [17], nẹp vít tháo bỏ sau 12 ± 2,5 tháng Còn theo AO/ASIF [63], [64], [65], [68], cho thấy: thời gian T.Bình để tháo bỏ nẹp vít xương đùi 09 - 14 tháng, ổ gãy xương liền vai trò cố định nẹp vít hết; tác giả khuyên: lấy bỏ nẹp vít sớm chúng bị lỏng hay bị gãy, gây viêm dò tác dụng cố định ổ gãy, trường hợp sau tháo bỏ phương tiện KX, cần thiết phải bó bột tăng cường đợi đến liền xương vững tháo bột, phải KX lại theo phương pháp khác (thường đinh nội tủy có chốt hay khung cố định lựa chọn, phải ghép xương xốp tự thân ổ gãy cũ) Trong nghiên cứu chúng tôi, có 41/57 BN tháo bỏ nẹp vít; thời điểm tháo bỏ sau: 87 - Thời gian tháo bỏ T.Bình là: 13 ± 4,5 tháng So với hầu hết nghiên cứu tác giả nước [2], [11], [17], [26], [47], [69], [81] thì: khoảng thời gian tháo nẹp vít kéo dài (p < 0,05); lý BN thường trễ hẹn đến tái khám, hay trì hoãn việc phải tháo bỏ phương tiện KX (vì nguyên nhân cá nhân, mà không liên quan đến tình trạng ổ GX cũ sau PT) - Với 41 BN tháo bỏ nẹp vít, thời gian tháo là: + Có 11 BN (≈ 26,8%), tháo bỏ nẹp vít trước 13 tháng Sớm tháng thứ 09 sau KX + Có 17 BN (≈ 41,5%), tháo bỏ nẹp vít từ 13 - 17,5 tháng + Có 13 BN (≈ 31,7%), tháo bỏ nẹp vít 17,5 tháng Muộn tháng thứ 23 sau KX Có 01 BN phải tháo bỏ nẹp vít tháng thứ 08, BN phát xác định không liền xương tháng thứ 06 khớp giả tháng thứ 07 sau KX; BN phải tháo bỏ nẹp vít kết ghép xương lại Qua theo dõi gặp 1/41 BN bị GX đùi lại sau tháo bỏ nẹp vít 01 tháng (nguyên nhân BN bị ngã lại, vị trí gãy lỗ vít trống sau tháo), cần phải tránh chấn thương lỗ vít sau tháo chưa lấp đầy xương (vì điểm yếu sau nẹp vít tháo bỏ) Tuy nhiên, số liệu BN nghiên cứu hạn chế thời gian theo dõi ít, nên chưa có thống kê cụ thể trường hợp BN sau tháo bỏ nẹp vít; vấn đề nên cần đánh giá nghiên cứu thêm 88 Kết luận Kết nghiên cứu điều trị 57 bệnh nhân gãy kín 1/3 trên, 1/3 thân xương đùi người lớn phương pháp kết xương nẹp vít, khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 09/2014, bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng, rút số kết luận sau: Đặc điểm tổn thương bệnh nhân gãy kín 1/3 trên, 1/3 xương đùi người lớn kết xương nẹp vít: - Độ tuổi từ 18 - 88 Tuổi trung bình 33,5 ± Độ tuổi lao động (từ 18 39) chủ yếu (56,1%) Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ 37/20 (≈ 2/1) - Nguyên nhân gãy xương đứng hàng đầu tai nạn giao thông chiếm 66,7%; tai nạn lao động 19,3%; sau tai nạn sinh hoạt tai nạn thể thao - Vị trí gãy 1/3 chiếm 70,2%; gãy 1/3 chiếm 29,8% - Theo phân loại gãy xương AO/ASIF có 50,9% gãy típ B; 31,6% gãy típ C 17,5% gãy típ A - Sốc chấn thương gặp 14/57 bệnh nhân, chiếm 24,6% Biến chứng ổ gãy xương gặp 2/57 bệnh nhân, chiếm 3,5% - Tổn thương kết hợp chiếm 33,3% bao gồm: chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, gãy hai thân xương đùi, gãy mâm chày hay xương bánh chè xương chày bên,… Kết điều trị kết xương nẹp vít: Phương pháp kết xương nẹp vít phương pháp điều trị kinh điển; chống di lệch ổ gãy sau kết xương (đặc biệt di lệch xoay vị trí 1/3 trên, 1/3 thân xương); áp dụng cho hầu hết thể gãy phức tạp (đặc biệt gãy típ: A3, B1, B2, B3, C1, C3); cố định vững ổ gãy, đưa lại kết liền vết mổ liền xương cao; giúp bệnh nhân phục hồi chức chi sớm; kỹ thuật không phức tạp;… 89 * Kết gần: - Liền vết mổ kỳ đầu đạt 89,5%, nhiễm khuẩn nông 6/57 BN (≈ 10,5%), nhiễm khuẩn sâu - Kết sau nắn chỉnh kết xương hết di lệch đạt 86,0%, di lệch 7/57 BN (≈ 12,2%), di lệch ≥ độ 1/57 BN (≈ 1,8%) * Kết xa: Đã kiểm tra theo dõi, đánh giá 51/57 BN (đạt tỷ lệ ≈ 89,5%); với thời gian theo dõi sau kết xương từ 6,5 tháng đến 23 tháng, trung bình 12,5 ± 2,5 tháng, lại 06 bệnh nhân tiếp tục theo dõi - Tình trạng sẹo mổ liền tốt: sẹo không phì đại, dính xương, viêm loét; trường hợp viêm xương tủy xương - Kết liền xương đạt 94,1%, chậm liền xương 2/51 BN (≈ 3,9%), khớp giả 1/51 BN (≈ 2,0%); trường hợp can xương xù hay lệch mức phải phẫu thuật lại Kết phục hồi chức khớp gối háng tốt đạt 96%, hạn chế gấp gối 1/51 BN (≈ 2,0%), hạn chế duỗi gối 1/51 BN (≈ 2,0%), trường hợp ngắn chân ≥ cm hay gập góc ≥ 15 độ Sau năm: khả BN tốt đạt 76,5%, tốt đạt 19,6%; khả lên cầu thang tốt đạt 80,4%, tốt đạt 17,6%; khả trở lại công việc cũ tốt đạt 78,4%, tốt đạt 19,6% - Tổng hợp kết xa: Rất tốt đạt 76,5% Tốt đạt 17,6% Trung bình đạt 3,9% Kém đạt 2,0% [...]... 2 012 đến 2 014 ) tại BV Việt Tiệp - Hải Phòng  29 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 .1 Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu (từ tháng 1/ 2 012 đến tháng 9/ 2 014 ): có 57 BN gãy kín 1/ 3 T; 1/ 3 D xương đùi người lớn, được điều trị phẫu thuật KX bằng nẹp vít, tại BV Việt Tiệp - Hải Phòng; phù hợp các tiêu chuẩn sau: 2 .1. 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tuổi BN ≥ 18 - Gãy kín thân xương. .. gãy 1/ 3 T và 1/ 3 D xương đùi Từ rất nhiều năm qua, BV đã áp dụng các loại phương tiện KX (như đinh nội tủy Küntscher, đinh nội tủy có chốt, nẹp vít của AO, ) để điều trị cho loại gãy này Nhưng theo tham khảo của chúng tôi thì cho đến nay chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá riêng về: kết quả điều trị gãy kín ở vị trí 1/ 3 T hay 1/ 3 D thân xương đùi người lớn, bằng KX nẹp vít và được công bố (từ năm 2 012 ... hiện thành công được [1] , [10 ], [12 ], [20], [ 23] Còn đối với KX bằng nẹp vít AO, khi điều trị gãy kín thân xương đùi (nhất là gãy 1/ 3 T hay 1/ 3 D) ở người trưởng thành, vẫn là lựa chọn không thể thiếu được của các PTV, và có những lúc nó còn là lựa chọn cuối cùng để điều trị cho các vị trí gãy này [6], [7], [16 ], [ 19 ] Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, gãy kín thân xương đùi nói chung gặp khá... [36 ], [37 ]: có tới 38 ,5% gãy xương đùi có các tổn thương kết hợp khác 1. 3 .1 Kết hợp gãy 1/ 3 T; 1/ 3 D xương đùi với các gãy xương khác * Kết hợp với gãy cổ hoặc vùng mấu chuyển xương đùi cùng bên Đây là tổn thương khó phát hiện và khó điều trị, chiếm 5% trong tổng số GX đùi, nhưng có đến 30 % trường hợp bị bỏ sót thương tổn này [11 ]; do khi chụp X quang chỉ chú ý đến thân xương đùi, vì ổ gãy di lệch lớn. .. gãy cổ xương kèm theo gãy 1/ 3 D thân xương) , sẽ thuận lợi hơn cho kết quả điều trị và phục hồi chức năng của BN sau này [72] * Kết hợp gãy 1/ 3 T; 1/ 3 D xương đùi với gãy đầu dưới xương đùi hoặc với các tổn thương khác tại ổ khớp gối cùng bên Gãy thân có kèm theo gãy đầu dưới xương đùi cùng bên là chấn thương hay gặp hơn cả [10 ], [16 ], [ 71] , nhưng do tính đặc biệt của điều trị gãy đầu dưới xương đùi, ... KX điều trị gãy kín thân xương đùi, bằng nẹp vít AO: Chúng tôi chọn đại diện một loại gãy: là típ B, chung cho cả gãy 1/ 3 T và 1/ 3 D, theo phân loại của AO/ASIF để mô tả kỹ thuật - Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện KX: • Lựa chọn nẹp, vít phù hợp: Loại nẹp thân xương đùi của AO: nẹp thẳng; độ dày 4 – 4,5 mm; rộng 16 mm; dài 13 5 – 2 39 mm; số lỗ trên nẹp từ 8 – 12 lỗ Loại vít xương cứng của AO: đường kính... trước hoặc tổn thương kết hợp khác (nếu có) + Diễn biến các quá trình điều trị tại bệnh BV: diễn biến tình trạng trước, trong và sau khi PT kết xương nẹp vít; cho đến khi BN ra viện sau 03 tháng; để đánh giá kết quả gần - Mời BN đến kiểm tra theo thời điểm để đánh giá kết quả xa (hoặc kiểm tra tại nhà BN theo hẹn): Kiểm tra theo nhóm BN sau phẫu thuật 06 tháng; 09 tháng; 01 năm hay đến khi BN tháo phương... thời kì trước 19 75, việc điều trị gãy thân xương đùi chủ yếu là bảo tồn hay đóng đinh Rush hoặc đinh Ender, tuy nhiên cũng chưa có thông báo cụ thể nào về kết quả điều trị [6], [25] Vào những năm cuối của thế kỷ trước, nhiều cơ sở y tế lớn (BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Việt Tiệp, BV Quân y 10 8, BV Quân y 10 3 ), đã tiến hành triển khai điều trị 28 gãy thân xương đùi ở người lớn chủ yếu là KX bằng đinh nội... hồi chức năng chi sau PT,…), nên kết quả điều trị thường kém: tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, tỷ lệ lỏng gãy phương tiện KX khá thường gặp, tỷ lệ di chứng nhiều [17 ], [33 ], [74] 1. 5.2 .1 Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy Đóng đinh nội tủy điều trị gãy kín 1/ 3 T và 1/ 3 D xương đùi nói riêng hay gãy thân xương đùi nói chung, đã được một số tác giả ứng dụng từ thời kỳ Chiến 21 tranh Thế giới lần thứ hai (vào... trước ngoài thân xương đùi và uốn nẹp theo giải phẫu của xương để tạo nên sức ép và cố định được vững hơn [38 ], [64] Ứng dụng kỹ thuật KX với nẹp vit của AO cho gãy kín thân xương đùi, trong những năm qua nhiều tác giả đã có những thông báo cho thấy tỉ lệ đạt yêu cầu sau phẫu thuật KX khá cao [2], [11 ], [42], [ 61] Hình 1. 14 Kết xương bằng nẹp vít điều trị GX đùi [64] Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế ... kín 1/ 3 trên, 1/ 3 xương đùi người lớn, từ 1/ 2 012 đến 9/ 2 014 , bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/ 3 trên, 1/ 3 xương đùi người lớn kết xương nẹp vít, bệnh viện Việt Tiệp. .. Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/ 3 trên, 1/ 3 xương đùi người lớn kết xương nẹp vít bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng Từ 1/ 2 012 đến 9/ 2 014 ”, với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm tổn thương gãy kín. .. - Hải Phòng (1/ 2 012 – 9/ 2 014 ) 3 Chương TỔNG QUAN 1. 1 Đặc điểm giải phẫu, sinh học xương liên quan đến gãy 1/ 3 xương đùi 1. 1 .1 Đặc điểm giải phẫu xương đùi Xương đùi xương dài nhất, nặng số xương